Главная страница
qrcode

Практика рациональной терапии (Заметки психотерапевта). Аннотация


Скачать 387,5 Kb.
НазваниеПрактика рациональной терапии (Заметки психотерапевта). Аннотация
АнкорKosinskiy V P Praktikum po kognitivno povedencheskoy terapii.doc
Дата25.09.2017
Размер387,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKosinskiy_V_P__Praktikum_po_kognitivno_povedencheskoy_terapii.do
ТипДокументы
#27767
страница4 из 8
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8

Воззрения



Убеждения наших клиентов очень значимы для них. Но суть терапии именно в том, чтобы помочь человеку пересмотреть свои воззрения, принципы, убеждения и отказаться от прежних когнитивных схем, ограничивающих возможности. К примеру, 30-летняя женщина считает, что должен прийти некий принц, который даст ей все, о чем она мечтает. И она продолжает в это слепо верить, несмотря на одиночество, не замечая реальных мужчин вокруг и не предпринимая никаких попыток к изменению. Вот еще несколько примеров таких дезадаптивных воззрений.

Первый пример относится к женщине 45 лет, страдающей тяжелой формой депрессии. «Мне очень тяжело. У меня нет больше сил. Я вся извелась. Я постоянно в напряженном состоянии, я все время сосредоточена на своих болезненных ощущениях, не могу отключиться от этого. Все меня раздражает. Я не живу, а существую. Ничто меня не радует, вижу мир только в черных красках. Я все время в тревоге, постоянно испытываю страх. Ничего не могу делать, не могу ни на чем сосредоточиться, потеряла интерес ко всему. У меня пропали все эмоции. Не хочется есть. Я почти все время лежу и думаю: «Почему это со мной случилось?» Извожу себя мыслью, что, если бы не сделала аборт, была бы такой же здоровой женщиной. Обвиняю в этом мужа. Меня постоянно мучают боли в области живота и ниже. И днем, и ночью. Я постоянно жалуюсь мужу и сыну, что мне очень тяжело. У меня нет сил терпеть все это. Жизнь потеряла для меня смысл. Я все время вспоминаю прошлое и сравниваю: какая я была, и какая стала. В голове у меня постоянно мысли о своей боли. Я ни на секунду не могу расслабиться. Телевизор меня раздражает. Книги тоже. Если и читаю, то только о здоровье. Мне не хочется ни с кем общаться, никуда ходить. Я просто не узнаю себя. Я ненавижу себя. Я перестала себя уважать. У меня никогда нет настроения. Я разучилась радоваться, смеяться. Мне очень стыдно перед своими близкими. Я им доставляю очень много страданий и мучений от той атмосферы, которую я создаю дома. Они очень стараются поддержать меня, все для меня делают, а мне все плохо. День и ночь для меня смешались, я почти не сплю. Ни день, ни ночь для меня не кончаются. Тело мое все время напряжено, горит. Мне не легче ни в каком состоянии и положении – ни лежа, ни сидя. У меня постоянно болит. Я измучила своих близких своим нытьем, как мне плохо, как у меня болит. Мне стыдно, что я не могу заботиться о них, как прежде, не могу пересилить себя и делать все, как бы плохо и больно мне ни было. Если бы я могла избавиться от этой постоянной, изнуряющей меня боли, я бы родилась заново. Я сама никак не могу от этого избавиться и жить нормальной жизнью, а не страдать».

