Главная страница
qrcode

Румянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган... Правительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано


Скачать 323,36 Kb.
НазваниеПравительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано
АнкорРумянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган.
Дата01.05.2017
Размер323,36 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRumyantsev_A_G_Ultrazvukovoe_issledovanie_organ.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодические рекомендации
#22669
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
«
СОГЛАСОВАНО»
Председатель Ученого
медицинского совета
Департамента здравоохранения
города Москвы
___________________________________
Л.Г. Костомарова
«___» ________2004
г.
М.П.
«
УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель департамента
здравоохранения города Москвы
_____________________________
А.П. Сельцовский
«___» ________2004
г.
М.П.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВ И ЮНОШЕЙ -
ПОДРОСТКОВ.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ № _______
Главный педиатр г. Москвы
Член-корреспондент РАМН, профессор,
д.м.н.
_________________________________
А.Г. РУМЯНЦЕВ
МОСКВА
2004
г.

2
Учреждения – разработчики: Научно-практический центр детской андрологии, Центр детской и подростковой андрологии г. Москвы, Кафедра поликлинической педиатрии Российского Государственного медицинского Университета, Кафедра ультразвуковой диагностики Российского государственного медицинского Университета, Государственное учреждение науки «Научно-исследовательский институт детской гематологии МЗ и СР РФ»,
Тарусин Дмитрий Игоревич - к.м.н., ассистент кафедры поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета, руководитель Центра детской и подростковой андрологии г.
Москвы, Научно-практического центра детской андрологии;
Румянцев Александр Григорьевич – член-корреспондент РАМН, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической помощи детям Российского Государственного медицинского Университета; директор ГУН «Научно-исследовательский институт детской гематологии МЗ и
СР РФ»
Зубарев Андрей Русланович – д.м.н., заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики Российского
Государственного медицинского Университета;
Зубарева Елена Анатольевна – к.м.н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики, руководитель отделения ультразвуковой диагностики детской больницы № 38 «МЕДБИОЭКСТРЕМ».
Делягин Василий Михайлович – заведующий кафедрой детских болезней Московского государственного медицинского стоматологического Университета, профессор, д.м.н.
Прошин Виктор Алексеевич – начальник отдела медицинской помощи детям и матерям Департамента здравоохранения г. Москвы;
Омаров Мурад Гаджиевич – к.м.н., врач – детский уролог-андролог НПЦ детской андрологии
Бачиев Станислав Владимирович - к.м.н., врач – детский уролог-андролог НПЦ детской андрологии
Садчиков Сергей Сергеевич - к.м.н., врач – детский уролог-андролог НПЦ детской андрологии
Жидков Максим Викторович - к.м.н., врач – детский уролог-андролог НПЦ детской андрологии
Шаматрин Сергей Вячеславович - к.м.н., врач – детский уролог-андролог НПЦ детской андрологии
Горелова Елена Игоревна – врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики детской больницы № 38 «МЕДБИОЭКСТРЕМ».
Рецензенты:
Казанская Ирина Валерьевна – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела детской урологии
Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ
Окулов Алексей Борисович – д.м.н., профессор, заведующий отделом детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, профессор кафедры репродуктивной медицины
ФПДО.
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ: Для врачей детских урологов-андрологов, урологов, детских хирургов, эндокринологов, детских эндокринологов, медицинских генетиков, заведующих отделениями лучевой диагностики, врачей ультразвуковой диагностики и иных специалистов, сталкивающихся по роду своей деятельности с заболеваниями органов репродуктивной системы у детей и подростков.
В соответствии с Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах», данный документ в части его содержания является интеллектуальной собственностью Департамента здравоохранения г. Москвы и не может быть тиражирован полностью или в каких либо частях без письменного разрешения уполномоченных представителей
Департамента здравоохранения г. Москвы.

3
«УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И
ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ В ДЕТСКОЙ АНДРОЛОГИИ»
Введение
В настоящее время применение ультразвукового метода исследования
(УЗИ) является «золотым стандартом» неинвазивных методов диагностики как медицине в целом, так и в детской урологии и андрологии в частности.
Появление систем ультразвуковой диагностики, совмещающих в себе высокую разрешающую способность в серой шкале, цветовое картирование
(ЦДК) кровотока с возможностью вычисления цифровых характеристик кривых доплеровского сдвига частот (КДСЧ), а так же высокие скорости преобразования визуальной информации, обеспечивающие наблюдение объектов (органов) в реальном режиме времени предоставило качественно новые возможности для постановки диагноза.
Однако, между клиницистом и специалистом по методам визуализации на сегодняшний день возникла объективно увеличивающаяся со временим дистанция: клиницист, имеющий очень общие представления о современных методах ультразвукового исследования, не ставит «визуалисту» задач, полностью использующих возможности современных диагностических систем. В результате этого до настоящего времени сложнейшие машины используются с примитивной целью определения размеров органов. С другой стороны, квалифицированный врач ультразвуковой диагностики, предлагающий клиницисту большой объем информации (кровоток, скорости кровотока, соотносительные объемы парных органов, эхоплотность ткани и др.), затрачивает на это исследование большой промежуток времени, а информация оказывается не нужной клиницисту, так как он не способен сопоставить полученные данные с имеющейся клиникой и симптоматикой.
Дистанция нарастает, рождая взаимное непонимание.
В настоящее время накоплен достаточно большой объем новой информации по методам ультразвуковой диагностики нормы и патологии органов мошонки у мальчиков и юношей – подростков.
Предлагаемое Вашему вниманию пособие преследует цель ознакомить читателя с новыми достижениями ультразвуковой визуализации в области диагностики поражений органов репродуктивной системы у детей- подростков мужского пола.
В первой части пособия будут рассмотрены вопросы диагностики заболеваний органов мошонки – собственно мошонки, яичка, придатка яичка, семенного канатика и влагалищного отростка брюшины.
В дальнейшем планируется подготовить вторую часть, где будут рассмотрены вопросы ультразвукового исследования полового члена, предстательной железы, семенных пузырьков и других компонентов репродуктивной системы у детей и подростков.

4
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ
ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПАХОВОГО КАНАЛА. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
КАРТИНА В НОРМЕ.
Мошонка - непарный кожно-мышечный орган, являющийся вместилищем для мужских половых желез, их придатков и начальной части семенных канатиков. Вместилище разделено пополам перегородкой мошонки, в силу чего в норме яички между собой не соприкасаются. Обычно левая половина мошонки несколько ниже правой. Кожный покров мошонки спереди переходит в кожу полового члена, а сзади в кожу промежности.
Покров мошонки имеет довольно сложное устройство, которое начинается с кожи. В висячих отделах мошонки практически отсутствует подкожная жировая клетчатка, а субдермальный соединительнотканный слой интимно связан с мясистой оболочкой яичка, содержащей большое число гладкомышечных элементов. Минуя фасции (в общей сложности, насчитывается 9 оболочек яичка, включая кожу и белочную оболочку), которые являются производными трех слоев тазового дна эмбриона, затем следует влагалищная оболочка яичка. Сразу за ней имеется полость, содержащая яичко и придаток с мошоночной частью семенного канатика.
Так как процессы термической регуляции, согласно законам физики, требуют времени для теплообмена между яичком и окружающей его средой, а поперчено - полосатая мускулатура обладает свойством короткого интервала удержания напряжения, основные мышечные волокна мясистой оболочки являются гладкомышечными (последние способны длительно выдерживать состояние сокращения). Далее следует фасциальное пространство. Именно непрочная межслойная фиксация позволяет яичку свободно мигрировать, перемещая слои мошонки относительно друг друга. Функция мошонки состоит в обеспечении термической регуляции существования половых желез.
Возрастные особенности мошонки. У новорожденного ребенка мошонка, как правило имеет небольшие размеры и напоминает в подтянутом положении полуокружность или треть дуги окружности. При этом довольно четко улавливается зависимость размеров мошонки от трофологического статуса ребенка. У "упитанного" новорожденного мошонка чаще сокращена и складчата, у "худосочного" отвисает. Складывается впечатление, что имеют место определенные жировые отложения в пубо-скротальной области, которые в зависимости от трофологического статуса имеют свойство подвергаться редукции. У ребенка трех-четырех лет мошонка чаще находится в состоянии между сокращением и расслаблением. Для детей этой возрастной группы часто используется сленговое выражение, точно характеризующее внешний вид мошонки: "сочная мошонка". У мальчика 7 лет мошонка как правило, отвисает (исключая случаи ретрактильного яичка).
В этом возрасте строение придатков кожи практически не отличается от остальной поверхности тела. Функционирование сальных и потовых желез заторможено. Волосяные луковицы находятся в "спящем" состоянии. С началом пубертатного периода возрастает меланиновая насыщенность, и

5 мошонка постепенно темнеет, появляются редкие волосы, и стартует функция сальных и потовых желез. С 12-13 лет, когда стартует сперматогенез и возрастает потребность в точной термической регуляции состояния гонад, начинается гипертрофия мясистой оболочки. К 14 годам этот процесс завершается, и складчатость мошонки значительно возрастает.
НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОШОНКИ.
На сканограмме мошонка представляет собой линейную структуру неравномерной средней эхогенности. Наружный слой представлен гиперэхогенной полоской кожи. Далее следует мясистая оболочка и наконец без резкой границы – с некоторым повышением эхогенности и утратой линейности – внутренняя оболочка мошонки. При перемещении яичка относительно внутренней выстилки можно четко определить границу железы и мошонки. Толщина стенки мошонки как метрическая величина не несет сколько-нибудь ценной диагностической информации, так как сокращение мясистой оболочки изменяет толщину стенки мошонки в даже в течение одного исследования. Однако ее послойное строение изменяется при ряде патологических состояний, таких как, например, абсцесс мошонки, болезнь
Фурнье и т.д. В норме толщина мошонки у детей различных возрастных групп варьирует от 0,5 до 6,8 мм. Часто в полости мошонки имеется анэхогенный контур толщиной до 2,0- 2,5 мм, который представляет собой небольшое количество жидкости, в норме присутствующее у 29% детей.
Допплерография мошонки, как самостоятельный метод исследования, в настоящее время в практике не используется.
Яички - парный железистый орган, осуществляющий внутреннюю и внешнюю секрецию. Собственно яичко представляет собой овоидное образование, несколько вытянутое и сплющенное в продольном направлении. Анатомически в нем различают две поверхности: внутреннюю обращенную кпереди и вовнутрь, и наружную, обращенную кнаружи и несколько кзади; так же различают передний и задний края яичка, верхний и нижний полюса. Яичко покрыто плотной и довольно толстой (до 3 мм) белочной оболочкой. Вдоль заднего его края белочная оболочка вдается внутрь органа, образуя средостение яичка или гайморово тело. Само яичко имеет дольчатое строение. Конус дольки основанием располагается на вогнутой поверхности напротив средостения, а его вершина упирается в само гайморово тело (имеется ввиду внутренняя геометрия, напоминающая сектора круга). К заднему краю яичка плотно примыкает придаток. Яичко и придаток "подвешены" к дистальному концу семенного канатика, через который и осуществляется питание половой железы. Источников артериального кровообращения три.
Это центральный, наиболее выраженный питающий сосуд - яичковая артерия, являющаяся веткой брюшной аорты, артерия семявыносящего протока (дуктальная) - ветвь внутренней подвздошной артерии, и артерия мышцы поднимающей яичко
(кремастерная) - которая отходит от нижней гипогастральной артерии.
Венозный отток осуществляется большим конгломератом вен, образующим

6 лозовидное (гроздевидное) сплетение, которое постепенно теряя свою многокомпонентность, в конечном счете образует две ветки - заднюю и переднюю, и на уровне внутреннего пахового кольца образует один (чаще) или несколько (реже) стволов внутренней семенной вены. Впадение семенных вен у человека асимметрично - левая впадает в почечную, а правая в нижнюю полую вену. Имеются слабовыраженные альтернативные пути сброса венозной крови, конечным пунктом которой является подвздошная вена.
Устройство системы кровообращения яичка так же подчинено цели сохранения постоянной пониженной температуры половой железы, необходимой для ее адекватного функционирования. Тестикулярная артерия имеет такую синтопию с венами гроздевидного сплетения, что располагается практически в середине последнего. Более холодная венозная кровь, оттекая от половой железы как бы "омывает" тестикулярную артерию со всех сторон. Формируется своеобразный теплообменник, основанный на разнонаправленных потоках крови.
НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯИЧКА.
B – mode. При продольном сканировании яичко представляет собой орган эллипсоидной формы средней эхогенности, имеющей мелкозернистую паренхиматозную структуру. При правильном положении датчика эллипс длинной оси имеет геометрически правильную форму, как и окружность поперечного сканирования. Наиболее плотной частью является белочная оболочка, представляющая собой линейную структуру высокой эхогенности, окружающую ткань железы по контуру. В норме ее толщина не превышает
1,0 – 1,9 мм и равномерна по всему периметру яичка. Однако, визуализация белочной оболочки единовременно из одного положения датчика по всему контуру железы не обязательна. При краниально-вентральном расположении датчика у 68% детей удается визуализировать средостение яичка в виде гиперэхогенной линейной структуры, имеющей форму овоида с заостренными концами. При поперечном сканировании средостение вдается в паренхиму яичка в виде неправильной формы неоднородного гиперэхогенного конуса. В норме структура яичка однородна, за исключением линейных гипоэхогенных теней, представляющих собой сосуды внутри паренхимы. Как правило, сосудистые структуры визуализируются в направлении, перпендикулярном средостению яичка.
M – mode. Сканирование в этом режиме позволяет уточнить толщину слоев мошонки – если это необходимо, а так же толщину белочной оболочки и средостения яичка.
CD – mode. При цветовом картировании кровотока определяются капсулярные артерии, в особенности, хорошо визуализируемые под белочной оболочкой яичка. В паренхиме можно наблюдать ход разнонаправленных артериальных сосудов, в частности трансмедиастинальную артерию, которая у детей младшей возрастной группы не видна и становится доступной визуализации только у подростков

7 в 42% наблюдений. Иногда удается визуализировать паренхиматозные вены, но их оценка не разработана. В целом, оценивают насыщенность сосудистого рисунка.
Возрастные особенности яичка.
Возрастные особенности яичка ребенка представлены динамикой изменения размеров. Наиболее демонстративным является изменение метрических размеров яичка и, соответствующее ему, изменение объема яичка. Этот показатель является одним из ведущих в оценке полового статуса мальчика и юноши, а так же благополучного состояния половых желез
Приведем таблицу оценки этих параметров:
Таблица 1. Изменение метрических размеров яичка по возрастам:
Параметр
Возраст
ТD1 TD2 TD3 VTD TS1 TS2 TS3 VTS
{
∆}
VOL
%
Σ
VOL
Новорожден.
12,3 8,2 8,1 0,520 13,4 8,4 8,2 0,580
10,34
1,10
1 год
15,40 8,83 8,86 0,540 17,1 9,16 8,40 0,680
20,58
1,22
2 года
14,32 8,26 8,31 0,531 15,21 8,96 8,74 0,563
5,68
1,09
3 года
15,47 8,82 8,70 0,628 14,70 8,07 8,00 0,508
19,11
1,14
4 года
14,60 8,17 8,77 0,563 15,80 7,80 7,40 0,483
14,21
1,05
5 - 8 лет
15,70 9,00 8,10 0,600 16,10 7,40 8,30 0,520
13,33
1,12
9 лет
15,82 6,00 8,34 0,636 15,78 8,62 8,38 0,622
2,02
1,26
10 лет
20,01 10,73 10,03 1,29 20,18 10,63 10,37 1,40
7,86
2,69
11 лет
25,59 13,67 12,87 3,20 26,29 13,36 13,51 2,92
8,75
6,12
12 лет
27,25 14,14 13,53 3,36 26,73 14,01 13,61 3,05
9,23
6,41
13 лет
34,08 17,68 17,14 5,94 32,85 15,84 16,76 5,19
12,63
11,13
14 лет
38,16 19,95 19,36 8,48 37,82 19,30 19,46 7,99
5,77
16,47
15 лет
38,70 21,87 19,79 8,80 38,82 21,40 21,36 9,99
11,91
18,79
16-17 лет
41,63 21,45 21,95 10,69 44,45 21,97 22,82 12,36
13,51
23,05
18 лет
52,60 26,00 28,80 20,68 52,10 25,10 28,00 19,17
7,30
39,85
Обозначения: TD1,TD2,TD3 – продольный, поперечный и фронтальный размеры правого яичка;
TS1,TS2,TS3 - продольный, поперечный и фронтальный размеры левого яичка; {
∆} VOL % - модуль разницы в объеме яичек в %,
Σ VOL – суммарный объем яичек.
Таким образом, в возрасте от 0 до 9 лет объемы каждого из яичек не превышают 0,68 см
3
, но и не должны быть меньше 0,48 см
3
. При этом максимально допустимая разница в объеме яичек не может превышать
20,58%. Суммарный объем тестикулярной ткани составляет не менее 1,05см
3 и не более 1,26 см
3
Начиная с 10 лет, объем тестикулярной ткани увеличивается – в 10 лет вдвое, с 10 до 11-12 лет втрое, с 12 до 13 лет – снова вдвое, и далее каждый год примерно на треть. Такова динамика развития половых желез в современной популяции детей и подростков. Следует помнить, что с 10 лет максимально допустимая разница в объеме яичек составляет 13,5%. Превышение этого норматива может настораживать в отношении нарушения развития половой железы и должно побуждать к поиску причины, его вызывающей.

8
ПРИДАТОК ЯИЧКА
Придаток яичка представляет собой парный трубчатый орган, являющийся продолжением семявыносящих путей яичка.
Имеет продолговатую форму и анатомически разделяется на головку, тело и хвост.
Эти части выделяются с точки зрения топографии и никак не разделены между собой на уровне тканевых структур. Придаток расположен по задней поверхности яичка головкой прилегает к верхнему полюсу, тело следует вдоль "большой кривизны", а хвост находится в районе нижнего полюса половой железы. В области головки яичко и придаток связаны верхней связкой придатка, в области хвоста - нижней частью придатка. В области средней части тела за счет неплотного примыкания формируется синус придатка яичка. В головку придатка открываются до 15 канальцев яичка, которые, складываясь своеобразным образом, образуют несколько долек.
Далее, путем анастомозирования отдельные выносящие протоки сливаются в единый проток придатка, который по принципу "змеевика" заполняет собой тело и хвост придатка яичка. Из хвоста придатка формируется семявыносящий проток, входящий в семенной канатик. Покров придатка организован таким образом, что для него формируется собственная серозная полость, скрывающая в основном, тело придатка. Хвост и головка остаются открытыми.
Придаток яичка является наиболее вариабельной частью мужской репродуктивной системы. Его положение зависит от некоторых особенностей эмбриогенеза половой системы.
Различают несколько типичных "аномальных" позиций придатка яичка. О нормотопии говорят, когда правильно сформирован синус придатка яичка, головка и хвост адекватно фиксированы к яичку, вертикальная ось яичка не нарушена и придаток расположен позади половой железы. О парциальной ротации говорят, подразумевая изменение положения яичка и придатка вокруг вертикальной оси с расположением его эксцентрично по отношению к сагиттальной плоскости. Полной инверсией придатка обозначают такую анатомическую позицию, при которой последний располагается впереди яичка, а не ретротестикулярно. Иногда сам придаток фиксирован правильно, а семявыносящий проток располагается по передней поверхности яичка - такую аномалию называют реверсией Кохера. "Отставленным" обозначают придаток, связи которого с яичком нарушены. При этом между органами располагается своеобразная брыжейка, содержащая обилие сосудов и протоков. Зеркальным придатком называют такую позицию, при которой головка придатка расположена у нижнего полюса яичка притом, что хвост определяется у верхнего полюса. Этим исчерпывается набор условно патологических вариант нарушения синтопии яичка и придатка.
Кровоснабжение придатка организовано довольно сложно.
Источниками его артериального кровотока в различных участках являются различные сосудистые образования. Тестикулярная артерия при входе в мошонку в составе семенного канатика, как правило, отдает веточку центральной артерии головки придатка и затем следует далее. Артерия

9 семявыносящего протока по ходу последнего образует тракт питания хвоста и тела придатка. "Запаянное" в синус тело придатка получает рассыпное кровоснабжение от оболочечных сосудов. Учитывая значительное число условно патологических вариантов его позиции и прикрепления, при каждой из них существует своя система питания отдельных частей придатка яичка.
Венозный отток от придатка происходит в вены, корреспондирующие соответствующие артерии. Лимфатический отток не имеет специфических отличий от лимфатического оттока самого яичка.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом