Главная страница
qrcode

Румянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган... Правительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано


Скачать 323,36 Kb.
НазваниеПравительство москвы департамент здравоохранения москвы согласовано
АнкорРумянцев А.Г. Ультразвуковое исследование орган.
Дата01.05.2017
Размер323,36 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRumyantsev_A_G_Ultrazvukovoe_issledovanie_organ.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодические рекомендации
#22669
страница3 из 4
Каталог
1   2   3   4
косого ингвинального доступа в B-mode добиваются визуализации внутреннего отверстия пахового канала и брюшинной воронки, оценивая глубину ее «выбухания» в паховый канал.
Исследование проводят в покое и после прыжковой пробы – 10 активных прыжков.
Во втором случае из верхнего фронтально-поперечного доступа добиваются устойчивой визуализации поперечных сечений семенных канатиков в основании мошонки. В B-mode оценивают наличие в их структуре гипоэхогенных округлых образований, как правило геометрически

16 неправильной формы. При наличии таковых измеряют внутренний диаметр наибольшего из них в покое и на высоте пробы Вальсальвы. В покое измеряют методом трассировки периметр и площадь поперечного сечения семенных канатиков. В CD-mode в режиме скоростного допплера оценивают наполнение вен гроздевидного сплетения. В норме в структуре поперечного сечения при минимуме регистрируемых линейных скоростей 1,6 см/с удается увидеть только артериальный сосуд в виде окрашенной пульсирующей точки, по которому регистрируется антеградный кровоток. При наличии нарушений венозного кровотока имеется активное прокрашивание гипоэхогенных округлых структур (вен), направление потока в которых зависит от варианта нарушений – может быть ретроградным, флотирующим
(маятникообразным) и антеградным. Оценивается увеличение потока в венах на двух видах проб – Вальсальвы и пробе активной инспирации. Суть первой
– напряжение брюшного пресса, второй – глубокий форсированный вдох.
Полуколичественная интерпретация пробы Вальсальвы удобна в баллах.
Шифрация проводится через знак дроби, при этом первая цифра оценивает спонтанный поток, а вторая изменение его на пробе Вальсальвы.
Таблица 3. Полуколичественная оценка пробы Вальсальвы
Состояние покоя
На высоте пробы
Оценка
0
Кровоток в венах гроздевидного сплетения отсутствует.
0
Кровоток в венах гроздевидного сплетения отсутствует.
Отрицательная
I
Кровоток в венах визуализируется изредка, вне зависимости от дыхательного цикла
I
Кровоток появляется на высоте пробы, направление его ретроградное, достигая максимума он исчезает через смену направления на антеградное
Положительная
II
Кровоток в венах появляется регулярно, при этом цветовое картирование не выходит за пределы просвета сосуда
II
Кровоток в венах присутствует на протяжении всей пробы, и исчезает только по ее истечении. Направление кровотока ретроградное.
Положительная
III
Кровоток в венах постоянный, картина носит сливной характер, различий между просветами сосудов нет
III
Кровоток носит сливной характер, направление определить невозможно.
Положительная
Для количественной оценки кровотока записывают кривую допплеровского сдвига частот. Спонтанный кровоток носит название директ.
Нарастание его на пробе носит название редирект. Измененный в направлении «возвратный» поток носит название контрадирект.
Таблица 4. Варианты формы кривой допплеровского спектра при нарушениях венозного оттока
Форма кривой
Пояснение к трактовке кривой допплеровского сдвига частот
Изолированный редирект на пробе Вальсальвы
Постоянный директ не изменяющийся на пробе
Постоянный директ, редирект и контрадирект
Флотирующий характер венозного потока

17
Измерение проводится в точках максимума, если такие присутствуют на кривой, или ее верхней границы, если кривая носит монотонный характер.
Этими приемами исчерпывается этап исследования органов мошонки – яичек и придатков яичек – а так же пахового канала и семенного канатика.
ДАННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ.
С методической точки зрения выгодно построить изложение на классификации клинических симптомов, а не на характеристиках отдельных нозологий. Итак:
Отсутствие яичек в мошонке и паховых каналах – состояние репродуктивной системы, когда половые железы отсутствуют. Причиной являются нарушения формирования пола (гермафродитизм), внутриутробная
атрофия яичек. При УЗИ мошонка пуста, стенка ее может быть как утолщена, так и истончена. При ситуациях, когда нарушается закладка яичек, в пределах мошонки и паховых каналов не удается определить никаких образований, даже отдаленно напоминающих половых железы.
Важным УЗ признаком является практически спавшийся паховый канал, когда его передняя стенка прилежит к задней. Следует внимательно проследить ход пахового канала на всем протяжении от наружного до внутреннего пахового кольца, визуализировать брюшинную воронку и область рядом с ней, так как именно там чаще всего удается обнаружить яичко при брюшной форме ретенции. Следует провести исследование в CD – mode, так как обнаружение тестикулярной артерии в просвете пахового канала служит маркерным признаком, отрицающим отсутствие закладки яичка. В этом случае следует внимательно проследить ее ход, изменяя положение датчика для сохранения в поле зрения ее длинника. Иногда в терминали артерии удается визуализировать близкое к овоидному образование с неоднородной, довольно высокой эхогенностью, подвижное под датчиком. Как правило, в zoom можно различить линейные гиперэхогенные контуры оболочек деривата половой железы, замкнутые в кольцо. Размеры деривата не превышают просяного зерна (2,0х1,5 мм), паренхиматозная ткань в нем отсутствует. Часто при этом удается визуализировать дериват в полости мошонки, тогда его можно с успехом пропальпировать «соскальзывающей выдаивающей пальпацией». Следует помнить, что при отсутствии гонад в мошонке и паховых каналах обязательным является УЗИ органов малого таза. В исходе, как правило, следует оперативная ревизия.
Дифференциальный диагноз: анорхизм, двусторонний крипторхизм в форме брюшной ретенции, нарушение формирования пола, двусторонняя атрофия яичек вследствие внутриутробного перекрута.

18
Отсутствие (наличие) одного яичка в мошонке – состояние репродуктивной системы, когда имеется одно яичко. Техника УЗИ отличается лишь тем, что поиск по вышеописанной методике проводится с одной стороны, а другое яичко подвергается полному исследованию в соответствии с ранее рассмотренным протоколом. Следует помнить, что достаточно часто присутствующее яичко имеет порок развития придатка в форме различного вида аномалий фиксации. Чаще всего встречается
«отставленный» придаток яичка, который характеризуется мануально проверяемой подвижностью тела придатка относительно яичка, а так же наличием значительного объема жидкости в полости синуса тела придатка яичка. Важно контролировать параметр объема яичка и головки придатка яичка в динамике – особенно начиная с 9 лет, так как фаза адренархе у этих детей задержана. При удачном исходе старта полового созревания единственное яичко подвергается викарной гипертрофии. Нормой считается превышение возрастного размера яичка не более, чем на 40%, но не менее, чем на четверть. В остальных случаях требуется консультация эндокринолога. Параметры кровотока в единственной половой железе носят, как правило гипердинамический характер при наступлении пубертата, а в препубертате не отличаются от таковых в остальных возрастных группах.
У детей с единственным яичком и задержкой пубертата часто используют гормональные пробы, чаще всего с хорионическим гонадотропином или селективными фракциями ЛГ и ФСГ. Для оценки результатов пробы строится таблица, которая будет приведена в разделе, посвященном расстройствам полового созревания.
Дифференциальный диагноз: крипторхизм в форме брюшной ретенции, гемилатеральный вариант нарушения формирования пола, атрофия яичка вследствие внутриутробного перекрута, гипермобильное яичко.
Крипторхизм и эктопия яичка – состояние репродуктивной системы, когда по целому комплексу причин процесс опускания яичка нарушается и гонада задерживается на пути своего следования (крипторхизм) или нарушает путь своего следования, выходя за пределы пахового канала. УЗИ исследование призвано точно определить: форму ретенции, положение крипторхированного яичка, состояние крипторхированного и контралатерального яичка при одностороннем крипторхизме или состояние обоих ретинированных яичек при двустороннем варианте патологии.
Исследование начинают с пальпации области мошонки и паховых областей. При пальпации обнаруживают яички – нормотопичное или ретинированное(ые). Исследование начинают с нормотопичного яичка.
Методика исследования – согласно общим правилам (см. выше). Далее датчик устанавливают в области «пустой» половины мошонки в позиции для латерального доступа, и постепенно следуя в направлении хода пахового канала перемещаются в краниальном направлении, изменяя доступ на косой ингвинальный. Оценивают положение яичка по отношению к стенкам

19 пахового канала. При чистой ретенции яичко располагается между стенками пахового канала в форме «бульбообразного» расширения. При эктопии яичко располагается в подкожном слое вне пахового канала, а семенной канатик как бы пенетрирует его верхнюю стенку. Далее, определив анатомические ориентиры – брюшинную воронку и наружное паховое кольцо, оценивают положение яичка в «третях» и в миллиметрах от наружного или внутреннего отверстия. Дополнительно измеряют глубину залегания гонады.
Обязательно оценивают две анатомические особенности – наличие, положение и сформированность головки придатка яичка и наличие hubernaculum testis, который представляется вытянутой в направлении мошонки линейной структурой средней неравномерной эхогенности. Далее в
CD - mode оценивают характер кровоснабжения яичка – наличие магистральной артерии в составе краниальной части семенного канатика и измеряют ее диаметр. Затем регистрируют кривую допплеровского сдвига частот, обсчитывая стандартные параметры.
В заключение оценивают подвижность ретинированного яичка. Для этого рабочей поверхностью датчика очень осторожным давлением в каудальном и краниальном направлениях стараются переместить гонаду относительно ее положения. Целью этого приема является исключение вторичной рубцовой ретенции, часто возникающей после травматического грыжесечения, эктопии (при эктопии яичко практически не перемещается), ложного крипторхизма (синдром гипермобильной гонады – в этом случае яичко удается низвести в мошонку).
Основные тактические моменты, которые позволяет уточнить это исследование, таковы:

При гипермобильном яичке: размеры яичка отличаются не более, чем на возрастной норматив отличия объема, плюс 10%; все структурные элементы яичка и придатка сформированы; внутренний диаметр наружного пахового кольца всегда больше фронтального размера яичка; хирургического лечения при гипермобильном яичке не требуется.

При
гормонально-независимом
(анатомическом)
варианте
ретенции – размеры яичек – нормотопного и ретинированного – соответствуют возрастным нормативам; все структурные элементы яичка и придатка сформированы; параметры артериального кровотока не отличаются от нормативных показателей; hubernaculum testis как правило, не выражен; хирургическое лечение не требует специальной подготовки в виде гормональной гонадопротекции; формирует благоприятный прогноз в отношении сохранности низведенного яичка.

При гормонально-зависимом варианте ретенции в сочетании с
гипогонадизмом - размеры яичек – нормотопного и ретинированного – уменьшены по отношению к возрастным нормативам; часто ретинированное яичко имеет те или иные структурные нарушения; кровоток в ретинированном яичке если и определяется, то не подлежит обсчету; hubernaculum testis как правило, выглядит довольно мощной

20 структурой; гонадпротекция в предоперационном периоде обязательна; нередко такое яичко способно быть низведенным гормональной стимуляцией; формирует сомнительный прогноз в отношении сохранности низведенного яичка.

Отсутствие сформированной и хорошо дифференцируемой артериальной магистрали как правило говорит о рассыпном типе кровоснабжения и коротких элементах семенного канатика; заставляет предполагать порок или аномалию развития придатка яичка; требует готовности к использованию микрохирургических методов в процессе операции; демонстрирует реальную вероятность невозможности полного низведения яичка и его вентропексии; формирует очень вероятный негативный прогноз вплоть до орхэктомии.

Сочетание сниженной артериальной перфузии с уменьшением размеров яичка более чем на 30% от нормативных различий, делает статистически недостоверным шанс развития яичка после его низведения.

Отсутствие hubernaculum testis делает ничтожно малыми шансы на гормонально-индуцированное низведение яичка.
Объемное образование в области пахового канала при наличии
обоих яичек в мошонке.
Дифференциальный диагноз: паховая грыжа, латентная паховая грыжа, паховый лимфаденит, высокая киста семенного канатика, анатомическая особенность устройства пахового треугольника с расширением наружного пахового кольца, предбрюшинная липома.
Паховая грыжа на УЗИ в вертикальном положении пациента характеризуется наличием пролабирования содержимого брюшной полости в паховый канал. При косой паховой грыже, которая наиболее часто встречается у детей, является врожденной и обуславливается нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, семенной канатик в области брюшинной воронки как бы представляется «расслоенным». В его структуре определяется «мешковидное» образование, содержащее либо неравномерно средне-эхогенные образования петель кишечника с видимой перистальтикой, либо линейчатая структура с чередующимися участками гипер- и гипоэхогенных полос – участок большого сальника. Если в горизонтальном положении мешок опорожняется – значит грыжа вправимая, если – чаще это происходит с участком сальника – он остается в грыжевом мешке в любом положении тела – грыжа носит невправимый характер. Такая ситуация бывает после неоднократных ущемлений косой паховой грыжи. При прямой
паховой грыже, которая как правило бывает латентной – то есть «малой», бессимптомной – в области брюшинной воронки определяется нормально сформированный семенной канатик, а несколько глубже его определяется пролабирование брюшины с кишечными петлями, как бы создающее «плюс- ткань» не в структуре семенного канатика, но вне его. Для точной дифференциации используют CD-mode. При косой паховой грыже

21 тестикулярная артерия располагается всегда выше грыжевого мешка и как бы связан с ним (ближе к датчику). При прямой грыже – тестикулярная артерия никак с грыжевым мешком и его перемещениями не связана.
Латентный вариант паховой грыжи у детей характеризуется тем, что грыжевое выпячивание не достигает верхней трети пахового канала. В этой ситуации ущемление анатомически невозможно (если сальник не фиксирован к дну грыжевого мешка – такая ситуация чаще всего имеет место справа и обуславливается осложненным течением аппендицита с локальным перитонитом в анамнезе). Исключая приведенную ситуацию, такая грыжа не требует оперативной коррекции. Если грыжевое выпячивание пролабирует – самостоятельно или после прыжковой пробы – дистальнее, чем верхняя треть пахового канала – пациент нуждается в грыжесечении.
Скользящая грыжа мочевого пузыря характеризуется на УЗИ наличием анэхогенного образования в области проксимального отдела пахового канала исчезающим при опорожнении мочевого пузыря. При этом варианте одной из стенок грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, и поэтому в силу ретракции его стенки грыжа исчезает после микции. Врач, обнаруживший этот феномен в обязательном порядке обязан пометить «NB!» наличие «пузырной грыжи», так как именно этот вариант наиболее чреват осложнениями во время грыжесечения.
Киста семенного канатика может симулировать «пузырную грыжу»
- анэхогенное образование в области проксимальной трети пахового канала.
В отличие от нее, при высоко расположенной фунникулярной кисте последняя имеет замкнутый контур и не зависит от наполнения мочевого пузыря и не исчезает после микции. Часто сосудистая архитектоника позволяет определить расслоение сосудистого пучка яичка кистой.
Паховый лимфаденит отличается от грыжи наличием в области выше семенного канатика округлого гипоэхогенного образования с толстой гиперэхогенной капсулой и неоднородными участками гипоэхогенности в структуре овоида. В CD-mode хорошо видно, что образование гиперваскулярно, кроме участков гипоэхогенности, представляющих собой участки локального лизиса ткани узла.
Мезенхимальная недостаточность, проявляющаяся в частности, слабостью соединительной ткани передней брюшной стенки может способствовать формированию грыжи, но часто ей и не сопровождается.
Следует помнить, что ни в каком возрасте в норме диаметр наружного пахового кольца не может быть более 12 мм. Расширение пахового кольца более этой цифры говорит в пользу мезенхимальной недостаточности (при отсутствии других анатомических аномалий).
Предбрюшинная липома характеризуется наличием в области верхней трети пахового канала округлого образования средней неравномерной эхогенности, без признаков гиперваскуляризации, не содержащее перистальтирующих структур, не связанное с брюшинной воронкой, часто перемещающееся вместе с семенным канатиком при легкой тракции за яичко.

22
Гемилатеральное увеличение мошонки.
Дифференциальный диагноз: орхит, орхоэпидидимит, эпидидимит, гидроцеле сообщающееся, гидроцеле несообщающееся, киста семенного канатика, пахово-мошоночная грыжа, травма яичка и гемоскротум, новообразование яичка или придатка яичка, перекрут яичка.
Орхит – острое воспалительное заболевание яичка. УЗ – картина орхита включает в себя изменение эхогенности яичка в сторону ее повышения (для сравнения используют режим B+B), подчеркнуто гиперэхогенное изменение белочной оболочки и ее утолщение, увеличение размеров яичка и его объема, резкое повышение васкуляризации ткани половой железы, резко гипердинамичный кровоток в тестикулярной артерии.
Нередко имеет место гидроцеле, которое носит воспалительный характер – в анэхогенном содержимом полости влагалищного отростка визуализируется взвесь мелких гиперэхогенных частиц. Размеры и объемная доля головки придатка яичка соответствуют возрастным нормам. При гистографии отмечается увеличение доли «белых» точек в яичке на стороне поражения.
Динамическое наблюдение за течением орхита включает в себя: измерение размеров и объема яичка, оценку гистографической плотности в динамике, оценку насыщенности сосудистого рисунка паренхимы яичка и динамику показателей артериальной перфузии. Исследование повторяют не реже, чем 1 раз в двое суток до стихания клинической симптоматики и появления тенденции к уменьшению размеров яичка. Далее исследование проводят через месяц, и если уменьшение размеров яичка продолжается следует думать о медикаментозных мероприятиях, способствующих профилактике прогрессии тестикулярной атрофии.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом