Главная страница

Ответы медбиофизика 2018. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по


Скачать 0,58 Mb.
НазваниеОтветы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
АнкорОтветы медбиофизика 2018.pdf
Дата20.04.2018
Размер0,58 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOtvety_medbiofizika_2018.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#44309
страница1 из 8
Каталогid209114058

С этим файлом связано 68 файл(ов). Среди них: Otvety_medbiofizika_2018.pdf, [MedBooks-Медкниги]Хроническая ишемия спинного мозга.ppt.ppt, Otvety_medprof_2018.pdf, [MedBooks-Медкниги]Гипертоническая энцефалопатия.ppt.ppt, [MedBooks-Медкниги]Храп и синдром обструктивного апноэ сна этиол, Pediatria_testy_2018.pdf, MedBooks-Medknigi_khirurgicheskaya_korrektsiya_vnutricherepnoy_g, Stroenie_i_rabota_serdtsa.pdf, Хроническая ишемия мозга 2016 ЧИТА финал.ppt.ppt и ещё 58 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 1
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с
федеральным государственным образовательным стандартом по специальности
«Медицинская биофизика»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K002591]
1. Синусовый ритм с ЧСС 67 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. QS типа комплекс с V1 по V4, с подъѐмом сегмента ST переходящим в отрицательный зубец T, слабо выраженный подъѐм сегмента ST с отрицательным зубцом Т в I, aVL, V5–V6 отведениях. ЭКГ признаки острого передне- перегородочного инфаркта миокарда трансмурального характера с распространением ишемии и повреждения на боковую стенку левого желудочка.
2. Синусовый характер ритма подтверждается наличием зубца Р перед комплексом
QRS на фиксированном P-Q интервале. Горизонтальное положение ЭОС подтверждается изодифазией зубцов в III отведении. QS типа комплекс с V1 по V4 подтверждает трансмуральный характер некроза. Острую стадию инфаркта миокарда подтверждает наличие патологического зубца Q с подъѐмом сегмента ST с отрицательным зубцом Т.
Имеющиеся изменения в отведениях V1–V4 подтверждают передне-перегородочную локализацию патологического процесса. Имеющиеся изменения в I, aVL, V5–V6 свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс боковой стенки левого желудочка.
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭхоКС для оценки сократительной функции миокарда, специфические маркеры некроза, рентгенограмма ОГК с целью оценки размеров сердца и состояния грудной части аорты. Коронарография (КАГ) для определения уровня нарушения кровотока, локализацию и степень сужения коронарной артерии с последующим восстановлением коронарного кровотока.
4. QS тип гипертрофии (гипертрофическая кардиомиопатия) – QS типа комплексы могут регистрироваться с V1–V3, с косовосходящим подъѐмом сегмента ST с положительным зубцом Т. При этом в V5–V6 горизонтальная депрессия сегмента ST переходящая в отрицательный зубец Т. Верификация гипертрофии требует ЭхоКС и определения маркеров некроза.
Перикардит – диффузный характер подъѐма сегмента ST c отрицательным зубцом
Т. Нет реципрокности и никогда не формируется зубец Q. Отмечается электрическая альтернация комплексов QRS. Подтверждает диагноз перикардит маркеры воспаления, данные рентгенограммы ОГК и ЭхоКС.
WPW синдром – дельта волна симулирует патологический зубец Q. Отрицательная дельта волна при правостороннем пучке Кента изолированно деформирует начальную часть комплекса QRS в V1 и III отведениях, сопровождается подъѐмом сегмента ST переходящим в положительный зубец Т. Обнаруженные изменения в этих отведениях не распространяются в соседние 2 и более отведения. Исключение инфаркта миокарда

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 2 требует исследование маркеров некроза и ЭхоКС.
Эмфизема лѐгких – комплекс типа QS с V1–V4 в сочетании с отклонением ЭОС вправо с сохранением глубоких зубцов S до V5–V6 отведений c увеличением амплитуды зубца Р в стандартных отведениях.
5. ЭКГ мониторирование в первые сутки инфаркта миокарда рекомендуется из-за высокого риска присоединения осложнений, подлежащих выявлению с помощью ЭКГ, таких как нарушение ритма и проводимости сердца. В последующем требуется динамический контроль ЭКГ (состояния сегмента ST и зубца Т), так как в остром периоде сегмент ST динамичный, отражающих тенденцию к расширению или уменьшению зоны повреждения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K002592]
1. Синусовая тахикардия с ЧСС 122 удара в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. В I, II, aVL, V1–V6 отведениях отмечается выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST до 6–7 мм максимально с положительным зубцом
Т. ЭКГ признаки острого нарушения коронарного кровоснабжения передне- перегородочной с вовлечением боковой стенки левого желудочка, не исключается реципрокная картина от патологии задней стенки левого желудочка.
2. Синусовая тахикардия подтверждается наличием зубца Р перед комплексом QRS на фиксированном P-Q интервале с высокой частотой соответственно с укорочением интервала Р-Р. Нормальное положение ЭОС подтверждается максимальной амплитудой зубца R во II отведении. Выраженная горизонтальная депрессия сегмента ST подтверждает субэндокардиальный характер ишемии и повреждения передне- перегородочной с вовлечением боковой стенки левого желудочка, что может быть проявлением вероятного субэндокардиального инфаркта миокарда или инфаркта миокарда без зубца Q, однако эта же ЭКГ картина не исключает реципрокные проявления патологии от задней стенки левого желудочка.
Критерием остроты процесса являются обнаружение признаков ишемии и повреждения (донекротические проявления инфаркта миокарда).
3. Пациенту рекомендовано: прежде всего требуется определение специфических маркеров некроза (миоглобин, тропонины, КФК МВ) с целью верификации инфаркта миокарда без зубца Q именно субэндокардиальной локализации некроза. Проведение
ЭХО-КС для оценки сократительной функции миокарда. Рентгенограмма ОГК с целью оценки размеров сердца и состояния грудной части аорты. Коронарография (КАГ) для определения уровня нарушения кровотока, локализацию и степень сужения коронарной артерии с последующим восстановлением коронарного кровотока.
4. Тахикардия, посттахикардиальный синдром – характерна депрессия сегмента ST с формированием сглаженного или отрицательного зубца Т. На высоте тахикардии или вскоре после тахикардии редко депрессия сегмента ST превышает 2–3 мм. Однако в подавляющем большинстве случаев тахикардия со смещением сегмента ST развивается именно у пациентов, страдающих ИБС. В этих случаях можно уверенно утверждать, что

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 3 депрессия сегмента SТ при тахикардии, резко повысившей потребность миокарда в кислороде, не связана с ишемией, обычно затруднено.
Гипокалиемия и гиперкалиемия – депрессия сегмента ST с высоким зубцом Т регистрируются в большинстве отведений. При этом нередко сопровождается нарушением внутрижелудочковой проводимости с уширением комплекса QRS. Требуется определение уровня электролитов, из анамнеза выясняется патология почек либо длительный приѐм диуретиков.
ГЛЖ – депрессия сегмента ST при высокоамплитудном зубце R исключительно в левых отведениях (I, aVL, V5–V6). Подтверждение – ЭхоКС.
Блокада ножек пучка Гиса – уширение конечной части комплекса QRS более 0,12", специфичная деформация комплекса QRS. Отклонение ЭОС.
5. Коронарная природа изменения сегмента ST бесспорна при появлении вскоре после ангинозного приступа, сочетании с изменениями зубца Т, быстрой динамикой в ближайшие часы. Для коронарного генеза субэндокардиальной ишемии и повреждения характерна депрессия сегмента ST превышающая 3–4 мм и сохраняющаяся несколько дней после ангинозного приступа, тем самым требуются повторные записи ЭКГ, определение маркеров некроза (миоглобин, тропонины, КФК МВ), коронарография с диагностической целью прежде всего и оказание радикальной помощи – восстановление коронарного кровотока.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K002593]
1. Ритм синусовый с ЧСС 59 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
2. Синусовый характер ритма подтверждается наличием зубца Р перед комплексом
QRS с фиксированным P-Q интервалом.
Отклонение ЭОС влево подтверждается максимальной амплитудой зубца R в I отведении (RI > RII > RIII), слабое нарастание R от V1 к V4, максимальная амплитуда R в
V5–6, Rv6>Rv4 и Rv5>Rv4, подъѐм ST положительный Т в V1, депрессия сегмента ST и отрицательный T в I, aVL, V5–6 отведениях свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка и его перегрузке.
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭхоКГ для подтверждения диагноза гипертрофии по увеличению размеров миокарда левого желудочка или изменению геометрии, маркеры некроза для исключения инфаркта миокарда без зубца Q.
Лабораторные анализы крови, в том числе и биохимические с целью исключения почечного генеза артериальной гипертензии. Рентгенограмма ОГК с целью оценки размеров сердца и состояния грудной части аорты.
4. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Для дифференцирования необходимо проведение ЭхоКС.
Инфаркт миокарда. При ишемии и инфаркте миокарда без зубца Q боковой стенки

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 4 левого желудочка наблюдается депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях, положительный зубец Т. Для верификации необходимо динамическое ЭКГ-наблюдение, определение маркеров некроза, ЭхоКГ.
WPW-синдром. Отклонение оси сердца за счѐт предвозбуждения желудочков регистрируется дельта-волна. Уширяется и деформируется желудочковый комплекс за счѐт дельта-волны с увеличением начальной части QRS комплекса. Возможна депрессия сегмента ST переходящая в отрицательный зубец Т.
5. Суточное мониторирование АД с целью определения максимального повышения артериального давления в зависимости от времени суток, физической нагрузки и в динамике на фоне проводимой гипотензивной терапии. Назначение адекватной гипотензивной терапии. ЭКГ в динамике и контроль в первые сутки маркеров некроза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K002594]
1. Полная (III степени) AV блокада с замещающим левожелудочковым ритмом с частотой 30 ударов в минуту.
2. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Зубцы Р не связаны с комплексом QRST, регистрируются на различных участках цикла, нередко наслаиваясь на зубцы комплексов QRST, слегка деформируя их. Нет фиксированного PQ интервала. Интервалы Р-Р равны между собой и частотой 100 в минуту. При полной АВ блокаде дистального типа навязан идиовентрикулярный ритм с деформированными широкими комплексами QRS с частотой в пределах 30 в минуту. Регистрируется удлинение QT интервала до 0,80°, что может свидетельствовать о нарушении процессов реполяризации в системе Гиса и чревато желудочковыми аритмиями (от экстрасистолии до фибрилляции желудочков).
3. Пациенту рекомендовано:
- проведение холтер ЭКГ с целью исключения приходящего характера полной AV блокады и, следовательно, выбора адекватной коррекции нарушения проводимости;
- проведение ЭхоКС для оценки сократительной способности миокарда обоих желудочков, размеров отделов сердца, исключения коронарного генеза нарушения проводимости;
- рентгенограмма ОГК с целью оценки размеров сердца и состояния грудной части аорты.
4. Коронарный генез (ишемия и острый инфаркт миокарда). Любая ишемия может сопровождаться удлинением рефрактерности в первую очередь AV узловых проводящих путей при нижней локализации инфаркта миокарда обусловленное общностью кровоснабжения.
Токсический генез (гликозиды и другие антиаритмические препараты). Влияние токсических доз лекарственных препаратов (гликозиды обладают кумулирующим эффектом) может сопровождаться полным прекращением проведения возбуждения.

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 5
Органический генез (пороки сердца, миокардит, ГЛЖ). Любой патологический процесс диффузного характера может распространиться на область АV узла и оказать влияние на рефрактерность с последующим изменением проведения возбуждения вплоть до полной блокады.
5. С целью установления генеза AV блокады III степени необходимо провести
ЭхоКС для оценки сократительной функции миокарда и определения состояния клапанного аппарата, изменения размеров и геометрии сердца, определить маркеры некроза, анамнестически уточнить о предшествующей терапии (конкретно о приѐме гликозидов и других антиаритмических препаратов). При установлении постоянной формы
AV блокады
III степени рекомендовано экстренная имплантация кардиостимулятора.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 [K002595]
1. Синусовый ритм с ЧСС 76 ударов в минуту. Положение ЭОС ближе к вертикальной позиции. ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса.
2. Синусовый характер ритма подтверждается наличием зубца Р перед комплексом
QRS с фиксированным P-Q интервалом. Вертикальное направление ЭОС подтверждается наличием зубца S более глубоком в I отведении, чем в остальных стандартных отведениях. Признаки блокады правой ножки пучка Гиса подтверждаются прежде всего уширением комплекса QRS до 0,14–0,16", за счѐт глубокого и широкого зубца S в I, aVL,
V5–V6 отведениях, сегмент ST чуть приподнят или на изолинии с положительным зубцом
Т. Типично для блокады правой ножки пучка Гиса формирование в V1 отведении комплекса типа rSR' с высоким и широким R' зубцом, сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный. Такие же изменения могут иметь место и в III, aVR отведениях.
3. Пациенту рекомендовано:
- проведение холтер ЭКГ с целью исключения преходящего характера блокады;
- проведение ЭхоКС с целью исключения блокады правой ножки пучка Гиса обусловленной гипертрофией или перегрузкой правых отделов сердца, оценки сократительной способности миокарда обоих желудочков. Так как коронарный генез нарушения проводимости сердца не исключается;
- рентгенограмма ОГК с целью оценки размеров сердца и состояния грудной части аорты;
- УЗИ органов брюшной полости с целью поиска экстракардиальной патологии.
4. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Подтверждается степенью уширения комплекса QRS не достигшая 0,12 секунд.
Инфаркт миокарда. При ишемии и инфаркте миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка наблюдается депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях, положительный зубец Т. Для верификации необходимо динамическое ЭКГ- наблюдение, определение маркеров некроза, ЭхоКГ.

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 6
WPW-синдром. Отклонение оси сердца за счѐт предвозбуждения желудочков.
Регистрируется дельта-волна. Уширяется и деформируется желудочковый комплекс за счѐт дельта-волны с увеличением начальной части QRS комплекса. Возможна депрессия сегмента ST переходящий в отрицательный зубец Т.
5. Блокада правой ножки пучка Гиса может иметь врождѐнный генез.
Функциональный характер нарушения проведения возбуждения имеет место при выраженной тахикардии или в посттахикардитическом периоде. Могут сопровождаться блокадой правой ножки пучка Гиса, заболеваниями с перегрузкой правых отделов сердца
(острая тромбоэмболия лѐгочной артерии, хронические заболевания лѐгких, дефекты клапанного аппарата и межжелудочковой перегородки и др.).
Специфического лечения блокада правой ножки пучка Гиса не требует при врождѐнной и функциональной природе. При органическом характере происхождения блокады правой ножки пучка Гиса рекомендовано лечение основного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K003600]
1. В первом исследовании нарушен каскад скоростей ПОС>МОС25> МОС50>
МОС75; в результатах исследования МОС25 превышает ПОС. Во втором исследовании каскад скоростей не нарушен. Соответственно первое исследование проведено неправильно.
Следовало повторить исследование до получения воспроизводимых результатов с сохранением правильности каскада скоростей.
2. На основании полученных результатов наблюдается снижение ПОС и МОС25, при сохранении нормальных объѐмных скоростей МОС50 и МОС75. Проводимость крупных бронхов и трахеи снижена. Проводимость бронхов среднего и малого калибра сохранена.
3. Выявленное при исследовании «петли поток-объѐм» снижение показателей мгновенных объѐмных скоростей ПОС и МОС25 свидетельствует об обструктивных нарушениях трахеи и крупных бронхов. В сочетании с данными анамнеза (аллергия на пыльцу ольхи и жалобы на экспираторную одышку) можно сделать заключение: у пациента типичная картина бронхиальной астмы.
4. При сравнении объѐмных скоростей МОС75 и МОС50 первичного и повторного исследованиях заключаем, что данные показатели в пределах нормы и не изменились.
Показатели проводимости трахеи и крупных бронхов (ПОС и МОС25) так же изменились незначительно, однако они значительно ниже нормы – обструкция крупных бронхов и трахеи сохранилась. Следовательно, назначенная терапия была не эффективна.
5. Предложить провести пневмотахометрическое исследование с различными бронхолитиками с целью подбора эффективного препарата.
Провести аллергологическое исследование с целю выявления чувствительности к другим аллергенам.

Методический центр аккредитации специалистов_Медицинская биофизика_2018 7
Предложить пациенту бросить курить для восстановления параметров бронхиальной проходимости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K003601]
1. Данные анамнеза, а также выявленные при ЭКГ-исследовании элевация сегмента
ST в V6 отведении и его слияние с коронарным зубцом Т свидетельствуют о наличии инфаркта миокарда.
2. Выявленные при ЭКГ-исследовании элевация сегмента ST в стандартных отведениях и его слияние с коронарным зубцом Т свидетельствуют об острейшей стадии
(стадии повреждения) инфаркта миокарда.
3. Мелковолнистая изолиния (50 колебаний/мин.) в I и II стандартных отведениях обоснована сетевой помехой, так как наблюдается только в двух отведениях и возможно определить зубец P.
4. Патологический очаг находится в боковой стенке левого желудочка, так как на
ЭКГ выявлены куполообразная элевация сегмента ST выше и слияние сегмента ST с коронарным зубцом T в V6 отведении.
5. Велоэргометрию пациенту нельзя проводить.
Пациенту следует воздержаться от эмоциональных и физических нагрузок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K003602]
1. Провести исследование с повышенной чувствительностью прибора, чтобы определить являются ли еле заметные изменения изолинии ритмом.
2. Кома. О данном диагнозе свидетельствуют наличие периодов электрического молчания на ЭЭГ.
3. Стадия глубочайшей комы, так как появились периоды электрического молчания и почти отсутствует электрическая активность между ними.
4. Данное патологическое состояние следует дифференцировать со сном (в частности сильным алкогольным опьянением). Это позволяет сделать периоды электрического молчания на ЭЭГ.
5. Еле заметные изменения изолинии обусловлены дельта (∆)-ритмами, поскольку остальные ритмы постепенно сильно угнетаются при глубочайшей стадии комы, что позволяет дельта (∆)-ритмам выйти на первый план.
  1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов
связь с админом