Главная страница

Отдельные неотложные состояния. Отдельные неотложные состояния


НазваниеОтдельные неотложные состояния
АнкорОтдельные неотложные состояния.doc
Дата20.11.2016
Размер446 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаOtdelnye_neotlozhnye_sostoyania.doc
ТипДокументы
#5734
страница1 из 4
Каталогid1909044

С этим файлом связано 47 файл(ов). Среди них: Transpozitsia_magistralnykh_arterii_774.pdf, Uilmor_Kostill_Fiziologija_sporta.pdf, dubrovskiy_v_i_sportivnaya_medicina.pdf, jC0OjRPaEsM.jpg, Anatomia_cheloveka_s_osn_din_i_sport_morf_Ivanitskiy_M_F_2008_-6, SChYoT_NA_SENTYaBR_VOZVRASchENIE_001.jpg и ещё 37 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Отдельные неотложные состояния

Д. Гуденбергер

При неотложных состояниях лечение часто надо начинать немедленно, без сбора анамнеза, полного обследования и постановки клинического диагноза. Иногда приходится начинать прямо с СЛР: с освобождения дыхательных путей, с обеспечения дыхания и кровообращения (см. гл. 8).

Отравления

XXI. Диагностика отравлений трудна и требует высокой настороженности. Сведения, полученные от пострадавшего и очевидцев, часто недостоверны. Необходимо учесть следующие моменты.

А. Отравление может быть сочетанным.

Б. Названия, дозы и время приема препаратов можно выяснить у родственников, друзей, врачей и продавцов аптеки.

В. Желательно найти упаковку от препарата.

Г. Диагностике и лечению помогает выделение ведущего синдрома (см. табл. 27.1).

Д. Физикальное исследование включает определение АД, ЧСС, температуры, оценку неврологического статуса, в том числе состояние зрачков, и исследование живота. На характер отравления могут указать необычные запахи и выделения.

Е. Лабораторное исследование включает определение газов артериальной крови, электролитов, показателей функции печени и почек. Проводят токсикологическое исследование крови, мочи и содержимого желудка, однако лечение начинают до получения результатов.

Ж. Рентгенография брюшной полости может выявить остатки некоторых препаратов, например железа.

З. ЭКГ проводят сразу и затем по мере необходимости.

И. У женщин детородного возраста исключают беременность.

К. Необходимо связаться с центром отравлений.

XXII. Поддерживающее лечение играет важную роль.

А. Проходимость дыхательных путей и вентиляцию обеспечивают в первую очередь. При необходимости интубируют трахею.

Б. Инфузионная терапия обычно устраняет артериальную гипотонию, сосудосуживающие средства вводят при ее неэффективности и при отеке легких. Обычно применяют дофамин; при отравлении веществами, блокирующими альфа-адренорецепторы (фенотиазины), и трициклическими антидепрессантами используют норадреналин (дофамин в таких случаях вызывает аритмии).

В. Аритмии могут быть вызваны как прямым поражением сердца, так и нарушением вегетативной иннервации. Лечение зависит от причины отравления.

Г. Кома и другие нарушения сознания встречаются при многих отравлениях. Вводят следующие препараты.

1. Налоксон, 2 мг в/в (на случай отравления опиатами).

2. Тиамин, 0,1 г в/в струйно (на случай энцефалопатии Вернике).

3. Глюкоза, 50 мл 50% раствора в/в (либо срочно определяют глюкозу в капиллярной крови).

4. Дают кислород.

5. Флумазенил вводят только при доказанной или вероятной передозировке бензодиазепинов (см. гл. 27, п. XXVII.П.2). При отравлении неизвестным веществом препарат не используют: в случае отравления трициклическими антидепрессантами он вызывает судороги. Кроме того, флумазенил противопоказан при отравлении веществами, вызывающими судороги (кокаин, литий, теофиллин, изониазид, циклоспорин), и судорогах в анамнезе (Clin Ther 14:292, 1992).

XXIII. Удаление невсосавшегося вещества. Желудок можно очистить рвотой и промыванием. Эти меры обычно помогают в первый час после отравления, тогда как большинство пострадавших поступают в больницу значительно позже. Кроме того, рвота может помешать дальнейшему лечению. Поэтому в большинстве случаев ограничиваются назначением активированного угля: как показали опыты на добровольцах, по эффективности он превосходит рвоту и промывание желудка (Ann Emerg Med 16:838, 1987). Очищение желудка показано при отравлении фенотиазинами (тормозят моторику желудка), препаратами, образующими конкременты, стрихнином и цианидами.

А. Активированный уголь адсорбирует большинство веществ, кроме неорганических кислот и щелочей, цианидов, лития, железа (II) сульфата и карбаматов. Кроме того, активированный уголь способствуют переходу некоторых препаратов (теофиллина, фенобарбитала, карбамазепина) из крови в просвет кишки. Активированный уголь (50—100 г) размешивают в воде или сорбитоле и принимают как можно раньше, по возможности еще до госпитализации. Активированный уголь не применяют совместно с ипекакуаной и перед гастроскопией. При повторном приеме сорбитол и другие слабительные не добавляют.

Б. Очищение желудка

1. Ипекакуана применяется только у больных в сознании. Дают 30 мл, при необходимости через 20 мин прием повторяют. Запивать ипекакуану нельзя: это ускоряет переход содержимого желудка в кишечник. Противопоказания: нарушения сознания, отсутствие рвотного рефлекса, отравление кислотами или щелочами, судороги или отравление веществом, способным вызвать судороги, заболевания, при которых рвота противопоказана, отравление неизвестным веществом.

2. Промывание желудка показано, если рвота не возникла после второго приема ипекакуаны. Зонд должен быть широким (28—36 F). При нарушениях сознания и подавлении кашлевого рефлекса предварительно интубируют трахею. Желудок промывают теплым физиологическим раствором (порциями по 200 мл) до чистых промывных вод. После промывания дают активированный уголь и слабительное: раствор цитрата магния, 4 мл/кг (не более 300 мл), сорбитол, 1—2 г/кг (не более 150 г), сульфат магния или натрия (25—30 г). При почечной недостаточности соли магния противопоказаны.

В. Промывание кишечника полиэтиленгликолем (10 л со скоростью 1—2 л/ч) проводят, если рентгенологическое исследование выявило капсулы железа или пакетики с наркотиками, а также при отравлении препаратами длительного действия (лития, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция). Чтобы убедиться в удалении капсул и пакетиков, делают контрольную рентгенограмму.

XXIV. Удаление всосавшегося вещества. Применяют форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбцию.

А. Форсированный диурез может вызвать кислотно-щелочные и электролитные нарушения, отек мозга и легких и применяется только по специальным показаниям. Он противопоказан при почечной и сердечной недостаточности и электролитных нарушениях. Данные об эффективности этого метода ограничены.

1. Форсированный диурез с ощелачиванием мочи до pH 7,50—9,00 усиливает выведение слабых кислот (например, салицилатов, барбитала и фенобарбитала). Бикарбонат натрия, 44—100 мэкв, разводят в 1 л 0,45% NaCl и вводят со скоростью 250—500 мл/ч в течение 1—2 ч. Диурез должен достичь 2—3 мл/кг/ч, при необходимости дополнительно вводят диуретики.

2. Форсированный диурез с закислением мочи больше не применяют.

Б. Гемодиализ и гемосорбция показаны в следующих случаях: 1) неэффективность консервативного лечения, 2) летальная концентрация вещества в крови, 3) высокий риск отсроченных смертельных осложнений, 4) выведение вещества нарушено из-за печеночной или почечной недостаточности.

XXV. Антидоты (см. табл. 27.2). Если удалось установить, какое вещество вызвало отравление, необходимо связаться с центром отравлений, выяснить, существует ли для него антидот, и получить инструкции по его применению.

XXVI. Госпитализация. Даже при самом легком отравлении больного наблюдают в течение по крайней мере 4 ч. При передозировке наркотиков показана консультация и лечение у нарколога. Если есть основания предполагать суицидальную попытку, за больным устанавливают постоянное наблюдение и не выписывают его до консультации психиатра.

XXVII. Отдельные вещества

А. Парацетамол применяется очень широко, в обычных дозах это одно из наиболее безопасных НПВС. При приеме в дозе свыше 140 мг/кг парацетамол вызывает острый некроз печени. Гепатотоксичность парацетамола обусловлена его метаболитами, которые в норме обезвреживаются глутатионом. Когда запас глутатиона исчерпан, токсические метаболиты необратимо связываются с белками, что ведет к гибели клетки. При остром отравлении риск некроза печени и показания к ацетилцистеину оценивают по номограмме Рамэка—Мэтью (см. рис. 27.1), учитывающей уровень парацетамола в крови и время, прошедшее с момента приема. Уровень парацетамола в крови определяют не раньше чем через 4 ч после приема (кроме наиболее тяжелых случаев). Можно ли использовать номограмму при передозировке препарата длительного действия и при хроническом отравлении, точно неизвестно. В таких случаях уровень парацетамола обычно рекомендуют определять дважды с интервалом 4—8 ч; ацетилцистеин назначают, если хотя бы одни результат попадает в зону высокого риска.

1. Клиническая картина. В первые 24 ч появляется анорексия, рвота и профузный пот. Активность аминотрансфераз начинает повышаться через 24—36 ч после приема и обычно достигает максимума на 4-е сутки. Далее либо наступает смерть от печеночной недостаточности, либо происходит постепенное восстановление функции печени.

2. Лечение: поддержание жизненно важных функций, удаление невсосавшегося вещества и введение антидота (ацетилцистеина). Рвоту не вызывают: она задерживает введение антидота.

а. Промывание желудка и активированный уголь показаны в первые 4 ч после отравления. В более поздние сроки применяют только активированный уголь (см. гл. 27, п. XXIII.А).

б. Ацетилцистеин — антидот парацетамола (предполагается, что он способствует восстановлению запаса глутатиона в печени). Ацетилцистеин показан, если уровень парацетамола попадает в зону высокого риска на номограмме Рамэка—Мэтью (см. рис. 27.1), однако при подозрении на отравление его дают сразу же, не дожидаясь результатов определения. Ацетилцистеин лучше всего помогает в первые 8 ч, но его следует применять и в более поздние сроки — до 36 ч после приема парацетамола (Lancet 335:1572, 1990).

1) Применение. Первую дозу (140 мг/кг внутрь) дают как можно раньше (можно вводить через желудочный зонд вместе с активированным углем). Далее препарат принимают по 70 мг/кг внутрь каждые 4 ч, всего 17 раз. Если в течение часа после приема возникла рвота, прием не засчитывается. Перед каждым приемом измеряют уровень парацетамола и по номограмме Рамэка—Мэтью определяют, попадает ли он в зону высокого риска. Если при очередном определении уровень парацетамола попал в зону низкого риска, прием ацетилцистеина прекращают.

2) Рвота, которая часто возникает при приеме ацетилцистеина, может быть устранена метоклопрамидом или дроперидолом. Если они не помогают, переходят на введение ацетилцистеина через назодуоденальный зонд, в этом случае каждую дозу вводят в течение 30—60 мин.

3) В/в введение применяется редко и только в специализированных центрах. Возможны бронхоспазм, сыпь, приливы и анафилактоидные реакции.

в. Наблюдение. Активность АсАТ и АлАТ, уровень билирубина, АМК и ПВ определяют при поступлении и затем ежедневно в течение по крайней мере 3 сут. При печеночной недостаточности решают вопрос о трансплантации печени.

Б. Антидепрессанты

1. Трициклические антидепрессанты. Традиционные трициклические антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, дезипрамин и доксепин — оказывают центральное и периферическое антихолинергическое действие, снижают сократимость миокарда, замедляют внутрижелудочковое и АВ-проведение; по действию на ЦНС сходны с нейролептиками. Более новые препараты — амоксапин и сходный с ним по структуре нейролептик локсапин менее кардиотоксичны, но чаще вызывает судороги. Тетрациклический антидепрессант мапротилин по кардиотоксичности и способности вызывать судороги сходен с трициклическими антидепрессантами. Наименее токсичны миансерин (тетрациклический антидепрессант) и тразодон. Трициклические антидепрессанты остаются самой частой причиной смертельных отравлений, хотя применяются значительно реже ингибиторов обратного захвата серотонина (Dis Month 42(9):519, 1996). Однократный прием в дозе менее 20 мг/кг редко приводит к смерти, при дозе 35 мг/кг летальность составляет 50%, доза 50 мг/кг почти всегда смертельна.

а. Клиническая картина

1) Антихолинергический синдром: мидриаз, паралитическая кишечная непроходимость, задержка мочи, гипертермия.

2) Поражение сердечно-сосудистой системы: наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости, артериальная гипотония, отек легких, шок.

3) Поражение ЦНС: возбуждение, затем оглушенность, сопор и кома; возможны судороги. Метаболический ацидоз, возникающий при судорогах, усугубляет поражение сердца.

