Главная страница
qrcode

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГА... Повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости


Скачать 40.66 Kb.
НазваниеПовреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости
АнкорПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГА.
Дата18.05.2018
Размер40.66 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГА...docx
ТипДокументы
#45454
Каталог

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения груди

Ушиб грудной клетки. Ушиб вызывается прямой травмой и сопровождается повреждением мягких тканей.

Клиническая картина. Наблюдаются локальная болъ, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. В зоне ушиба может появиться гематома.

Лечение. Больному необходим покой. В первые часы мест-но применяют холод (пузырь с холодной водой или льдом). Че­рез 1—2 дня проводят физиотерапевтические тепловые процеду­ры (диатермия, УВЧ-терапия).

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Воз­никает вследствие сдавливания грудной клетки между двумя тупыми предметами (буфера вагонов, борт машины и какой-либо предмет и т. д.). Иногда сдавление грудной клетки может соче­таться с переломами ребер, грудины, ключицы.

Клиническая картина. Появляются точечные крово­излияния на коже лица, головы, шеи, слизистых оболочках рта и на конъюнктиве. Верхняя половина туловища становится отеч­ной и синюшной. В связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза и во внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха. За счет кровоизлияния в голосовые связки появляется афония.

Первая помощь и лечение. Назначают покой. Вводят сердечные средства и дыхательные аналептики. Ингаляция кис­лородом. Показаны противошоковые мероприятия и ваго-симпа-тическая новокаиновая блокада.

Переломы ребер. Возникают при прямой травме или за счет сдавления грудной клетки. Различают трещины, поднадкостнич-ные переломы и полные переломы одного или нескольких ребер без смещения и со смещением костных отломков. Могут наблю­даться изолированные переломы ребер и переломы с поврежде­нием плевры и легких.

Клиническая картина. При одиночных переломах ре­бер наблюдается острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле и перемещении тела. Путем пальпации определяют локальную болезненность, а при переломе со смещением - усту­пообразную деформацию ребер,

При множественных переломах ребер клиническая картина ухудшается, больной может находиться в состоянии шока. При повреждении легочной ткани присоединяются клиническая кар­тина подкожной эмфмиземы (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз (посинение губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев), тахи­кардия. При наличии в плевральной полости крови (гемоторакс) при перкуссии в положении сидя определяется горизонтальный уровень жидкости, при наличии воздуха (пневмоторакс) легкое спадается — при перкуссии отмечается высокий перкуторный звук, аускультативно дыхание легкого не выслушивается.

Для подтверждения диагноза перелома ребер важное значе­ние имеет рентгенологическое исследование, хотя перелом может выявляться только клинически. При диагностике основным мо­ментом является клиническая картина.

Лечение. В зону перелома вводят 5—10 мл 2% раствора новокаина. При множественных переломах в их зону вводят 0,5% раствор новокаина и с этой же стороны — ваго-симпатиче-скую новокаиновую блокаду,

С целью создания более углубленного и длительного обез­боливания мы рекомендуем вводить в зону перелома 5—10 мл 2% раствора новокаина. Через 10 мин, не вынимая иглы, сле­дует ввести дополнительно по 5 мл 0,02% раствора совкаина и 0,04% раствора дикаина. Данную методику применяют и при переломах других локализаций.

Для профилактики воспаления легких больной должен зани­маться дыхательной гимнастикой. Назначают антибиотики и сульфаниламиды. Бинтование грудной клетки при переломах ребер не рекомендуется (профилактика пневмонии).

^ Вывих ключицы. Происходит чаще при падении на плече. Раз­личают вывихи акромиального и грудинного конца ключицы. Наиболее часто наблюдаются вывихи акромиального конца клю­чицы. В зависимости от величины разрыва связочного аппарата различают полные и частичные вывихи. При полном вывихе раз­рывается полностью- связочный аппарат этой области, при не­полном вывихе часть связочного аппарата сохраняется.

Клиническая картина. При вывихе акромиального конца ключицы в области надплечья заметна на глаз уступооб­разная деформация в связи с выстоянием кверху акромиального конца. При отведении плеча кнаружи и надавливании на.вы­ступающий конец ключицы происходит вправление; при опуска­нии этот конец снова поднимается кверху («симптом клавиши»). Диагноз подтверждается рентгенологически. При неполном вы­вихе выстояние акромиального конца ключицы происходит не столь выраженно.

При вывихе грудинного конца ключицы в этой зоне видны выстояние конца ключицы и гематомы. Для уточнения диагноза производят рентгенографию.

Л е ч е н и е. Вправляют вы­вихнутый конец ключицы. На ключицу накладывают плотный картонный пелот и фиксируют гипсовой повязкой (рис. 127). В ряде случаев эта методика может оказаться весьма эффективной, особенно при вывихе акромиаль-ного конца ключицы. В тех же случаях, когда невозможно удер­жать вывихнутый конец ключи­цы, прибегают к оперативному лечению. Сущность операции за­ключается при вывихе акроми-ального конца ключицы в фикса­ции его к акромиальному концу лопатки и при вывихе грудинно-го конца ключицы к грудине. Фиксацию производят лавсано­вой нитью, бронзово-алюминие-вой проволокой или стальной спицей. При вывихе акромиального конца ключицы хороший результат дает операция Беннэля: клю­чицу фиксируют к акромиону и клювовидному отростку лопатки при помощи шелковой нити или полоской широкой фасции бедра (рис. 128). При вывихе грудинного конца ключицы чаще произ­водят операцию Марксера (рис. 129).

^ Переломы ключицы. Возникают в результате прямого удара или при падении на вытянутую руку, локоть, боковую поверх­ность плеча. У детей чаще наблюдается поднадкостничный пере­лом без значительного смещения костных отломков. У взрослых отмечаются поперечные, косые и оскольчатые переломы. Как правило, переломы сопровождаются смещением костных отлом­ков. Центральный костный отломок за счет тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, пе­риферический за счет тяги подключичной мышцы — кни­зу и кнутри. Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, купол плевры или кожу (открытый перелом).

Клиническая картина. Наблюдаются боль и ус­тупообразная деформация в зоне перелома. Зона надплечья укорачивается по сравнению со здоровой стороной (расстоя­ние от грудного до лопаточно­го конца ключицы). Больной поддерживает верхнюю ко­нечность на поврежденной стороне. Для уточнения диа­гноза и выяснения характера смещения костных отломков производят рентгенографию.

Лечение. При оказании первой помощи накладывают по­вязку Дезо или косынку на верхнюю конечность на поврежден­ной стороне. При лечении перелома в зону повреждения вводят новокаин или производят последовательную блокаду пролонги­рованного действия. Больному максимально разводят плечи и на область надплечий надевают два марлевых кольца, которые связывают резиновой трубкой (метод Дельбе) (рис. 130). Вместо колец на развернутые надплечья можно наложить восьмиобраз-ную повязку. Консолидация (сращение) костных отломков про­исходит 3—4 нед.

Если указанными методами не удается сопоставить костные отломки, прибегают к оперативному лечению. Сущность опера­ции заключается в соединении костных отломков при помощи лавсановой нити или бронзово-алюминиевой проволоки, а также стержня из нержавеющей стали, проведенного через оба конца ключицы.

^ Проникающие повреждения грудной клетки

Под проникающими повреждениями грудной клетки понима­ют такие ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается и париетальная плевра. При этих ранениях повреждение легкого может и не происходить. Проникающие ранения грудной клетки вызываются холодным или огнестрельным оружием.

При проникающих ранениях грудной клетки часто наблюдает­ся пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс — скопление крови в плевральной полости и плеврогемоторакс — скопление воздуха и крови.

Пневмоторакс. Вследствие вхождения в плевральную полость воздуха через раневое отверстие в грудной стенке либо через поврежденное легкое образуется пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллаби-руется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем. больше коллабируется легкое.

Пневмоторакс делят на три вида — закрытый, откры­тый и клапанный. При закрытом пневмотораксе проникший в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. При клапан­ном (напряженном) пневмотораксе в силу особен­ностей раневого канала воздух свободно проникает в плевраль­ную полость, но обратно выйти не может. В связи с чем с каж­дым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха. При этом наблюдаются значительное коллабирование легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону. В ряде случаев (чаще при клапанном пневмотораксе) воздух начинает проникать в подкожную клетчатку, что приводит к раз­витию подкожной эмфиземы.

Клиническая картина. Появляются чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ос­лабление дыхания и голосового дрожания на пораженной сто­роне грудной клетки. Наиболее тяжелое состояние развивается у больных с открытым и клапанным пневмотораксом.

Гемоторакс. Наиболее часто кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненного легкого, но иногда из поврежден­ных сосудов грудной стенки. Количество излившейся крови мо­жет достигать 1,5—3 л. В случаях присоединения инфекции раз­вивается эмпиема плевры.

Клиническая картина. Появляются признаки внутрен­него кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, холодный пот, учащение пульса, падение артериального давления. К этим явлениям присоединяются одышка и затрудне­ние дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкутор­ного звука в зоне излившейся крови.

Пневмогемоторакс клинически характеризуется сочетанием пневмоторакса и гемоторакса. При перкуссии определяется го­ризонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Первая помощь и лечение. Первая помощь больным с проникающими ранениями грудной клетки должна быть на­правлена на устранение открытого пневмоторакса. С этой целью на зону раны накладывают герметизирующую асептическую по­вязку, для чего используют лейкопластырь, наложенный на рану в виде черепицы, или прорезиненный чехол от индивидуального пакета. Больным необходимо ввести обезболивающие и сердеч­ные средства.

Лечение подобных больных заключается в первичной хирур­гической обработке раны грудной стенки с послойным ее уши­ванием наглухо и откачиванием воздуха и крови из плевральной полости.

При клапанном пневмотораксе производят частые плевраль­ные пункции с отсасыванием воздуха или накладывают подвод­ный дренаж по Бюлау. Однако лучше в этих случаях сразу же произвести оперативное устранение клапанного механизма. При гемотораксе оперативным или консервативным путем останавли­вают кровотечение и эвакуируют кровь из плевральной полости.

^ Ранения и заболевания сердца

Хирургия сердца — новый раздел хирургии. Значительные ре­зультаты получены в последние 20 лет. Ведущую роль в развитии этого раздела хирургии сыграли отечественные хирурги А. Н. Ба­кулев, П. А. Куприянов, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский и др.

^ Ранения сердца. Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. Наиболее часто ранению подвергается область желудочков, особенно левого. В 7з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально. Другие больные погибают через 1—3 дня от внутреннего крово­течения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят ослож­нения (перикардит, плеврит, пневмоторакс, эмболия).

Клиническая картина характеризуется симптоматоло-гией тампонады сердца за счет скопления крови в околосердеч­ной сумке. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха смерти. Кож­ные покровы бледные, черты лица заостряются, пульс слабый, учащенный, 120—160 ударов в минуту. Падает артериальное, но возрастает венозное давление. Дыхание учащенное, поверхност­ное. Боли могут иррадиировать в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не прослушиваются. Границы сердца значи­тельно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно рентгенологически.

Лечение заключается в срочном оперативном вмешатель­стве. Цель операции—-ушивание раны сердца. Перед операци­ей и во время транспортировки больному создают максимальный покой, кладут холод на область сердца, вводят обезболивающие средства.

^ Врожденные пороки сердца. Причиной врожденных пороков сердца считают нарушения эмбриогенеза. Определенную роль также играет генетическое несоответствие материнского и от­цовского организмов. Число больных с врожденными пороками сердца велико. Симптомы при врожденных пороках сердца зависят от анатомических нарушений (препятствие на каком-либо участке кровообращения — сужение аорты, патологическое сооб­щение между полостями сердца — дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незаращение Боталова про­тока.

Эти врожденные патологические изменения со стороны серд­ца и магистральных сосудов приводят к нарушению кровообра­щения, газового состава крови, что вызывает нарушение газооб­мена во всем организме. Лечение таких больных только хирур­гическое. Без соответствующей хирургической коррекции больные погибают в детском или юношеском возрасте. Наиболее часто встречаются следующие врожденные пороки сердца.

Незаращение артериального п р ото к а. В эмбри­ональном периоде развития плода легочная артерия и аорта со­единяются артериальным протоком, который после рождения ребенка закрывается. В случаях его незаращения наблюдается патологический сброс крови из аорты в легочную артерию, что создает гипертензию в малом круге кровообращения и наруше­ния газообмена.

Клинически эта патология проявляется недоразвитием ребен­ка, бледностью кожных покровов, одышкой, сердцебиением. При выслушивании отмечается характерный грубый систолический шум («шум мельничного колеса»).

Лечение заключается в перевязке артериального протока.

Тетрада Фалл о. Наблюдается комплекс патологических изменений в виде сужения легочной артерии, правостороннего положения аорты, дефекта межжелудочковой перегородки и ги­пертрофии правого желудочка.

Характерными признаками заболевания являются одышка, синюшность кожи и видимых слизистых оболочек. При неболь­шой физической нагрузке и эмоциональной возбудимости удушье и синюшность резко усиливаются и приступ может закончиться смертью. Дети сильно отстают в росте и развитии. Аускульта-тивно выслушивается систолический шум. Для уточнения диа­гноза используют сложные дополнительные методы исследова­ния: зондирование сердца (введение специального зонда в поло­сти сердца обычно через плечевую вену) с определением давления в различных его отделах, взятие порций крови на определение Ог и СО2, производством серийных рентгеновских снимков или киносъемок с введением контрастного вещества.

Лечение хирургическое. Можно произвести радикальную операцию — полную хирургическую коррекцию патологических изменений в сердце или паллиативную — наложить анастомоз между аортой и легочной артерией, что в определенной степени компенсирует патологию.

Коарктация аорты или сужение аорты на одном из участков. Сужение может быть разной степени выраженности- от частичного до полной обтурации просвета.

Клиническая картина характеризуется значительным повышением артериального давления в зоне до сужения и зна­чительным его снижении после сужения. Артериальное давление на верхних конечностях значительно повышено, на нижних — не определяется. Выслушивается систолический шум, определяется увеличение границ сердца за счет значительной гипертрофии левого желудочка. Нижние конечности холодны на ощупь, на­блюдается атрофия мышц. Для уточнения диагноза проводят аортографию и на рентгеновском снимке определяют место су­жения аорты.

Лечение оперативное. Производят резекцию суженного участка аорты с последующим анастомозом оставшихся участков аорты. В тех же случаях, когда после резекции аорты образуется большой диастаз, недостающий участок замещают специальным протезом из дакрона или тефлона. Такой протез можно вшить в аорту выше и ниже зоны сужения (шунтирование сосуда).

^ Приобретенные пороки сердца. Развиваются после перенесен­ного ревматизма. При этой патологии наблюдаются изменения клапанного аппарата сердца, недостаточность клапанов или сте­ноз отверстия. Наиболее частой патологией является поражение митрального и аортального клапанов.

Стеноз митрального отверстия. После перенесен­ного ревматизма створки митрального клапана срастаются. При этом в ряде случаев отмечается значительное сужение митраль­ного отверстия.

Клиническая картина характеризуется увеличением разме­ров сердца, диастолическим шумом, хлопающим первым тоном и одышкой. В поздних стадиях появляются увеличение печени, отеки, асцит, цианоз.

При выраженных изменениях лечение оперативное. При по­мощи пальца или специального прибора— комиссуротома — рас­ширяют митральное отверстие.

Недостаточность митрального клапана. Воз­никает также вследствие ревматического процесса. При этом створки клапанного аппарата разрушаются.

Клиническая картина характеризуется увеличением границ сердца, в проекции митрального клапана прослушивается систо­лический шум.

Лечение заключается в иссечении разрушенных клапанов и вставлении искусственных клапанов.

^ Заболевания плевры

Различают два вида воспаления плевры — серозный и гной­ный плеврит. Последний вид плеврита еще носит название эм­пиемы плевры.

^ Серозный плеврит. Причина — травма, воспалительные про­цессы в легких или других близкорасположенных органах. В зависимости от характера микрофлоры, вызвавшей плеврит, раз­личают специфический, туберкулезный и неспецифический, стафилококковый, стрептококковый и др., плевриты.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боли в соответствующей половине грудной клетки. Дыхание становится поверхностным учащенным. Повышается температу­ра. Грудная клетка на стороне заболевания отстает в акте ды­хания. При перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука в зоне скопления жидкости. Верхняя граница жидкости располагается дугообразно; вершина дуги обращена кверху (линия Даумуазо). Жидкость отодвигает средостение в противоположную сторону, в связи с чем на здоровой стороне грудной клетки около позвоночника, внизу определяется допол­нительно притупление перкуторного звука в виде треугольника, вершиной обращенного кверху (треугольник Раухфуса). Рент­генологически можно уточнить диагноз.