Или другой пример. Женщина 30 лет, телеведущая, у которой были проблемы в связи с высокой тревожностью. Интересно, что первое и второе субъективное описание переживаний удивительно похожи. «В силу каких-то обстоятельств я потеряла чувство уверенности в эфире, в своих силах. Я испытываю беспокойство, сильное сердцебиение, мое дыхание сбивается, и я не могу говорить так, как это нужно, и так, как я умела раньше. Мне очень неприятно слушать замечания в свой адрес. Мне кажется, что все вокруг обсуждают мои проблемы. Я начинаю думать, что на этом моя карьера закончилась, что у меня серьезные проблемы со здоровьем, нервами, психикой, что я уже старею, а вокруг так много молодых, красивых, которые спокойно и легко справляются со своей задачей. Значит, пора уходить, менять работу. Но я этого не хочу, я знаю, что эти мысли – заблуждение. Я хочу вернуть себе прежнее состояние, прежнее умение владеть собой, возможность совершить ошибку в эфире и улыбнуться, как раньше, а не запаниковать. Я не хочу никому доказывать, что я лучшая, я хочу только выполнять свою работу хорошо и получать от этого удовлетворение. Да, у меня есть профессиональные амбиции, да, мне приятно, когда меня хвалят и мне делают комплименты, но это вторично. Прежде всего, я хочу вернуть себе уверенность в своих силах. Ее и раньше было немного, а сейчас я ее совсем растеряла. Я хочу перестать нервничать по самым, казалось бы, ничтожным поводам. И это связано не только с работой. Меня многое раздражает в быту, дома, на улице. Я часто начинаю повышать голос, говорить с раздражение. Это обижает мою дочь, она говорит, что я на нее кричу. Меня очень раздражает муж, когда он не слышит меня. Мне приходится повторять ему по несколько раз. Он часто совершенно не понимает, что я говорю, или понимает совершенно не так. Меня часто посещают мысли о том, что моя семейная жизнь не удалась. В момент сильного раздражения и обиды я думаю о разводе, но потом все проходит, и я понимаю, что все слишком преувеличила. Я не могу расслабиться, на что-то махнуть рукой. Я всегда знаю, что сейчас надо сделать это, а потом то. Все время говорю об этом дочери и мужу, причем хочу, чтобы то, что я сказала, было сделано немедленно, а то эти «сейчас», «подожди» и «потом» меня очень раздражают. Хотя сама я часто откладываю дела в долгий ящик, но все они касаются только меня. То, что нужно сделать для дочери, я делаю в первую очередь. Я бы хотела быть спокойней ко многим вещам и дома, и на работе».

И в первом, и во втором случае мы видим, насколько воззрения пациентов жесткие, догматичные, лишены всякой гибкости, всякой относительности, как часто в их речи встречаются слова «все», «всех», «всегда», «никогда», как они пытаются привести к единому основанию вещи, которые невозможно обобщить, как они драматизируют, придают каким-то малозначимым фактам катастрофически преувеличенное значение.

Как правило, эти догматичные, жесткие убеждения очень сильны, они играют ведущую роль в построении субъективной картины мира человека. Поэтому крах этих убеждений, столкновение в реальности с их несостоятельностью может привести к серьезному личностному кризису. Следующие два примера показывают, как могут драматически меняться воззрения пациентов.

Моя пациентка, женщина 45лет, учитель физкультуры, была замужем за директором крупного предприятия. По ее словам, муж был, что называется, «косая сажень в плечах», человек очень крупный, под два метра ростом, широкоплечий. И опять же, по ее выражению, она была за ним, «как за каменной стеной». Но однажды, когда они гуляли в парке, его застрелили, прямо на ее глазах. И самым непереносимым в тот момент для нее было видеть своего мужа лежащим в луже крови, как она сказала, «абсолютно беззащитным». Она вспоминает: «Мир рухнул на моих глазах. Те сценарии реальности, которые я создала своим умом, оказались мгновенно уничтоженными. Оказалось, что все не так. Оказалось, что, если бы он был маленький, тщедушный, худой, может быть, он представлял бы большую сложность для киллера. Может быть, он бы выжил, может быть, тот его бы просто ранил». Она попала к нам в клинику намного позже этих событий. Муж оставил ей все акции своего предприятия, и ей пришлось возглавить совет директоров. Она говорила, что она очень несдержанна, неуравновешенна. Она могла за малейшую провинность сказать очень ценному сотруднику: «Все, ты у нас больше не работаешь», а потом горько об этом жалеть. Мы говорили о том, что суждения надо сделать относительными, они должны быть более гибкими, они должны иметь возможность допущений. И то, что я обратил ее внимание на том, как можно ошибаться в своих воззрениях, очень помогло нам в терапии.

Другой пример касается также женщины 45 лет. Ее семейная жизнь не складывалась, последние пять лет брака, с мужем не было близких отношений. Потом состоялся развод, муж ушел, оставив ей квартиру. И на протяжении пяти последующих лет, эта женщина продолжала носить обручальное кольцо на безымянном пальце правой руки. Она была уверена, что муж обязательно должен вернуться, что у них будет все хорошо, что они вновь будут счастливы. Но однажды ее родители, приехав на выходные, застали ее в состоянии сильного алкогольного опьянения. А ее 11-летний сын рассказал, что в таком состоянии мать почти каждые выходные. Я начал работать с этой женщиной. На очередной встрече, я предложил: «Давайте на время визита, на время этих 50 минут, что вы находитесь у меня, вы снимете свое обручальное кольцо и положите его на край стола. Я не заберу его у вас, не буду его прятать. Я обещаю вам, что, когда вы будете уходить, вы возьмете его и наденете». Но она не смогла этого сделать. Много месяцев позже она призналась мне, что в тот момент, когда я попросил ее снять обручальное кольцо, она испытала чувство физической боли. Вот насколько наши собственные воззрения могут заменять нам реальный мир. А реальность состояла в том, что ей давным-давно пора отказаться от мыслей о возвращении мужа. Ей необходимо начинать жить по-новому, строить новые планы, пытаться их осуществлять. И в этом случае, таким сигналом о необходимости и неотвратимости изменений послужило именно это ощущение физической боли, которую она испытала, когда я попросил ее снять кольцо. Такое, пусть и болезненное, столкновение с реальностью позволило ей начать жить по-новому, не оглядываясь на прошлое.

В своих работах, А.Эллис пишет о том, что когнитивную терапию надо проводить в активно-директивной, наступательной форме, не давая пациентам помногу говорить, не оставляя возможности для сомнений. Обычно я начинаю терапию с простой известной формулы: А→В→С. Но я также рассказываю своим пациентам о том, что у нас есть два мозга, один из них сравнительно молодой, которым не обладает, может быть, больше никто во всей Вселенной. И в этом переднем мозге, такое количество извилин, что, если бы их все развернуть, нам бы с вами (тем самым я как бы присоединяюсь к пациенту, или он присоединяется ко мне, а это очень важно в психотерапии), пришлось иметь голову в два раза больше, чем обычная. И есть задний мозг, который достался нам в наследство от динозавров. Этот задний мозг активно участвует в процессах нашей жизнедеятельности, там сосредоточены центры регуляции сердечной деятельности, центр регуляции сердечного ритма, регуляции дыхания. При этом я говорю пациенту: «Мы же не говорим себе, что нужно сделать вдох, сделать выдох. Это все происходит автоматически. Это функция заднего мозга, подкорки». Я делаю небольшую паузу, и продолжаю: «И там же сосредоточены наши центры эмоций. Обработка поступающей информации, наши когнитивные происходят в переднем мозге. И оттого, какие у нас мысли, мы реагируем тем или иным образом, чувствуем то или другое. Мы сами создаем свои эмоции». Затем я делаю акцент на том, что человек лишен возможности эмоционально реагировать на реальность. Я говорю об этом пациенту и хочу получить обратный ответ, хочу убедиться в том, что он понял, о чем я говорю. Я спрашиваю: «Вы понимаете? Мы, по сути, замкнутая система. Мы полностью лишены возможности эмоционально реагировать на то, что происходит вокруг нас. Мы реагируем эмоционально только на собственные мысли». Позволю себе такую иллюстрацию сказанного. Иногда я могу сказать своей жене, с которой прожил в браке уже 30 лет: «Какого черта ты так себя ведешь? Когда ты прекратишь? Сколько я это буду терпеть?». Но это эмоциональная реакция не на ее поведение - она ведет себя так уже 30 лет - это эмоциональный отклик на мои собственные мысли о том, как должна себя вести моя жена, как не должна себя вести, что она должна делать и чего она делать не должна.

И здесь необходимо отметить огромное значение первой встречи с пациентом. Уже на этом этапе для пациента очень важно осознать взаимосвязь мышления и эмоций, что происходит, когда возникает та или иная эмоциональная реакция. Происходит понимание необходимости отслеживать собственные мысли, научиться разделять мысли и эмоции. Конечно, предварительно необходимо собрать анамнез, биографические сведения о пациенте, установить контакт, но собственно терапевтическая работа начинается именно с разъяснений. Как возникают эмоциональные реакции, что главнее – мысли или эмоции, что такое адаптивные и дисфункциональные воззрения, и как образ мыслей может ограничивать наши возможности. И после того, как проведены необходимые разъяснения, и мы с пациентом говорим на одном языке (чаще это уже следующая встреча) я задаю вопрос: «А так ли важно «А»? Так ли важно произошедшее событие?». И здесь можно привести следующую историю. Я рассказываю о женщине, которая в годы войны была двухлетним ребенком. Она росла в глухом белорусском селе, и жители которого помогали партизанам. Немцы, захватив это село, решили провести показательную карательную операцию. Утром они согнали всех жителей села - стариков, женщин, детей - на околицу, раздали им лопаты, заставили выкопать ров и потом стали методично расстреливать. Мать этой двухлетней девочки, видя, что происходит, толкнула ее в этот ров и заслонила своим телом. На следующий день, жители соседнего села, пришедшие на это место, увидели на горе трупов живого ребенка. Война закончилась, началось деление границ, волею судьбы эта женщина оказалась сначала в Восточной Европе, потом перебралась в Западную, и впоследствии эмигрировала в Штаты. Она жила в Нью-Йорке, ей было 45 лет. Она была одинока и мучилась от частых депрессий, от бессонницы, сердцебиений, она плохо контактировала с людьми. (Тут история может быть модифицирована, в зависимости от актуальных жалоб пациента). Она обращалась ко многим психотерапевтам, но мало кто мог ей помочь. В конце концов, она обратилась к когнитивному психотерапевту. И в этом месте рассказа я задаю своему пациенту вопрос: «Скажите, пожалуйста, как вы думаете, что в первую очередь постарался выяснить когнитивный психотерапевт у этой женщины?» Редко кто отвечает на этот вопрос правильно. Я уточняю: «Необходимо выяснить центральные убеждения клиента». И одним из таких убеждений было представление о том, что мир несправедлив, что такого не должно быть, когда двухлетний ребенок, маленькая девочка, страдает ни за что. Потом я спрашиваю у своего пациента: «Как вы думаете, что предпринял психотерапевт, когда выяснил это центральное убеждение?». Некоторые клиенты отвечают почти правильно. Например, один мой клиент сказал: «Но ведь это война. На войне все возможно». Действительно, психотерапевт пытался изменить это ее убеждение о том, что мир несправедлив, показать этой женщине, насколько необъятна наша Вселенная, и то, что в ней происходит, бывает иногда внезапно, необъяснимо и ужасно. Я рассказываю пациенту о том, что терапевт сумел объяснить невозможность оценивания вселенной в рамках категорий «справедливости и несправедливости», к ней просто неприменимы эти оценки. И когда эта женщина действительно приняла новые убеждения, ее депрессия уменьшилась, улучшился аппетит, реже стала мучить бессонница. С помощью этого рассказа я объясняю своим пациентам, что события, которые с ними происходят, не столь могущественны, не имеют столь определяющего значения, как им иногда кажется.

На этой же встрече я обращаю внимание клиента на то, что роль значимых событий часто могут выполнять какие-то воспоминания, представления, фантазии. И здесь я не могу не привести еще несколько примеров. Первый пример о семье, где жене 57, а мужу 58 лет, он бывший полковник, в 45 лет вышел в отставку, основал собственную фирму, где также работают два взрослых сына этой семьи. О таких семьях говорят – «полная чаша». И вдруг жена узнает, что ее муж изменяет ей с 18-летней секретаршей. Она считала, что это может произойти с кем угодно, но только не с ней, ведь у нее идеальный муж, у них прекрасные отношения. И она впадает в тяжелую депрессию – у нее пропадает аппетит, нарушается сон, она значительно теряет в весе, избегает контактов с окружающими людьми, постоянно плачет, не контактирует с мужем. И тот для того, чтобы как-то исправить ситуацию (он, кстати, заявляет, что не собирается уходить из семьи, немедленно увольняет эту секретаршу) покупает двухнедельную путевку на Кипр. И там у них взрыв прежних отношений, каких не было, может быть, уже лет 20. Там прежний секс, цветы, подарки, романтические прогулки под луной. Но на третий день она вспоминает, что это ведь ее муж, тот, кто с ней так поступил, предал ее. И опять она из номера не выходит, не хочет никого видеть, отказывается от еды, гонит мужа: «Уходи, не могу тебя видеть».

Важно объяснить пациенту, что событие, которое происходит с ним, это не обязательно то, что происходит сейчас. Это может быть любое воспоминание, может быть любая мысль, которая гложет и терзает. Это все то, что активизирует наше сознание.

Второй пример. Пациентка 37-ми лет. Муж ушел от нее к другой женщине, а она осталась одна, с 11-летним сыном. Когда мы разбирали с ней критические события детства, она рассказала, что, когда ей было 7 лет, в их семье появился еще один ребенок, ее младшая сестра. Она вспоминала: «Все внимание родители уделяли этому ребенку. Они постоянно заботились о ней. У нее были очень длинные ресницы, и они показывали эти ресницы своим знакомым, родственникам, когда те приходили к ним в гости. И я даже заготовила ножницы, чтобы, когда родители меня оставят одну с моей младшей сестрой, отстричь ей эти ресницы». И при этом у пациентки на глазах слезы. То есть в основе этих высказываний лежит мысль, что она была незаслуженно обделена этим вниманием. Приведу наш с ней диалог:

- Скажите, пожалуйста, когда вам исполнилось 7 лет, вы, наверное, пошли в школу?

- Да, я пошла в школу.

- Вам родители приобрели школьную форму?

- Да, конечно.

- Мама как-то заботилась о вас? Утром заплетала вам косички?

- Да, Владимир Петрович. Она мне так их заплетала, что, когда я приходила в класс, все девчонки рассматривали, как они заплетены.

- Мама помогала вам готовить уроки?

- Конечно! – восклицает моя пациентка. – У меня очень долго не получалась буква «В», и когда она наконец получилась, с мамой освоили, я так обрадовалась!

И вдруг я вижу изумление на лице моей пациентки. Произошел инсайт - она вдруг поняла, что все эти 30 лет жила с убеждением о том, что ей мало было родительской любви. И это убеждение наверняка оказывало влияние на ее последующие взаимоотношения с родителями, на ее отношения со своим мужем, на ее отношения с ребенком.

Берусь показать, что именно наши мысли определяют наши чувства, наши эмоции. Я часто предлагаю пациентам такое упражнение. «Представьте, что вы кого-нибудь ждете. И этот человек опаздывает. И вы начинаете испытывать чувство беспокойства, волнения, может быть, даже тревоги и страха. Вы, например, можете думать, что что-то случилось». И вокруг этой мысли может группироваться очень много разных идей и даже образов. Следующая группа идей будет сосредоточена вокруг суждения о том, что надо что-то предпринять - позвонить домой, спросить, в какое время он вышел из дома, или обзвонить знакомых, обязательно позвонить ему на мобильный телефон. Ну, а третья группа мыслей будет определяться желанием успокоиться: «Надо взять себя в руки, надо успокоиться». Эти суждения, как правило, вызывают еще большую тревогу и панику.

Пациенты, легко соглашаются с тем, что в описанной ситуации испытывали бы сходные переживания. Потом я предлагаю следующее: «Точно такая же ситуация. Вы кого-то ждете, но вместо тревоги, страха, волнения вы испытываете злость и раздражение. Может быть, даже агрессию. Может быть, даже ненависть к этому человеку. О чем вы будете думать в этот момент?». Они говорят о том что: «Почему я пришел вовремя, а он не приходит?». Я подсказываю: «Ну, может быть, вы думаете о том, что, когда он придет, вы обязательно выскажете ему в лицо все, что думаете о нем? Или вы можете думать о том, что стоит ли вообще поддерживать отношения с таким человеком?». И пациенты соглашаются.

Тут я задаю простой вопрос: «Скажите, пожалуйста, от чего же зависят наши чувства? Смотрите – две одинаковых ситуации. Но в первой мы испытываем чувство тревоги, паники, беспокойства, во второй – мы испытываем чувство злости, обиды». Многие мои пациенты отвечают: «от ситуации». Я их тут же поправляю. Ситуация, говорю, одна и та же. Вы кого-то ждете, и этот кто-то не приходит. Все зависит от мыслей, того, как ты видишь ситуацию, описываешь ее. И дальше я объясняю эти взаимоотношения с помощью формулы А→В→С.

1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом