Главная страница

397214 Презент. 397214 Презент.ppt. Расслаивающая аневризма аорты


Скачать 288,5 Kb.
НазваниеРасслаивающая аневризма аорты
Анкор397214 Презент.ppt
Дата17.09.2017
Размер288,5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файла397214 Презент.ppt.ppt
ТипДокументы
#20467
Каталогid217085023

С этим файлом связано 56 файл(ов). Среди них: 01_02_каз КЛД ком 2.06.15.docx, fd.pdf, 01_01_08_каз нефр 2.06.15.docx, 01_01_07_каз энд 2.06.15.docx, Nikitin_-_gepatit_podkhody_k_lecheniyu.pdf, GTsK.pdf, 01_01_06_каз гем 2.06.15.docx и ещё 46 файл(а).
Показать все связанные файлы
– это образование дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративное измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты на внутренний и наружный слои с формированием дополнительного внутрисосудистого канала (ложного канала).
Расслаивающая аневризма аорты


Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью диагностики и плохим прогнозом. Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализирующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностических ошибок остается высоким.


1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии.
длительно существующая артериальная гипертензия;
пожилой возраст (60 – 70 лет);
врожденные дефекты соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данла, Тернера, поликистозная болезнь почек).
2. Врожденные пороки сердца.
коарктация аорты;
Бикуспидальный и одностворчатый клапан.
3. Атеросклероз аорты.
4. Беременность (старше сорока лет).
5. Травма грудной клетки, сильное физическое и эмоциональное напряжение, перенесенные операции на сердце.
6. Системные васкулиты (особенно часто гранулемотозный, гигантоклеточный артериит).
7. Химические и токсические воздействия (наркотики)
8. Ятрогенные причины (проведение ангиографии и балонной дилатиции).


Этиология расслоений аорты.


Расслоение чаще происходит в дистальном (антеградном) направлении, реже – в проксимальном (ретроградном)


разрыв внутренней стенки аорты (интимы)
проникновение крови в среднюю оболочку (обычно дегенеративно изменённую), рис. 4.17 а;
образовавшаяся гематома расслаивает собственную стенку аорты и имеет тенденцию к распространению формируется 2 канала – истинный и ложный, рис. 4.17 б
(истинный обычно сдавливается ложным, увеличивая сопротивление изгнанию крови из левого желудочка)
прорыв ложного канала в истинный просвет аорты, рис. 4.17 в;
полный разрыв аорты и массивное кровотечение;


Патогенез.


По (по месту возникновения и степени вовлечённости различных отделов):
– место возникновения разрыва - восходящая аорта, расслоение распространяется на дугу и часто дистальнее – на грудной и брюшной отделы;
– разрыв локализуется в восходящей части, расслоение ограничено только восходящей аортой;
– разрыв интимы локализуется в нисходящей грудной аорте, распространяется чаще антеградно дистально, по нисходящей аорте на различном протяжении с вовлечением только всего грудного отдела и/или и грудного, и брюшного отделов и редко – ретроградно на дугу и восходящую аорту;


Классификация:


М. Дебейки


I тип


II тип


III тип


– проксимальный или восходящий (включает I и II типы по Дебейки)
– дистальный или нисходящий
(III тип по Дебейки)


Анатомическая классификация:


Тип А


Тип Б

Очень редкими проявлениями расслоений аорты могут быть:


– пульсация грудинно-ключичного сочленения;
– охриплость голоса;
– сдавливание трахеи и бронхов с явлениями стридора или бронхоспазма;
– кровохарканье при разрыве в трахеобронхиальное дерево;
– дисфагия;
рвота кровью при разрыве в пищевод;
– синдром Горнера;
– синдром верхней полой вены;
– пульсация тканей шеи;
– атриовентрикулярная блокада (при вовлечении перегородки);
– лихорадка неясного генеза, обусловленная воздействием пирогенных субстанций из гематомы или связанного с ней выпота;
– шумы, обусловленные разрывом расслоенной аорты в полости предсердий или правого желудочка с развитием сердечной недостаточности.


Острые (от нескольких часов до 1-2 суток).
Подострые (от нескольких дней до 2-4 недель).
Хронические (на протяжении нескольких месяцев).


В зависимости от времени возникновения:


Расслоением стенки аорты;
Развитием обширной внутристеночной гематомы;
Сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненноважные органы, с последующей их ишемией;


Клиническая картина:


Определяется 3-мя патологоанатомическими факторами:


Боль (необычайной интенсивности, раздирающего или режущего характера, возникает внезапно, с максимальной выраженностью в начале расслоения, её локализация определяется местом начала патологического процесса, мигрирует от места возникновения по направлению расслоения, отсутствует купирующий эффект анальгетиков);
Кратковременное повышение АД, а затем быстрое снижение;
Нарушение ритма (в результате расстройств кровотока по кровоснабжающим сердечную мышцу коронарным артериям);
Чувство онемения в руках или ногах, иногда парез (при недостаточности кровоснабжения спинного мозга)
Нарастающая одышка (при развитии недостаточности аортального клапана)
Преходящие нарушения движения в конечностях, расстройства речи, зрения и т. д. (в следствии недостаточного поступления крови в головной мозг);
Полный разрыв стенки аорты и массивное кровотечение, обычно в полость перикарда или плевральную полость;


В клинической картине выделяют 2 этапа:


1 этап.


2 этап.


Артериальная гипертензия (чаще при дистальном расслоении)
Артериальная гипотензия (чаще при проксимальном расслоении, основной причиной является тампонада сердца)
Ассиметрия пульса и АД справа и лева.
Аортальная регургитация с диастолическим шумом аортальной недостаточности.
Неврологические нарушения.
Инфаркт миокарда, ишемия и инфаркты почек.
Плевральные выпоты (вследствие вторичной экссудативной реакции вокруг пораженной аорты или просачивания крови в плевральную полость).
Очень редкие проявления:
    Пульсация грудино-ключичного сочленения
    Охриплость голоса
    Кровохаркание при разрыве в трахеобронхиальное дерево
    Дисфагия
    Рвота кровью при разрыве в пищевод
    Синдром верхней полой вены
    Шумы, обусловленные разрывом расслаивающей аорты


Объективно:


Жалобы
Объективный осмотр (несоответствие показателей АД и пульса на обеих руках, диастолический шум недостаточности аортального клапана).
Лабораторные признаки
    Анемия
    Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
    Повышение ЛДГ и билирубина (из-за гемолиза крови в ложном канале)
    Нормальный уровень КФК и трансаминаз
    ДВС – синдром (редко)

    Рентгенография органов грудной полости (расширение тени аорты, отклонение трахеи, плевральный выпот)
    ЭКГ (отсутствие изменений – опорный дифференциально-диагностический критерий РА и ИМ)
    ЭхоКГ

    Трансэзофагеальная ЭхоКГ (чувствительность метода 95%)
    Трансторакальная ЭхоКГ

    Компьютерная томография с введением контраста (чувствительность метода 83-94%)
    Аотрография (прямые признаки: визуализация двух просветов, истинного и ложного; не прямые: деформация просвета аорты, аортальная регургитация)
    ЯМР – современный «золотой стандарт» (особенно у стабильных больных с хроническим расслоением, чувствительность 98%)

Диагностика:


В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение АД. Это может позволить перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более благоприятных условиях.


Лечение:


Абсолютный покой
Снятие болевого синдрома (12 мл. 1% р-ра морфина п/к или в/в)
Коррекция повышенного АД (в/в введение нитратов или нифедипин в сочетании с В-блокаторами)
Экстренное протезирование аорты


Неотложная помощь:


Консервативное (медикаментозное) лечение является методом выбора при неосложненном дистальном расслоении, стабильном изолированном расслое-нии дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении (давностьюболее двух недель).Риск оперативного вмешательства увеличивается при наличии сопутствую-щих заболеваний, особенно эмфиземы легких, при нарушении целостности анев-ризмы, тампонаде сердца, шоке, вовлечении жизненно важных органов. Послеоперационналетальность при быстром хирургическом лечении была значи-тельно ниже (3 %), чем при длительной предоперационной подготовке (20 %).

Целями хирургического лечения являются


– резекция наиболее поврежденного сегмента аорты, содержащего ин- тимальный разрыв;
– удаление интимального лоскута;
– облитерация входа в ложный канал;
– протезирование иссеченного участка аорты;
– восстановление состоятельности аортального клапана (вальвулопластика).


Выполняют резекцию аневризмы с протезированием
Эндоваскулярное протезирование


При хроническом расслоении грудной


или брюшной аорты


Стент вводится в сложенном положении через небольшой разрез бедренной артерии при помощи специального проводника и расправляется в месте расслоения, фиксируется внутри сосуда и выключает аневризму из кровотока.


Эндоваскулярное стентирование.

К возможным осложнениям хирургического вмешательства при рассло- ении аорты относят:


1) ранние кровотечения, инфекции, легочную и почечную недостаточность, иногда ишемию спинного мозга с параплегией;
2) прогрессирование аортальной регургитации;
3) формирование локальной аневризмы;
4) повторное расслоение.

Заключение


Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью диагностики и плохим прогнозом.Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневриз-мы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализи-рующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностическихошибок остается высоким. Проведенный нами анализ свидетельствует,что расслаивающая аневризма аорты – сложное и полиморфное поклинической структуре заболевание, имеющее многообразие клинических проявлений.
Улучшение диагностики зависит от знания врачами основных вариантовразвивающегося при расслаивающей аневризме аорты комплекса симптомов, позволяющих вовремя начать лечение, тем самым сохранив жизнь нашим пациентам.


перейти в каталог файлов
связь с админом