Лечение. Проводятся пункции плевральной полости с от­качиванием содержимого и введением в плевральную полость антибиотиков. Обязательно лечение основного заболевания.

Эмпиема плевры. Может возникнуть на фоне серозного плев­рита или первично после прорыва абсцесса легкого в плевраль­ную полость. Эмпиема плевры также может развиться при про­никающих ранениях грудной клетки и заносе инфекции. Гнойное содержимое может захватывать всю плевральную полость (то­тальная эмпиема) или ограниченный участок плевры (ограничен­ная эмпиема).

Клиническая картина. Заболевание протекает тяжело на фоне выраженной интоксикации с подъемами температуры до 39—40°С. На стороне заболевания появляется яркий румянец щеки. Межреберные промежутки расширяются. При их пальпа­ции отмечается болезненность. Перкуторно и рентгенологически картина аналогична таковой при серозном плеврите. При нали­чии в плевральной полости воздуха появляется горизонтальный уровень жидкости. При пункции плевральной полости получают гной.

Лечение. Если пункционный метод не дает положительных результатов, производят дренирование плевральной полости. С этой целью через межреберье или ложе ребра после иссечения его небольшого участка вводят дренажную трубку, которую плотно фиксируют к мягким тканям. При тотальной эмпиеме дренажную трубку обычно вводят в седьмом — восьмом межре­берье по задне-подмышечной линии, при ограниченной эмпие­ме— в зону эмпиемы. На другом конце дренажной трубки со­оружают клапаны. Обычно для этого привязывают палец от резиновой перчатки с разрезом на конце. Этот конец опускают в сосуд с антисептической жидкостью (подводный дренаж по Бюлау). Для более активного выведения жидкости из плевраль­ной полости можно присоединить дренажную трубку к системе из двух бутылей, из которых одна наполнена жидкостью. При переливании жидкости в другую бутыль образуется отрицатель­ное давление — сифонная система по Субботину (рис. 131), С этой же целью молено использовать водоструйный насос.

^ Заболевания легкого

Наиболее частой хирургической патологией легких являются неспецифические воспалительные заболевания легких, туберку­лез и рак легкого.

^ Абсцесс легкого. Под абсцессом легкого понимают гнойное расплавление легочной ткани. Причиной может быть кровоиз­лияние в легочную ткань вследствие травмы, инородные тела дыхательных путей, абсцедирующее воспаление легких, метаста­тическое распространение инфекции из гнойника другой локали­зации. Абсцессы могут быть одиночными и множественными.

Клиническая картина. Начало развития абсцесса ха­рактеризуется общим недомоганием и ознобом. Появляется ка­шель. Отмечаются значительное повышение температуры и боль в соответствующей половине грудной клетки. При прорыве гной­ника в бронх обильно выделяется гнойное содержимое. В крови появляются лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. В начальной стадии заболевания в проекции абсцесса отмечается притупление перкуторного звука, при прорыве и освобождении гнойни­ка — небольшой тимпанический звук. Аускультативно определя­ются влажные хрипы. После прорыва гнойника процесс может принять хроническое течение.

Рентгенологически в начальной стадии заболевания обнару­живается гомогенное затемнение без четких границ, при прорыве в бронх — полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение. В острой стадии заболевания рекомендуется кон­сервативное лечение: общая антибиотикотерапия и введение ан­тибиотиков в бронхиальное дерево. Антибиотики следует соче­тать с сульфаниламидами. При выраженной интоксикации про­водят дезинтоксикационную терапию: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор в количестве 3000—5000 мл. Назнача­ют высококалорийное питание. При наличии дренирующегося абсцесса необходимо создать условия для хорошего отхождения мокроты. С этой целью применяют так называемый постураль-ный дренаж: туловище помещают ниже зоны таза, что способст­вует самостоятельному отхождению мокроты. В наиболее тяже­лых случаях в подключичную вену вводят постоянный катетер и через него — большие дозы антибиотиков (до 40 000 000— 60 000 000 ЕД пенициллина). Защитные иммунологические силы организма можно повысить введением стафилококкового ана­токсина и переливанием крови.

При хронических абсцессах легкого рекомендуется оператив­ное лечение—лобэктомия или пульмонэктомия в зависимости от локализации и характера поражения легочной ткани.

Гангрена легкого. В отличие от абсцесса легкого гангрена характеризуется неограниченным распространением процесса в легочной ткани с захватом плевры. Гистологически отмечается картина острого некроза с гнилостным распадом и отсутствием лейкоцитарной инфильтрации.

Клиническая картина. Начало заболевания мало от­личается от абсцесса легкого. В дальнейшем появляются выра­женные боли в грудной клетке, зловонный запах изо рта. Запах настолько неприятный, что другие больные не могут находиться в этой палате. Такого больного необходимо изолировать. Тем­пература носит гектический характер. Мокрота грязно-серого цвета, при стоянии разделяется на три слоя. Перкуторно в об­ласти гангрены выявляется тупой звук, аускультативно — разно­калиберные влажные хрипы.

Лечение. Проводят массивную антибиотикотерапию препа­ратами широкого спектра действия. Можно применять бронхо­скопию с откачиванием гнойного содержимого и местным введе­нием антибиотиков. Назначают высококалорийную пищу, бога­тую белками и витаминами. Показаны переливание крови и белковых гидролизатов. При неэффективности консервативной терапии через 2—3 нед проводят оперативное лечение —пуль-монэктомию, .

^ Бронхоэктатическая болезнь. Этим термином обозначают рас­ширение бронхов целого сегмента, одной доли и более с нали­чием хронического воспалительного процесса. Бронхоэктазы бывают врожденными или развиваются на фоне хронического воспаления бронхов и легких. По характеру бронхоэктазы делят на мешотчатые, цилиндрические и смешанные.

Клиническая картина характеризуется кашлем с обильным отделением мокроты, особенно по утрам. Иногда отмечается кровохарканье. Заболевание протекает с периодиче­ским повышением температуры, общим недомоганием, снижением работоспособности, общим истощением. В далеко зашедших слу­чаях возникают признаки амилоидного поражения внутренних органов: концевые фаланги пальцев утолщаются («барабанные палочки»), ногти становятся выпуклыми, по форме напоминают часовые стекла, в моче появляются белок и цилиндры. Аускуль-тативно выслушивается жесткое дыхание с сухими и. влажными хрипами различного калибра.

Окончательный диагноз устанавливают после бронхографии (заливка бронхиального дерева контрастным веществом с после­дующей рентгенографией).

Лечение. Консервативную терапию проводят так же, как и при других нагноительных заболеваниях легких. При длитель­ном течении болезни, частых обострениях и тенденции к амило­идному перерождению внутренних органов, особенно при мешот-чатых бронхоэктазах, рекомендуется оперативное лечение. Объ­ем операции зависит от распространенности процесса.

^ Рак легкого. Наиболее часто рак легкого развивается на фоне хронических воспалительных процессов легких (хрониче­ская пневмония, абсцессы, бронхоэктазы, туберкулез) и в ре­зультате воздействия канцерогенных веществ (дымовые выбро­сы, выхлопные газы автотранспорта, гудронная дорожная пыль, курение, особенно сигарет).

Чаще рак легкого возникает из эпителия бронхов (95%) —• бронхогенный рак — и эпителия альвеол (5%)—альвеолярный рак. При локализации различают центральный и периферический рак. При росте опухоли в просвет бронха происходит его заку­порка, что приводит к ателектазу соответствующего участка легкого. После того как процесс захватывает плевральную по­лость, на фоне выраженных болей появляется геморрагический выпот. Метастазирование происходит в лимфатические узлы бронхиального дерева, трахеи, парааортально, в под- и надклю­чичные лимфатические узлы. При гематогенном распространении метастазы возникают в печени, костях, почках, головном мозге.

Гистологически он делится на: 1) плоскоклеточный, 2) аде-нокарциному, 3) базальноклеточный, 4) скирр. Аденокарцинома растет более быстро по сравнению с другими формами.

Клиническая картина. Рак легкого чаще наблюдает­ся у мужчин в пожилом возрасте. Начальные признаки болезни.— сухой кашель, одышка, боли в груди. К более поздним симптомам относятся появление крови в мокроте, потеря массы, снижение питания, боли в спине и межреберная невралгия. При ателектаае появляются высокий подъем температуры, отхожде-ние гнойной мокроты. Отмечаются гипохромная анемия, уме­ренный лейкоцитоз,, повышение СОЭ. Большое диагностическое, значение имеют цитологическое исследование мокроты на ати­пичные клетки, бронхоскопия с биопсией (рис. 132), рентгено­графия легких и особенно томография (послойные рентгенов­ские снимки).

Лечение. Применяют в основном хирургическое лечение — полное удаление легкого (лульмонэктомия) или его доли (лоб-эктомия). При поражении регионарных лимфатических узлов их удаляют вместе с клетчаткой средостения. При неоперабель­ных формах рака лучевая терапия замедляет развитие роста ра­ковых клеток и продлевает жизнь больного. Без операции сред­няя продолжительность жизни 1—2 года.

Мастит

Под. маститом понимают воспаление молочной железы. Наи­более часто мастит возникает у первородящих. Причиной являет­ся трещина соска, через которую проникает инфекция (стафило­кокк).

Клиническая картина зависит от стадии заболевания.

В серозной стадии— молочная железа увеличена в размерах, уплотнена^ болезненна. Наблюдается подъем температуры до 39°С.

В инфильтративной стадии в молочной железе происходит образование одного или нескольких плотных инфильтратов без четких границ. Кожа над ними краснеет, боль более значитель­ная, температура в пределах 40°С. Лейкоцитоз — 10 000—12 000.

Абсцедирующая стадия характеризуется развитием клиниче­ской картины, в области инфильтратов появляется флюктуация.

Во флегмонозной стадии в процесс вовлекается почти вся мо­лочная железа, развивается септическое состояние (высокая температура, озноб, сухость языка, бессонница, головная боль, потеря аппетита, лейкоцитоз до 17000—20 000, СОЭ до 60— 70 мм/г).

Гангренозная стадия наступает вследствие нарушения крово­обращения за счет тромбоза кровеносных сосудов. Молочная железа становится мягкой, дряблой. Состояние септическое.

Хроническая инфильтративная стадия чаще всего наблюдает­ся при неправильном лечении. Температура субфебрильная, об­щее состояние удовлетворительное, в молочной железе пальпи­руется плотный, хрящевой консистенции инфильтрат (рис. 133).

Профилактика. Необходимо предупреждать застой мо­лока и трещины сосков. С этой целью, если ребенок не может полностью отсосать молоко, его необходимо сцеживать. Показаны массаж и ульт­рафиолетовое облучение молоч­ной железы. Обязательно но­шение бюстгалтера. Сосок по­сле кормления следует проти­рать теплой водой или раство­ром борной кислоты, при сухо­сти кожи смазывать индиффе­рентной мазью.

Лечение. При образова­нии застойных явлений в мо­лочной железе необходимо лик­видировать их. С этой целью молоко сцеживают, на молоч­ную железу накладывают мяг­кую поддерживающую повяз­ку. Назначают антибиотики и сульфаниламиды. Местно при­меняют новокаиновую блокаду Дретромаммарное пространство). При инфильтративной форме тактика лечения такая же. При абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной формах делают радиальные разрезы, удаляют гнойное содержимое и некротические ткани. Дальнейшее лечение проводят по принципу лечения гнойных ран. Молоко сцеживают или его отсасывает ребенок. При плохих сосках пользуются мо­локоотсосом.

При хронической инфильтративной форме плотный инфиль­трат иссекают в пределах здоровых тканей с последующим ги­стологическим исследованием для исключения злокачественной опухоли.

^ Рак молочной железы

Наиболее часто рак молочной железы встречается у женщин в возрасте 40—50 лет. В молодом возрасте заболевание проте­кает более--злокачественно. Рак молочной железы чаще разви­вается на фоне хронического мастита и доброкачественных опу­холей (фиброаденома, цистаденома и др.). Обычно наблюдается поражение одной, реже — двух желез.

Клиническая картина. Заболевание начинается с об­разования в молочной железе небольшого безболезненного уплотнения. При дальнейшем развитии процесс захватывает ко­жу и последняя приобретает вид лимонной корочки. При вовле­чении в процесс соска последний втягивается внутрь. Иногда из него выделяется кровянистая жидкость. При дальнейшем течении опухоль распадается и образуется язва с плотными краями. На­блюдается поражение регионарных лимфатических узлов в следующей последовательности: подмышечная впадина на стороне заболевания, над- и подключичные и иногда загрудинные узлы. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, без­болезненными, вначале они подвижны.

Для уточнения диагноза производят боковую рентгеногра­фию молочной железы (округлая тень с неровными контурами) и рентгенографию с введением в сосок контрастного вещества или воздуха (контрастное вещество, обходя опухоль, делает ее контуры более четкими).

Лечение, как правило, комбинированное. Первоначально удаляют молочную железу (мастэктомия) единым блоком с под­лежащей большой и малой грудными мышцами и жировой клет­чаткой этой зоны и подмышечной впадины. В дальнейшем про­водят рентгенотерапию и гормонотерапию мужскими половыми гормонами. При гормональноактивных опухолях рекомендуется убрать яичники. При больших опухолях перед операцией пока­зана рентгено- или радиотерапия с целью уменьшения опухоле­видного образования. Комбинированные методы лечения дают хорошие результаты. Без операции больные живут всего 2—3 года.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями грудной клетки и органов грудной полости

Операции на сердце и легких производят после комплексного клинического обследования с использованием ряда специальных инструментальных методов исследования. В экстренных случаях при ранении сердца и легких оперативное вмешательство осуще­ствляют без специального обследования по жизненным пока­заниям.

В послеоперационном периоде больных необходимо помещать в специальные палаты, оснащенные для оказания экстренной помощи кислородной установкой, аппаратом для искусственного дыхания, дефибриллятором, набором инструментов для плев­ральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериального переливания крови, набором медикаментов (камфара, кордиамин, кофеин, строфантин,'прозерин, гидрокор­тизон, преднизолон, мезатон и т. д.).

До выхода из наркоза и возвращения сознания больной дол­жен находиться на кровати без подушки. Медицинская сестра регистрирует артериальное давление, пульс, дыхание и темпе­ратуру каждые 30 мин — 1ч.

После пробуждения от наркоза больному придают возвышен­ное положение, наиболее удобное для дыхания и отхаркивания мокроты, дают дышать увлажненным кислородом, периодически отсасывают мокроты с помощью катетера и аспиратора.

После операций на грудной полости в плевральную полость часто вводят дренажную трубку для эвакуации жидкости и воздуха. При нарушении герметичности дренажа могут наступить пневмоторакс и колабирование легкого (тахикардия, учащенное дыхание, цианоз). В этих случаях производят замену дренажа, отсасывают содержимое из плевральной полости и расправляют легкое. При выделении из дренажа большого количества свежей крови (более 50 мл в час) медицинская сестра должна немед­ленно уведомить врача. В крови из плевральной полости перио­дически определяют содержание гемоглобина. Количество гемо­глобина должно постепенно уменьшаться. В случае, если оно не снижается, следует думать о вторичном кровотечении в плевраль­ную полость. Если консервативная терапия не помогает, произ­водят повторное оперативное вмешательство для остановки кро­вотечения.

В настоящее время с целью профилактики послеоперацион­ных (застойных) пневмоний, а также тромбоза и эмболии при­меняют активное ведение послеоперационных больных. Больных заставляют откашливать мокроту, при плохом откашливании помогая им осуществить этот процесс. Больного сажают в посте­ли уже на следующий день после операции. Дренажную трубку удаляют на 2—3-й сутки после операции. После удаления дре­нажа больному разрешается ходить. На 2-й день после операции больной начинает заниматься дыхательной гимнастикой, а на 3-й выполнять общеукрепляющие физические упражнения. Пока­зан общий массаж тела. С целью улучшения расправления лег­кого больного заставляют надувать резиновую камеру.

Пункция плевральной полости (производит врач). Прокол делают в шестом—восьмом межреберье по задне-подмы-шечной линии или девятом—десятом межреберье по лопаточной линии (при свободной плевральной полости). Пункцию можно произвести и в другом участке, где клинически и рентгенологи­чески обнаружена жидкость. Кожу обрабатывают раствором йода. В зоне пункции тонкой иглой анестезируют кожу и подле­жащие ткани. Пункцию производят толстой иглой, на которую надевают переходной краник или же дренажную трубку с зажи­мом. Содержимое плевральной полости откачивают шприцем. Перед отключением его закрывают краник или же накладывают зажим на дренажную трубку (профилактика попадания воздуха в плевральную полость).
перейти в каталог файлов


связь с админом