Главная страница
qrcode

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Острый коронарный синдром современные стандарты диагностики и лечения


НазваниеОстрый коронарный синдром современные стандарты диагностики и лечения
АнкорОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.ppt
Дата26.09.2017
Размер5,28 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.ppt.ppt
ТипДокументы
#28396
Каталог

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА


Электрокардиограмма здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин; интервалы: Р—Q = 0,13 с, Р = 0,10 с, QRS = 0,09 с, QRST = 0,37 с. Зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, aVL, V2 — V6 положительный, в отведении V1 зубец Р — двухфазный (±), в отведении aVR —отрицательный. RII > RI = RIII (Ða= +60°). Зубец TII > TI > TIII положительный. Зубец Q в отведениях I, II, aVF, V5—V6 не превышает 0,02 с. В грудных отведениях высота зубцов R и Т наибольшая в отведении V4; она постепенно уменьшается в направлении отведений V1 и V6, имея наименьшую величину в отведении V1. Переходная зона в отведении V3. Сегмент RST в отведениях I, II, V4—V6 на уровне изолинии в отведениях III, V2 — смещен вверх (менее 1 мм).

AКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


Ишемической болезнью сердца страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет!
Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы!
Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет 2,5 миллиона, 2% от всего населения России!

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

НЕОБХОДИМО:


быстро диагностировать инфаркт миокарда
немедленно начать лечебные мероприятия

«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.
Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006 год. http://www.athero.ru/guidelines.htm

Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)


ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ


БЕЗ ПОДЪЕМА ST


ПОДЪЕМ ST


ИМ без подъема ST


НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ


ИМ без Q Q ИМ

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная


ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
связан с образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности


Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В РАЗНЫЕ СРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕБОКОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА


Электрокардиограмма в разные сроки развития заднебокового инфаркта миокарда (основные изменения видны в отведениях II, III, aVF, V6): a — через 2 часа от начала болевого приступа — зубец Т положительный, сегмент RST смещен вверх (монофазная кривая); б — на следующий день — сформировался патологический зубец Q, уменьшился зубец R, стал отрицательным зубец Т, сегмент RST несколько смещен вверх от изолинии (кроме того, в отведениях V1 и V2 зубец S уменьшился, в отведениях V1—V4 зубец увеличился, зубец Т стал высоким равнобедренным — «коронарным»), в — через 15 дней — отрицательный зубец Т углубился, сегмент RST стал изоэлектричным; г — через 1,5 мес. — зубец Т стал в отведениях II, III, aVF слабо отрицательным, в отведениях I и V6 положительным, в отведениях V1—V4 менее высоким.

Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков:


Клинических
Электрокардиографических
Эхокардиографических
Биохимических


Клинические проявления острой ишемии миокарда


Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
Испарина, липкий холодный пот
Тошнота, рвота
Одышка
Слабость, коллапс

Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу Стражеско. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132.
Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952)

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии терапии!

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ


В 1887 году голландский физиолог Вильям Эйнтховен  (Einthoven) демонстрирует на международном конгрессе физиологов в Лондоне кривую потенциалов действия сердца, которой он присвоил название "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА".
В 1895 году дает наименование всем зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T.
В 1901 году им сконструирован первый в мире электрокардиограф. Весило это чудо техники своего времени 302 кг.
1906 г.  Издает первое в мире руководство по электрокардиографии.
1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается Нобелевская премия.

Критерии диагностики ишемической болезни сердца с помощью электрокардиографии впервые разработал в 1912 году американский кардиолог Джеймс Брайан Герик (J.B. Herrick).

ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ТРЕХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ИШЕМИЯ  ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ

ИШЕМИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

НЕКРОЗ

СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА


До недавнего времени «золотым стандартом» биохимической диагностики инфаркта миокарда было исследование изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВ).
На сегодняшний день наибольшую диагностическую ценность имеют:
тесты на Тропонин Т и I
количественное определение изофермента МВ креатинкиназы (КК-МВmass)

Тропонин - это белок тропонинового комплекса миокарда, который появляется в крови через 2,5 часа. (КК-МВ через 4-5 часов).


Аппарат «Кардиак Ридер» («Хоффманн Ля Рош», Германия) для определения тропонина Т и миоглобина в течение нескольких минут из одной капли крови

Внедрение методов определения тропонинов не только повысило значение биохимического компонента в диагностике острого инфаркта миокарда, но и послужило основой для пересмотра критериев его диагностики и лечения!
Уровень Tропонина T больше, чем 0,1 нг/мл, является важным индикатором последующих событий при остром коронарном синдроме! В этой случае полагают, что больные нестабильной стенокардией или не Q инфарктом миокарда, имеют высокий риск возникновения инфаркта с подъемом сегмента ST и/или внезапной смерти в течение ближайших 6 недель.

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа


распознавание симптоматики пациентом
догоспитальный период и транспортировка
поступление в стационар
реперфузия

Организация работы скорой медицинской помощи (СМП) при ОКС


Лечение больного ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов!

В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно!

Организация работы СМП при ОКС


двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени!
любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать тромболизис, а при развитии осложнений (нарушения ритма сердца или острая сердечная недостаточность) начать необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА БЫТЬ ВЫПОЛНЕНА В ПРЕДЕЛАХ 10-20 МИНУТ С МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ!


Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment


EMS Transport


Onset of symptoms of STEMI


9-1-1
EMS
Dispatch


EMS on-scene
Encourage 12-lead ECGs.
Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.


GOALS


PCI
capable


Not PCI
capable


Hospital fibrinolysis:
Door-to-Needle
within 30 min.


EMS Triage Plan


Inter-Hospital
Transfer


Golden Hour = first 60 min.


Total ischemic time: within 120 min.


Call 9-1-1
Call fast


Patient


EMS


Prehospital fibrinolysis
EMS-to-needle
within 30 min.


EMS transport
EMS-to-balloon within 90 min.
Patient self-transport
Hospital door-to-balloon
within 90 min.


Dispatch
1 min.


5
min.


8
min.


ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004


ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта:


расслоение аорты
острый перикардит
спонтанный пневмоторакс
тромбоэмболия легочной артерии

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты:


Этапность лечения
Совмещение диагностических и лечебных мероприятий
Учет тяжести больных (степени риска осложнений и внезапной смерти)
Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар
Дифференцированный мониторинг


Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления
Оксигенация через носовой катетер
Обеспечение венозного доступа
Мониторинг ЭКГ
Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)


Обезболивание (морфин!)
Аспирин (160-325 мг per os)
Определение электролитов, ферментов
Реперфузионная терапия:
тромболизис коронаропластика экстренное коронарное шунтирование

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction


ЦОГ -фермент, регулирующий образование простагландинов из арахидоновой кислот

Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда!

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Как обстоит дело с тромболитической терапией острого инфаркта миокарда сегодня и что должен знать об этом каждый практический врач?


Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали:
снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата!
доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

КЛАСС I состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам


Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях
Время от появления симптомом < 12 часов
Возраст < 75 лет
Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

КЛАСС IIа вес признаков очевидности более благоприятен в сторону пользы и эффективности


Подъем сегмента ST
Возраст > 75 лет


Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 < 24 часов
Систолическое АД >180 мм рт.ст., и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.


КЛАСС IIb польза и эффективность являются менее доказанными

КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны


исключительно депрессия или элевация сегмента ST
время от появления симптомов > 24 часов
отсутствие болевого синдрома

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ


Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой давности
Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ


Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ


Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа)
Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК)
Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛЬТЕПЛАЗЫ


Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин.
Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка.
При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке.
Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ АКТИЛИЗЕ (Альтеплаза фирмы «Boehringer Ingelheim GmbH», Германия) ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В ПЕРИОД ОТ 6 ДО 12 ЧАСОВ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ


10 мг в виде в/в болюса за 1-2 мин
50 мг в виде в/в инфузии за первый час с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг у больных с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АКТИЛИЗЕ


Одновременно с введением Актилизе рекомендуют назначать антитромбоцитарные препараты:
аспирин в дозе 160-300 мг/сутки клопидогрель-плавикс по 75 мг/сутки
Гепарин следует назначать по схеме:
перед началом тромболизиса вводят в/в болюс 5.000 МЕ
затем поддерживающую инфузию со скоростью 1.000 МЕ/час с учетом значений активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны быть в пределах 1,5-2,5 раз выше исходных показателей
При возникновении опасного для жизни кровотечения введение препарата следует прекратить!

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА


Реперфузионные аритмии
Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа)
Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%
Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин
Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия.
Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25-35% больных ОИМ). В связи с этим во многих учреждениях проводят первичную экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА


Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.


Рентгенэндоваскулярная операционная

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ


Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа.
Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока.
Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ


Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса.
Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии


А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза


Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием


А


Б


Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС


Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год
Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа
При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования!
Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ


Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова


Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования
Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия
Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана


Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов
Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию


Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения
Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию


Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда
Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла

З А П О М Н И Т Е !


Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования.


перейти в каталог файлов


связь с админом