Главная страница

ПВС-л.ф.. Противовоспалительные средства


Скачать 11,92 Mb.
НазваниеПротивовоспалительные средства
АнкорПВС-л.ф..ppt
Дата05.03.2019
Размер11,92 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаPVS-l_f.ppt
ТипДокументы
#10715
Каталог

Противовоспалительные средства


Тюменская медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии
К.м.н., доцент И.М.Вешкурцева

Основные группы средств для лечения ревматических заболеваний


Нестероидные ПВС
Глюкокортикостероиды
Базисные (модифицирующие болезнь)
Моноклональные антитела к ФНО-α
Средства разных групп (п/подагрические, в/в иммуноглобулин, микрофенолата мофетил)

НПВС


> 3 тыс.лет до н.э. – папирусы: листья мирты на живот и спину
Гиппократ: сок коры ивы – боли в родах и лихорадка
Цельс (1 век до н.э. – экстракт коры ивы – при воспалении)
1828 г. – Джон Бюхнер выделил из коры ивы кристаллы салицилатов
1877 г. – Герман Си – салицилаты при РА

НПВС широко применяются для устранения воспаления и боли


Более 30 млн. людей принимают НПВП каждый день
Каждый год выписываются более 500 млн. рецептов
Более 20% людей старше  65 лет регулярно принимают НПВП
Рост применения НПВП связан с: - доступностью безрецептурных препаратов - применением АСК для профилактики тромбозов - взрослением населения планеты

Механизм действия НПВП


Арахидоновая кислота


ЦОГ-1
конституциональная


ЦОГ-3 в ЦНС


ЦОГ-2
регулируемая


Простагландины


Простагландины


Простагландины


Гомеостатическая функция
ЖКТ
почки
тромбоциты
эндотелий


Воспаление


ЦНС: боль


Кишечный иммунитет


Боль



НПВС


ЦОГ-2


ЦОГ-1


Tilo Grosser, Susanne Fries, Garret A. FitzGerald
Published in Volume 116, Issue 1 J Clin Invest. 2006;


Активный
центр


Активный
центр


нсНПВП


Образует простагландины,
отвечающие за
физиологические реакции;
Не играет значимой роли в
воспалительной реакции;
Основные нежелательные
явления НПВП.


Накапливается в больших
концентрациях только в
очагах воспаления;
Играет значимую роль в
продукции простагландинов,
участвующих в возникновении
боли и воспаления

Нестероидные противовоспалительные средства


1. Снижение выработки ПГ за счет подавления активности ЦОГ:
ЦОГ-1 – развитие ПЭ
ЦОГ-2 – п/воспалительное, жаропонижа-ющее и анальгетическое действие.
2. Подавление функции нейтрофилов

Классификация НПВС


Неселективные НПВС – диклофенак, АСК ибупрофен, кеторолак, кетопрофен
Селективные:
-ЦОГ-1 – малые дозы АСК;
-ЦОГ-2 – Мелоксикам, нимесулид, коксибы;
-ЦОГ-3 – Парацетамол (ацетаминофен), метамизол (анальгин)

Показания к назначению НПВС -1


Острый и хронический артриты - Подагра, псевдоподагра - Обострение хрон.заболеваний суставов:
РА, остеоартроз, спондилоартриты

Показания к назначению НПВС -2


Острая и хрон. боль различной природы - Боли в нижней части спины, дисменорея - Мигрень - Травмы суставов и мягких тканей - Почечная колика;
- Пред- и послеоперационные боли (<потребности в наркотических анальгетиках). - Лихорадка любого генеза

Показания к назначению НПВС -3


Дополнительные показания для НПВС - Плеврит, перикардит,
- Узловая эритема - Поликистоз легких,
- Полипоз толстого кишечника - Болезнь Альцгеймера (ЦОГ2 – воспаление, активация глиальных клеток)

Сравнительная характеристика НПВС


1. Болеутоляющий эффект: Кеторолак >
кетопрофен = лорноксикам > диклофенак = метамизол > ибупрофен = нимесулид > парацетамол > АСК
2. П/вовоспалительный эффект (к 2-3 нед. терапии): Диклофенак > Кетопрофен = Ибупрофен = нимесулид = мелоксикам = лорноксикам > АСК; нет у парацетамола и метамизола
3. Жаропонижающий эффект:
Диклофенак > АСК = ибупрофен = парацетамол
Е.Л.Насонов, 2003 г., О.И.Карпов, 2006

