Главная страница
qrcode

23 Остр холецистит. классиф, клиника, диагности... Острый холецистит острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря


НазваниеОстрый холецистит острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря
Анкор23 Остр холецистит. классиф, клиника, диагности.
Дата16.01.2018
Размер54.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла23 Остр холецистит. классиф, клиника, диагности...doc
ТипДокументы
#39927
Каталог

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. Он является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ) и основным показанием к выполнению холецистэктомии.

Выделяют следующие формы заболевания:1. Катаральный (простой),2. деструктивный:– флегмонозный и язвенно-флегмонозный, – эмпиема желчного пузыря, – гангренозный, – прободной.

Осложнения острого холецистита:– обтурационная желтуха (при закупорке протоков конкрементом),– холангит,– панкреатит,– перитонит (с перфорацией или без перфорации желчного пузыря).

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции. Острый холецистит проявляется сильными болями в области правого подреберья. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и шею справа, сопровождаются рвотой желчью. Высокая температура тела, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, отсутствие аппетита). Осложненные формы острого холецистита проявляются соответствующими клиническими данными. При осложнении деструктивного холецистита перфорацией желчного пузыря развивается желчный перитонит. В этом случае состояние больных очень тяжелое. Беспокоят резко выраженные боли в правой половине живота, высокая температура тела, симптомы тяжелой интоксикации, резко выражены болезненность и напряжение передней брюшной стенки в области желчного пузыря и правой половины живота, заострившиеся черты лица, быстро падает артериальное давление, развивается картина шока. Клиническая картина гнойного холангита характеризуется тяжелым состоянием больного, потрясающими ознобами, высокой температурой, быстро нарастающей желтухой и септическим состоянием.

Диагностика: 1.Клиническое исследование: При пальпации отмечается резко выраженная болезненность в проекции желчного пузыря, выраженным напряжением передней брюшной стенки в этой зоне, положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. При пальпации в большинстве случаев удается определить напряженный, болезненный и увеличенный в объеме желчный пузырь. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:– в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;– у больных пожилою и старческого возраста;– у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой. Характерные симптомы для острого холецистита:– симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;– симптом Ортнера–Грекова – местная болезненность при легком поколачивании краем кисти по правой реберной дуге;– симптом Менделя – при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль в правом подреберье;– симптом Мерфи – усиление боли в правом подреберье на высоте вдоха при равномерном надавливании большим пальцем на область желчного пузыря;– симптом Мюсси–Георгиевского – появление боли при надавливании между ножками правой кивательной мышцы;– симптом Захарьина – боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря;– симптом Образцова – боль при глубокой пальпации при вдохе больного. 2.УЗИ определяется содержание желчного пузыря и состояние его стенок. 3.Лабораторно-инструментальное исследование:Выполняются общее и биохимическое исследование крови. Отмечаются в анализе крови резко выраженные изменения воспалительного характера (увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).Биохимический анализ крови предполагает определение общего белка, белковых фракций, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочную трансферазу, мочевину, глюкозу, амилазу. 4.По показаниям проводятся рентгенография грудной клетки, ЭКГ, фиброгастроскопия, обзорная рентгенография брюшной полости.

Лечебно-диагностическая тактика: 1.Консервативная терапия- Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:постельный режим;холод на область правого подреберья;обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады);интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 - 3 л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств; антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом);при наличии холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (фторурацил, контрикал, аминокапроновую кислоту). 2.Хирургическое лечение: Все операции в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной. Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении на септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток. Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40–50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита. Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.

Предоперационная подготовка

Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

Обезболивание

Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

Доступ

Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

Ход операции, интраоперационная тактика

Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.

Культя пузырного протока перевязывается.

Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».

Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.

Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Показаниями к холедохотомии при остром холецистите:

Абсолютные:

наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе,

– конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, и т.д.),

– гнойный холангит,

– наличие холедоходигестивных свищей,

– значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре.

Относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:

– наличие желтухи в анамнезе или в момент операции,

– мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке,

– утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе,

– умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условия, при котором возможно ее выполнение - расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.

Дренирование брюшной полости

Дренирование после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

Антибактериальная терапия

При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении грамотрицательной аэробной и энтерококковой флоры.

При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол). Препаратами выбора для проведения системной и регионарной терапии являются препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) и группы уреидопенициллинов (пиперациллин) в сочетании с метронидазолом.

Послеоперационное ведение больных с острым холециститом

Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки после операции назначается общий и биохимический анализы крови, ЭКГ.

На первые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее – диета № 1.

После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.

Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода производится на 8–-10 сутки. При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитализация через 6–8 мес. для радикальной операции или удаления дренажа.

В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.

Показания к эндоскопическим операциям

Во всех случаях альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

Осложнения острого холецистита: 1Перфорация и пенетрация желчного пузыря


Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.Выполняется оперативное вмешательство – лапаротомия, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости на фоне комплексной инфузионной и антибактериальной терапии. 2Эмпиема желчного пузыря:

Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром холецистите, ущемлении камня в пузырном протоке, наличии вирулентной инфекции.

В свою очередь, эмпиема желчного пузыря часто осложняется острым холангитом.

Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря:

– резкие боли в области правого подреберья в течение нескольких дней;

– лихорадка с потрясающими ознобами;

– пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь;

– длительное время сохраняются симптомы раздражения брюшины, особенно в области правого подреберья (глубокий вдох, кашлевой толчок, движения туловища усиливают боль; брюшная стенка напряжена при пальпации);

– резко выражены симптомы интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, проливные поты, сухость губ, языка, слизистой полости рта);

– резко выражены воспалительные изменения общего анализа периферической крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением количества юных и палочкоядерных лейкоцитов).

Лечение только оперативное – выполняется холецистэктомия.

Перихолецистит

Вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре развивается перихолецистит, что приводит к образованию спаек (сращений) желчного пузыря с поперечной ободочной кишкой, желудком, сальником. Развитие спаечного процесса приводит к нарушению моторной функции кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Распознаванию спаечного процесса способствуют УЗИ, рентгеноскопия желудка и толстого кишечника.

Лечение оперативное – холецистэктомия.

Холангит

Развитие острого холангита резко ухудшает общее состояние больных ЖКБ. Основными проявлениями острого холангита являются:

– тяжелое общее состояние больного;

– высокая температура тела со значительными размахами между вечерними и утренними величинами;

– потрясающие ознобы;

– признаки тяжелой интоксикации (общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, сухость губ и языка);

– выраженные боли в области правого подреберья;

– желтуха;

– увеличенная, болезненная печень;

– при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживается высокое стояние правого купола диафрагмы и увеличение ее подвижности за счет увеличения печени;

– воспалительные изменения крови (увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение содержания -глобулинов).

Возможно развитие хронического холангита.

Лечение оперативное – лапаротомия, холедохотомия, санация желчевыводящих путей и в обязательном порядке наружное дренирование.





перейти в каталог файлов


связь с админом