Главная страница
qrcode

Румянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган... Правительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано


Скачать 323,36 Kb.
НазваниеПравительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано
АнкорРумянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган.
Дата01.05.2017
Размер323,36 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRumyantsev_A_G_Ultrazvukovoe_issledovanie_organ.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодические рекомендации
#22669
страница2 из 4
Каталог
1   2   3   4
НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИДАТКА ЯИЧКА.
B – mode. В норме, стереотипно, визуализируется головка придатка, в виде «треуголки Наполеона», расположенной на верхнем полюсе яичка.
(100%) Это структура средней эхогенности, мало отличающаяся по своим эхографическим характеристикам от паренхимы яичка. Как таковой оболочки придаток не имеет. Между верхним полюсом яичка и основанием головки придатка обычно определяется анэхогенное пространство в форме неполного серпа, представляющее собой верхний синус придатка (область перехода висцерального листка влагалищного отростка в париетальный)
(89%). Изменение положения датчика приводит к визуализации тела придатка яичка, представленное эхонеоднородной линейной структурой по контуру большой кривизны, обрамляющей полуэллипс яичка. (78%). В редких случаях между контуром яичка и тела придатка имеется выполненный анэхогенным содержимым второй синус придатка яичка (9%).
CD – mode. Сосудистое обеспечение придатка яичка вариабельно, но в норме практически всегда (89%) можно лоцировать центральную артерию головки придатка яичка, которая располагается в области верхнего синуса придатка яичка в виде «лежащего» полумесяца. Более проксимальный ее отдел довольно часто (38%) можно увидеть в области верхней поверхности головки придатка яичка. До 9 лет ее диаметр не превышает 0,5 мм, у подростков достигает 0,7 мм.
Возрастные особенности придатка яичка.
У новорожденного придаток дифференцирован хорошо, однако наружная его оболочка настолько тонка, что порой некоторая "петлистость" его строения видна ad oculus. Далее его покров утолщается, и он уже представляется целостным органом. В целом, эхогенность придатка яичка во все возрастные периоды практически эквивалентна эхогенности ткани яичка, и только метод гистографии способен выявить отличия в эхо-плотности.
Изменения размеров головки придатка с возрастом иллюстрируется следующей таблицей:

10
Таблица 2. Изменение метрических размеров головки придатка яичка по возрастам
Параметр
Возраст
ED1 ED2 ED3 VED ES1
ES2
ES3 VES
{
∆}
VOL
%
ηVOL
Новорожден.
1 год
7,40 5,05 4,45 0,08 5,80 5,90 5,00 0,1
20
15,4-17,2
3 года
5,75 5,90 4,32 0,075 4,37 6,10 3,20 0,064
14,7
11,9-12,6
4 года
6,57 6,10 3,73 0,097 7,03 6,13 3,67 0,087
10,3
15,5-18,1
5 - 8 лет
4,75 6,85 4,70 0,10 5,5 6,4 5,9 0,13
23,1
16,7-32,7
9 лет
6,00 5,97 5,40 0,33 5,32 5,27 4,05 0,29
12,1
43,8-51,8
11 лет
9,96 8,68 6,88 0,35 9,39 9,02 7,82 0,36
2,19
11,1-12,5
12 лет
9,42 8,61 6,33 0,31 9,34 8,05 6,39 0,28
9,7
9,2
13 лет
10,58 10,26 7,86 0,48 11,13 10,43 7,75 0,58
17,2
8,0-11,2
14 лет
12,23 11,32 8,56 0,65 11,49 10,03 8,4 0,51
21,5
6,4 – 7,6
15 лет
13,34 10,76 9,01 0,75 13,10 10,97 9,70 0,69
8,0
6,9 – 8,5
16-17 лет
12,93 10,88 9,45 0,77 13,12 10,58 9,91 0,73
5,19
5,9-7,2
Обозначения: ED1,ED2,ED3 – продольный, поперечный и фронтальный размеры головки придатка правого яичка; ES1,ES2,ES3 - продольный, поперечный и фронтальный размеры головки придатка левого яичка;
{
∆} VOL % - модульразницы в объеме головок придатков яичек в %;
η
VOL объемная доля головки придатка по отношению к яичку. данные в мировой литературе приводятся впервые.
Параметр объема головки придатка является важной характеристикой развития системы яичко-придаток в целом. Нарушение соотношений может характеризовать гипотрофию придатка яичка, увеличение его при воспалительных процессах и ряд других состояний. Следует отметить, что первой активной реакций на наступление препубертата в 9 лет является резкое увеличение объемной доли головки придатка яичка по отношению к гонаде. Это может расцениваться, как признак вступления ребенка в фазу адренархе. Далее придаток и яичко растут синхронно, и только после 13 лет прирост ткани яичка значительно опережает прирост ткани придатка.
СЕМЕННОЙ КАНАТИК.
Парное анатомическое образование, фигурально выражаясь "связывающее яичко с организмом в целом". Начинаясь от верхней трети задней поверхности яичка, семенной канатик проникает в паховый канал через его наружное отверстие и следует внутри него до внутреннего отверстия, где как выделенное анатомическое образование, заканчивается. В составе семенного канатика находятся: семявыносящий проток с корреспондирующей его артерией и веной, артерия яичка и лозовидное сплетение, лимфатические сосуды, нервные волокна, влагалищный отросток или его облитерат. Элементы семенного канатика (к которым относят сосуды и семявыносящий проток) "распластаны" на влагалищном отростке брюшины. Снаружи они покрыты внутренней, далее наружной семенной фасциями и эксцентрично располагаются в кремастерной мышце, которая в свою очередь, заключена в собственную тонкую фасцию.

11
Семенной канатик является системой, обеспечивающей термический режим половой железы за счет специфической синтопии вен лозовидного сплетения и артерии яичка, обеспечивающая реализацию принципа теплообменника и кремастерного рефлекса, за счет которого изменяется расстояние от яичка до промежности. Семенной канатик является системой обеспечения травматической безопасности половых желез, так как поддерживает яички на разных уровнях высоты, обеспечивая их "взаимосокальзывание" при ходьбе и ретракцию в ответ на симпатикотонию.
И, наконец, резко сокращаясь синфазно с семявыносящим протоком в момент эякуляции, система семенного канатика обеспечивает подачу половых клеток в простатическую уретру.
НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕМЕННОГО КАНАТИКА.
B – mode. Семенной канатик в области мошонки накладывается на головку придатка яичка при длинноосной ротации железы на 90
о
. При этом он представляет собой гиперэхогенное образование, по форме напоминающее рентгенологическое отражение дистального эпифиза бедренной кости в прямой проекции. Далее, сужаясь, он на уровне верхней трети мошонки превращается в комплекс линейных образований различной эхогенности – наружная семенная фасция выглядит тонким гиперэхогенным листком, далее у старших детей удается обнаружить трубчатые структуры сосудов семенного канатика, а у младших удается визуализировать (42%) тонкие, несколько размытые, повышенной эхогенности стенки влагалищного отростка. По входу в наружное паховое кольцо (которое определяется по выраженно гиперэхогенному полуовальному контуру лонной кости), семенной канатик представляется границей геометрически эквипараллельных линий. Между ними располагаются линейные структуры сосудов. Следуя через паховый канал на уровне брюшинной воронки
(внутреннего пахового кольца) он определяется всегда выше (ближе к датчику) последней. В норме в этой области визуализируется замкнутая брюшная полость, где определяется перистальтика прилежащих отделов кишечника, которые как бы «отталкиваются» от закрытой брюшинной воронки. В норме семенной канатик легко лоцировать легкой тракцией за яичко, так как эта структура движется на экране вместе с яичком внутри стенок пахового канала. Альтернативный вариант у старших детей – легкое раздражение проекции пахового канала «почесыванием» - в ответ возникает кремастерный рефлекс, делающий видимым смещение семенного канатика внутри пахового канала. У детей младшей возрастной группы (до 9 лет) этого приема следует избегать, так как исследователь рискует получить стойкую ретракцию яичка в паховый канал, когда без достаточного навыка исследование становится невозможным.
В поперечном срезе семенной канатик представляется комплексом концентрических окружностей, наружная из которых – семенная фасция
(гиперэхогенная), далее кремастерная мышца (обычной для мышцы

12 эхогенности) с множественными полостями с гипоэхогенным просветом
(сосуды).
CD – mode. При картировании кровотока у 78% старших (старше 12 лет) и у 42% младших детей на уровне мошонки можно лоцировать тестикулярную артерию, диаметр которой всегда больше 0,9 мм. Если диаметр меньше указанного в систоле – это либо кремастерная артерия, либо артерия семявыносящего протока. На уровне ее мошоночной терминали можно определить область ее дихотомического ветвления на основную артерию головки придатка яичка и следующий далее основной ствол. В паховом канале лоцировать тестикулярную артерию значительно труднее. В области брюшинной воронки – при наличии в ней перистальтирующих кишечных петель – локация тестикулярной артерии современными средствами невозможна. Принципиально следует отметить, что локация вен семенного канатика при отсутствии в них патологии и вне провокационных проб невозможна. Следует принять за норму наличие только пульсирующей артерии в составе семенного канатика.
Возрастные особенности семенного канатика.
Семенной канатик ребенка имеет две основных особенности: наличие выраженного влагалищного отростка брюшины и гиперактивность кремастерной мышцы («высокий кремастерный рефлекс»). У детей до 1 года достаточно часто встречается вариант, когда влагалищный отросток не облитерирован и его просвет сохранен. Тогда, соединенный брюшинной воронкой со свободной брюшной полостью в области внутреннего пахового кольца, он наполняется серозной жидкостью и формируется транзиторная сообщающаяся водянка. Отросток может претерпеть парциальную облитерацию, и тогда как в его начале, так и в конце могут оставаться полости, из которых в силу сохранной сецернации серозной выстилки мешка формируются кисты яичка или семенного канатика (хотя этот феномен уже относится к области патологической анатомии, он приводится в данном контексте в связи с сохраняющейся до года способности влагалищного отростка к спонтанной облитерации). Чем более выражена наполненность полости влагалищного отростка, тем более истончены его стенки.

13
МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ
МОШОНКИ, СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ОСНОВНЫЕ СТАНДАРТНЫЕ ЭТАПЫ.
Аппаратное
обеспечение:
Для проведения ультразвукового исследования органов мошонки и пахового канала с его содержимым требуется сонографическая система высокого разрешения, укомплектованная линейным мультикристаллическим фазированным датчиком с минимальным числом независимых каналов от 64 и тактовой частотой излучения не менее
7,5 МГц (от 7,5 до 13 МГц). Система должна поддерживать следующие режимы: B-mode , CD-mode , PW – mode – в обязательном порядке, M – mode, HISTO-BOX – как полезная в исследовании опция. Как правило, современные сонографические системы обладают автоматизированной волюметрией, настройкой препроцессинга на исследование мошонки или мягких тканей, которые и следует избирать при конфигурации аппарата к проведению исследования.
Контактный гель, используемый для исследования следует держать в теплом месте, и его температура должна быть не меньше, чем температура тела пациента.
Особенности проведения исследования.
Исследование проводят в теплом отдельном затемненном помещении, при температуре окружающего воздуха не менее 28
о
С. Необходима неспешная доверительная обстановка, так как стеснительность пациента и торопливость врача, преодолевающего эту стеснительность в режиме дефицита времени способствует стойкой ретракции гонад и затрудняет проведение исследования.
Отдельно обратим внимание необходимость щадить стеснительность пациента как в отношении родителей или сопровождающих лиц, так и в отношении медицинского персонала. Это касается в основном подросткового контингента. Оптимальным является расположение пациента за ширмой, закрывающей его от родителей и медицинской сестры. Следует помнить: любая грубость – физическая или психологическая – вызывает ретракцию гонад и затрудняет исследование.
Положение пациента и доступы.
Горизонтальное положение пациента.
Латеральный доступ – длинная ось поверхности датчика совпадает с длинной осью половой железы. Плоскость среза ориентирована на седалищный бугор. Критерием правильного расположения является наличие на одном срезе головки придатка яичка и самой гонады. Критерием правильного расположения является ровный, геометрически правильный законченный овоид внешнего контура.
Медиальный доступ – длинная ось датчика совпадает с длинной осью половой железы. Рабочую поверхность датчика располагают в проекции срединного шва мошонки, разделяют датчиком гонады между собой и
«выкатывают» яичко на внутреннюю поверхность бедра.

14
Сагиттальный доступ – длинная ось датчика совпадает с длинной осью половой железы. Рабочую поверхность датчика располагают в проекции передней «большой кривизны» яичка. Критерием правильного расположения является наличие в позадитестикулярном пространстве линейной гипоэхогенной структуры тела придатка яичка.
Срединный фронтально-поперечный доступ - длинная ось датчика перпендикулярна длинной оси половой железы. Рабочую поверхность датчика располагают в проекции наиболее широкой части поперечника яичка. Критерием является правильной формы окружность на экране.
- длинная ось датчика перпендикулярна длинной оси половой железы.
Сканирование начинают со срединного фронтально-поперечного доступа и двигаясь в краниальном направлении и наблюдая постепенное уменьшение размеров окружности поперечного сечения добиваются исчезновения яичка из поля зрения. Тогда остается видимым контур головки придатка яичка в виде горизонтально расположенной «запятой». Это и является критерием правильности расположения датчика.
Косой инвинальный доступ – длинная ось датчика совпадает с длинной осью хода пахового канала. Рабочей поверхностью датчика «как бы создают дополнительную верхнюю стенку пахового канала». Критерием правильности доступа является обнаружение передней и задней стенок пахового канала, а между ними подвижного неравномерно эхогенного линейного образования собственно семенного канатика. Критерием достижения верхней границы является обнаружение внутреннего пахового кольца с перистальтирующими кишечными петлями в форме закрытого книзу полумесяца. Критерием достижения нижней границы пахового канала является обнаружение расположенного горизонтально
«бугорка»
(
сравнительно-ассоциативное, а не анатомическое понятие!
)
лонной кости.
Исследование начинают в положении пациента лежа на спине с чуть разведенными в стороны ногами. Обзорное сканирование в B-mode проводят из латерального доступа, визуализируя полость мошонки, половую железу, головку придатка яичка и мошоночный отдел семенного канатика.
Определяют равномерность эхогенности, структуру белочной оболочки яичка, равномерность эхогенности и позицию головки придатка яичка, наличие гитатид, наличие свободной жидкости в полости мошонки, выполненность синусов придатка яичка, наличие или отсутствие кист и участков гиперэхогенности в придатке яичка. Переключаясь в CD-mode, оценивают распределение сосудистого рисунка половой железы. Оценка носит качественный характер. Плавно переводят датчик в сагиттальный
доступ, визуализируя ретротестикулярное пространство с телом придатка яичка, оценивают равномерность его эхогенности, а так же наличие гипоэхогенных линейных структур, представляющих собой вены гроздевидного сплетения. Переключаясь в CD-mode, оценивают наличие кровотока в венах ретротестикулярного пространства. Кроме того, оценивают дистальную часть семенного канатика. Далее переходят к
медиальному доступу в B-mode, и выкатив яичко на переднюю поверхность

15 бедра добиваются максимально большой площади продольного скана.
Изображение замораживают и измеряют продольный и поперечный размер яичка. Исследование продолжают срединным фронтально-поперечным
доступом, добиваются наибольшей площади поперечного среза и измеряют третий размер, вслед за этим вычисляют объем яичка. Аналогично исследование проводят с другой стороны. Возвращаются к латеральному
доступу и визуализируют треугольный контур головки придатка яичка.
Изображение замораживают и измеряют вертикальный размер (биссектриса острого угла) и основание головки придатка яичка. Исполняют верхний
фронтально-поперечный доступ и измеряют размер головки придатка, параллельный оси поперечного среза. Вычисляют объем головки придатка яичка. Наиболее удобной является исполнение приемов волюметрии в режиме «B+B». Выполняют сканирование из косого ингвинального
доступа в B-mode и визуализируют семенной канатик по длиннику.
Определяют ориентиры – наружное и внутреннее паховое кольцо и оценивают состояние влагалищного отростка брюшины. Измеряют поперечное сечение семенного канатика в средней трети пахового канала.
Переключаясь в CD-mode, визуализируют основной ствол тестикулярной артерии и оценивают ход сосуда в семенном канатике – измеряют его диаметр и степень извитости. В PW – mode устанавливают размер окна поиска gate соответственно диаметру сосуда, но не менее 0,6 мм, устанавливают угол отражения луча и регистрируют кривую допплеровского спектра сдвига частот. Отдавая предпочтение автоматической трассировке, вычисляют максимальную систолическую скорость артериального потока, минимальную диастолическую скорость артериального потока, индекс резистентности, индекс пульсационности, систолодиастолическое отношение и угол акселерации потока.
Вернувшись, отыскивают область дихотомического ветвления основной тестикулярной артерии с отдачей артерии головки придатка и при необходимости регистрируют и обсчитывают поток в ней.
Аналогично исследование повторяют с другой стороны. На этом исследование в горизонтельном положении пациента заканчивают.
Вертикальное положение пациента.
Исследование в вертикальном положении пациента имеет свои показания. Оно проводится в случае: а) подозрения на паховую грыжу; б) подозрения на нарушение венозного оттока из гроздевидного сплетения.
В первом случае из
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом