Главная страница

Лекция - венозная патология - 2011. Лекция - венозная патология - 2011.ppt. Острые тромбозы магистральных вен


Скачать 33,4 Mb.
НазваниеОстрые тромбозы магистральных вен
АнкорЛекция - венозная патология - 2011.ppt
Дата04.10.2017
Размер33,4 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаЛекция - венозная патология - 2011.ppt.ppt
ТипДокументы
#32798
Каталогid12353065

С этим файлом связано 94 файл(ов). Среди них: OSOBENNOSTI_PRIMENENIYa_ANTIBAKTERIAL_NOJ_TERAPII_U_DETEJ_PRI_OS, ранний возраст ред.ppt.ppt, РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.ppt.ppt, Travma.pdf, Острые аллергические заболевния (ФУВ).ppt.ppt, РАК ЖЕЛУДКА.ppt.ppt, Serdechno-legochnaya_i_tserebralnaya_reanimatsia_2011_msk.pdf, Острая сосудистая недостаточность у детей.Морен...ppt, перитонит.ppt.ppt и ещё 84 файл(а).
Показать все связанные файлы

Острые тромбозы магистральных вен


Венозный тромбозострое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением оттока крови

Эпидемиология


ОВТ 160 случаев на 100000 населения
/Около 600 тыс. случаев в год (США)/
У 30-50% больных – ТЭЛА
(около 60 случаев на 100000 населения)
У 50% больных ПТБ после перенесенного илиофеморального тромбоза

ПАТОГЕНЕЗ


Триада Вирхова (1856 г.)
Гиперкоагуляция
Замедление и нарушение тока крови
Повреждение эндотелия

Причины гиперкоагуляции


Врожденные ( мутация фактора Лейдена, гена протромбина, дефицит антитромбина, дефицит протеина S и C, дисфибриногенемия)
Приобретенные (операция, травма, иммобилизация , онкозаболевание, гормональные контрацептивы)

Замедление и нарушение тока крови


Снижение сердечного выброса
(Сердечная недостаточность)
Повышение венозного сопротивления
(Беременность, внутрибрюшная опухоль)
Уменьшение мышечной компрессии (Иммобилизация)

Повреждение эндотелия


Аутоиммунные заболевания (васкулиты)
Сепсис
Травма (катетеризация вен, репозиция костей)

Классификация ОВТ


1. Тромбоз глубоких вен н/конечностей
а) Тромбоз глубоких вен голени
б) Тромбоз подколенной и поверхностной
бедренной вены
в) Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента
(илиофеморальный тромбоз)
г) Тромбоз нижней полой вены (НПВ)
2. Тромбофлебит поверхностных вен.
(большой или малой подкожной вены)
3. Болезнь Педжета-Шретера (синдром Педжета-
Шретера) – Тромбоз подключичной вены

тромбоз глубоких вен


А- Флотирующий (эмбологенный)
Б- Окклюзивный тромбоз
В- Пристеночный тромбоз


А


Б


В

Тромбоз глубоких вен голени


1. Распирающие боли в голени, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе
2. Отек голени и стопы
3. Пальпация - зона повышения кожной температуры и болезненности мышц голени.
4. Симптом Хоманса - боли при тыльном сгибании стопы
6. Симптом Мозеса – боль при переднезадней компрессии голени

Тромбоз вен бедренно-подколенного сегмента


Отек голени и бедра в нижней трети
Положительные симптомы Хоманса, Мозеса
Ноющие боли в подколенной ямке и по медиальной поверхности бедра, болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка
4. Усиление рисунка поверхностных вен

Тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента (илиофеморальный тромбоз)


Отсутствие выраженных нарушений гемодинамики, гипертермия
Боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота, нижней конечности на стороне поражения (часто в начале в паховой области)
Боль, чувство тяжести и напряжения распространяется на всю конечность
Отек всей конечности, а так же мошонки, ягодицы и передней брюшной стенке нас стороне поражения.
Цианотичная окраска конечности

Методы диагностики


Инструментальная
Дуплексное ангиосканирование
Ретроградная флебография
Компьютерная томография
Лабораторная
Определение уровня D-димера в плазме


Тромбоз большой подкожной вены


Флотирующия тромб в общей бедренной вене


Ультразвуковое дуплексное сканирование


Флотирующий тромбоз подвздошных вен


Окклюзивный тромбоз подвздошных вен

Тромбоз нижней полой вены (флотирующий)

Задачи лечения ОВТ


Остановить распространение тромбоза
Предотвратить ТЭЛА
Профилактика ПТБ

Консервативное лечение


Антикоагулянтная терапия (НФГ, НМГ, варфарин)
Эластическая компрессия
Гемореалогически активные средства (аспирин, детралекс)
Неспецифические противовоспалительные препараты
Местное лечение (локальная гипотермия, лиотон-гель, фастум-гель)
Режим –
а) Окклюзивный/Пристеночный тромбоз – дозированная ходьба
б) Флотирующий тромбоз – при вынужденном консервативном лечении постельный режим 7-10 дней, возвышенное положение конечности

Хирургическое лечение ОВТ


Перевязка или пликация магистральных вен
Тромбэктомия
Эндоваскулярные вмешательства: катетерный тромболтзис, имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия + ИКФ

Тромбэктомия из ОБВ + перевязка ПБВ


ОБВ


ПБВ


Перевязка ПБВ


Флеботомия


БПВ

Тромбэктомия из наружной подвздошной вены и перевязка ПБВ


НПВ


ОПВ


БПВ


БПВ


ОБВ


ПБВ

Этап операции - тромбэктомия


трофей

Aртерио-венозная фистула


Сафено-феморальное соустье


AV-фистула


Анастомоз с ПБА

Отдаленные результаты


Больной З.
56 лет
24 мес. наблюдения
Жалоб на момент осмотра нет.
Эластическая компрессия постоянно

кава-фильтр в НПВ

Тромбоз кава-фильтра

Временные кава-фильтры


Зонтик


Tulip

ИФТ до и после проведения тромболизиса

Тромбофлебит большой (или малой) подкожной вены


Жалобы: тянущие боли по ходу тромбированных вен, гипертермия
Объективный осмотр:
Состояние удовлетворительное
Гиперемия и инфильтрация кожи по ходу тромбированной вены
Пальпируется резко болезненный шнуровидный тяж, местное повышение температуры
Истинная верхняя граница тромба -
на 15-20 выше видимой границы

Тромбофлебит большой подкожной вены

Лечение острого тромбофлебита большой подкожной вены


Уровень воспаления
Голень – консервативное лечение
Бедро – операция Троянова-Тренделенбурга

Операция Троянова-Тренделенбурга (паховая кроссэктомия)


Тромбоз подключичной вены
Болезнь Педжета-Шреттера
Гиперстеники, молодые мужчины, позиционный тромбоз (алкогольное опьянение, «рука любовника»)
Синдром Педжета-Шреттера
Компрессия подключичной вены после травмы или при онкологическом процессе, «катетерный» тромбоз

Синдром Педжета-Шретера

Осложнения венозного тромбоза


Тромбоэмболия легочной артерии
Постромбофлебитическая болезнь
Венозная гангрена


3-е место среди внезапных летальных исходов – массивная ТЭЛА
Источник:
Глубокая венозная система конечностей
Магистральные вены таза
Бассейн верхней полой вены
Прочие (Эндокардит трехстворчатого клапана
эндокардиальная электростимуляция, осложненная тромбозом правых отделов сердца)


Массивная – ствол и главные ветви
Субмассивная – долевые и более мелкие которые по совокупности равняются стволу
Эмболия ветвей – объем поражения не превышает одно легкое
Эмболия мелких ветвей


