Главная страница
qrcode

Практика рациональной терапии (Заметки психотерапевта). Аннотация


Скачать 387,5 Kb.
НазваниеПрактика рациональной терапии (Заметки психотерапевта). Аннотация
АнкорKosinskiy V P Praktikum po kognitivno povedencheskoy terapii.doc
Дата25.09.2017
Размер387,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKosinskiy_V_P__Praktikum_po_kognitivno_povedencheskoy_terapii.do
ТипДокументы
#27767
страница6 из 8
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8
Такой образ мыслей позволяет мне сделать следующее. Выказать свое беспокойство по поводу здоровья моего сына. А именно: его ночные вскрики, плач, резко снизившаяся успеваемость в школе, нервные привычки (стал грызть ногти, раскачивать ногой), обморок в школе, и обсудить эти проблемы с мужем и близкими. Разработать и выполнить тот план восстановления душевного равновесия сына и его физического состояния, который в общих чертах описан выше».
Однажды ко мне обратилась за помощью молодая семья. Жене было 25, а мужу 26 лет. Жена находилась на шестом месяце беременности. Работала бухгалтером в компании сотовой связи. Ей неплохо платили, и поэтому она не хотела пока оставлять работу. И вот эта молодая женщина, возвращаясь с работы домой в вечернее время суток, сбивает пешехода, который, находясь в состоянии опьянения, нарушил правила дорожного движения и выбежал на проезжую часть. Через пять дней этот человек скончался. Его долго не могли опознать, так как он вел асоциальный образ жизни, не имел определенного места жительства. Вины этой женщины в произошедшем не было, и, тем не менее, под влиянием случившегося у нее развилась сильная депрессия. Она плакала, называла себя убийцей, отказывалась от еды. И что самое грозное было в ее состоянии - у нее появилась угроза выкидыша. Лечение антидепрессантами в такой ситуации противопоказано. Мы начали интенсивную психотерапевтическую работу по типу марафона, и это привело к значительным изменениям.

Неразумные мысли на свой счет. «Я приношу страдания своему ребенку из-за моего страха перед вождением в ночное время».

Неразумные мысли об остальных. «Все пешеходы – идиоты. Не понимают, что совершенно неверно считать, будто машина – не трамвай, и может объехать».

Неразумные мысли о том, что произошло. «Это ужасно. Я убила человека…».

Как можно изменить мои неразумные убеждения. Моя беременность развивается нормально. Кто, кроме специалистов, может правильно оценить развитие беременности? Есть шевеление плода, есть сердцебиение. Есть нормальный набор веса. Отсюда вывод – беременность развивается нормально. Мой страх связан с моими долженствованиями, от которых мне трудно избавиться.

Я до конца не узнаю, чем руководствуются люди, нарушающие правила дорожного движения. То, что произошло со мной, очень серьезно. Но всем известно, что пьянство не доводит до добра.. Мне бы хотелось, чтобы пешеходы выше ценили правила движения. Но они не обязаны этого делать. Я бы хотела, чтобы они с уважением относились к тем, кто за рулем. Но опять же, это не может быть обязанностью. Я серьезно обеспокоена происходящим на улицах города: плохим освещением, плохим состоянием покрытия. И возможно, в будущем собираюсь сделать все, что зависит лично от меня, чтобы исправить положение. Я, может быть, хотела бы обратиться к пешеходам и к тем, кто отвечает за дороги через средства массовой информации, на каком-нибудь ток-шоу, например, не высказывая при этом обиды или плохого отношения к этим людям.

Какой разумный ход рассуждений я могу предпочесть своим нелепым мыслям? Я в том состоянии, когда желательно ограничить действия, связанные с повышенной концентрацией внимания. Например, попросить кого-то из родственников сидеть за рулем

Такой образ мыслей позволяет мне сделать следующее. Высказывать свои обоснованные чувства, беспокойство по поводу продолжения вождения, особенно в ночное время, когда я нахожусь на шестом месяце беременности. Обсудить с близкими для меня людьми проблему, выразить свои надежды на будущее».

Через три месяца эта молодая женщина благополучно родила.

Когда я об этой истории рассказал своему 15-летнему сыну, он ненадолго задумался, а потом с полуулыбкой, пристально глядя мне в глаза, спросил: «Папа, но ведь на самом деле она убийца? Ведь она убила человека. Ты делал свою работу для того, чтобы получить гонорар, для того, чтобы помочь этой женщине, потому, что ей было плохо. Но она убийца». На что я, так же пристально глядя в глаза своему сыну, без улыбки, сказал: «Нет. Она не убийца. Она совершила дорожно-транспортное происшествие со смертельным исходом». Наше сознание очень часто прибегает к категоричным понятиям, тем самым, делая невозможным вероятностный, гибкий ход рассуждений, что существенно ограничивает репертуар поведения в той или иной ситуации.

Также часто, наше сознание пытается выстроить систему доказательств, чтобы отказаться, например, от злоупотребления алкоголем, или употребления наркотиков, используя очень слабые, личностно не значимые аргументы. Например, 17-летняя девушка, которая курит марихуану уже в течение пяти лет, говорит мне о необходимости отказаться от наркотика, так как это приносит страдания ее родителям. Она рассказывает, что каждый раз, когда она возвращается домой, родители заглядывают ей в глаза – расширены зрачки или не расширены, устраивают с ней долгие беседы. И она вопрошает меня: «Почему они должны страдать из-за меня?». На что я хладнокровно отвечаю: «Да, они страдают. Но твой отказ от наркотиков должен быть обусловлен не тем, что ты это делаешь ради родителей, а тем, что ты это делаешь ради самой себя, ради своего будущего». Я задаю ей вопрос: «Чем отличается подросток от взрослого человека?». Выбор, который совершает зрелая личность, осознан. И если ты что-то осознанно выбираешь, ты должен полностью, во всей полноте, принимать последствия своего выбора. Ты выбираешь наркотики? Ты должна знать, что твоя жизнь через пять лет может закончиться, что ты никогда не сможешь создать полноценной семьи, что вряд ли ты сможешь родить. Поэтому, выбирая жизнь без наркотиков, ты делаешь это, прежде всего, ради себя, ради своего будущего. Часто люди, страдающие алкогольной зависимостью, в ответ на вопрос, что для них сейчас самое важное в жизни, начинают пространно описывать свои планы о карьерном росте, улучшении материального положения семьи, других личных достижениях. Я отвечаю им: «Ваша жизнь висит на волоске. Неужели вы не понимаете, что сейчас все силы, все свои умения, все свои способности вы должны отдать, прежде всего, одному-единственному делу – попытаться избавиться от зависимости». Кто-то задумывается и никак не комментирует мои слова. А кто-то очень быстро соглашается: «Ах, да-да, конечно. Ну, это вот сейчас мы решим, а потом я, конечно, буду искать более хорошую работу, буду строить планы, и все прочее». К сожалению, такое поверхностное, формальное согласие свидетельствует о том, что человек не может сформировать новой системы убеждений, так как он к своему состоянию в настоящем относиться некритично.

Еще раз повторю. Чтобы убеждение было хорошо «имплантировано» в наше сознание, оно должно нести определенный эмоциональный заряд. И этот эмоциональный заряд, связан с оценкой нового убеждения как более верного, конструктивного, чем прежнее. Моя пациентка, считавшая что ее муж, в последнее время, перестал обращать на нее внимание, в процессе самостоятельной дискуссии с прежними убеждениями написала: «Нельзя требовать от других большего, чем уже получаешь. Никто тебе ничего не должен». И в графе рациональных представлений она отметила, как ей искренне жаль, что она так долго «варилась» в подозрениях, а не жила активно.

Вот примеры иррациональных представлений, сформулированных моими клиентами:

Пример первый. «Мои родители испортили мне жизнь. Мать заглядывает в кастрюльки, чтобы все держать под контролем. Мои родители лишили моего сына поездок на море, так как до 47-ми лет попрекали меня каждым куском. Я хочу, чтобы мой сын не мучился угрызениями совести.».

Пример второй. «Моя мама должна жить вечно. Она не должна болеть. Она должна сидеть у телефона и ждать моего звонка. Получая зарплату, человек должен делать свою работу. Я должна быть лучше всех. Моя мама должна быть всегда рядом со мной. Мой муж должен соответствовать книжным идеалам. Отдавая себя ему, я должна получить то же самое, или в два раза больше. Он должен обращать внимание только на меня».

Пример третий. «Для меня труднее всего просить что-то у человека для себя. Трудно звонить по телефону, разговаривать с людьми, которых раньше не знала, особенно противоположного пола. Делать покупки в магазине, заказ в кафе. Высказывать свое мнение во время общего обсуждения. Находиться в компании, где есть незнакомые люди – в клубе, на дискотеке. Обратиться к преподавателю, ездить в транспорте, ходить в парикмахерскую, к врачу. Собирать анамнезы больных и тем более их осматривать. Не могу отказать в чем-то человеку, быть терпимой к людям и воспринимать их такими, какие они есть. Ходить на лекции, в библиотеку, адекватно реагировать на неудачи. Больше всего я не люблю: себя (на первом месте), ложь, грязь в любом ее проявлении, одиночество (затянувшееся на 40 лет). Когда не могу помочь, скучную работу. Устала любить женатого человека, который никогда не сможет решиться изменить свою жизнь, а если и решится, то мне это уже не поможет. Не люблю быть сильной. Назойливых людей, наглых. Считаю себя неудачницей, которой, если бы не дети, незачем жить».

Пример четыре. «Папа не должен делать мне замечаний, критиковать меня в присутствии кого-либо. Должен чувствовать, когда я не собираюсь что-либо делать, и не просить меня об этом. Всегда любить маму. Не рассказывать мне о своей подруге».

Пример пять: «Я должна: никогда не ошибаться, вести себя так, чтобы любая бабушка в парадной говорила: «Какая хорошая девочка, не то, что эта молодежь». Хорошо закончить институт и найти хорошую работу. Выйти замуж один раз, навсегда и счастливо. Никогда никому не навязываться. Никому не показывать своих чувств. Никогда не выделяться из толпы. Никогда никому не отказывать в помощи. Я никогда не должна жить одна. Подруги должны советоваться со мной, не должны обсуждать что-либо в моем присутствии, но без моего участия. Молодые люди должны всегда меня выслушивать, одобрять мои действия, хвалить меня. Ничего от меня не требовать, угощать меня в кафе, дарить мне цветы и подарки, не звать меня к себе домой. Не курить при мне. Звонить мне, когда мне плохо, и не звонить, когда мне некогда. Говорить мне, какая я хорошая и замечательная. Не рассказывать мне про своих бывших девушек и подругах. Не делать мне негативных замечаний по поводу моей внешности и не давать мне советов, как одеваться. Не хвалить при мне других. Не критиковать мои вкусы. Не сравнивать меня с кем-либо. Прежде, чем меня бросить, найти себе замену. Да, найти себе замену».

Иногда иррациональные идеи носят скрытый, имплицитный характер. И с первого раза очень трудно понять, что же вызывает расстройство настроения. Так, одна моя пациентка, которая проходила у меня терапию, вдруг однажды, придя на визит, заявила: «А вы знаете, у меня все возвращается. Все возвращается, что было до наших с вами встреч». И ведь она очень хорошо усвоила базовые идеи: формулу А→В→С, то, что мы замкнутая система, и наши эмоции вызываются только нашими мыслями и ничем иным. Она очень легко научилась этим пользоваться. Например, она рассказывала мне, что они с мужем живут в центре города, а ее родная сестра – на окраине. Сестра имела обыкновение покупать на выходные дни билеты в театр и где-нибудь часов в 12 дня приходить к ним с бутылкой дешевого вина. Моей пациентке очень трудно было отказать ей, объяснить, что она в выходные дни тоже хочет отдохнуть. Причем она испытывала злость не столько на то, что ее сестра пришла, сколько на то, что не может выразить ей свое недовольство. Под влиянием терапии, моя пациентка, когда сестра однажды точно так же появилась у них в полдень на пороге, заявила: «О, нет, дорогая, ты знаешь, мы сегодня с мужем приглашены в гости, так что не сможем сейчас с вами быть». Потом со смехом она рассказывала: «Вы бы видели, как вытянулось лицо у моей сестры и ее мужа, когда они осознали тот факт, что сейчас им придется ехать к себе, а потом вечером возвращаться в центр для того, чтобы пойти на спектакль».

И эта пациентка вдруг говорит о возвращении переживаний, побудивших ее начать курс терапии. Она рассказала, что ей необходимо посетить врача-гинеколога. И сейчас она испытывает страх от мысли, что надо позвонить, надо договориться о времени посещения. Она вообще не может никому позвонить, она не может подойти к телефону. Когда раздается телефонный звонок, у нее в руках появляется дрожь, в груди чувство холода. И тогда я предложил: «Знаете, давайте, мы этот сеанс аннулируем. Вы сейчас пойдете домой, все распишете, как я вас учил, и на следующую встречу, через неделю, придете ко мне с заполненной анкетой самопомощи». На следующей неделе в назначенное время она пришла ко мне, уселась в кресло, весело начала что-то щебетать. Я сказал ей: «Стоп-стоп-стоп. А как ситуация с гинекологом?» «Ой, я сразу же тогда пришла домой, села и все написала. И это мигом улетучилось».

Вот анкета самопомощи этой пациентки. Я хотел бы обратить внимание читателей на ее основную мысль: «Не люблю звонить малознакомым людям, они могут не узнать меня». Казалось бы – ну, где здесь догматичность? Где здесь, долженствование? Даже, на первый взгляд, присутствует некий компонент относительности. Но попробуем задать к этой фразе вопросы: «Что страшного в том, что она меня не узнает? Почему она должна меня сразу узнать? Почему она должна быть рада мне? Почему она должна ждать моего звонка? Почему должна помнить обо мне всегда?» Истинное значение этой мысли, заключается в том, что: «Все те, кому я звоню, мало того, что должны ждать моего звонка, мало того, что должны быть рады моему звонку, они должны любить меня, они должны помнить обо мне всегда!». Когда моя пациентка осознает истинное значение этой мысли, она легко с ней справляется: «Нет ничего страшного в том, что она меня не узнает. Я напомню о себе более подробно. Даже если она забыла обо мне, просто договорюсь о приеме». Меняется ее эмоция: «Я испытываю беспокойство, но не панику. Я волновалась, но не была в ужасе оттого, что не будет так, как я хочу». Таким образом, паника трансформируется во вполне объяснимую и адекватную ситуации эмоцию, с которой можно справиться.

Иррациональные идеи и воззрения человека могут оказывать самое драматическое влияние на его жизнь. Мой профессиональный путь как терапевта начался со встречи с больной, девушкой 25-лет. Она только окончила медицинский институт, получила специализацию врача-фтизиатра и по распределению получила место в клинике, что в то время было редкостью, так как в основном молодых врачей направляли работать участковыми врачами. Как специалист она подавала большие надежды, могла выполнять сложные диагностические исследования. В клиниках тесные контакты между людьми завязываются очень быстро – общие дежурства, общие празднования дней рождений. После какого-то очередного совместного праздника у нее была однократная интимная близость с заведующим отделением. Ему 45 лет, семья, двое детей, он и не думал ни о каких серьезных отношениях. А ее эта связь привела к жесточайшей депрессии. Мой руководитель в то время, профессор Нуллер, передавая эту пациентку мне, сказал: «Судя по всему, здесь резистентная депрессия». И действительно, какие бы антидепрессанты мы не назначали, ее состояние не улучшалось.

Мы начали работу с убеждениями. Ее основными иррациональными идеями были: «Мы любим друг друга и, несмотря ни на что, мы должны быть вместе», «Мне теперь никогда не выйти замуж, я всю жизнь буду одинокой», «Я никому не нужна», «Мне нужен только он». Для нее это была первая интимная близость. Я спросил: «Наташа, а тебе было приятно?». На что она, сморщившись, ответила: «Было очень больно. И всего-то». Я пытался переубедить ее. Я говорил ей: «Наташа, ты красивая девушка. Я уверяю тебя, что ты обязательно выйдешь замуж. В настоящее время взгляды на добрачные отношения изменились, а наличие опыта не отталкивает, а даже привлекает молодых людей». На эти мои аргументы она отвечала одним и тем же: «Я умом все понимаю. Я сердцем это принять не могу». Я часто привожу этот пример своим пациентам и прошу их ответить, в чем на их взгляд ошибка этой девушки? Правильный ответ заключается в том, что сердце – это мышечный насос, который предназначен для перекачивания крови. И всего лишь. Доводы, которые приводил ей я, и она с ними формально соглашалась не обладали для нее достаточной эмоциональной силой. А ее идеи о том, что «мы должны быть вместе», «мне никто не нужен», имели огромное личностное значение. «Только тогда, - пишет А.Эллис, - когда мы противопоставим нашим иррациональным идеям такие же по силе идеи, предыдущие уходят».

Эта девушка покончила с собой. Мы виделись за две недели до этого, ей было лучше, она рассказала, что собирается на отдых в Севастополь с подругой. Мы договорились о встрече в сентябре, но она так и не появилась. Как потом я выяснил, буквально через две недели она чем-то отравилась, и ее не смогли вывести из комы.

Еще один метод работы с иррациональными убеждениями – переплетение иррациональных мыслей с неприятными образами (Мак Малин 2001).

Где-то с периодом в четыре года у меня на приеме побывало две женщины со схожими ситуациями. Муж заявляет, что его не устраивает сексуальная жизнь, что он чувствует скуку, а друзья рассказывали ему, как неплохо заниматься групповым сексом. И первая, и вторая, мои будущие пациентки, не хотели этого, сопротивлялись, но, в конце концов, уступили желаниям мужа. И потом они оказались в моем кабинете. Сначала одна, потом вторая. Первая пациентка, хорошо среагировала на проводимую работу, научилась опровергать собственные иррациональные мысли, и, в общем-то, терапия прошла успешно. А вот случай второй пациентки был сложнее. Она находилась в состоянии депрессии, с трудом общалась с окружающими, плохо спала, теряла вес. Отношения с мужем испортились. А основная мысль, которая вызывало это эмоциональное состояние, была следующая: «Муж - негодяй, он недостоин моей любви, мне немедленно надо бросить его». И только тогда, когда мы проработали с ней способ переплетения собственных иррациональных мыслей с образами, вызывающими неприятные эмоции, ей удалось от этого избавиться. Она рассказывала мне, что, как только эти мысли начинали возникать, она представляла образ полчища пауков, которые медленно ползли, потом начинали взбираться по ее ногам, потом добирались до ее шеи. Она говорила, что тогда эти мысли просто растворялись.

Родители пятнадцатилетнего подростка обратились с жалобами на приступы паники у сына в общественном транспорте. Он считал, что может потерять сознание, упасть, в автобусе может не оказаться врача, и ему никто не сможет помочь. И когда он научился эти мысли переплетать с образами австралийских аборигенов, которые поедали личинки каких-то насекомых (что он недавно видел по телевидению), и эти мысли исчезали.

Какое-то время тому назад я работал с 11-летним мальчиком, учеником элитного интерната. Он был замечен в том, что пронес туда гашиш. На общем собрании, последовавшем за этим событием, был поставлен вопрос о его исключении. Это предложение было озвучено девочкой, с которой он дружил, которая и попросила, его принести гашиш. Мы подробно разбирали с ним эту ситуацию и его отношение к ней, и мне удалось ему показать, что его эмоции прямо связаны с его мысленной интерпретацией ситуации. Я смог убедить его, что мысли - эта девочка – предатель, она заслуживает отмщения, кары, - являются нелепыми, и, главное, неэффективными. И после зимних каникул, когда он вернулся в класс, он спокойно поздоровался с этой девочкой, спросил, как у нее дела, чем она занималась на каникулах. Он продолжил общение с ней, несмотря на эти свои мысли. Когда я его спросил: «Стас, а что ты почувствовал, когда вот ты все-таки, несмотря на свои мысли, именно так начал себя вести?». Он ответил: «Легкость. Такую легкость, которой я не чувствовал никогда». Этот пример убедительно показывает, что даже дети могут усвоить основы когнитивно-поведенческой терапии и эффективно ее использовать.

В процессе терапии пациенты достаточно быстро могут научиться опровергать свои догматические убеждения, ограничивающие их восприятие ситуации. Так, человек, в течение долгого времени страдающий от панических атак, может говорить себе: «Да перестань, да сколько ты можешь об этом думать, да тысячу раз тебе казалось, что ты можешь умереть, но этого не происходило». Причем говорить это очень эмоционально, жестко, резко, даже используя ненормативную лексику (а, как известно, она обладает огромным энергетическим зарядом), и таким образом облегчать свое состояние.

Существует множество примеров того, как тревожные люди компенсируют свое состояние, выбирая себе друзей или спутников жизни, намного более уверенных в себе и менее тревожных, чем они сами. Например, один мой клиент, рассказывал, что, когда он был курсантом военного училища, у него был приятель, совершенно, по его словам, «отвязный тип». Однажды, они, одевшись в гражданскую одежду, зимой зашли в вестибюль станции метро. И его приятель, со словами: «Вот смотри», снимает шапку, делает скорбное выражение лица и начинает просить милостыню. И мой клиент восклицает: «Вы представляете, люди подают ему деньги! Затем он подходит ко мне, сгребает эту мелочь к себе в карман, надевает шапку и говорит: «Что случилось? Что произошло? Я стал другим человеком? Я такой же, как был».

Или другая моя пациентка, женщина с жалобами на страх внезапного сердечного приступа. В течение 20 лет она почти каждый вечер вызывала «скорую» или приходила в больницу, в приемный покой, с тем, чтобы ей сделали ЭКГ. А ее муж, напротив, – очень уверенный в себе человек, моложе ее на 18 лет. Для того, чтобы охарактеризовать своего мужа он рассказала такую историю из его биографии. Когда он был курсантом военного училища, то с приятелем посещал женское общежитие, где жила девушка, с которой он на тот момент встречался. Однажды его приятель спросил: «Слушай, а тебе нравится та девушка, с которой ты встречаешься?». Он сказал: «Да, нравится, но не то, чтобы очень сильно». Тогда приятель предложил: «Слушай, а ты можешь отдать ее мне, чтобы я с ней начал встречаться?». И будущий муж моей пациентки согласился. Его друг начал встречаться с этой девушкой, а вскоре решил жениться на ней. И самое поразительное для моей клиентки было то, что свидетелем на свадьбе был друг, который раньше встречался с невестой.

Нельзя не отметить, что идеи и воззрения пациентов с тревожными расстройствами приобретают генерализованный, глобальный характер. Негативная оценка одного события, например, трансформируется в негативное восприятие всей жизни в целом. «Почему я не такой, как все? Почему у меня в сознании возникает некая граница между нормальными, здоровыми людьми, и мной? Какое-то во мне хранится перманентное ощущение нездоровья». «Почему в моей жизни все складывается плохо? Почему я такая несчастная, невезучая?». «В моей жизни куча проблем. Она кажется мне никчемной. Жизнь несправедлива ко мне. Люди должны действовать так, как я от них требую, иначе это ужасно. Если я не могу делать то, что мне хочется, то это неполноценная жизнь, лишенная радостей, привычных для меня. Жизнь несправедлива. Меня бросили. Я никчемная, неинтересная, нежеланная». Вот лишь некоторые примеры высказываний и рассуждений моих пациентов. Эти убеждения могут сопровождаться идеями, которые я обозначаю как «поисковые». Сознание человека не может существовать в условиях неопределенности, поэтому для всего, что происходит, человеку необходимо найти объяснение. Ощущение внутреннего дискомфорта, потери душевного равновесия проще всего объяснить болезнью. И в какой-то момент у человека с повышенным уровнем тревоги развивается необычайная активность, направленная на поиск рационального (с его точки зрения) объяснения причин возникшего состояния. Например, ощущение тревоги и нарастающего внутреннего напряжения, приводящее, в итоге, к нехватке воздуха при вдохе, ощущениях слабости во всем теле и потере равновесия чаще всего интерпретируется самими пациентами как нарушения сердечной деятельности.

«Я болею чем-то ужасным. Это может быть, или уже есть, какая-нибудь страшная болезнь. Но я должен быть абсолютно здоров. Я должен убедиться, что у меня действительно здоровое сердце, и при этом я должен оградить себя от каких-то нагрузок, физических и эмоциональных».

«Боюсь выйти на улицу, так как будет плохо, подкосятся ноги, голова станет каменная, не будет в голове мыслей. Не стану общаться со встретившимися знакомыми. От этого начинает трясти и хочется плакать. Слабость, тело гудит, и кажется, вот-вот начнет колотить или я упаду в обморок на работе. Вечером ложусь в постель, а внутри меня нет спокойствия. Тело гудит, в голове гудит, ноги ноют, внутренняя дрожь, мушки перед глазами. Я боюсь, что со мной что-то случится серьезное, и мне придется долго лежать в больнице».

Достаточно характерно и преувеличенное внимание пациентов к предметам, событиям, как-то связанным с их состоянием, вплоть до малейших деталей. Так, например, пациент может ежедневно проводить внешний осмотр тела в поисках признаков ухудшения.

«Руки: красные ладони с зеленоватым оттенком. При сжатии в кулак уменьшение пальцев, утоньшение пальцев и увеличение морщин на тыльной стороне ладони. Ноги: похудание. Обувь болтается, сухость кожи на икрах, изменение в объеме бедер и ягодиц. Ощущение жара кожи при сидении и лежании. Лицо: впалые щеки, морщины и потемнение под глазами. Постоянное ощущение неприятного вкуса, соль на языке и губах, сухость. Затвердение отдельных участков живота, вздутие его. Раннее пробуждение в состоянии страха, тревога с одним вопросом: «Что же делать?». Постоянное желание получить ответ от жены, отца, сына, врача. Невозможность поспать днем, лежа мысли одолевают еще больше: «Не могу найти занятие, чтобы отвлекало от мыслей». Тоска. Любую плохую мысль не удается вовремя остановить, она вызывает легкий озноб и мурашки в затылочной части головы, страх, горение ног».

Очевидно, что подобный поиск симптомов, подтверждающих «страшное заболевание», преувеличенное внимание к изменениям состояния и их мгновенная негативная интерпретация значительно затрудняет терапию пациентов. До тех пор, пока не произойдет осознание истинных, психических (психологических) причин возникновения их заболевания, психотерапевт останется лишь одним из специалистов, который не смог им помочь. В то же время никто, как тревожные больные, в отличие, например, от больных с депрессией или адиктивных больных, не откликаются на применение когнитивной психотерапии. Стоит им придти к пониманию истинных причин своего состояния, как они начинают активно следовать указаниям терапевта, выполнять назначенные предписания, и достаточно быстро осваивают основные способы трансформации иррациональных установок.

Ниже приводится отрывок из дневника одного из моих пациентов, банковского служащего, 25-ти лет, с повторяющимися приступами страха и тревоги и навязчивым убеждением в том, что во время такого приступа он может не справиться с собой, схватить нож и кого-нибудь зарезать.

«27 декабря 1999 года. Среда. Вернулся домой от врача в 16.45. Начался приступ тревоги и паники. В голове начали носиться мысли: «Никого нет дома, никто меня не контролирует. А что, если я сейчас сойду с ума (или уже сошел) и побегу резать прохожих и соседей?». Уверенности в себе нет. Во мне как будто борются два человека – страшный, паникующий сумасшедший, и нормальный, спокойный я. Выходов видится только два. Либо бегать с ножом по улице, либо выпрыгнуть в окно.

28 декабря. Остался дома с мамой. Весь день боялся, чтобы не было приступа. После обеда выпил коаксил и уснул. Впервые за много недель расслабился. Но на улицу выходить боюсь.

29 декабря. Ходил с мамой по магазинам. С ужасом проходил мимо хозяйственных магазинов, где продаются ножи и другие режущие инструменты. Боялся, что сбегу их покупать и кого-нибудь зарежу

30 декабря. Суббота. Настроение с утра было неважным. Основная мысль: «Почему я не такой, как все нормальные люди, которые радуются предстоящему празднику? А я даже от мысли о прошлой жизни начинаю трястись и дрожать». Боюсь выходить на улицу. После обеда прилег поспать. Приснился страшный сон: едет паровоз с одним вагоном, в вагоне лежит что-то большое и блестящее, как серебряная монета. Это мой страх. Проснулся объятый ужасом. Принял лекарство, успокоился, проспал еще два часа. Встал спокойный. Вечер прошел в нормальном настроении.

31 декабря. Воскресенье. Настроение плохое. Любые малозначительные события вызывают тревогу. Боялся, что что-то случится, и я не доживу до Нового года. Рассержен, расстроен отсутствием праздничного настроения. Любой выход из комнаты вызывает тревогу.

1 января. Понедельник. Настроение с утра отвратительное. Плохо встретил Новый год. Почти весь день проспал. Никаких мыслей не было. Только беспричинная тоска.

2 января. Настроение плохое. Ничем не могу себя занять. Все, что раньше было интересно, перестало интересовать. Я боюсь, что никогда не выберусь из этого состояния. Мне страшно оставаться одному дома, мне страшно выйти на улицу. Охватывает волнение, пробивает пот, к горлу подкатывает ком, подкашивает. Наваждение какое-то. Иногда даже смешно от своих мыслей, но почему-то не сегодня.

4 января. Очень трудно было решиться поехать в клинику. Временами дурно. После решения о госпитализации стало легче, впервые за несколько месяцев расслабился телом и мыслями.

6 января. День прошел более-менее нормально, страхи и тоска несколько отступили. Настроение немного улучшилось.

8 января. Настроение с утра неважное. Весь день хмуро. Не получается чем-нибудь заняться. Что-либо начинаю, но тут же становится неинтересно, и я это бросаю. Весь день хочется спать, но не уснуть. Временами подступала паника, но обошелся без лекарства.

9 января. Проснулся в бодром настроении. На психотерапии научился технике мышечной релаксации. За день провел два сеанса. Настроение практически весь день не менялось.

10 января. Проснулся в плохом расположении духа. Сделал гимнастику. Провел три сеанса мышечной релаксации. К обеду стало нарастать напряжение. Настроение стало портиться.

11 января. Четверг. Настроение было, в общем, неустойчивым. То грусть, то веселье. По-прежнему трудно увлечь себя какой-либо целью. Выполняю упражнения врача-психотерапевта.

12 января. Насыщенный день. Консультация невропатолога. Получил сеанс иглоукалывания и мануального массажа головы. Занимался с психотерапевтом. Научился новому упражнению с дыханием. Получил новое задание от лечащего врача.

14 января. Почти весь день дремал. Немного успокоился. Приступов не было.

30.04.2001 года. Дача. Все мои страхи – плод моего воображения. Это как игра, сначала придумаешь себе страшилку, затем ищешь способ ее избегать. Что-то вроде – нож, им можно зарезать, его можно спрятать, не носить с собой денег, чтобы купить его, не ходить рядом с магазином, где его можно схватить, и так далее. Почему я продолжаю играть в эту игру? Вернее, почему я начал такую игру? Думаю, что мои изменения, то, с чем я обратился к врачу, начались в 1994 году. Дело в том, что нас было трое друзей. Мы вместе учились, отдыхали, гуляли, так называемая студенческая жизнь. Но вот они познакомились с девушками, и оказалось, что девушки тоже подружки, а я стал как бы лишним в их компании. Один мой старинный друг был за границей, другие тоже уехали в другие города. (Кстати, именно весной 1994 года я испытал нечто вроде паники, был такой приступ.) Затем появились еще близкие приятели, но и они вынуждены были уехать. В итоге к 1999 году я оказался один. Затем, весной 1999 года, произошел первый крупный срыв, приступ паники. Затворничество мое усилилось. Видно, сознание не выдерживает такого рода одиночества и начинает развлекать само себя такими страшилками. Не знаю, прав я или нет. Интересно, что по этому поводу думает психотерапевт.

01.05.2001 года. Дача. В последнее время меня озадачивает такого рода проблема: я уже не могу разобраться – чего я просто не хочу, а что я боюсь делать. Думаю, что это уже стало следствием многолетней привычки избегания стрессовых ситуаций. Я постоянно находил и нахожу тысячи объективных, на мой взгляд, причин, которые позволяют мне не совершать то или другое действие, которое меня пугает.

02.05.2001 года. Дом. Пока до конца не могу понять, как вся моя работа по написанию дневников, монологов и заполнению анкет самопомощи поможет мне справиться с паническим расстройством. Хотя, после заполнения вчера анкеты про страшные мысли, мне с утра было полегче. Да просто легко. Я о них просто не вспоминал, хотя и не был поглощен какой-то сверхинтересной работой, и временами пофантазировать было можно.

04.05.2001 года. День прошел в напряжении. Постоянно боюсь панического приступа на работе. Какая-то усталость непонятная. По-прежнему плохо передвигаюсь по городу, боюсь детей, магазинов с ножами.

05.05.2001 года. С утра плохо себя чувствовал. Быстро устаю от физической работы, напряжение сохраняется. После физической работы напряжение особенно возрастает и долго не проходит. Тревога присутствует практически постоянно, это все-таки очень утомляет. У меня ощущение, что я не живу, а переживаю день.

06.05.2001. Дом. Неважно себя чувствую. Усталость, плохое настроение, напряжение. Весь день работал со страшными предметами – топором, лопатой, мотыгой, вилами. По пути домой думал о том, что уже более двух лет, как внутри меня поселилась тревога. Ужасно от этого устал, пытаюсь избавиться. Прогресса пока мало. Сегодня ничего не разбираю. Нет ситуаций, а выдумывать и вспоминать не хочу.

09.05.2001. Дом. Самочувствие плохое. Сохраняется какое-то нервное напряжение. В последнее время я не люблю праздники, не знаю, почему. И вообще, чем вокруг лучше, тем почему-то мне хуже. Я имею в виду погоду, наступление весны, солнечные дни. Почему-то у меня в сознании возникает некая граница между нормальными, здоровыми людьми и мной. Непроизвольно я продолжаю сужать круг общения и своего передвижения. До сих пор с трудом передвигаюсь по городу.

13.05.2001. Почему иногда наступает уныние? Да, я не болен раком, и не «белокровие». Паническое расстройство – ерунда по сравнению с этими заболеваниями. Почему я все же так переживаю? Наверно, потому, что трудно объяснить кому-либо это расстройство. Большинство людей связывают его с сумасшествием или с чем-то в этом роде. Я просто очень стесняюсь этого заболевания.

12.05.2001. Остался дома с братом. Не было родителей, они ездили в гости. Полчаса и час оставался совсем один, брат уезжал из дома. Работал с инструментом из класса страшилок – стамески, отвертки. Вечером проехался с братом к нему на работу.

13.05.2001. Ходил с мамой по магазинам в округе. Заходил в хозяйственный магазин, купил все, что мне было нужно. Домой из магазина возвращался один. Днем гулял с собакой, с деньгами в кармане. Купил сигареты. Самочувствие в выходные было более или менее нормальным, иногда хуже, иногда лучше. Как правило, вечером совсем хорошо.

16.05.2001. С утра приступ. Нет сил сдержать напряжение, возникающее с утра и до самого вечера, отхода ко сну. Немного стыжусь своего состояния, понимаю, что все выдержу – напряжение, тревоги, страхи, небольшие приступы паники, но нет сил больше это терпеть. Кажется, что натянутая струна вот-вот может лопнуть.

17.05.2001. Я не потерял уверенность. Первое – что могу справиться с любым заданием. Второе – уверен, что доведу начатое дело до конца. Я потерял уверенность. Первое – что доеду один с работы и на работу, боюсь обморока или паники. Второе – если мне взбредет в голову дурная мысль, страшная, то я не сойду с ума и выполню ее. Третье – я не уверен, что в одиночестве, в приступе я могу что-либо натворить. Четвертое – я неуверенно перехожу дорогу на переходе без светофора. Пятое – я не уверен, что мне хватит сил удержать себя в рамках во время приступа паники. Шестое – я не уверен, что паника может настигнуть меня в любой момент. Седьмое – я не уверен, что во время панического приступа удержусь от суицида, хотя знаю, что это очень страшно и трудно. Восьмое – я не уверен, что когда-либо смогу справиться со своим недугом. Мысль об этом приводит меня в уныние. Девятое – я не уверен, что рано или поздно от этого постоянного напряжения не тронусь умом. Десятое – я не уверен, что проживу день, месяц, год. И это продолжается давно. Но все равно есть какой-то оптимизм, потому что некоторые страхи отсутствуют, и навязчивость их становится меньше.

20.05.2001. День прошел в целом спокойно. Правда, чувство тревоги не покидает. Читать не могу, двоится в глазах. Скука и тоска. Хочется спать, но не уснуть.

26.05.2001. Присутствует оптимизм. Неплохая идея создать клуб панических невротиков, собираться раз или два раза в месяц под руководством знающего психотерапевта.

27.05.2001. Продолжаю. Настроение хорошее».

Этот пациент довольно успешно научился справляться, как это следует из его записей, со своими приступами. Он действительно не обращался за помощью к другим специалистам, кроме как к психотерапевтам. Сейчас он продолжает работать, женился, у него родился ребенок.

Есть свои особенности в использовании когнитивного подхода с больными депрессией. А. Эллис характеризует этот тип пациентов как очень сильно «задогматизированых». Их убеждения носят настолько догматичный, настолько жесткий характер, что практически не поддаются коррекции. Кроме того, депрессивные больные очень плохо работают самостоятельно, почти не выполняют домашних заданий. Да и работа с терапевтом может восприниматься ими как нечто совершенно не нужное, не имеющее отношения к их заболеванию. Так, например, я долго и интенсивно работал с женщиной, находившейся в депрессивном состоянии и получавшей лечение в стационаре. Когда подошел срок выписки, я предложил ей не оставаться на выходные дни, а уйти домой в пятницу, а за больничным она могла бы подойти в понедельник утром. А впоследствии эта пациентка написала жалобу в страховую компанию, в которой изложила, что выписана была на два дня раньше официального срока выписки, в больнице ей только ставили «капельницу с физиологическим раствором, в котором был еще фенозепам».

Совершенно иная специфика работы с аддиктивными1 пациентами. Эти пациенты плохо понимают необходимость лечения, так как в отличие от тревожных пациентов, не считают себя больными, по крайней мере, до определенного периода. И даже осознание собственной болезни не приводит, к сожалению, к повышению эффективности лечения, до тех пор, пока не будет сформирована соответствующая мотивация. Вот как выразила свои переживания моя пациентка, страдающая запойным алкоголизмом:

«Для того чтобы вылечиться, мне надо осознать до конца, что я зависима. Мне нужно предпринять какие-то шаги к выздоровлению, приложить все силы. Мне нужно отказаться от своей прежней компании и перестать идти у всех на поводу. Мне нужно определиться с работой, забрать свой аттестат, закончить техникум, курсы, найти занятие себе по душе и стремиться к нему. Мне хочется встретить нормального человека, который принимал бы меня такой, какая я есть, и не смотрел на мою болезнь как на проказу, или с усмешкой, что все это блажь и дурь. Мне хочется создать семью. Я обязана заботиться о своей маме, потому что, кроме нее, у меня никого нет. Я хочу жить нормальной, полноценной жизнью. Жизнью, свободной от зависимости. Я не хочу скатиться в канаву и падать до конца, когда единственная радость у меня будет – бутылка. Пока больше я не представляю, чего я хочу от жизни. Пока я просто хочу быть свободной от алкоголя и его влияния на мою психику и жизнь. Вы правильно говорили – если я прекращу пить, у меня появятся тысячи проблем, а если нет – то только одна. Так вот, я не хочу этой одной простой проблемы, я хочу тысячи, я хочу пробовать их решать сама, чего-то добиваться, к чему-то стремиться. Я хочу жить свободно. Я хочу жизнь, свободную от зависимости, от алкоголя, и проблем, связанных с ним. Я хочу начать жизнь с новой страницы, оставив все плохое, что было, позади. Пока я не знаю, кем я хочу быть и кем я себя представляю через десять лет. Но точно я не хочу больше пить, я не хочу зависеть от бутылки. Я признаю – я алкоголик».

В последние годы продолжает увеличиваться число пациентов, страдающих так называемой игровой зависимостью. Вот описание диалога с самим собой от одного человека, который зависит от игровых автоматов:

  • Сразу после работы – домой.

  • Может, зайти ненадолго?

  • Нет, сразу домой.

  • Ну, можно посмотреть бонус?

  • Не надо, и так большой долг.

  • Поставлю хотя бы 50 рублей, вдруг повезет.

  • Ну, все, хватит!

  • Сейчас «каре» поймаю, и все.

  • Все, хватит, и так проиграл достаточно. Ну, вот, опять проиграл. Я же говорил – не надо!


В состав иррациональных представлений человека, который страдает игровой зависимостью, могут входить следующие идеи: «Я должен обязательно выиграть. Я отдыхаю после рабочего дня. Я получаю положительный заряд». Оспаривание этих идей он начинает со следующей фразы: «Я разве обязательно выиграю? Если это отдых, то почему после этого отдыха такая злость на себя? И только ли положительный заряд я получаю?». Наиболее рациональными идеями, на его взгляд, являются следующие: «Больше шансов, что я не выиграю. Это не самый лучший отдых, есть и более дешевые варианты. И в случае проигрыша я всегда очень расстраиваюсь».

Таким образом, иррациональные представления сменяются следующими убеждениями: «Вся игра построена для того, чтобы люди оставляли там деньги. Случай выигрыша очень редко случается. Подавленность – итог этих посещений, а не радость».

Пациентка, страдающая перееданием, то есть нарушением пищевого поведения, может рассуждать о себе следующим образом: «Я толстая, у меня ужасная фигура, я все время ем, и скоро в дверь не пролезу». Неразумные мысли об остальных: «Все смотрят на мое тело и думают: «Как же она могла допустить такое ожирение?» ». Неразумные мысли о том, что произошло: «Я опять съела лишнего. Это ужасно. У меня нет силы воли. Я не должна так объедаться». Далее она пытается изменить свои иррациональные убеждения: «На самом деле мой вес в пределах нормы, пусть даже он не совсем меня устраивает. За последнее время я практически не набрала лишних килограммов. Скорее всего, люди заняты своими мыслями, и им нет дела до того, как я выгляжу. Возможно, большинство из них воспринимает меня, как девушку с нормальной комплекцией. Они видят людей гораздо толще меня и относятся к ним вполне нормально». Разумный ход рассуждений: «Мой здравый смысл говорит мне, что, даже если мне хотелось бы немного похудеть, я не обязана этого делать. Мой лишний вес пока не угрожает моему здоровью и общественному положению. Я хотела бы, чтобы мои близкие уделяли бы меньше внимания моим недостаткам, но, если этого не случится, мне будет просто жаль, это не будет трагедией. Такой образ мыслей позволяет мне спокойно отнестись к моему поведению и к периодическим высказываниям людей, окружающих меня, касательно моей фигуры».

Что является общим знаменателем для всех этих трех групп больных? Во-первых, это склонность к отрицанию значения терапии и, как следствие, саботажу проводимого лечения. Для примера я хочу привести хронику моих встреч с одной из пациенток, страдающей тревожным расстройством.

08.04, вторник – в 16.00 приведена Н.В., договорились о встрече завтра, 09.04, в 11.00.

09.04, среда – явилась в 11.10, договорились на завтра, 10.04, в 12.00.

10.04, четверг – звонит в 12.10, переносит на час, в 13.00 переносит на завтра, в 11.00.

11.04, пятница – звонит в 10.50, переносит на час, в 12.00 приходит, договариваемся о встрече 15.04 в 12.00, сожалеет, что не может посетить в понедельник.

15.04, вторник – в 12.00 переносит на час, приходит в 14.00, с порога спрашивает, принимаю ли я еще, договариваемся о следующем визите в четверг, 17.04, примерно (не точно) в 12.00.

17.04, четверг – звонит в 12.10, переносит на завтра, на то же время.

18.04, пятница – звонит в 11.40, сообщает, что из-за того, что дорога стала совершенно невозможной и ужасной, приехать не сможет и сейчас она уже уезжает в Москву (на следующей неделе), вернется через месяц, но если в какой-то из выходных приедет, то обязательно позвонит и, возможно, встретится.

Во-вторых, этих пациентов объединяет склонность к идеализации прошлого и возможного будущего, в сопоставлении с которыми события настоящего воспринимаются и оцениваются крайне негативно. В бесе с пациентом о прошлом можно столкнуться с такими суждениями: «У меня было безоблачное детство», или: «Я жила, как в раю». Хотя объективные анамнестические данные и прояснение прошлого пациента могут свидетельствовать о наличии уже в то время серьезных личностных или семейных трудностей. В качестве примера приведу отрывок из дневника пациентки, страдающей тревожным расстройством2.

«До 16 или 17 лет я всегда была очень уверена в себе, в своих силах. Я хотела иметь свой дом, десять детей, сильного, красивого мужа. При этом я хотела быть хорошей актрисой, заниматься своим любимым делом. Была уверенность, что будет только так, и никак иначе. Потом я уже была согласна на трех детей и среднего, нормального мужа. Сейчас я вообще не знаю, чего хочу, потому что от наличия успешной карьеры ничего не меняется. Это не делает человека счастливым. Я прихожу к выводу, что все, что я делаю, никому не нужно, и я сама никому не нужна. За последнее время я очень многое поняла: что я должна быть терпимее к людям. Но мне даже не хочется делать попытки. А зачем? Все равно потом будешь не прав. От того, что я сыграла три главных роли в последних спектаклях, ничего не изменилось. Сыграла бы другая девочка. Какая разница? Я изо всех сил пытаюсь наладить семейную жизнь, и это тоже никому не надо. В последнее время боюсь думать, потому что не вижу выхода. Все время пытаюсь убежать от себя. Хотела отдохнуть. Выдержала два дня. Мне легче что-то делать, куда-то бежать, чем оставаться наедине со своими мыслями. В последнее время я поняла, что я очень изменилась. Изменилось мое отношение к жизни. То, что раньше казалось главным, важным, сейчас теряет свой смысл. А как жить по-другому, я пока не знаю. Раньше я всегда была уверена, что буду любить только одного мужчину, несмотря ни на что. Это святое. Сейчас мне кажется, что я смогу изменить и не буду чувствовать себя виноватой. Мне все равно. Мне кажется, что сейчас у меня происходит очень большая переоценка ценностей. Такого в моей жизни еще не было. Может быть, это нормально».

1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом