Главная страница

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ стрессовое расстройство когнтитивно-бихевиоральный подход. Посттравматическое стрессовое расстройство когнитивно-бихевиоральный подход


Скачать 247,56 Kb.
НазваниеПосттравматическое стрессовое расстройство когнитивно-бихевиоральный подход
АнкорПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ стрессовое расстройство когнтитивно-бихевиоральный подход.pdf
Дата13.09.2017
Размер247,56 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаPOSTTRAVMATIChESKOE_stressovoe_rasstroystvo_kogntitivno-bikhevio
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#31649
Каталогid2678439

С этим файлом связано 13 файл(ов). Среди них: Майкл Кан, Между психотерапевтом и клиентом.doc, A_Miller_Drama_odarennogo_rebenka_i_poisk_sobstvennogo_Ya.pdf, Левин П. Пробуждение тигра. Исцеление травмы.doc, N_E_Vodopyanova_Psikhodiagnostika_stressa.pdf, Левин Питер. Пробуждение тигра — исцеление трав...doc, POSTTRAVMATIChESKOE_stressovoe_rasstroystvo_kogntitivno-bikhevio, С НЕЗНАКОМЦЕМ.doc, 10934159_10155016295355063_5966367887331915668.jpg, Alexandrova_E_Stress_Profilaktika_i_metody_lech.pdf, reklama_Bell_i_Khardi.docx и ещё 3 файл(а).
Показать все связанные файлы

МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2002, № 1
141
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО:
КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Р.ЛИХИ,
Р.СЭМПЛ
*
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – широко распространенное тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и химическими зависимо- стями. В данной статье дается описание диагностических критериев ПТСР, рассматри- ваются вопросы его распространенности и коморбидных нарушений. Кроме того, представлена теоретическая модель, объясняющая возникновение навязчивых образов, избегания и тревоги, а также их хронификацию. Авторы излагают когнитив- но-бихевиоральный подход к лечению, основанный на терапевтическом оживлении травматических воспоминаний, погружении с предупреждением реакции, когнитивном переструктурировании, изменении сопряженных с воспоминаниями когнитивных про- цессов и “переписывании сценария происшедшего” в воображении. Исследования под- тверждают эффективность этих приемов.
Посттравматическое стрессовое расстройство:
когнитивно-бихевиоральный подход
Концепция эмоционального расстройства, вызванного травмой, сущест- вует более ста лет. Тем не менее, психиатрический диагноз, известный под названием “постравматическое стрессовое расстройство”(ПТСР) совсем молод. Впервые ПТСР было представлено в Диагностическом и статисти- ческом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III, American
Psychiatric Association, 1980). В силу столь запоздалого признания этой диагностической единицы психиатрическим сообществом, многие важные вопросы, такие, например, как распространенность ПТСР, прогноз (кто может не выздороветь после травмы естественным образом), разработка эффективных методов лечения и оценка их эффективности, все еще нахо- дятся на ранних стадиях разработки.
В статье мы обсудим диагностические критерии ПТСР, рассмотрим во- прос о распространенности этого расстройства, сопоставив имеющиеся показатели с известными данными о средовых влияниях и предраспола-
*
Роберт ЛихиМедицинский колледж Уейл-Корнелл, Американский Институт когнитивной психотерапии, США,
Нью-Йорк.
Рэнди СэмплКолумбийский Университет, Американский Институт когнитивной психотерапии, США, Нью-Йорк.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
142 гающих личностных характеристиках. После краткого обзора эффектив- ности когнитивно-бихевиоральной терапии мы рассмотрим некоторые элементы данного вида лечения. В заключении статьи дается детальный план когнитивно-бихевиорального лечения и клинические рекомендации.
Диагностические признаки
Посттравматическое стрессовое расстройство – одно из тех редких пси- хических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. В соответствии с широко используемым четвертым изданием Диагностиче- ского и Статистического Руководства по психическим расстройствам
(DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), существенным диагно- стическим признаком ПТСР считается возникновение определенных сим- птомов вслед за тем, как человек подвергался действию острого травмати- ческого стресса с угрозой смерти или тяжелого повреждения. Травмати- ческий опыт такого рода предполагает, что человек либо сам пережил по- вреждения или их угрозу, либо присутствовал при аналогичной травмати- зации другого человека. Реакция человека на такой опыт должна включать переживания интенсивного страха, ужаса, а также беспомощности.
Постановка диагноза ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV пред- полагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование. Если симптомы присут- ствуют дольше трех месяцев, диагностический код изменяется с “острого” на “хронический”. Если симптомы появляются по прошествии не менее шести месяцев с момента пережитого стресса, уточняется “отсроченное начало”. Симптомы можно сгруппировать в три кластера.
Во-первых, травматическое событие должно постоянно переживаться
повторно в одной из следующих форм:
– в виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;
– в ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения – flashback), что может сопровождаться соответствую- щим поведением;
– в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);
– в чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при сопри- косновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
143
– в интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах.
Во-вторых, по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или
эмоциональное оцепенение:
– в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травма- тическим событием;
– в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсут- ствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);
– в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
– в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;
– в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;
– в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;
– в ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви).
В-третьих, наблюдается постоянная повышенная возбудимость, прояв- ляющаяся в двух или более симптомах:
– нарушения сна;
– раздражительность или вспышки гнева;
– трудности сосредоточения;
– чрезмерная настороженность;
– повышенная реакция вздрагивания.
Хотя некоторые симптомы ПТСР имитируют признаки тревожных или депрессивных расстройств, при соответствующем расспросе диагноз может быть поставлен относительно легко. Краткий обзор доступных диагности- ческих инструментов, которые включают структурированные клинические интервью, построенные на самоотчете опросники и психофизиологические пробы, можно найти в работе Ки, Вэзерса и Фоа (Kea, Weathers & Foa,
2000).
При планировании лечения важно учитывать, что около 80% клиентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия (major depression), дистимия, генерализованное тревожное рас- стройство, алкогольная или химическая зависимость, соматизация и пани- ческое расстройство (McNally, 1999). С учетом такой коморбидности, ле- чение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее серьезные.
Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, ПТСР считается хроническим.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
144
Хроническая разновидность ПТСР может включать дополнительные признаки, которые в острых случаях, как правило, отсутствуют, – и терапевт должен это понимать. Подобные симптомы могут быть результатом хро- нического насилия или виктимизации. Их экзацербация (обострение, уси- ление) наступает под влиянием текущих жизненных стрессоров. Симптомы включают: а) нарушения эмоциональной регуляции (например, постоянную тоску, суицидальные мысли, подавленный гнев или вспышки гнева), б) измененное самовосприятие (ощущение собственной беспомощности, пе- реживания стыда, вины и полного отчуждения от других людей), в) сосре- доточенность на взаимоотношениях с преследователем (включая одержи- мость идеей мести) и г) изменения в системе смыслов и ценностей (на- пример, в форме переживания духовного кризиса или утраты поддержи- вающей дух веры). Когда пациент являет постоянную угрозу причинить вред себе или другим, или когда сильно нарушена способность к функ- ционированию в повседневной жизни, необходимо рассмотреть вопрос о лечении в условиях специализированного стационара.
Распространенность и психосоциальные факторы
Несмотря на постоянно ведущиеся исследования, эпидемиологические сведения относительно распространенности ПТСР в общей популяции ви- дов травмирующих событий, наиболее часто вызывающих данный тип расстройства, а также факторов риска, ограничены. Данные Американского
Национального исследования коморбидности (US National comorbidity
Survey) (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) позволяют предположить, что в течение жизни 7,8% взрослых американцев переносили ПТСР, при этом женщины в отдельные моменты жизни – дважды чаще, чем мужчины
(10,4% и 5%). Это составляет малую часть от количества людей, испытав- ших, по меньшей мере, одно травмирующее событие: 60,7% мужчин и
51,2% женщин. Наиболее часто переживались такие травмы, как: а) при- сутствие при чьем-либо убийстве или тяжелом ранении; б) переживание пожара, наводнения или другой природной катастрофы; в) несчастный случай с угрозой для жизни и г) участие в сражениях. У мужчин травма- тическими событиями, чаще других приводившими к стрессовому рас- стройству, были: а) изнасилование; б) участие в сражениях; в) заброшен- ность в детстве; г) опыт физического насилия в детстве. Для женщин: а) изнасилование; б) сексуальное домогательство; б) физическое нападение; г) угроза применения оружия; д) опыт физического насилия в детстве. Боль- шинство лиц, у которых выявляются симптомы ПТСР, пережили две или более травмы.
Высокая частота случаев сексуального насилия в женской выборке объ- ясняет, почему женщины составляют самую многочисленную группу

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
145 страдающих ПТСР (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). Исследование, проводившееся в США в национальном масштабе, показало, что у лиц, переживших сексуальное насилие в какие-либо периоды жизни, данный вид расстройства развивается в 31% случаев, сравнительно с 5% среди тех, кто не имел подобного опыта (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Установ- лено также, что у женщин ПТСР протекает более длительно, чем у мужчин
(Breslau et al., 1998).
Повышенный риск заболеть ПТСР связан как с внешними ситуацион- ными факторами (травмой), так и с внутренними психологическими ха- рактеристиками индивида. К первым относятся: пребывание человека в самой ситуации травмы или непосредственности близости от нее (напри- мер, под прицелом оружия или в зоне бомбардировки); опыт перенесения длительной катастрофы или постоянной угрозы ранения, а также опыт предшествующей травматизации или насилия. Бреслау и ее коллеги (op.cit.,
1998) обнаружили, что условный риск развития ПТСР вследствие тяжелой травмы составляет 9,2%.
Безусловно, существуют также индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как
“невротизм”. Создается впечатление, что невротизм действует наподобие фильтра, заставляющего людей селектировать негативные события окру- жающей среды (Kessler et al., 1999). Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совла- дания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предраспола- гающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного ха- рактера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью (Millon, Davis, Millon,
Escovar & Meagher, 2000). К факторам психического здоровья, повышаю- щим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости
(McNally, 1999). Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.
Обоснование подхода к лечению
Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
146 лечения данное заболевание принимает хроническую форму, а также – высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необхо- димо своевременно выявлять пострадавших, особенно – с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник – краткосрочная превентивная программа, разрабо- танная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry,1995), снижает риск развития ПТСР, – при условии, что терапевтическое вмешательство начи- нается в пределах 14 дней с момента травматизации. Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной группе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, – умень- шалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев от- мечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной – число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство мо- жет значительно уменьшать тяжесть заболевания.
Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки про- граммы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.
Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных
структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и об- разами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. “Горячие” когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью “индукции в воображении”. Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).
Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции.По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает па- циенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию – он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осозна- вать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болез- ненную интенсивность.
Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший – никчемен

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
147 и омерзителен. Эти “горячие когнитивные продукты” выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента.
Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, вы- являя когнитивные искажения (персонализацию, “наклеивание ярлыков”,
“долженствования”, обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, тера- певт может спросить: “Какие факты свидетельствуют против этого убеж- дения?”, “Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?”.
Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой “истории” травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории
– помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собствен- ной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном “сценарии” па- циент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического поло- жения.
Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и комор- бидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межлично- стные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на суп- ружеские отношения (“Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали”), вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций (“Я не могу оставаться наедине с мужчиной”), привести к потере места жительства или работы (в результате природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства “реальной жизни” следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целе- направленной активности, тренинг уверенности, семейное консультирова- ние и анализ альтернативных ролей для ветеранов.
Эффективность лечения
Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество ле- чебных приемов – различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наибо- лее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению
ПТСР (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Резуль- таты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
148 остается стойким в течение нескольких последующих лет (Deblinger, Steer
& Lippmann, 1999).
Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автома- тические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоцио- нальным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитив- но-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десенситизации в ка- честве основных. Специальные когнитивно-бихевиоральные техники включают:
Когнитивное переструктурирование –пациент обучается отслеживать собственные дисфункциональные когнитивные процессы, взвешивать факты “за” и “против” них, вырабатывать взгляд, который сопряжен с более реалистичными эмоциональными переживаниями. Терапевт активно вы- являет дисфукциональные автоматические мысли, умозаключения и схемы и конфронтирует с ними. Позитивное мышление и внутренний диалог обучают пациента, как в условиях предвосхищения стрессогенных ситуа- ций или при столкновении с ними заменять негативные мысли на более реалистичные.
Методы управления тревогой (стресс-"прививочный" тренинг) – обучает навыкам саморегуляции и совладания со стрессом. Этот тренинг, в свою очередь, включает множество техник:
тренинг релаксации – обучает пациента контролировать страхи и тре- вогу с помощью систематического расслабления основных групп мышц;
контроль дыхания –специальные техники, обучающие медленному неглубокому дыханию с целью помочь пациенту расслабиться и избежать гипервентиляции легких;
тренинг уверенности обучает пациента адекватному выражению же- ланий, мнений и чувств без отчуждения от других людей;
остановка мыслей – это техника отвлечения, используемая с целью оборвать мысли неприятного содержания, сказав самому себе “Стоп”.
Терапия погружением помогает человеку прямо соприкасаться с теми специфическими ситуациями, людьми, объектами, воспоминаниями или чувствами, которые ассоциативно связались со стрессором и теперь вызы- вают нереалистично интенсивный страх. Это может достигаться двумя способами:

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
149
погружение в воображении предполагает эмоционально насыщенное повторение травматических воспоминаний до тех пор, пока они не пере- станут вызывать высокую степень дискомфорта;
погружение in vivo предполагает помещение пациента в ситуации, ко- торые в настоящий момент безопасны для него, но избегаются им, по- скольку ассоциируются с травмой и запускают чрезмерно сильный страх.
Клиническая диагностика и лечение
В ходе первых двух сеансов мы рассматриваем общую картину психи- ческих заболеваний у пациента. Учитывая, что постстрессовые состояния повышают уязвимость в отношении алкоголя, очень важно выявить, не злоупотреблял ли пациент алкоголем или другими веществами ранее.
Предшествующие факты физического, сексуального, психологического насилия и прочих травм, если таковые имелись, также должны быть про- анализированы, поскольку даже относительно давние негативные события оказывают влияние на способ переживания и интерпретацию вновь слу- чившейся травмы. Например, человек, переживший физическое насилие в детстве, может рассматривать свежую травму как указание на то, что мир очень опасен, а он не располагает никакими средствами, чтобы защитить себя. В ходе диагностики психотерапевт должен также проверить наличие и оценить тяжесть депрессии или тревоги у пациента с помощью шкал де- прессии и тревоги (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), т.к. депрессия и тревога часто сопутствуют ПТСР.
Многие люди, страдающие посттравматическим расстройством, стара- ются сами практиковать “безопасные формы поведения” – т.е. характер поведения, мысли и образы, помогающие чувствовать себя не столь уяз- вимыми. Они, например, могут искать у других людей успокаивающего разубеждения в неблагоприятном развитии событий (“Со мной все будет в порядке?”), молиться за себя, пытаться заместить непроизвольно всплы- вающие образы пугающего содержания более приятными, искать контакта с другими людьми через сексуальное сближение. Однако такие “гаранти- рующие безопасность” формы поведения нередко лишь поддерживают убеждение в том, что навязчивые мысли и чувства невозможно преодолеть.
Это, в свою очередь, усиливает ощущение собственной уязвимости и опасности. Наконец, диагностика должна включать оценку эффективности социальной поддержки пациента – семьи, друзей, коллег по работе. Нали- чие социальной сети, не оказывающей эффективной поддержки, может служить предиктором плохого исхода. Многие травмированные пациенты убеждены в том, что они больше никому не должны доверять, или даже что они всем в тягость. Это вынуждает их сторониться других людей. Неко- торые пациенты, наоборот, не могут оставаться одни и предпочитают, по-

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
150 сещая кабачки, общаться с не знакомыми им людьми, чтобы чувствовать себя в безопасности.
Ознакомление с процедурой лечения
Мы считаем, что полезно информировать пациента о сути ПТСР с по- мощи специального листка (табл. 1; Leahy & Holland, 2000). Многие люди испытывают облегчение, узнав, что их переживания изучены, что сим- птомы, которые причиняют им страдание, успешно поддаются лечению, и что они могут быть активными участниками процесса лечения. Мы объяс- няем пациентам, что травматические события настолько необычны и бо- лезненны, что наш разум не может, ввиду чрезмерной интенсивности эмоций, “вместить” их или “переработать”. Следовательно, разум “отклю- чается” или “отфильтровывает” наиболее тяжелый материал из сознания.
Однако позже он возвращается в форме связанных с прошлым навязчивых образов и ощущений, переживаний тревоги и ужаса. Подобное явление мы расцениваем как попытку разума переработать болезненный материал в более безопасных условиях и в относительно благоприятное время. Но для пациента, тем не менее, воспоминание о травме все равно остается слишком тягостным, поэтому он продолжает избегать ситуаций и переживаний, на- поминающих о случившемся. Наряду с этим, пациент может, как уже от- мечалось выше, искать разубеждения со стороны других людей, употреб- лять алкоголь, физически избегать любых пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения тревожащих об- разов в сознание.
Пациенту объясняют, что лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, что сами по себе они не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, удается лучше понять, что пациент думает о себе, какие чувства он испытывает относительно самого себя, других людей, мира в целом. Такого рода исследование может привести к новым, более продуктивным страте- гиям совладания. Наконец, оно позволяет с большей точностью установить, какие именно ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними (табл. 1).
Оживление травматических воспоминаний
Получить полное и детальное описание травматического переживания – важная задача лечения. Естественно, что в зависимости от типа травмы будут различаться и ее истории. Рассмотрим для примера травму, связан- ную с тяжелым физическим насилием. Был ли пострадавший в близких отношениях с насильником? Все ли возможности избежать насилия были использованы? Пытался ли пострадавший защищать себя? Продолжались

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
151 ли отношения с насильником после этого эпизода? Имело ли место насилие после этого эпизода? Насколько пострадавший был убежден в том, что его убьют или серьезно ранят? Отмечались ли диссоциативные реакции или потеря сознания? Прибегал ли пострадавший к алкоголю или наркотикам?
Делился ли он с кем-либо? Если он кому-то рассказывал о происшедшем, как реагировал тот человек на рассказ?
При работе с травматическими воспоминаниями мы просим пациента написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, звуки, запахи, тактильные ощущения, чувства и мысли, возникавшие в ходе переживания травмы. Пациент может прочесть тера- певту это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: “Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?”. Пациент мо- жет вернуться к этим болезненным точкам повествования, удерживая не- сколько отстраненную позицию. За терапевтом в подобном случае сохра- няется право отметить стремление пациента как бы поскорее “пробежать” сквозь определенные воспоминания, попросив его вернуться к этой части истории и медленно перечитать ее, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, постра- давшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким об- разом, быстрое прочтение истории было той “безопасной” формой пове- дения, которая предохраняла ее от полного воздействия образа.
Тренинг управления тревогой
Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Поэтому мы приводим краткое описание методов, позволяющих справиться с ней, прежде всего, способы мышечной и дыхательной релаксации. Другой ряд техник по- строен на отвлечении внимания от тревожных переживаний и переключе- ние его на описание простых объектов (например, дается инструкция
“описать цвет каждого предмета в комнате”). Отметим, что техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с про- цедурой погружения.
Выявление навязчивых образов и мыслей
Как мы уже указывали, в ходе оживления травматических воспоминаний терапевту следует расспрашивать пациента обо всех деталях, возникающих в памяти, а также обо всех навязчивых мыслях и образах вообще. Некото- рые пациенты просыпаются от ужаса, пережив во сне образы опасности
(например, “Я видел, как взрывается Всемирный Торговый Центр” или “Он крался за мной с ножом”). Другие описывают преследующее их чувство страха – “Я боюсь ездить на метро, там может быть террорист”. Многие пациенты склоняются к следующим эмоциональным умозаключениям:
“Если у меня есть наплывы таких мыслей, то, значит, я сойду с ума”, “Я

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
152 должен поскорее избавиться от этих мыслей, они приведут к тому, что в моей жизни действительно произойдет что-нибудь опасное” (см. Engelhard,
Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Эти убеждения могут быть оценены и проработаны так же, как любые другие дисфункциональные мысли.
Пролонгированное погружение в воображении
Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством обычно убеждены, что они не вынесут нового контакта с теми тяжелыми мыслями, чувствами и образами, которые и без того настигают их слишком часто.
Процедура погружения позволяет выявить самую сердцевину травматиче- ских переживаний и стимулирует пациента практиковать все более дли- тельное их припоминание.
Пациент может тренироваться в погружении с помощью терапевта, на сеансе. Терапевт дает инструкцию использовать “субъективные единицы дистресса”, оценивая тревогу от “нуля” (нет тревоги) до “десяти” (паника).
Затем он вновь обращается к написанному рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредотачиваясь на каждой детали. После ка- ждого такого прочтения пациент оценивает собственную тревогу. Ожида- ется, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Сущест- венно отметить, что поначалу, когда пациент будет запрещать себе отвле- каться от темы травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания рекомендуется читать описание травматиче- ского события ежедневно в течение 45 минут.
Один из вариантов погружения в воображении – “переписывание сце- нария” (см. Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования) паци- ентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную всяческим неприятностям. При “переписывании сценария в воображении” ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и бесстрашно атакует его. Пациентку поощряют представлять насильника маленьким, уродливым, неполноценным, стимулируют к фантазиям о том, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура по- зволяет пациентке создать новый образ себя и новый конец истории. В ка- честве домашнего задания можно предложить пациенту создать историю о новых способах “совладания” с травмирующей ситуацией.
Когнитивное переструктурирование
На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен подме- чать и регистрировать все негативные или тревожные мысли, связанные с припоминаемой травмой. Это могут быть и некоторые предвзятые убеж- дения – типа “никому нельзя доверять”, “мир – опасное место”, “я беспо-

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
153 мощен”, “со мной что-то не так”, “чтобы быть в безопасности, я всегда должен знать все наверняка”. Терапевт может помочь пациенту оспорить эти тревожные мысли, задавая вопросы примерно следующего содержания:
“Существуют ли разные степени доверия людям, или это процесс, подчи- няющийся закону “все или ничего”?”, “Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?”, “Опишите все, что Вы можете сделать сего- дня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?”, “Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сто- рон?”, “Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?”.
Обсуждение
В этой статье мы кратко описали диагностические критерии ПТСР, ко- морбидные проблемы и теоретически обосновали различные виды тера- певтического вмешательства. Вопреки распространенному мнению, что
ПТСР – редкое расстройство, связанное с “необычными” событиями (из- насилованием, участием в сражениях, присутствием при насилии над кем-то и пр.), проведенные в США исследования показывают, что раз- личные виды травматического опыта весьма распространены, особенно в беднейших слоях населения. Более того, если мы включим в категорию
“травмирующих событий” смерть супруга, участие в дорож- но-транспортных и других происшествиях, природные катастрофы, то риск
ПТСР существенно возрастает. У многих людей, не получавших лечения, острая форма переживания травмы перерастает в хроническое состояние, длящееся в течение многих лет. Важно, что воздействие данного явления на общество в целом может быть достаточно ощутимым.
Более благоприятная сторона вопроса состоит в том, что специалисты располагают множеством подходов, способных предотвратить хронифи- кацию ПТСР. Преимущество когнитивно-бихевиорального подхода за- ключается в том, что он основан на четких теоретических представлениях о механизме возникновения ПТСР, а эффективность когнитив- но-бихевиоральных методов подтверждена целым рядом исследований.
Приложение
Информация о посттравматическом стрессовом расстройстве
для пациентов
*
*
Из книги: “Лечебные планы и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах” Роберта Лихи и
Стефана Холланда (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders.© Copyright by Robert
L.Leahy and Stephen J.Holland). Этот материал предназначен для использования только профессионалами в области
охраны психического здоровья.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
154
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?
Посттравматическое стрессовое расстройство (или ПТСР) – это распро- страненная реакция на стрессогенное или травмирующее событие. К воз- никновению ПТСР могут приводить многие виды событий и ситуаций: дорожно-транспортное происшествие, изнасилование или другое нападе- ние, психическое или физическое насилие, катастрофы типа наводнения, бомбардировка или обстрел, присутствие при чьей-либо гибели и пр.
У пострадавших могут возникать проблемы или симптомы трех типов:
1)Повторные переживания травмы–наплывы воспоминаний, выхо- дящие из-под контроля, кошмарные сновидения, навязчивые образы про- исшедшего, при которых люди ощущают, что они вновь и вновь пережи- вают травматическое событие. Воспоминания часто возвращаются, когда люди видят или слышат что-либо, напоминающее о событии.
2)Избегание.Припоминание происшедшего болезненно, поэтомулюди с
ПТСР стараются вовсе не думать о случившемся. Они начинают сторо- ниться людей, мест или предметов, которые могут напомнить им о страш- ном событии. Зачастую они испытывают эмоциональное онемение или отчуждение от других людей. В попытках заглушить душевную боль не- которые тянутся к алкоголю или наркотикам.
3)Признаки физического дискомфорта.К ним относят затруднения со сном, чувства постоянного раздражения или гнева, затрудненную концен- трацию внимания, ощущения напряжения или повышенной “бдительно- сти”.
Что приводит к посттравматическому
стрессовому расстройству?
Воспоминания о пережитой травме соединяются в человеческой психике с теми зрительными, слуховыми, обонятельными впечатлениями и эмо- циональными состояниями, которые имели место в момент происшествия.
Впоследствии сходные зрительные образы, звуки, запахи и другие пере- живания могут вызывать мощные наплывы воспоминаний и эмоций. Дру- гая причина, в силу которой травматические воспоминания возвращаются, заключается в том, что у людей есть потребность осмыслить происшедшее.
Травматические события зачастую заставляют людей усомниться в вещах, в которые они ранее верили. Например, что мир, в основном, безопасен, или что с ними никогда не произойдет ничего плохого. Для того, чтобы ос- мыслить травму, нам необходимо размышлять о ней. Однако эти размыш- ления возвращают болезненные воспоминания и чувства. Поэтому люди гонят от себя мысли о случившемся. Вместо того, чтобы обрести понима- ние, а вместе с ним и умиротворение, люди совершают колебательные движения между воспоминаниями и попытками забыть пережитое.

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ
155
Как возникает посттравматическое стрессовое расстройство?
У большинства пострадавших симптомы ПТСР возникают через корот- кий промежуток времени. У половины из них примерно через три месяца наступает спонтанное улучшение. У некоторых симптомы остаются на долгие годы. У других они не проявляются в течение многих лет после события.
Как когнитивно-бихевиоральная терапия помогает при ПТСР?
Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает три основных шага.
Во-первых, Ваш психотерапевт обучит Вас справляться с чувствами и
напряжением, возникающими при воспоминаниях – расслаблять свое тело и отвлекаться от боли. Во-вторых, Ваш психотерапевт поможет Вам нау- читься переносить воспоминания. Он (или она) поможет Вам пересказать историю происшествия. Чем больше Вы этим занимаетесь, тем менее бо- лезненными становятся Ваши воспоминания, и тем больше шансов у Вас обрести спокойствие. Наконец, Ваш терапевт научит Вас изменять нега-
тивное мышление и справляться с текущими жизненными проблемами.
Множество исследований показывают, что когнитивно-бихевиоральная терапия улучшает самочувствие людей с ПТСР – ветеранов войн, жертв изнасилования, ограбления и других травматических происшествий.
Какова длительность терапии?
Сроки лечения зависят от ряда обстоятельств – от количества травмати- ческих событий, ставших причиной Вашего страдания, а также их тяжести; от тяжести Вашей симптоматики в текущий момент; от количества других проблем в Вашей жизни. Для людей, перенесших одно травматическое событие, обычно бывает достаточно 12-20 сеансов. Продолжительность большинства сеансов составляет 45-50 минут, однако, некоторые продлятся до 90 минут.
Может ли помочь медикаментозное лечение?
В случае ПТСР только прием лекарств, как правило, недостаточен. Од- нако комбинированная терапия в ряде случаев может оказаться полезной.
При необходимости, Ваш лечащий врач или психиатр назначит Вам ме- дикаментозное лечение.
Что ожидается от Вас как от пациента?
Если Вы в настоящий момент злоупотребляете алкоголем или пережи- ваете серьезный жизненный кризис, то начало лечения лучше на время от- ложить. Психотерапевт поможет Вам справиться с данными проблемами и лишь после этого начнет работать с постстрессовой симптоматикой. Мы также надеемся, что Вы испытываете отчетливое желание пройти психо-

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА…
156 терапию и готовы найти время для тренировки тех навыков, которые по- лучите в процессе лечения.
ЛИТЕРАТУРА
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC:
Author.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC:
Author.
Breslau N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? Journal of Clinical
Psychiatry, 62 (Suppl 17), 16-22.
Breslau N., Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (1998). Trauma and posttraumatic stress
disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.
Deblinger E., Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused
children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371-1378.
Engelhard I.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emotion- and intrusion-based reasoning
in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 39,
1339-1348.
Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Treatment of PTSD using cognitive and cognitive behavioral therapies. Journal of Cog-
nitive Psychotherapy, 14, 261-285.
Foa E.B. (2000). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry (Suppl 5), 43-51.
Foa E.B., Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of
chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.
Foa E. B. & Meadows E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Re-
view of Psychology, 48, 449-480.
Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnosis and assessment. In E.B.Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.),
Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York:
Guilford.
Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey.
Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.
Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M., Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiological risk factors for trauma
and PTSD. In R.Yehuda (Ed.), Risk factors for posttraumatic stress disorder (pp.23-59). Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victims
Center.
Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford
Press.
McNally R.J. (1999). Posttraumatic stress disorder. In: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (Eds.), Oxford textbook of psy-
chopathology (pp.144-165). New York: Oxford University Press.
Millon T., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley.
Rothbaum B.O., Meadows E.A., Resick P. & Foy D.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy. In: E.B.Foa, T.M.Keane &
M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic
Stress Studies. (pp.60-83). New York: Guilford.
Smucker M.R., Dancu C.V. (1999). Cognitive-behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery re-
scripting and reprocessing. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Imagery rescripting therapy for trauma survivors with PTSD. In: A.A.Sheikh
(Ed.), Handbook of therapeutic imagery techniques (pp.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.
Перевод Н.Г.Гаранян

перейти в каталог файлов
связь с админом