К фармакодинамике НПВС


Индивидуальная чувствительность
Вначале – 1/2 от полной дозы
Стандартных доз не превышать
Как правило, не сочетать между собой
Подбор рационального времени введения
Судить об эффективности – после 2 недель оптимальных доз
Контроль побочных эффектов


Гиппократ:
«Все есть лекарство, все есть яд»

Основные причины летальности пациентов


1. Singh G, Triadafilopoulos G. J Rheumatol. 1999;26(suppl 56):18-24.


16,500 летальных исходов в результате ЖК-осложнений на фоне применения неселективных НПВП в США1


Сравнительный анализ случаев летальности в США (1999)1


Летальность


Ходжскинская лимфома


Рак ШМ


БА


Множественная миелома


ЖК-осложнения, связанные с
нс НПВП


ВИЧ/
СПИД


Заболевания крови


25,000


0


20,000


15,000


10,000


5000


Самое грозное осложнение НПВП терапии – ЖК кровотечения

Риск повреждения ЖКТ при приеме неселективных НПВС


    1 из 5 пациентов разовьется эндоскопическая язва
    1 из 70 пациентов разовьется клиническая язва
    1 из 150 пациентов разовьется желудочно-кишечное кровотечение
    1 из 1200 пациентов умрет от желудочно-кишечного кровотечения

    Tramèr MR, et al. Pain. 2000;85:169-182.

Развитие язвы желудка
Пациенты, не имеющие
осложнений со стороны ЖКТ


Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998


81 %


19 %


Неселективные НПВП могут вызывать язву желудка уже через 1 неделю применения


У 19% пациентов после кратковременного (недельного) приема традиционных НПВП эндоскопически диагностируется развитие язвы желудка


Серьезные осложнения со стороны ЖКТ *,
связанные с применением неселективных НПВП


С симптомами
Без симптомов


* Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического отдела желудка.


80 %


20 %


Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999,

Факторы риска гастротоксичности НПВС


возраст старше 65 лет заболевания ЖКТ в анамнезе поражения сердца, печени, почек одновременное применение диуретиков или ингибиторов АПФ
высокие дозы НПВС
Одновременное применение нескольких НПВС или сочетание их с ГКС
ПГ < риск перфораций в 10 раз

Относительный риск серьезных ЖК- осложнений на фоне приема НПВП.


Препарат Относительный риск
Без НПВС 1
Ибупрофен 2,1
Диклофенак 2,7
Кетопрфен 3,2
Нимесулид 4,4
Индометацин 5,5
Кеторалак 24,7 !!!
L.A. Garcia Rodriguez, 1998


Gonzalez E., Patrignani P., Tacconelli S., Rodriguez L. Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 2010, 62(6): 1592-1601.

Зависимость гастротоксичности НПВП от дозы препарата


Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic complications with Meloxicam. The American Journal of Medicine: Volume117,
July 15,2004:100-106

Рекомендации по применению НПВС (ЖКТ-риск)


Нет: - Неселективные НПВС
- Гастропротекция не нужна
Есть: Селективные НПВС или
Неселективные НПВС + ИПП
Е.Л.Насонов, 2006 г.

Риск артериальной гипертонии и НПВП


Кетопрофен 1,37
Ибупрофен 1,76
Напроксен 2,20
Пироксикам 2,34
Индометацин 2,79
Gurwitz, JAMA, 1994; 272:781-786
Снижают эффективность БАБ, диуретиков, ИАПФ, а/кальциевых препаратов

НПВС и риск инфаркта миокарда


Кетопрофен 1,1
Диклофенак 1,35
Мелоксикам 1,25
Нимесулид 1,69
Helin-Salmivaara A. et all., 2006

Рекомендации по применению НПВС (кардиоваскулярный риск)


Нет: - Неселективные НПВС
Есть: Неселективные НПВС + АСК
Не назначать Индометацин,
Ибупрофен
Е.Л.Насонов, 2006 г.

Рекомендации по применению НПВС (ЖКТ + кардиоваскулярный риск)


Есть: Неселективные НПВС + АСК (клопидогрель) + ИПП
или
Селективные НПВС +
АСК + ИПП
Е.Л.Насонов, 2006 г.

НПВС- гепатотоксичность


Встречается редко – 10/100 тыс.пациенто-лет
ФР – пожилой возраст, патология печени, генетическая предрасположенность, алкоголизм, другие ЛС
Кеторолак – 66,8/100 тыс. пациенто-лет
Диклофенак – 39,2/100 тыс.пациенто-лет
Ибупрофен – 44,6/100 тыс.пациенто-лет
Нимесулид – 35,3/100 тыс.пациенто-лет
Traversa B. et al., 2003, А.Е. Каратеев и др., 2007

Безопасность НПВС


Неселективные НПВС неблагоприятно влияют на консолидацию переломов
У 10-20% пациентов с БА – непереносимость неселективных НПВС
Беременность – с 20-й недели – нельзя неселективные НПВС (риск заращения БП)
Селективные НПВС – запрещены во все сроки беременности

НПВС- гепатотоксичность


158539 случаев приема НПВС (США)
185253 случаев приема НПВС (Европа)
Max гепатотоксичность – нимесулид, диклофенак, сулиндак
Min – кеторолак, мелоксикам, целекоксиб, ибупрофен
D.Sanchez-Matienzo et all., 2006


Менее безопасные: Индометацин, Пироксикам, Кеторолак
Относительно безопасные: Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак
Наиболее безопасные – Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб
Е.Л.Насонов, 2003

Кеторолак


Max анальгетическая активность
Max гастротоксичность, гепатотоксичность
Выраженная нефротоксичность
НО! При кратковременном приеме – риск ПЭ не > чем у других НПВС Е.Л.Насонов, В.А.Насонова, 2008
Длительность терапии – не более 5 дней в СД не более 90 мг.
Изъят с рынка Германии, Франции из-за возможности развития ОПН, кровотечений (п/операционных, ж/кишечных)

Индометацин


П/воспалительный эффект = ГКС
max индекс токсичности (35-50%)
Хондротоксическое действие
Основное показание - острая подагра


Менее безопасные: Индометацин, Пироксикам, Кеторолак
Относительно безопасные: Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак
Наиболее безопасные – Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб
Е.Л.Насонов, 2003

Диклофенак


Д - п/воспалительный эффект = ГКС
Д - выраженный болеутолющий эффект
НО!
Д – сохраняются ПЭ всех НПВС
Д – чаще гепатотоксичность - 39,2 случаев на 100 тыс. пациентов
Агранулоцитоз

Ибупрофен


> на ЦОГ-2 и < на ЦОГ-1, чем АСК, индометацин
Переносится достоверно лучше
Гепатотоксичность < диклофенака
Редко – анафилактический шок, гемолитическая анемия, снижение остроты зрения
ПВ – 2-го ряда при лихорадке, боли
В.А.Насонов, Е.Л.Насонов, 2003 г., О.И.Карпов, 2006

Кетопрофен (Флексен, Кетонал)


Периферический механизм – блокада синтеза ПГ
+ Спинальный механизм – блокада проведения болевых импульсов
- + Центральный механизм:
Блокада синтеза ПГ в ЦНС
Воздействие на таламические центры болевой чувствительности
Влиянием на выброс эндогенных опиоидов


Кетопрофен (флексен)


Мощный обезболивающий эффект


Эффективность действия Флексена сопоставима с опиоидными анальгетиками


ОТЛИЧНЫЙ ЭФФЕКТ
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ
НЕДОСТАТОЧНЫЙ ЭФФЕКТ
ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА


пентазоцин


кетопрофен

Кетопрофен


Противовоспалительный
Жаропонижающий
Быстрый (15-20 минут после приема таблеток форте)
Сбалансированный эффект в отношении
ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Реже гастротоксичность, > АД, гепатотоксичность

АСК-1


Гастротоксичность – 3 место после И, П
Кровоточивость >> других НПВС
Провокация БОС – АСК нельзя при непереносимости пенициллинов
Ототоксичность
Гипогликемия
При ацидозе (обезвоживание, гипоксия, гипертермия) – интоксикация от терапевтических доз АСК

АСК-2


Синдром Рея – энцефалопатия + печеночная недостаточность (летальность >50%) при вирусных инфекциях и др.лихорадках
Решение Фарм.Гос.Комитета РФ от 25.03.99 дополнение в инструкцию по применению АСК в раздел п/п: Острые вирусные инфеции у детей до 15 лет.


Менее безопасные: Индометацин, Пироксикам, Кеторолак
Относительно безопасные: Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак
Наиболее безопасные – Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб
Е.Л.Насонов, 2003

Мелоксикам


    230 клинических исследований
    Принимает >> 100 млн. пациентов во всем мире
    - По эффективности = пироксикаму, напроксену, целекоксибу, диклофенаку
    Dougados M. et al, 1999; Yocum D. et al, 2000; Е.А.Ушкалова, 2005
    Хондропротективное действие
    В.А.Насонова, 2000 г, Ding C., 2002

Мелоксикам


ПЭ – головная боль, шум в ушах, повышение АД, аллергические реакции

Нимесулид


- С 1985 г.
- При РА, ОА, подагре, болевом синдроме, дисменорее по эффективности = другим НПВС
Pulkinnen M.O. 1993; Bianchi M. et al.,2002,
Каратеев А.Е. и др, 2006

Нимесулид


Реже ПЭ со стороны ЖКТ, почек
Catti A. et al., 1990; Gupte P. et al., 2003; Lecomte J. et al. 1991
Антигистаминное действие – при АР на другие НПВС, БА
Bennet A. et al., 2000; Rabassede X., 1997; Wolf F. et al., 2002
По гепатотоксичности 4 место (К, Д, И)
Traversa B. et al., 2003, А.Е. Каратеев и др., 2007
ФР: женский пол, пожилой возраст, повышенный уровень АсТ и АлТ, генетические дефекты

Нимесулид


Гепатотоксичность (желтуха -90%), возможны летальные исходы
Boelsterli U.A. 2001; Merloni G. et al. 2001
400 тыс.пациентов - токсичность Нимесулида < Диклофенака в 1,1 раза, < Кеторолака в 1,9 раза
Traversa B. et al., 2003, А.Е. Каратеев и др., 2007

Нимесулид


- Не зарегистрирован в более чем 150 странах мира
- Разрешен менее чем в 40 странах у Д>12 л.
- Бразилия – Д с 3-х лет, Россия – с 2-х л.
- В 2005 г. – ограничение: у Д – только при ревматоидной патологии
В.К.Таточенко, 2006

Коксибы


Целекоксиб, эторикоксиб (Рофекоксиб, Вальдекоксиб)
Max селективность
ПЭ – в 8,3%
>> риск кардиоваскулярных тромботических осложнений (Layton, 2003)
FDA: ИБС и инсульты в анамнезе – п/п для применения коксибов

Парацетамол


Селективный блокатор ЦОГ-3 (ЦНС)
Нет гастротоксичности, бронхоспазма (даже при БА), геморрагий
Метаболизм (у взрослых) – 3 путями:
60% - коньюгация, 35% сульфатирование,
5 % - в системе Р-450 гепато- и нефротоксичные метаболиты – токсичность при СД > 10 г (антидот – АЦЦ)

Метамизол


Анафилактический шок
Нефрит, гепатит, альвеолит
Агранулоцитоз (1:30 тыс.) с летальным исходом (м.б. при применении < 10 дней)
Коллаптоидные состояния с гипотермией
Канцерогенность

Страны, где запрещено или ограничено использование метамизола и метамизол-содержащих препаратов


- запрещено


- ограничено


Метамизол запрещен - 15 стран
Запрещены метамизол-содержащие ЛС - 5 стран


Предпочитают не рисковать


В Германии («Родина») с 1987г. большинство метамизолсодержащих препаратов были запрещены


“Ремедиум”, №12, 1999

Метамизол


- Филлипины, Кувейт, Бангладеш, Судан, Перу (12 стран) – инъекционная форма только по строгим показаниям!
Метамизол и его препараты разрешены в России и некоторых развивающихся странах
- В России метамизол производится на 32 заводах

Метамизол


Решение Фарм.Гос.Комитета РФ от 26.10.2000 г.: «Рекомендовать прием метамизола и метамизолсодержащих препаратов у Д < 18 лет без консультации врача не более 3-х дней»

ГКС


Снижение активности Ф/л А2 - угнетение синтеза ПГ, лейкотриенов;
А/экссудативное действие
А/пролиферативное действие
Иммунодепрессивный эффект

Классификация ГКС


Короткого действия (7 – 8 ч) – Гидрокортизон;
Средней продолжительности (12-24 ч)- преднизолон, метилпреднизолон
Длительного действия (> 24 ч.) – дексаметазон, бетаметазон

Сравнительная характеристика ГКС


Препарат Дозы ГКС-акт. МК-акт.
Г/кортизон 20 мг 1 1
Преднизолон 5 мг 4 0,8
М/преднизолон 4 мг 5 0,5
Дексаметазон 0,75 мг 30 -
Бетаметазон 0,75 мг 30 -

Дозы ГКС (мг, по преднизолону)


Низкие <7,5
Средние 7,5-30
Высокие 30-100
Очень высокие > 100
Пульс-терапия >250

Нежелательные эффекты ГКС-1


Психика: эйфория, депрессия, <памяти, >внутричерепного давления
Минеральный обмен: задержка Na+, > АД, потеря К и Са
Белковый обмен:
а) >катаболизма - миопатии (триамсинолон), дистрофии, эрозии, язвы б) индукция ферментов печени
Иммунитет - обострение инфекций («стертая» клиника)
Кровь: лимфо-, эозинопения; нейтрофилез; > эритро-, тромбопоэза

Нежелательные эффекты ГКС-2


Липидный обмен - гиперлипидемия (>аппетита, кушингоид)
Углеводный обмен - гипергликемия
Зрение: глаукома, катаракта, экзофтальм
Другое: гирсутизм, панкреатит, импотенция
«Синдром отмены»: 3-7 дн.(до 5 мг) – не проявляется;
3 недели (средние дозы) восстановление до 1 года

Клиника «синдрома отмены» ГКС (недостаточность надпочечников)


Головные боли, головокружение Недомогание, миалгии, боли в суставах
Одышка, гипотония ортостатическая
Тошнота, рвота, анорексия
Похудание, лихорадка,
Гипогликемия


↓ Воспаление, ↓ прогрессирование деструкции в суставах, контроль за системными проявлениями
Медленнодействующие ЛС
Промежуточного действия – иммунодепрессанты
Быстрого действия – биологические препараты

Медленнодействующие базисные п/ревматические средства


1. Производные аминохинолина:
Хлорохин (Делагил) – токсичнее ( в 2-3 раза),
Гидроксихлорохин (Плаквенил)
- иммуномодулирующее
п/воспалительное действие;
а/пролиферативное действие;
анальгетическое действие;
а/агрегантное
а/оксидантное действие
гиполипидемическое, гипогликемическое

ПЭ аминохинолинов


Частые, но нетяжелые: диспепсия, гол. Боль, шум в ушах
Редкие, нетяжелые: депигментация кожи и волос, дерматит;
Редкие, но тяжелые: лейкопения, апластическая анемия, судороги, ретинопатия, кардиомиопатия


2. Препараты золотаАуротималат Na, Ауронофин – использование ограничено
3. КомплексоныД-пеницилламин
4. Препараты салициловой кислоты Сульфасалазин, месалазин – при низкой активности РА - ПВ, НЯК, болезни Крона – блокирует ФНОα, ИЛ-8

Иммунодепрессанты


Эффект через 1-2 месяца
А/метаболитыМетотрексат – «золотой стандарт» при РА, снижает летальность по сравнению с другими схемами лечения
ПЭ: Инфекции – 8% Диарея - 19%
Нарушение функции печени – 17%
Поражение кожи – 32%, ↑ АД – 7%,
потеря веса – 23%, цитопения – 1%

Иммунодепрессанты


Азатиоприн – при гепатите, НЯК,
- При РА – по эффективности = ЦФ, медленным п/ревматическим средствам
- При СКВ – более медленное прогрессирование поражение почек, меньше число обострений, ниже доза ГКС.
2. Алкилирующие агенты – Циклофосфамид – связывается с РНК и ДНК делящихся клеток;
- При СКВ, РА, ССД, системные васкулиты

Циклофосфамид. Побочные эффекты.


обратимые


необратимые


Цитопении
Геморрагический цистит (30%) → рак мочевого пузыря, фиброз. Профилактика:
месна 20% от дозы циклофосфамида до и после 4 и 8 часов после инфузии циклофосфамида
ЖКТ
Инфекции
Аллопеция


Канцерогенез
Бесплодие
Тяжелые инфекции
Кардиотоксические эффекты
Фиброз легких
Некроз печени

Циклоспорин.


Получен в процессе разработки новых противогрибковых препаратов.
Блокатор кальценеврина, участвующего в передаче сигнала от Т-лимфоцитов.
Применяется при неэффективности других базисных препаратов.
Реже канцерогенез, присоединение инфекций, цитопений

Циклоспорин, ПЭ


↑АД > 10%
ЦНС > 10%
Поражение кожи > 10%
Эндокринные (тиреотоксикоз, нарушение менструальной функции, гипогликемия и др.) > 10%
ЖКТ > 10%
Поражения почек > 20% - тяжелые
Легочные > 10%

Лефлуномид (Арава)


Блокирует синтез пиримидиновых оснований в активированных Т-лимфоцитах, играющих фундаментальную роль в развитии РА,
- ↓ продукцию рецепторов к ИЛ-2, тирозинкиназы и другие агенты, активирующие воспалительный процесс.
= метотрексат по эффективности, но > по качеству жизни
Эффект быстрее – 4-6 неделя
Более дорогой
Меньше ПЭ
- ПЭ – Гипертензия, диспепсия, лейкопения гепатотоксичность, АР, ↑ АД

Биологические препараты


Достоинство биологических препаратов – высокая специфичность, обеспечивается селективное воздействие на определенные звенья патогенеза, в минимальной степени затрагивая нормальные механизмы функционирования иммунной системы (меньше риск генерализованной иммуносупрессии).
Блокатор стимуляции Т-лимфоцитов
Блокаторы ФНО –α
Блокаторы В-клеток
Блокаторы ИЛ-6
Блокаторы ИЛ-1


Абатацепт – фрагмент Ig G– блокирует передачу сигнала с А/г-презентативной клетки на Т-лимфоциты →
Блокада активации Т-лимфоцитов
- Эффективен при олиго-, полиартритах, увеитах (РА, ЮРА)
- Разрешен у Д с 6 лет
ПЭ: инфекции², диспепсия², головная боль¹, депрессия³, тревога³, Tr- и L-пения³, ↑² или ³ АД и др.
¹очень часто - > 10%, ²часто - 1-10%, ³иногда – 0,1-1%

Антитела к ФНО


Инфликсимаб (ремикейд) – химерные мышино-человеческие Ig,
м.б. АР, резистентность в 50%
Адалимумаб (хумира) – человеческие Ig, резистентность в 5%, разрешен у Д с 4-х лет
- >> эффективны
- << токсичны,
- эффект – быстрее (через 2-4 недели, иногда через 48 часов после первого введения)
- ПЭ – головная боль, депрессия, диспепсия, анемия, инфекции, артериальная гипер- или гипотензия

Конкурентный ингибитор связывания ФНО с его рецепторами


Этанерцепт (энбрел) – дополнительно блокирует лимфотоксин
- Эффект более мягкий
- Нет вторичной резистентности
- Разрешен у Д с 4-х лет
- Показан при нетяжелом течении олигоартрита, при псориатическом артрите, анкилозирующем спондилите
ПЭ: инфекции¹, Tr³- и L-пения, анемия4, АР, судороги4, неврит зрительного нерва4, зуд², рак кожи³
¹очень часто (>1/10), ²часто (>1/100), ³нечасто (>1/1000), 4редко (>1/10000(

Антитела к В-лимфоцитам


Ритуксимаб (мабтера) – моноклональные а/т к В-лимфоцитам - ↓↓ процессы воспаления и аутоиммунной реакции (↓ образование а/т, синтез цитокинов и др.).
Эффективен при РА, болезнь Крона, СКВ, аутоиммунная Тr-пения, гломерулонефрит
Эффект – быстро (через 2-4 недели)
ПЭ – лихорадка, артралгии, миалгии, АР
У детей не зарегистрирован

Антитела к ИЛ-1


Канакинумаб (иларис) –
Разрешен у Д с 4 лет
Эффективен при системных проявлениях РА, ЮРА
Показан при о.подагрическом артрите
ПЭ – инфекции*, Tr- и L-пения, дислипидемия, диспепсия, ↑ активности АсТ, уровня билирубина

Антитела к ИЛ-6


Тоцилизумаб (актемра) – эффективен при:
- РА, ЮРА, СКВ, васкулитах, болезни Крона,
злокачественных опухолях, в трансплантологии
↓ процессы острого воспаления, ↓ образование аутоа/т, ↓ костную деструкцию, ↓ риск кардиоваскулярные осложнений (причина летальности при РА)
- Разрешен у Д с 2-х лет
ПЭ: инфекции*, гастрит, стоматит, головная боль, АР, ↑ АД

«Боль- сторожевой пес здоровья, ибо предупреждает нас об опасности»


Высказывание древних

Боль


Боль – одна из важнейших функций Ч, сигнализирующая о внешнем или внутреннем неблагополучии
ОБ – симптом какого-либо заболевания или травмы

Боль


ХБ может стать самостоятельной болезнью.
ХБ – не выполняет защитных функций, приносит страдания и снижает качество жизни

Боль


Головная боль – 22% всех обращен.
Боли в спине – до 80% всех обращений
Боли в суставах – 17%
Хр.тазовая боль – 31-52%
Боли у онкологических пациентов – 3,5 млн. Ч в всем мире и 300 тыс. - в России

Боль


- «Хроническая боль – не просто
проблема, а … бессмысленный
элемент жизни»
- Современное обезболивание базируется на трехступенчатой терапии

Ступенчатая схема лечения ХБ


Мощный опиоид + Ненаркотический анальгетик или НПВС
III ступень


Средний опиоид + Ненаркотический анальгетик или НПВС
II ступень


Ненаркотический анальгетик или НПВС
I ступень


(ВОЗ, Женева, 1996)

Боль


Анальгетики должны назначаться:
Перорально (по возможности)
По времени, НЕ «по требованию»
Поэтапно
Всегда необходимо начинать с ненаркотического анальгетика или НПВС!
(ВОЗ, 1996)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛИ


НПВС


Местные анестетики


Наркотические анальгетики


Миорелаксанты


Болевые рецепторы
    возникновение боли

    Периферические нервы и ганглии задних корешков СМ

    проведение боли

    СМ

    Модуляция боли
    Спинальные болевые рефлексы
    Проведение боли

    ГМ (продолговатый мозг, гипоталамус, таламус, кора)

    Когнитивные, эмоциональные, вегетативные реакции на боль

Наркотические анальгетики (НА)


Методы обезболивания на основе НА не устраняют пусковых механизмов боли (местная поражение), а блокируют проведение и восприятие в ЦНС.
Увеличение доз НА с целью более полного обезболивания приводит к тяжелым ПЭ: угнетение дыхания и кровообращения, адинамия и сонливость

Типы опиоидных рецепторов


µ- (мю) – анальгезия, эйфория, физич.зависимость,
угнетение дыхания, ↑ моторики ЖКТ
↓ ЧСС
К- (каппа) – анальгезия, седативный эффект, дисфория
δ- (дельта) - анальгезия

Морфин


М. гидрохлорид, М. сульфат (МСТ континус, морфилонг)
Бронхоспазм, судороги, внутричерепная гипертензия, угнетение дыхания, ↓ АД
Спазм ЖКТ, ЖВП, МВП
П/показан при алкогольной интоксикации, психозах
П/показан при тяжелой печеночной недостаточности

Промедол


Агонист
В 2-4 раза слабее морфина
Длительность эффекта - 2-4 часа (<морфина)
Умеренный спазмолитик, меньше повышает тонус ЖКТ, ЖВП, МВП
Не вызывает рвоты
Усиливает тонус и сокращения матки
Как и морфин, < давление в малом круге (показан при отеке легких

Бупренорфин (норфин, нопан)


Частичный агонист (µ, к) - < наркогенность
Активнее морфина в 20-50 раз
Меньше угнетает дыхание
Действует 6-8 часов - только при длительных (> 4 ч) операциях
Сублингвальные таблетки - при массовых поражениях
Посленаркозная депрессия дыхания
Налоксон как антидот малоэффективен

Буторфанол (стадол)


Агонист-антагонист (стимулирует к- и угнетает µ-рецепторы)
>>морфина в 3-5 раз
<< наркогенный потенциал
Меньше угнетает дыхание
Существенно не влияет на тонус гладкомышечных органов
↑ системное АД и Д в легочной артерии
Сильнее фентанила по антистрессовым свойствам
Налоксон - малоэффективен

Трамадол


Агонист с моноаминергическим компонентом (↓ серотонина и НА), нарушает проведение боли –
Не входит в перечень наркотиков
Умереннная эффективность (между морфином и промедолом) - более эффективен при хронической боли
Не влияет на кровообращение, тонус внутренних органов
Не давать при депрессии, опьянении, вн/черепной гипертензии
Налоксон – слабый антидот

Миорелаксанты


Баклофен (баклозан)
Тизанидин (сирдалуд)
Толперизон (мидокалм)
Угнетают спинальные рефлексы - << мышечное напряжение и боль
Но!! Мышечная слабость, сонливость, головокружение

НПВС – патогенетическое лечение


- Прерывают формирование боли уже на периферии, в очаге повреждения за счет фармакологической блокады синтеза медиаторов боли - ПГ

Адьювантная терапия


ГКС – Преднизолон, дексаметазон
А/депрессанты – Амитриптилин, Азафен
А/конвульсанты – Карбамазепин
Нейролептики – Левомепромазин
Транквилизаторы – Диазепам
А/гистаминные – Супрастин
Миорелаксанты

КАТАДОЛОН®


МНН:
    флупиртина малеат

    Лекарственная форма:

    Капсулы 100 мг №10, №30, №50

    Фармакотерапевтическая группа:

    Анальгезирующее ненаркотическое средство

Флупиртина малеат (катадолон)


МОЛЕКУЛЯРНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
    первый представитель нового класса веществ SNEPCO
    = Selective NEuronal Potassium Channel Opener
    = Селективный Активатор Калиевых Каналов Нейронов

Клинические эффекты Флупиртина (Катадолона)


Торможение возбуждения в нервных клетках на уровне СМ – анальгезия
Блокада передачи возбуждения на мотонейроны – миорелаксация
Снижение токсического действия Са++ на нервные клетки, а/оксидантное действие - нейропротекция

Эффективность Флупиртина (Катадолона)


При оперативных вмешательствах
Riethmuller-Winzen, 1987
При новообразованиях
Scheef W., 1987
Патология опорно-двигательного аппарата
Mastronardi P. et al., 1988, Ringe J. et al., 2003
Головная боль напряжения; мигрень
Tilscher H. et al., 1989, Million K. et al., 1984

Катадолон «от головной боли»


Мигрень


Катадолон(52,0%) > парацетомол
(46,2%)


Сосудистая головная боль


Катадолон(64,3%) > парацетомол (50%)


Другие причины


Катадолон(66,7%) > парацетомол (45,5%)

Флупиртин (КАТАДОЛОН®)


Herrmann WM et al.,1993


Хорошая эффективность в течение всего курса лечения
Отсутствие ПЭ, связанных с ЖКТ, характерных для НПВС;
Отсутствие лекарственной зависимости
Отсутствие синдрома отмены в течение последующих 2-х недель по окончании приема препарата
Возможная комбинация с НПВС, опиоидами или антидепрессантами

Катадолон – аналгетик выбора у лиц среднего и пожилого возраста


Отлично комбинируется с сопутствующей терапией
Улучшает сон
Не вызывает соматических осложнений
Не вызывает мышечной слабости у пожилых
Повышает порог боли (бытовые травмы)
Нейропротектор – при инсульте и б.Альцгеймера
Не вызывает привыкания и толерантности


«…Все в наших руках, поэтому их нельзя опускать…»
К.Шанель


перейти в каталог файлов
связь с админом