Главная страница

ОАН-лекция. ОАН-лекция.ppt. Острая артериальная непроходимость


Скачать 17,36 Mb.
НазваниеОстрая артериальная непроходимость
АнкорОАН-лекция.ppt
Дата05.01.2018
Размер17,36 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаОАН-лекция.ppt.ppt
ТипДокументы
#39233
Каталогid12353065

С этим файлом связано 98 файл(ов). Среди них: VIL_SONA-KONOVALOVA.pdf, хроническая артериальная непроходимость-2011.ppt.ppt, GOShE_BOLENZ_U_DETEJ_FKL.pdf, OSOBENNOSTI_PRIMENENIYa_ANTIBAKTERIAL_NOJ_TERAPII_U_DETEJ_PRI_OS, ранний возраст ред.ppt.ppt, РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.ppt.ppt, Travma.pdf, Острые аллергические заболевния (ФУВ).ppt.ppt и ещё 88 файл(а).
Показать все связанные файлы

ОСТРАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ


ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ


ЭТО ВНЕЗАПНОЕ ПЕРЕКРАЩЕНИЕ МАГИСТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА В КОНЕЧНОСТИ, ВЫЗВАННОГО ЭМБОИЕЙ ИЛИ ТРОМБОЗОМ И ПРИВОДЯЩЕГО К ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ УГРОЗЕ ЕЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ


Проявляется острым ишемическим синдромом

140 на 1 миллион населения в год Летальность 15-20% Высокие ампутации - 20%


(TASC II)
(L. Norgren, W.R. Hiatt et al., 2007)


ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Исторические вехи развития хирургии ОАН


I период
1895 год первая в мире попытка эмболэктомии из бедренной артерии И.Ф.Сабанеев
1897 год Р.Р. Вреден –частичный успех ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты
1907 год B.Moynihan первая в мире успешная эмболэктомия из бедренной артерии
II период
США -1963 год T.J.Fogarty катетер для тромбэктомии
III период
Середина XX века – внедрение реконструктивной хирургии


РГМУ, Москва

Причины острой артериальной непроходимости


Суммарные данные Berrige et al, (2002) и Campbell et al, (1998)

Количество операций при ОАН (г.Москва)


ПАТОГЕНЕЗ
ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА


1. ОТЕК МЫШЦ
2. ОСТРОЕ КИСЛОРОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ ТКАНЕЙ
3. АЦИДОЗ, НАКОПЛЕНИЕ МОЛОЧНОЙ И ПИРОВИНОГРАДНОЙ КИСЛОТ
4. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
5. ПОЯВЛЕНИЕ АКТИВНЫХ ФЕРМЕНТОВ (КИНИНЫ, КФК), МИОГЛОБИНА
6. РАЗВИТИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ И НЕКРОЗА


СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ


НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ


ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК


НЕКРОЗ


РАЗРУШЕНИЕ МИОЦИТОВ


НАКОПЛЕНИЕ МИОГЛОБИНА, КАЛИЯ


ЭМБОЛИЯ


ВНЕЗАПНОЕ ЗАКРЫТИЕ ПРОСВЕТА АРТЕРИИ ТРОМБОМ, ПРИНЕСЕННЫМ С ТОКОМ КРОВИ ОТ ИСТОЧНИКА ЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭМБОЛИЙ


- Церебральные эмболии 48%
- Висцеральные эмболии 14%
- Эмболии брюшной аорты и артерий конечностей 38%
- нижние конечности 85%
- верхние конечности 15%

Локализация эмболий


ТИПИЧНАЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭМБОЛИЙ


Бифуркации
артерий

Этиология острых артериальных тромбозов (триада Вирхова)


Повреждение сосудистой стенки
Изменение состава крови
Нарушение тока крови

Острый артериальный тромбоз


Развивается на фоне хронических облитерирующих заболеваний, чаще атеросклероза аорты и артерий конечностей, нередко в условиях сформированной коллатеральной сети


Острое начало
Боль (острая, внезапная)
Похолодание конечности
Исчезновение пульсации артерий ниже окклюзии
Изменение окраски кожных покровов
Снижение температуры кожи
Расстройства чувствительности (гипостезия, анестезия)
Нарушение двигательных функций (парез– снижение мышечной силы, паралич – отсутствие активных движений
Субфасциальный отек
Мышечная ишемическая контрактура (дистальная, тотальная)
Некротический дефект

Клиника синдрома острой ишемии определяется


Фоном, на котором развивается острая окклюзия (характер основного заболевания, степень декомпенсации сердечной деятельности, возраст больного, сопутствующая патология)
Характером ОАН (эмболия, тромбоз)
Уровнем окклюзии (бифуркации)
Состоянием коллатерального русла
Продолженным тромбозом (дистальным и проксимальным)
Артериальным спазмом
Степенью ишемии

Классификация ОАН


Острая ишемия


Степень ишемии


Клинические признаки


УЗДГ
уровень лодыжки


Артерия


Вена


Не угрожающая


1


Онемение, парастезии, боль


+


+


Угрожающая


2


А


Парез


+


+


Б


Паралич


-


+


В


Субфасциальный отёк


-


+


Необратимая


3


А


Дистальная контрактура, некротические дефекты


-


-


Б


Тотальная контрактура, некротические дефекты


-


-


Течение: регрессирующее, стабильное, прогрессирующее

Как определить характер ОАН?


Эмболия ?
Острый тромбоз ?
Эмболия на фоне окклюзионно-стенотического
поражения ?
Спазм ?
Травма?
Ответ –
Анамнез заболевания
Течение острой ишемии
Инструментальная диагностика
В ряде случаев даже морфологическое
исследование не даёт ответа.


РГМУ, Москва

Ультразвуковое исследование


Локация артериального и венозного кровотока
Аускультативный анализ кровотока
Измерение регионарного
систолического давления

УЗДГ

УЗДГ


Индикация на лодыжечном уровне:
1. Наличие артериального и венозного кровотока
2. Артериальный кровоток не лоцируется, венозный – сохранен
3. Отсутствие артериального и венозного кровотока
Абсолютные цифры лодыжечного давления принципиального значения не имеют

Показания к ангиографии


1. Дифференциальная диагностика эмболии, тромбоза и спазма
2. Подозрение на сочетанную эмболию
3. Несоответствие между уровнем отсутствия пульса и уровнем ишемии
4. У пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью для выбора метода лечения
5. Для оценки эффективности восстановления кровообращения
6. Добавочное шейное ребро

Ангиографические признаки эмболии


1. Обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации
2. Обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие спазма
3. Отсутствие выраженных признаков атеросклероза.

Ангиограмма – эмболия подколенной артерии

Эмбол в ОПА

Комбинированная эмболия

Ангиографические признаки тромбоза


Косо расположенная линия обрыва контрастного вещества
Неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий
Хорошо развитая сеть коллатералей


Ангиограмма больного Н., 71 год: Тромбоз ПоА, артерии голени не контрастируются


Эхограмма больного Н., 71 год: визуализируется диффузно стенозированная дистальная порция ПоА, ТПС и передняя большеберцовая артерия.

Ангиографические признаки спазма


Равномерное сужение магистральных артерий
Проходимость артерий сохранена
Резкое обеднение периферического сосудистого рисунка


Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении вне зависимости от степени ишемии.
Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения служит показанием к экстренной операции.


Лучшим решением проблемы острой окклюзии является как можно быстрая её ликвидация.
Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление её функции.

Тактика лечения артериальных эмболий


Ишемия 1-2Б экстренная эмболэктомия
Ишемия 2В экстренная эмболэктомия
+ фасциотомия
Ишемия 3А экстренная эмболэктомия
+ фасциотомия, некрэктомия
отсроченная ампутация
Ишемия 3Б первичная ампутация

Доступы при ОАН

Доступ к бифуркации бедренной артерии

Прямая эмболэктомия методом «выдаивания»

Непрямая (катетерная) эмболэктомия

Катетерная эмболэктомия

Противопоказания к оперативному лечению


Агональное состояние больного
Крайне тяжелое состояние больного при легкой ишемии
(I степени)

Тактика лечения при остром артериальном тромбозе


I
Степень
не
угрожающая


Зависит от динамики течения ишемии и данных обследования
(УЗДГ,УЗДС, ангиография)
Консервативное лечение или операция


2
степень
угрожающая


А


Срочное обследование (до 24 часов)
Операция


Б


Экстренная операция


В


Экстренная операция + фасциотомия


3
степень
необратимая


А


Экстренная операция + фасциотомия, некрэктомия или отсроченная ампутация


Б


Первичная ампутация

Виды операций при острых артериальных тромбозах


Эндартерэктомия
Пластика
Шунтирование
Резекция с протезированием
Эндоваскулярные вмешательства

Бедренно-подколенный шунт

Пластика бедренной артерии заплатой ПТФЭ

Принципы консервативного лечения острой артериальной непроходимости


1. Антитромботическая терапия:
- антикоагулянты
- фибринолитики
- антиагреганты
2. Снижение уровня метаболических нарушений в тканях, дезинтоксикация
3. Устранение болей, нормализация общего состояния

Постишемический синдром


1. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемизированным мышцам приводит к высвобождению свободных радикалов кислорода и дальнейшему повреждению клеток (отек, нейротрофические изменения)
2. Общий ацидоз
3. Миоглобинурический тубулярный нефроз
4. Острая почечная недостаточность
5. Эмболия лёгочных артерий
6. Сердечно-сосудистая недостаточность

Фасциотомия


Фасциотомия

Восстановление кровообращения в конечности с тотальной контрактурой (ишемия IIIБ степени)


Несовместимо с жизнью!

Тромболитическая терапия


1955 год Tillet WS c соавт. – первые результаты стрептокиназы при артериальной окклюзии
1969 год Greenfield соавт.- предложил метод механической тромбэктомии
1970 год – Dotter CT с соавт.- введение тромболитика в тромб через специальный катетер

Больная П., 68 лет, давность тромбоза – 3 суток I степень ишемии

Реолитическая тромбэктомия из подколенной артерии


До


После


Участок тромбоза


Результат


Травмы артерий


Наружное кровотечение или пульсирующая гематома и ишемия конечности


закрытые


ранения


перелом, хроническая травма


открытые

Основные признаки травмы артерий


Наличие раны в зоне проекции сосуда
Наружное кровотечение
Появление пульсирующей гематомы
Ослабление или отсутствие пульсации на периферических артериях
Симптомы ишемии конечности

Травма артерий квалифицированная медицинская помощь


Надежная остановка кровотечения
(лигатуры, временные шунты)
Лечение шока и кровопотери
Антибактериальная терапия

Травма артерий специализированная ангиохирургическая помощь


Реконструктивное оперативное вмешательство или ампутация.

Травма артерий догоспитальная помощь


Временная остановка кровотечения (жгут, прижатие)
Иммобилизация конечности
Обезболивание

Спазм артерий


Характерен для артерий мелкого калибра, поэтому признаки острой ишемии не выражены
Причины:
- травма
- острый тромбоз глубоких вен
(бледная флегмазия)

Залог успеха лечения ОАН


I Установить диагноз ОАН
II Определить причину
Эмболия
острый тромбоз
Эмболия на фоне облитерирующего заболевания
процесса
Спазм, травма
III Оценить степень ишемии
IV Знать тактику лечения


РГМУ, Москва


перейти в каталог файлов
связь с админом