Клиника
Одышка
Артериальная гипотония – массивная ТЭЛА
Боли в грудной клетке
Кровохарканье, кашель

ТЭЛА - Диагностика


ЦВД , ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца
Ангиопульмонография
Перфузионное сканирование легких
Эхокардиография
Мультиспиральное КТ с болюсным контрастированием
Ренгенография легких – наличие клиновидной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение её подвижности на стороне поражения

Тромбоэмболия легочной артерии


Эмболы в главных ветвях ЛА


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ,
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ –
антикоагулянты, тромболитическая терапия, лечение инфарктной пневмонии, легочной гипертензии

Пациент Б. 70 лет с флотирующим тромбозом ОПВ, массивной ТЭЛА (индекс Миллера 22 балла, давление в ЛА – 65 мм.рт.ст.)

Пациенту установлен кава-фильтр и проведен прямой катетерный тромболизис в ОПВ урокиназой медак в общей дозировке 3.5 млн. МЕ


Полный лизис тромба в подвздошной, общей бедренной и глубокой бедренной венах


ОБВ

УЗДС контроль


ОБВ


ГБВ


ГБВ


ОБВ


Общая и глубокие бедренные вены проходимы

Хроническая венозная недостаточность- термин, объединяющий выраженные хронические расстройства венозного кровообращения, приводящие к развитию отека, трофических расстройств и венозных язв


Варикозная болезнь
Посттромбофлебититическая болезнь

Патофизиология ХВН


Венозная гипертензия – в следствии
функциональной или органической
недостаточности клапанного аппарата
и развитии патологического венозного
рефлюкса.


Косметический дефект- патологически измененные подкожные вены;
Симптом «тяжелых ног»;
Судороги мышц по ночам;
Отеки стоп и голеней к концу дня
Боль по ходу варикозно-расширенной вены;


Боль в виде распирания конечности;
Гиперпигментация кожи в дистальных отделах
Липодермосклероз
Трофическая язва с локализацией у медиальной лодыжки

Инструментальная диагностика ХВН


Основные:
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови;
Радионуклеидная флебосцинтиграфия
Дополнительные:
Флебография;
Окклюзионная плетизмография


Ультразвуковое ангиосканирование -
основной метод диагностики


Инструментальная диагностика


Высочайшая информативность
Относительная простота и доступность
Многократная повторяемость

Классификация ХВН -CEAP


Впервые представлена в 1994 г. на 6-м ежегодном Американской Венозном Форуме
С – клиника
E – этиология
A – анатомия
P – патофизиология

С - Клиника


С 0 – нет видимых признаков заболевания вен
С 1 – телеангиоэктазии или ретикулярный варикоз
С 2 – варикозно расширенные вены
С 3 – отек
С 4 a – пигментация или экзема
С 4 b – липодермосклероз
С 5 – закрывшаяся венозная язва
С 6 – открытая венозная язва
S – симптомная форма
A – асимптомная форма

E - Этиология


Ec – врожденная
Ep – первичная
Es – вторичная (постромботическая форма)
En – без выявленной причины

A – Анатомия


As – поверхностные (superficialis) вены
Ap – перфорантные вены
Ad – глубокие вены
An – не выявлена локализация

P - Патофизиология


Pr – рефлюкс
Po – окклюзия
Pr, o – рефлюкс и окклюзия

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ


МОРФОЛОГИЧЕСКИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ВЕНОЗНОЙ
СТЕНКИ, ОБЩЕЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ
ПОТЕРЕЙ ЕЁ ЭЛАСТИЧНОСТИ И
РАЗВИТИЕМ ФЛЕБОСКЛЕРОЗА


Этиология и патогенез
предрасполагающие (этиологические) и производящие
( патогенетические) факторы.
Предрасполагающие факторы
— приводят к морфологическим и функциональным изменениям клапанов и стенок поверхностных вен с последующей их эктазией наследственно-конституциональные (генетический дефект развития соединительной ткани), гормональные, токсико-инфекционные.


Производящие факторы
— приводят к повышению давления в поверхностной венозной системе или одном из ее отделов с последующей эктазией вен
1. Затруднение оттока из венозной системы нижней конечности.
2. Сброс крови из глубокой системы в поверхностную.
3. Сброс крови из артериальной системы в поверхностные вены по артерио-венозным свищам.


Консервативное лечение:


Коррекция влияния факторов риска
Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание
Исключение длительных статических нагрузок
Контроль массы тела
Коррекция плоскостопия
Рекомендации по трудоустройству
2. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт)
3. Компрессионная терапия

Компрессионная терапия ХВН


Показания – варикозная болезнь и ПТФБ
Принцип – создание внешнего давления для противодействия патологически повышенному давлению в варикозный венах;
Способы – компрессионный бинт, лечебный компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия

Компрессионная терапия


I-III класс компрессии
Гольфы, чулки
Высокое качество изделий
Правильный подбор размера
Регулярное использование и уход


Сокращение диаметра вены в 2 раза ведет к ускорению кровотока в 5 раз

Склеротерапия

Хирургическое лечение варикозной болезни Показание к операции – наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами C2-C6 Цель – устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен

Комбинированная операция может включать следующие этапы:


Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия)
Удаление стволов БПВ и/или МПВ
Удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ
Пересечение несостоятельных перфорантных вен

Кроссэктомия большой подкожной вены


Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой складке


Сафено – феморальное соустье обнажено до бедренной вены


Сафено – феморальное соустье лигировано пристеночно к бедренной вене

Способ сафенэктомии


Предпочтение малотравматичным методикам - инвагинационной методикам или криофлебэктомии
Способ Бебкокка эффективен, (оливы малого диаметра, удаление вены ретроградно)

Термооблитерация магистральных подкожных вен


Лазерная и радиочастотная – устраняют стволовой рефлюкс и являются кроссэктомии и стриппингу


Лазерная коагуляция БПВ


Радиочастотная обляция БПВ

Удаление варикозно-измененных притоков


….с помощью минифлебэктомии через отдельные проколы кожи

Диссекция перфорантных вен


Осложнения варикозной болезни
1. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
2. Кровотечение из венозного узла
3. Трофическая язва

ПОСТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ПТФБ)


Человечество став на две нижние конечности расплачивается образованием трофических язв после перенесенного венозного тромбоза глубоких вен
Robert R.Linton (1953)


1 % населения развитых стран
28% от всей венозной патологии
(Швальб П.Г., Клиническая ангиология, 2004)

ПТФБ


Особенности заболевания:
Прогрессирующее течение
Стадийность течения
Характерные осложнения

Тяжесть течения ПТФБ определяется:


Локализацией и распространением первичного тромбоза глубоких вен
Окончательной эволюцией тромботических масс - реканализация, сохранение окклюзии, частичная реканализация….сочетание окклюзии и реканализации (с потерей клапанов) приводит к наивысшей степени венозной гипертензии и имеет наихудший прогноз для лечения…

Лечение ПТФБ


Консервативное лечение:
- флеботоники
- компрессионный трикотаж
- физиотерапия, ЛФК
- местное лечение
Хирургическое лечение
Операции направленные на ликвидацию клапанной недостаточности ( трансплантация вен, коррекция клапанов глубоких вен)
Шунтирование
Ликвидация перфорантного сброса
Перевязка и удаление подкожных вен
Эндоваскулярные вмешательства

Эндовазальные вмешательства при стенозах и окклюзиях глубоких вен


Бедренно-подвздошное стентирование
(Необходима оценка отдаленных результатов!!!)

Хирургическое лечение ПТФБ


Пациенты должны быть информированы, что хирургическое лечение сопряжено с высоким риском неудачных результатов.


перейти в каталог файлов
связь с админом