Главная страница

Проводниковая анестезия. Проводниковая анестезия.ppt. Проводниковая анестезия


Скачать 29,57 Mb.
НазваниеПроводниковая анестезия
АнкорПроводниковая анестезия.ppt
Дата22.09.2017
Размер29,57 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаПроводниковая анестезия.ppt.ppt
ТипДокументы
#25155
Каталог

Проводниковая анестезия


Согомонян К.А.
(МБУЗ ГБ Геленджик, КГМУ)


ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И СПЛЕТЕНИЙ


исключительная асептика;
местная инфильтрационная анестезия;
кожный надрез с помощью ланцета при использовании «затупленной» иглы (например, иглы со срезом 45 градусов);
стимуляция нерва: повышение силы тока от 0,1 до 1 мА, при явном сокращении мышц в соответствующей области — снижение импульса до 0,3-0,5 мА / 0,1 мс и введение анестетика;
перед и во время введения анестетика — повторные контрольные аспирации шприцом; однократная отрицательная аспирация (т. е. без появления крови в шприце) не гарантирует и не исключает в дальнейшем внутрисосудистого введения препарата;
раствор анестетика следует вводить медленно для уменьшения механического повреждения тканей, в том числе и нервов (при эндоневральном введении) ;
наблюдение за больным: венозный доступ, ЭКГ-контроль, пульсоксиметрия, контроль АД;
уход за катетером: необходим ежедневный контроль места пункции и ведение установленной документации .


Электронейростимуляция


Предложен в 1970г. В.Л.Айзенбергом
Мышечный ответ на электростимуляцию – объективен и надежен, т.к. не зависит от сознания пациента
Применение ЭНС позволяет точно определить расположение нерва, что существенно увеличивает частоту успешных манипуляций
Нет необходимости в парестезии (механическое раздражение нерва)
Спектр показаний для проводниковой анестезии расширяется


ТРЕБОВАНИЯ К НЕЙРОСТИМУЛЯТОРУ (по Кайзер)


Электротехнические условия:
регулируемый постоянный ток с напряжением 0,5-10 Ом;
монофазный прямоугольный выходной импульс;
диапазон импульса (возможность выбора от 0,1 до 1 мс);
амплитуда импульса (0,0-5,0 мА), точная регулировка и возможность получения точных показателей фактической силы тока;
частота импульса 1-2 Гц.
Безопасность аппарата:
сигнал при размыкании электрической цепи, сигнал при высоком сопротивлении, сигнал при повреждении внутри аппарата;
чёткое упорядочение выходных параметров;
используемые параметры — показания прибора в рамках допустимых отклонений.


Стимуплекс ДИГ


Цифровой дисплей
Стандартная батарея 9 V
Индикация заряда батареи
Частота импульсов 1 и/или 2 Герц
Акустический сигнал импульса


Электронейростимулятор


Электронейростимулятор:
иглы


Электронейростимулятор:
иглы


Впервые описание использования УЗ для контроля проведения периферических блокад опубликовано в 1978г La Grange P.
Самое существенное преимущество технологии ультразвука – способность дать анатомическую экспертизу области интереса в реальном времени


Анатомия плечевого сплетения

Анатомия плечевого сплетения


Truncus superior (Rr. ventrales C5-C6)
Truncus medius (Rr. ventralis C7)
Truncus inferior (Rr. ventrales C8-Thl)
Posterior cord of brachial plexus
Lateral cord of brachial plexus
Medial cord of brachial plexus
A. axillaris
N. axillaris
N. musculocutaneus
N. medianus
N. radialis
N. cutaneus brahii medialis
N. ulnaris
N. cutaneus antebrachii medialis
N. intercostobrachiflis
N. phrenicus
Clavicula
А. Срез на подключичном уровне
В. Срез на подмышечном уровне

Анатомия плечевого сплетения


При выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:
От позвоночного канала до верхней 1/3 плеча плечевое сплетение заключено в фасциальный футляр, являющейся продолжением предпозвоночной связки.
При межлестничной блокаде местный анестетик преимущественно достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних стволов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола анестетик достигает позднее и в меньшей концентрации, вследствие чего блокада срединного и локтевого нервов часто не наступает.
При надключичной технике по Kulenkampff и Winnie местный анестетик хорошо контактирует со всеми стволами плечевого сплетения, однако анестетик не всегда достигает нижнего ствола, поэтому локтевой нерв блокируется только в 80 % случаев, что делает этот доступ показанным при операциях на верхней конечности, локтевом суставе и предплечье с лучевой стороны.
Аксиллярный доступ обеспечивает преимущественно блокаду срединного и локтевого нервов и менее часто - кожно-мышечного и лучевого нервов, что делает эту технику показанной при операциях в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.


При выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:
Межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча).
Надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верхней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе).
Аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудисто-нервного пучка, все операции на кисти).


Clavicula
М.sternocleidomastoideus
М. scalenus anterior
М. scalenus medius
Межлестничное пространство, плечевое сплетение
Периневральный футляр
A.subclavian
A.vertebral
Costae I


Субдуральное распространение МА


Игла направляеться
под углом 45°

Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом. Ультразвуковое изображение


Г.Майер, Й.Бюттнер.Периферическая регионарная анестезия. 2010


Парез купола диафрагмы 90-100 %
Симпатическая блокада (с-м Горнера) 80-90%
Парез возвратного гортанного нерва до 80%
Гипотония и брадикардия 13-24%
Судороги вследствие внутрисосудистого введения анестетика 8%
Эпидуральное или субарахноидальное введение анестетика до 5%


J.M.Neal et al. 2007


Синдром Горнера - 59,2%
Парез возвратного гортанного нерва - 31,6%
Двусторонний паралич диафрагмальных нервов - 5,5%
Судорожный синдром - 3,7%
Нейротоксическое действие местного анестетика - 5,5%.


Мигачев С.Л., Свиридов С.В. 2005

Частота развития судорог в зависимости от подхода к плечевому сплетению


Аксилярная блокада – 1,3 %
Межлестничная блокада - 7,6 %
Надключичная блокада – 7,9 %


J.M.Neal et al. 2007

Осторожно !!!


Нельзя проводить верхние блокады плечевого сплетения с двух сторон!!!

Блокада плечевого сплетения надключичным доступом по D. KULENKAMPFF


Позиция вкола на 1 см выше середины ключицы
1- купол плевры


clavicula
a. subclavia- точка вкола
v. jugularis ext.

Блокада плечевого сплетения надключичным доступом по Winnie

Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом. Фасциальный футляр.


Положение верхней конечности для проведения блокады


1, 2 – положение иглы
3 - жгут на уровне дельтавидной бугристости

Проверка блока кожно-мышечного нерва

Блокада кожно-мышечного, межреберно-плечевого и медиального кожного нервов


Клювовидно-плечевая мышца
Кожно-мышечный нерв
Межреберно-плечевой нерв
Медиальный кожный нерв

Осложнения после трансартериальной блокады плечевого сплетения подмышечным доступом


B.T. Finucane and B.C.H. Tsui. Compl. of reg. аnesth. 2007


Epicondylus humerus medialis
Olecranon
N. ulnaris


Внутренный мыщелок
Локтевой отросток
Место вкола иглы


N. ulnaris


Apon . m. biceps brahii
N. radialis
M. brahioradialis
Epicondylus humerus medialis


Угол между двуглавой и плечелучевой мышцами
Место вкола иглы


N. radialis


Epicondylus humerus medialis
A. brachialis
N. medianus


Межмыщелковая линия
Плечевая артерия
Место вкола иглы


N. medianus


T. m. palmaris longus
T. m. flexor carpi radialis
N. medianus


Сухожилие длинной ладонной мышцы
Сухожилие лучевого сгибателя кисти
Место вкола иглы
Шиловидный отросток


N. medianus


Pr. styloideus ulnaris
T. flexor carpi ulnaris
T. palmaris longus ulnar n.
A. ulnaris
N. ulnaris


Шиловидный отросток
Сухожилие локтевого сгибателя кисти
Сухожилие длинной ладонной мышцы
Место вкола иглы


N. ulnaris


A. radialis
N. radialis
Tendo m.abductoris pollicis longi


Сухожилие длинной отводящей мышцы большого пальца
Место вкола иглы для создания подкожного желвака 3-4 см
Шиловидный отросток


N. radialis

Грудная и поясничная паравертебральные блокады


Грудная паравертебральная блокада (Th4-Th10)


Игла проводиться перпендикулярно к коже на 3 см латеральнее верхнего края остистого отростка над блокируемым нервом на глубину 2,5 - 3,5 см до контакта с поперечным отростком, затем наклоняем иглу в каудальном направлении, присоединяем шприц и, создавая давление в игле, проводим ее под отростком. Потеря сопротивления и парестезии указывают на прохождение через реберно-поперечную связку в паравертебральное пространство. Необходимость каудального направления иглы продиктовано тем, что межреберный СНП проходит под нижним краем ребра


Грудная паравертебральная блокада (Th4-Th10)

Поясничная паравертебральная блокада (L1-L3)


Игла проводиться перпендикулярно к коже на 3 - 4 см латеральнее межостистого промежутка соответствующего блокируемого нерва на глубину 3 - 5 см до контакта с поперечным отростком, затем наклоняя иглу в краниальном направлении на 45° проводим ее над отростком на 0,5-1 см.

Поясничная паравертебральная блокада в родах


Паравертебрально билатерально на уровне L1 после аспирационной пробы вводится по 10 мл 0,75% ропивакаина
В качестве адъювантов возможно использование наркотических аналгетиков, вазопрессоров, клонидина
Предпочтительна катетерная техника

Блокада нервов нижней конечности


Латеральный кожный нерв бедра(LI-III)
Бедренный нерв (LII-IV)
Пояснично-крестцовое сплетение
Запирательный нерв (LII-IV)
Седалищный нерв (LIV-SIII)


Нижняя конечность получает иннервацию от 3 нервов поясничного и 1 нерва пояснично-крестцового сплетения

Блокада поясничного сплетения


Miguel Moreno, Arturo Garcia Casalia 2004

Блокада бедренного нерва


N. cutaneous lateralis
N. femoralis
N. obturatorius
A. femoralis


Пупартовая связка
Бедренная артерия
Место вкола иглы

Блокада наружного кожного нерва бедра


N. cutaneous lateralis
N. femoralis
N. obturatorius
A. femoralis


Пупартовая связка
Бедренная артерия
Места вкола иглы

Блокада запирательного нерва


Наличие мышечно - фасциального футляра вокруг бедренного, запирательного и наружного кожного нервов дает возможность проведения их блокады из одного доступа:
Подготовка больного к блокаде бедренного нерва
Игла вводится в краниальном направлении под небольшим углом
После определения бедренного нерва по парестезии или по ответу на стимуляции, следует плотно надавить пальцами дистальнее от места введения и поддерживать давление в течение всего введения.
Вводится 30 мл местного анестетика.
Катетер может быть расположен в фасциальном футляре на 15 см .
В своем исследовании автор сообщил, что три нерва были блокированы на 98,6%


Winnie A.P. et al/ Anesth Analg 1973


Одноинъекционная блокада поясничного сплетения в паховой области по Winnie

Блокада седалищного нерва


Spina iliaca posterior superior
Trochanter magnum
N. ishiadicus


Задняя верхняя ость подвздошной кости
Большой вертел бедра
Место вкола иглы


Задний доступ (по Лабату)

Блокада седалищного нерва


Spina iliaca anterior superior
Tuberculum pubicum
Trochanter magnum
N. ishiadicus


Пупартовая связка
Большой вертел бедра
Место вкола иглы


Передний доступ (по Майеру)

Блокада седалищного нерва


Задний край большого вертела


Боковой доступ

Блокада седалищного нерва на уровне подколенной ямки


М. semimembranosus
М. semitendmosus
A. poplitea
М. biceps femoris
N. ischiadicus
N. tibialis
N. fibularis communis


Стопа иннервируется 5 нервами.
4 ветви N. ischiadicus: N. fibularis superficialis, N. fibularis profundus, N. tibialls, N. suralis;
1 ветвь N. femoralis: N. saphenus .


БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ СТОПЫ, (по Лёфстрёму)


БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ СТОПЫ, (по Лёфстрёму)


Практические замечания
Полной блокады стопы можно добиться совместной блокадой всех пяти нервов, иннервирующих стопу.
Внутренний кожный нерв, поверхностный малоберцовый и икроножный нервы можно блокировать без особых затруднений на уровне проксимального отдела голеностопного сустава, выполнив подкожную инфильтрационную анестезию. Если начать процедуру с этих подкожных блокад, то проколы кожи при последующих блокадах будут безболезненными
Следует избегать депонирования местного анестетика на одном уровне по окружности голени, так как это может вызвать нарушение перфузии в области стопы. Для этого подкожную инфильтрацию необходимо выполнять на разных уровнях.
МА должны вводиться без добавления адреналина.
В зависимости от опыта и анатомической ситуации выполнение блокады голеностопного сустава занимает от 5 до 15 мин. Начало действия блокады развивается через 15 мин, а полная блокада наступает через 30 мин.
Если после развития блокады на стопе обнаруживаются зоны с сохранной чувствительностью, то выполняют дополнительную периферическую (подкожную) инфильтрацию.


ПРОТИВОШОКОВЫЕ БЛОКАДЫ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ


Шейная ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому
Данная блокада является надежным средством предупреждения и лечения плевро-пульмонального шока, что доказал громадный опыт Великой Отечественной войны.
Описание ее в формулировках А.В.Вишневского:"Больной укладывается на столе на спину таким образом, чтобы рука на стороне предполагаемой блокады свисала за край стола. Грудино-ключично-сосковая мышца должна быть расслаблена. Под плечевой пояс подкладывается валик, голова отводится в противоположную сторону; при этом положении анатомические контуры шеи хорошо обрисовываются. Поле обрабатывается смазыванием спиртом и йодом. Врач стоит на стороне, одноименной блокаде. Местом укола служит угол, образованный пересечением заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы с веной. Указательный палец левой руки накладывают у заднего края кивательной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной. Сильно надавливая пальцем на это место, стараются сдвинуть сосудисто-нервный пучок к средней линии. При этом палец легко ощупывает переднюю поверхность шейных позвонков. У верхушки пальца тонкой иглой из 2-граммового шприца следует сделать небольшой кожный желвачок. Маленький шприц заменяется 20-граммовым с другой иглой, толще и длиннее, которым и делается вкол через желвак. Вкол иглы и продвижение ее следует делать медленно, по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого малыми порциями (2-3 см2) 1/4 % раствора новокаина, чем и достигается безопасность инъекции. Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы с целью контроля (кровь). Доведя иглу до позвонка, ощущают как она упирается в него. Тогда давление на иглу ослабляется, в силу чего она на 1-2 мм отходит, после чего вводится от 40 до 60 мл раствора, который распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий, симпатический, а нередко и диафрагмальный нервы, прерывая (блокируя) передачу раздражений из плевро-пульмональной области".Об эффективности ваго-симпатической блокады свидетельствует появление симптома Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока). Дыхательный ритм и пульс становятся реже, уменьшаются одышка и цианоз, улучшается общее состояние. "


Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому


«Чтобы избежать попадания иглы в сосуды шеи, следует достаточно сильно отодвигать указательным пальцем к средней линии кивательную мышцу с подлежащим сосудисто-нервным пучком. Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под предпозвоночный апоневроз и последующим осложнением "в виде невероятных болей, которые не прекращаются по крайней мере в течение суток. Наконец необходимо, чтобы раствор новокаина,. был теплым.» /А.В.Вишневский/


Межреберная блокада


1 - прямая мышца живота, 2 - передняя кожная ветвь, 3 - боковая кожная ветвь, 4 - задняя межреберная мембрана, 5 - спинно­мозговые нервы, 6 - краниальное направление, 7 - симпатическая цепочка, 8 - задняя кожная ветвь,


Внутривенная местная анестезия


Genito-femoral Nerve (L1,L2)
pudendal nerve
perineal branch of the posterior femoral nerve


БЛОКАДЫ


10th, 11th and 12th thoracic and 1st lumbar nerves
lumbosacral plexus


перейти в каталог файлов
связь с админом