б. Лабораторные и инструментальные исследования. Уровень препарата в крови не всегда соответствует тяжести состояния, однако если он превышает 1000 нг/мл, поражение сердца весьма вероятно. Ранние электрокардиографические признаки поражения сердца — ширина комплекса QRS в стандартных отведениях более 0,1 с и отклонение электрической оси сердца вправо; эти же признаки свидетельствуют об угрозе судорог (N Engl J Med 313:474, 1985; Ann Emerg Med 18:348, 1989). Определяют газы артериальной крови.

в. Лечение. Следят за проходимостью дыхательных путей, дыханием и кровообращением. Рвоту не вызывают: при потере сознания она может привести к аспирации желудочного содержимого. Независимо от давности отравления промывают желудок (антидепрессанты замедляют его моторику). Активированный уголь дают внутрь (при необходимости через желудочный зонд) по 50 г каждые 2—4 ч (в некоторых руководствах эта мера не рекомендуется). В промежутках между введениями активированного угля проводят отсасывание желудочного содержимого. Однократно дают слабительное. Гемосорбция удаляет лишь 1—3% препарата, однако улучшает исход при угрожающих жизни поражениях сердца и ЦНС. Форсированный диурез и гемодиализ не показаны.

1) Поражение сердца. Обязателен мониторинг ЭКГ. Поскольку в кислой среде токсичность трициклических антидепрессантов возрастает (в щелочной среде они связываются с белками плазмы), проводят ощелачивание крови. Вводят бикарбонат натрия, 1—2 мэкв/кг; если больной интубирован, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции (paCO2 должно оставаться не ниже 25 мм рт. ст.); цель — поддерживать pH артериальной крови на уровне 7,45—7,55. Ощелачивание крови позволяют предотвратить и устранить артериальную гипотонию, желудочковые и наджелудочковые аритмии и нарушения проводимости. Если аритмия сохраняется, применяют лидокаин и фенитоин (см. гл. 7, пп. VII.Б.1 и VII.Б.4); антиаритмические средства класса Ia (прокаинамид, хинидин и дизопирамид) противопоказаны. При полной АВ-блокаде проводят временную ЭКС. При артериальной гипотонии (если она не устраняется ощелачиванием крови) вводят норадреналин. Физостигмин для борьбы с аритмией не применяют из-за слишком узкого терапевтического диапазона.

2) Поражение ЦНС не устраняется ощелачиванием крови. Физостигмин (2 мг в/в за 1 мин) быстро восстанавливает сознание, если отравление вызвано только циклическими антидепрессантами, однако может вызвать судороги и обычно не рекомендуется. Судороги могут привести к необратимому повреждению головного мозга и требуют активного лечения. Применяют барбитураты в высоких дозах, миорелаксанты и общую анестезию. При коме лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.

3) Угнетение дыхания развивается довольно часто. Проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Возможны также отек легких и аспирация желудочного содержимого.

г. Госпитализация в реанимационное отделение показана при нарушениях сознания, угнетении дыхания, артериальной гипотонии, нарушениях ритма и проводимости сердца (в том числе при QRS > 0,1 с) и судорогах. В отсутствие этих симптомов проводят мониторинг ЭКГ в приемном отделении. Если состояние не ухудшается, ЭКГ в норме и выслушиваются кишечные шумы, больного можно выписать после консультации психиатра. Во всех остальных случаях необходима госпитализация. При малейшем сомнении лучше перестраховаться: 25% больных, умерших от отравления циклическими антидепрессантами, при поступлении были в сознании, у большинства был синусовый ритм. Выписка из реанимационного отделения возможна только при ясном сознании, отсутствии изменений на ЭКГ и каких-либо других симптомов отравления, включая тахикардию, в течение 24 ч.

2. Ингибиторы обратного захвата серотонина

а. Клиническая картина. Проявления обычно ограничиваются возбуждением или сонливостью, возможна спутанность сознания. Судороги редки и бывают только от передозировки флуоксетина (Am J Emerg Med 10:115, 1992). Часто бывает тахикардия, но тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы не характерны. Смертельные исходы редки (J Anal Toxicol 14:327, 1990). Одновременный прием препаратов, усиливающих выброс серотонина (кломипрамин, ингибиторы МАО, триптофан), может вызвать серотониновый синдром (тревожность, обильный пот, гипертермия, нистагм, гиперрефлексия и миоклония). Ингибиторы обратного захвата серотонина повышают сывороточный уровень трициклических антидепрессантов.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом