Главная страница
qrcode

Печень является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции (метаболическую, экскреторную и защитную). Хронический гепатит


Скачать 36,22 Kb.
НазваниеПечень является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции (метаболическую, экскреторную и защитную). Хронический гепатит
Дата22.09.2019
Размер36,22 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаAnnotatsia_gepatity.docx
ТипДокументы
#78628
Каталог

Печень.

- является многофункциональным органом, выполняющим в организме различные функции (метаболическую, экскреторную и защитную).

Хронический гепатит.

- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Наиболее часто хронический гепатит вызывается вирусами с парентеральным путем передачи: В, С и D.

Установлена роль вирусов F и G.

Классификация хронических вирусных гепатитов Лос-Анджелес, США, 1994 г.

• Этиология

• Фаза

• Степень активности

• Стадия

По этиологии:

1. Аутоиммунный гепатит

2. Хронический гепатит В, С, Д (с указанием фазы развития вируса: репликация или интеграция).

3. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). Возможны: вирусы гепатита F, G, а также вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Коксаки.

4. Криптогенный гепатит (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный).

5. Хронический лекарственный гепатит.

6. Первичный билиарный цирроз.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Болезнь Вильсона-Коновалова.

9. Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.
Степень активности (на основании клиники и морфологии печени после биопсии).

Минимальная

Слабо выраженная

Умеренно выраженная

Выраженная

Компоненты гистологического индекса активности (Кnodell, 1981)

Компоненты

Диапазон цифровой оценки


1. Перипортальныи некроз с наличием мостовидных некрозов или без них

0-10

2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз

0-4

3. Портальный некроз

0-4

4. Фиброз

0-4

Примечание

Степень активности отражают первые три компоненты, четвертый – стадию процесса

2. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по первым трем компонентам.

В зависимости от гистологического индекса можно выделять 4 степени активности: минимальную (1-3 балла), слабовыраженную (4-8 баллов), умеренную (9-12 баллов), тяжелую (13-18 баллов) и провести корреляцию с формами хронического гепатита по старой терминологии (табл. 3).

Полуколичественная оценка степени фиброза печени при определении стадии ХГ (по V. Desvent и соавт., 1994).

Балл


Степень фиброза

Характер фиброза

0

Изменения отсутствуют


1

Слабый

Портальный и перипортальный фиброз, расширение порталь ных трактов

2

Умеренный

Порто-портальные септы (одна и более)

3

Тяжелый

Порто-йентральные септы (одна и более), мостовидные изме нения и деформация

4

Цирроз

Цирроз

При хроническим гепатите С в последнее время рекомендуют использование шкалы МЕТАVIR, которая у данной категории больных считается более адекватной, чем шкала Кnodell.

Кроме оценки фиброза, по системе МЕТАVIR принято выделять степень некровоспалительной активности: А0 - нет некровоспалительной активности, А1 - минимальная активность, А2 - уме­ренная активность, АЗ - выраженная активность. Заключение мор­фолога при оценке гистологической картины при хроническом гепатите С может выглядеть следующим образом: АЗ, FЗ или А1, F2.

Клиника хронических гепатитов (ХГ).

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы ХГ, активности, функционального состояния печени и определяется выраженностью основных клинических синдромов (3 общих и 4 специфических).

Общие синдромы:

1. Астено-вегетативный – причина появления связана с поражение печени и нарушением метаболизма. Клинические признаки: слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, резкое похудание, нарушение сна, раздражительность, ипохондрия, развитие депрессивного синдрома.

2. Диспепсический синдром. Клинические признаки: горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, алкоголя, упорное вздутие живота, запоры.

3. Болевой синдром. Причина боли – растяжение Глиссоновой капсулы и сопутствующая патология желче-выводящих путей. Клинические признаки: тяжесть, давление, ощущение полноты в правом подреберье, усиление болевого синдрома при погрешностях в диете, нервных и физических перегрузках.

Специфические синдромы:

1. Желтушный (холестатический) (встречается у 50% больных, возникает при увеличении уровня билирубина более 30 мкмоль/л). Клинические признаки: кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, изменение цвета кала (посветление – не характерный симптом) и мочи (потемнение) - наиболее характерны при механической желтухе. Кожный зуд может быть ранним симптомом и может опережать появление желтухи на много месяцев и лет.

2. Отечно-асцитический – причины возникновения: 1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбуминов в печени, 2) вторичный гиперальдостеронизм, 3) дисфункция почек вследствие сниженного почечного кровотока, 4) повышение лимфопродукции в печени, 5) повышение секреции вазопрессина и АДГ в ответ на повышение внеклеточной осмолярности, 6) портальная гипертензия (наблюдается при циррозе печени).

3. Гепатоспленомегалии.

4. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (синдром печеночных знаков). Клинические признаки: микроангиоэктазии на лице, в зоне декольте, пальмарная эритема – печеночные ладони (красные ладони в области тенора и гипотенора), гинекомастия, кровоточивость из десен, носа, легкое образование синяков, увеличение или уменьшение, или исчезновение месячных.

– кожный зуд, нарушение ритма сна (энцефалопатия), острое вздутие живота (транзиторный асцит), иктеричность и бледность кожи, «лицо матрешки
Системные проявления вирусных гепатитов.

1. кожные васкулиты,

2. полиартрит, полимиозит,

3. лимфаденопатия,

4. пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит,

5. перикардит, миокардит,

6. тиреоидит Хашимото,

7. гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит,

8. синдром Шегрена,

9. язвенный колит,

10. сахарный диабет,

11. гемолитическая анемия,

12. идиопатическая тромбоцитопения,

13. гиперэозинофильный синдром.
Лабораторная диагностика поражения печени.

Сывороточно-биохимические синдромы поражения печени

1. цитолиза,

2. холестаза,

3. гепатодепрессии,

4. мезенхимально-воспалительный

Синдром цитолиза – нарушение целостности, некроз гепатоцитов.

• Аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ)

АсАТ ─ ↑ при панкреатите, гемолизе, миокардите, заболеваниях мышц и нервной системы

Коэффициент де Ритиса: АсАТ/АлАТ

В норме=1,33; при заболеваниях печени < 1,0; при поражениях миокарда 1,5-2,0

• Альдолаза.

• Лактатдегидрогеназа.

• Глютаматдегидрогеназа.
Синдром холестаза.

• ↑ Билирубин, главным образом коньюгированный (прямой)

• ↑ Щелочная фосфатаза (в костях, печени, кишечнике и плаценте)

• ↑ Гамма-глутамилтранспептидаза (печень, поджелудочная железа, почки).

• ↑ Сывороточное железо

• ↑ Витамин В12
Синдром гепатодепрессии – гепатоцеллюлярной недостаточности.

• ↓ Холинэстераза (α2-глобулин, синтезируется в печени)

• ↓ Протромбин (норма 80-100)

• ↓ Холестерин

• ↓ Альбумин

• ↑ Билирубин неконьюгированный

• ↓ Проконвертин, проакцелерин (факторы свертывания крови)
Синдром мезенхимально-воспалительный.

• Гиперпротеинемия (↑ γ-глобулины)

Изменяются белково-осадочные пробы:

• Тимоловая.

• Сулемовая проба.
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов.

• HBsAg,

• НВеAg,

• антитела к HBV (a-HBcor, аnti-HBe),

• антитела к вирусам гепатита D (а-HDV),

• антитела к вирусам гепатита С (a-HCV),

• ДНК вируса гепатита В (HBV DNA),

• РНК вируса гепатита С (HCV RNA).
Диагностические маркеры хронической HBV инфекции.

• Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, Anti-HBc IgМ

• Нерепликативная фаза (интеграции): HBsAg, аnti-HBe, anti-HBc IgG

• Вирусы-мутанты:

HBsAg, HBV DNA, аnti-HBe, anti-HBc IgG

Программа обследования


1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. БАК: содержание билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракции, аминотрасфераз, щелочной фосфатазы, глюкозы, -глютамилтранспептидазы, амилаза крови, тимоловая, сулемовая пробы.

3. Иммунологический анализ крови: определение количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоципов, Ig, циркули­рующих иммунных комплексов, волчаночных клеток, антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарных антител.

4. УЗИ печени.

5. Биопсия печени.

6. Определение сывороточных маркеров вирусных гепатитов.

Неинвазивная диагностика фиброза при хроническом гепатите В
Подтверждена диагностическая ценность эластографии (эластометрии) и лабораторных тестов крови — ФиброТест и ФиброМетр V в неинвазивной оценке стадий фиброза печени при хроническом гепатите В. Комбинация эластометрии и
лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза.
Эластометрия (как правило, проводится на аппарате «FibroScan») позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Применение эластометрии возможно на всех стадиях фиброза (FO—F4).
К преимуществам метода относятся:
— неинвазивность;
— воспроизводимость;
— больший, чем при биопсии (в 100—200 раз), оцениваемый объем ткани печени;
— быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5
мин);
— немедленный ответ;
— оценка эффективности терапии;
— возможность обследования детей.
ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипо-протеин А1, ГГТП и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза посредством дискриминантной функции. С помощью данного теста можно дифференцировать фиброз (Fl—F3) от цирроза печени (F4).

ФиброМетр V (компонент диагностической панели ФиброМетр)
включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови —
альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, протромбиновый индекс (%),
тромбоциты, позволяющие оценивать выраженность фиброза с помощью
дискриминантной функции. ФиброМетр V позволяет дифференцировать
умеренный фиброз (Fl—F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза
печени (F4).

Инструментальная диагностика.

• УЗИ абдоминальное (подтверждение диффузного поражения печени, исключение кист, абсцессов, опухолей печени, литиаза желчного пузыря и протоков),

• чрезкожная биопсия (для верификации активности и стадии хр. гепатита),

• ЭФГДС (для исключения синдромосходных заболеваний),

• компьютерная томография,

• магнитно-резонансная томография (МРТ) – сосудистые изменения (гемангиома), дифференциация регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

• лапароскопия,

• ЭРХПГ (при подпеченочной желтухе)

Этиотропная (противовирусная) терапия


Показания к противовирусной терапии:

Репликация вируса (ДНК или РНК (+)

Активность процесса в печени (↑АсТ, АлТ)

Интерфероны

1. Традиционный непролонгированный – ИФ альфа

-Дозы 3-10 млн МЕ к/день или Зр в нед п\к в\м Курс от 48 нед

2. Пегилированный

пегинтерферон (пегасис)

Доза 180 мг 1 раз в нед. Курс 48 нед

Нуклеозидные аналоги - ламивудин (HBV), рибавирин ( HCV)
Побочные эффекты ИФН делятся на ранние и поздние.

К ранним относится: гриппоподобный синдром с лихорадкой, головной болью, миалгиями и ознобом через 4-5 часов после внутримышечной инъекции. Наблюдается обычно в течение первых двух недель интерферонотерапии, прием парацетамола приносит облегчение. Введение ИФН перед сном также способствует улучшению переносимости.

К поздним побочным эффектам относятся: слабость, раздражительность и депрессия, которые могут быть дозозависимыми. Отмечаются также миалгии, уменьшение массы тела, диарея, алопеция, миелосупрессия (гранулоцито- и тромбоцитопения), бактериальные инфекции, нейропатия зрительною тракта, обострение красного плоского лишая и псориаза, появление аутоантител.
Побочные эффекты ламивудина слабо выражены и неспецифичны: чувство усталости, головная боль, боли в животе и кожный зуд. Возможны транзиторные и бессимптомные отклонения некоторых лабораторных показателей: повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и амилазы.

Побочные эффекты рибавирина: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, доброкачественный гемолиз (во время лечения, следует контролировать уровень гемоглобина и билирубина в сыворотке).

Профилактика вирусных гепатитов


Группы риска. Социально неблагополучные контингенты: нарко­маны, лица (гомо- и гетеросексуальные), имеющие беспорядочные половые контакты, заключенные. Контингенты больных: больные на гемодиализе, реципиенты донорской крови, получающие множественные гемотрансфузии, больные гемофилией, больные после трансплантации органов, пациенты специализированных медицинских учреждений (психиатрических и других). Контингенты с опасностью профессионального инфицирования: медицинские работники, имеющие контакт с кровью, иглами, остры­ми инструментами, сотрудники милиции, пожарные, военнослужащие, работники тюрем. Прочие контингенты: новорожденные от матерей, больных ХВГ (в большей степени ХВГ В, особенно НВеАg-позитивных), половые партнеры, члены семей больных и «носителей» НВsАg

Неспецифическая

использование разового мединструментария;

индивидуальные предметы гигиены у носителей ;

контактная контрацепция при половом контакте с инфицир. лицами и др.

переливание крови только по жизненным показаниям

Активная профилактика —

иммунизация против HBV-инфекции

Перед вакцинацией – оценка сывороточных маркёров ВГ

Изменения со стороны органов и тканей полости рта при ХГ

Катаральный стоматит

Проявления геморрагического синдрома: телеангиоэктазии в углах рта, сосудистые ангиомы на слизистой оболочке щек, повышенная кровоточивость десен, различные формы гингивита

Тактика врача-стоматолога

Соблюдение мер предосторожности не зависимо от результатов серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов (стерилизация инструментов многоразового использования, использование одноразовых инструментов)

Вакцинация мед. персонала против гепатита В

После контакта с HBsAg(+) кровью: профилактические мероприятия (сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В)
перейти в каталог файлов


связь с админом