Главная страница

Под редакцией Лахин Р. Е. 1


Скачать 14,97 Mb.
НазваниеПод редакцией Лахин Р. Е. 1
АнкорUScatheter.pdf
Дата24.12.2017
Размер14,97 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаUScatheter.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#38329
страница1 из 3
Каталогid66780511

С этим файлом связано 26 файл(ов). Среди них: Perifericheskaya_regionarnaya_anestezia_verkhney_konechnosti_pod, Toxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf, Otravlenie_psikhotropnymi_sredstvami_ne_klassifitsiruemymi_v_dru, Otravlenie_narkotikami_i_psizodisleptikami_FKR.pdf, vedenie_detey_s_posledstviami_pptsns_s_gidrotsefalno-gipertenz_s, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_S_EPILEPSIEJ_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_S_SINDROMO_MYShEChNOGO_GIPERTONUSA_FEDER_KLI, UScatheter.pdf, icu sedation.doc, Neotlozhnye_sostoyania_v_ginekologicheskoy_praktike.pdf и ещё 16 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

1
КОМИТЕТ ПО УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ
ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
Клинические рекомендации ФАР
Катетеризация сосудов под контролем ультразвука
Под редакцией:
Лахин Р.Е.
1
, Заболотский Д.В.
2
,Теплых Б.А
3
.
1
– ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
2
- ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ
3
- НМХЦ имени Н.И.Пирогова
2015

2
Коллектив авторов:
Лахин Р.Е.
1
, Антипин Э.Э.
2
, Баутин А.Е.
3
, Заболотский Д.В.
4
, Корячкин В.А.
6
,
Теплых Б.А.
5
, Уваров Д.Н.
2
, Ульрих Г.Э.
4
, Закиров И.И.
7 1 – ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
2 - ГБОУ ВПО “Северный государственный медицинский университет” МЗ
РФ
3 - Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А.
Алмазова
4 - ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ
5 - НМХЦ имени Н.И.Пирогова
6 - ФГБУ "РНИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена "
7- ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

3
Список условных сокращений
CV – cephalic vein
BV – basilica vein
AA – axillary artery
AV – axillary vein
Cl – clavicle
SA - subclavian artery
SV - subclavian vein
BrA – brachial artery
RA – radial artery
IJV - internal jugular vein
CA - carotid artery
GSV – great saphenous vein
FA – femoral artery
FN - femoral nerve
FV - femoral vein
DA – deep artery of thigh
DAF – dorsal artery of foot
SAX - short axis
LAX - long axis
2D – двухмерная
УЗИ – ультразвуковое исследование

4
1. ВВЕДЕНИЕ
В настоящем документе разработаны рекомендации для катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем: внутренней яремной, подключичной и бедренной вены,
а также артерий: бедренной, лучевой на основе научных доказательств, описанных в литературе (табл. 1).
Еще в 2001 году Британское Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качества оказания медицинских услуг, в своем докладе: «Как сделать здравоохранение безопаснее: критический анализ безопасности пациента», рекомендовало использовать ультразвук для установки всех центральных венозных катетеров как одну из
11 задач, направленных на улучшение помощи пациентам [1] [2]
2. МЕТОДОЛОГИЯ И ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Методы для сбора/селекции доказательств
Коллектив авторов провел комплексный поиск медицинской и научной литературы на русском и английском языках, используя базы eLIBRARY, PubMed и MEDLINE.
Данные исследования, относящиеся к обеспечению сосудистого доступа с помощью ультразвука опубликованы в рецензируемых научных журналах и монографиях с 1990 до
2013 года.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
− Консенсус экспертов;
− Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Коллектив рассмотрел научные доказательства для прочности рекомендаций (то есть, соотношение риск/польза), такие как подтверждающие доказательства (категория A), предположительные доказательства (категория B), двусмысленные доказательства
(категория C) или недостаточные доказательства (категория D). Вес или ''уровень'' доказательств был назначен в рамках каждой категории (табл.1).
Таблица 1.
Категории подтверждений научных доказательств
Категория А
Подтверждающая литература
Рандомизированные контролируемые исследования показывают статистически значимые (P <0.01) различия между клиническими испытаниями для указанного клинического результата.
Уровень 1
В литературе имеется несколько рандомизированных контролируемых исследований, а также обобщенные данные, подтвержденные мета-анализом.
Уровень 2
В литературе имеется несколько рандомизированных контролируемых исследований, но количество исследований недостаточно, чтобы провести жизнеспособный мета-анализ для подтверждения этих указаний.

5
Уровень 3
В литературе имеются одно рандомизированное контролируемое исследование.
Категория B
Наводящая литература
Информация из наблюдательных исследований позволяет предположить полезные или вредные связи между клиническими испытаниями и клиническими результатами.
Уровень 1
Литература содержит наблюдательные сравнения (например, когортные и случайно контролируемые исследовательские проекты) двух или более клинических испытаний или обстоятельств и показывает статистически значимые различия между клиническими испытаниями для указанного клинического результата.
Уровень 2
В литературе имеются несравнительные наблюдательные исследования с ассоциативной (например, относительный риск, корреляция) или описательной статистикой.
Уровень 3
В литературе имеются сообщения о случаях.
Категория C
Сомнительная литература
Литература не может определить полезные или вредные связи между клиническими испытаниями и клиническими результатами.
Уровень 1
Мета-анализ не нашел значимых различий между группами или условиями.
Уровень 2
Существует недостаточное количество исследований для проведения мета- анализа и (1) рандомизированные контролируемые исследования не нашли значительных различий между группами или условиями, или (2) в рандомизированных контролируемых исследованиях сообщаются противоречивые результаты.
Уровень 3
Наблюдательные исследования показывают противоречивые результаты или не делают выводы о полезных или вредных связях.
Категория D
Недостаточно доказательств из литературы.
Отсутствие научных доказательств характеризуется следующими условиями:
1. Нет известных исследований, указывающих связь между испытаниями и результатами.
2. Имеющаяся литература не может быть использована для оценки связи между клиническими испытаниями и клинические результатами. Используемая литература либо не отвечает критериям содержания, как это определено в ''фокусе'' руководящих принципов или не позволяет четко толковать выводы из-за методологических проблемы
(например, путаница в проекте исследования или реализации).
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться

6 в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е., по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints –GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
В предварительной версии рекомендации были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка

7
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР
(www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму
Ключевые слова: стандарты, клинические рекомендации, структура, катетеризация сосудов, ультразвук.
Ситуационная модель пациента
Обязательная составляющая модели
Описание составляющей
Клиническая ситуация
Необходимость катетеризации сосудов
Профиль подразделения, медицинской организации
Отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
Функциональное назначение подразделения, медицинской организации
Операционный блок, приемное отделение, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
Перечень условий оказания и функционального назначения медицинских услуг
Условия оказания медицинских услуг:
- стационарные
Функциональное назначение медицинских услуг:
- лечение заболеваний
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ С ПОМОЩЬЮ
УЛЬТРАЗВУКА
Ультразвук был введен в клиническую практику в начале 1970-х годов и в настоящее время широко используется в медицине. Прогресс в области компьютерных технологий сделал ультразвуковые аппараты доступными, портативными и способными показывать изображения тканей и потока крови с высоким разрешением.
Хотя процедура катетеризации центральных сосудов выполняется часто и является неотъемлемой частью медицинского обучения и практики, она может сопровождаться рядом с осложнений. В зависимости от характеристики пациентов, ориентировочный метод сосудистой катетеризации связан с 60-95% успеха. В 2003 г. в Соединенных Штатах

8 отмечено проведение более 5 миллионов катетеризаций центральных вен, при этом частота механических осложнений колебалась от 5% до 19% [3] [4] [5]. Наиболее частыми осложнениями катетеризации внутренних яремных вен являются попадание в артерию и гематома. Наиболее распространенным осложнением катетеризации подключичной вены является пневмоторакс. Частота механических осложнений возрастает в шесть раз, когда выполняется более чем три попытки одним и тем же оператором [3] [4] [6] [7].
Использование ультразвукового исследования (УЗИ) до или во время катетеризации значительно повышает вероятность успеха с первой попытки и уменьшает частоту осложнений [8] [9] [10] [11].
Рекомендации
Категория
Уровень
Использование ультразвука до или во время катетеризации сосудов повышает вероятность успеха с первой попытки и уменьшает частоту осложнений
А
I
После выполнения двух неудачных попыток пункции сосуда одним и тем же оператором следующую попытку, когда это возможно, необходимо выполнить под контролем ультразвука.
А
II
3.1. ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТКАНЕЙ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ИГЛЫ И КАТЕТЕРА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКА
Методы, используемые для ультразвуковой визуализации сосудистых структур и окружающей анатомии, включают серошкальное двухмерное (2D) изображение, цветовую и спектральную допплерографию. Оператору необходимо иметь представление об ориентации датчика, изображении на дисплее, физике ультразвука, механизме генерации изображения, артефактах и уметь интерпретировать 2D изображения просвета сосуда и окружающих структур. Этот метод также требует приобретения необходимых навыков в проведении манипуляций иглой и датчиком, руководствуясь изображением на дисплее.
Дополнительное использование цветового допплеровского картирования, подтверждающее наличие и направление потока крови, требует понимания механизмов и недостатков анализа и отображения цветового допплера. Двухмерное изображение нужного сосуда обычно отображается либо по длинной оси (long axis (LAX)), либо по короткой оси (short axis (SAX)), у каждого метода есть свои преимущества и недостатки при проведении иглы под нужным углом и на нужную глубину [12]. Изображение в SAX обзоре позволяет одновременно визуализировать срез тела иглы и окружающие

9 анатомические структуры, однако данная проекция не отображает всю длину иглы и не обеспечивает в ходе проведения манипуляции понимания глубины введения.
Катетеризация под контролем ультразвука в LAX обзоре дает возможность визуализировать всю иглу и глубину введения, и тем самым позволяет учитывать анатомические вариации по ходу прохождения иглы по мере того как игла продвигается глубже в пределах участка сосудистого доступа (рис1).
Рисунок 1. Изображение сосудов и визуализация иглы по короткой оси (short axis
(SAX), либо по длинной оси (long axis (LAX)).
Ультразвуковой аппарат, используемый для катетеризации сосудов должен обладать следующими режимами визуализации: серошкальным двухмерным, цветовым допплеровским картированием, спектральным допплером. Применяются линейные высокочастотные (>7 MHz) ультразвуковые датчики, так как обеспечивают лучшее разрешение поверхностных структур в непосредственной близости от поверхности кожи.
Сторона маркировки на датчике соответствует значку на экране (по умолчанию – левый верхний угол). Эта маркировка может быть малопонятной, особенно при помещении датчика в чехол для создания стерильности. Простым приемом определения стороны датчика является создание небольшого внешнего давления с одной стороны датчика.
Для выполнения манипуляции важно правильно ориентировать датчик.
Ультразвуковой датчик удерживают так, чтобы каждая часть экрана отображала ипсилатеральные структуры. Ипсилатеральное положение ориентирует датчик так, чтобы правая половина экрана соответствовала правой стороне больного, а левая половина экрана – левой стороне больного. Это облегчает проведение манипуляций под прямым визуальным контролем, поскольку при ипсилатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора вправо, при

10 отклонении иглы влево – игла на экране также сместится влево (рис.2). При контралатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора влево, а при отклонении иглы влево – игла на экране сместиться вправо (рис.3). При контралатеральном позиционировании датчика левая часть экрана отображает структуры, относящиеся к правой стороне пациента, а правая к левой.
Рисунок 2. Ипсилатеральное положение датчика при катетеризации внутренней яремной вены слева. При ипсилатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора вправо, при отклонении иглы влево – игла на экране также сместится влево.
Рисунок 3. Контралатеральное положение датчика при катетеризации внутренней яремной вены слева. При контралатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора влево, а отклонение иглы влево – игла на экране сместиться вправо.
3.2 РЕЖИМ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ И СТАТИЧНЫЙ РЕЖИМ ИЗОБРАЖЕНИЯ

11
Ультразвуковой контроль для обеспечения сосудистого доступа наиболее эффективен при его использовании в режиме реального времени (во время продвижения иглы). Иглу визуализируют на дисплее, направляют к целевому сосуду и продвигают на соответствующую глубину.
Статическая ультразвуковая визуализация использует ультразвук для идентификации места ввода иглы в кожу над сосудом. Под контролем ультразвука производит разметку на коже для дальнейшей катетеризации вслепую. Как статическое, так и УЗИ в реальном времени превосходит традиционный подход, руководствующийся ориентирами [4] [8] [13] [14] [15] [16] [17].
Рекомендации
Категория
Уровень
Использование ультразвука для пункции и катетеризации сосудов более эффективно при его применении в режиме реального времени, чем при его статическом применении
А
I
Как статическое, так и применение ультразвука в реальном времени превосходит традиционный подход, руководствующийся анатомическими ориентирами по успешности и снижении частоты осложнений
А
I
Катетеризацию под ультразвуковым контролем в реальном времени обычно может выполнять один или два оператора. Если катетеризацию выполняет один оператор, то недоминирующей рукой он держит датчик, а доминирующей рукой управляет иглой.
Визуально успешную пункцию подтверждают аспирацией крови, датчик откладывают в сторону и проводят традиционную катетеризацию вены. Если катетеризацию осуществляют двое, то один выполняет УЗИ навигацию области центральной вены в режиме реального времени, а другой - катетеризацию.
3.3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ СОСУДОВ
Основными различиями вены от артерии на ультразвуковом 2D изображении являются неправильная форма вены (артерия как правило круглая), стенки артерии более толстые, но главным отличием является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании (рис.4). Отсутствие сжимаемости вены свидетельствует о наличии тромба. Включение допплера помогает отличить вену от артерии (рис.5).

12
Рекомендации
Категория
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом