Главная страница

Кома для неврологов (Презентация). Расстройства сознания, симптомы вклинения, смерть мозга


Скачать 14,89 Mb.
НазваниеРасстройства сознания, симптомы вклинения, смерть мозга
АнкорКома для неврологов (Презентация).pdf
Дата06.11.2016
Размер14,89 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKoma_dlya_nevrologov_Prezentatsia.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#3532
страница1 из 4
Каталогid2118083

С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: [MedBooks-Медкниги]Проблемы лекарственной зависимости и методы е, Психоорганический синдром.doc, АЛГОРИТМ выполнения практических навыков СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО 25.09., Kalmin_O_V_Angionevrologia.pdf, Prakticheskie_navyki_v_akusherstve_2007.pdf, Sbornik_algoritmov_prakticheskikh_navykov_po_ortopedicheskoy_sto, Анатомия органа зрения.ppt.ppt, Okorokov-Lechenie_bolezney_vnutrennikh_organov_to.pdf и ещё 38 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Расстройства
сознания,
симптомы
вклинения,
смерть мозга,
варианты
выхода из ком
с позиций
невролога
Д.М. Плотников

План
1. Определение сознания и его расстройств
2. Алгоритм диагностики при расстройствах сознания:

Уровни угнетения сознания, шкалы

Характер дыхания

Зрачковые реакции

Глазодвигательные реакции

Мышечный тонус, чувствительность и движения
3. Топическая диагностика уровней поражения мозгового ствола
4. Симптомы вклинения
5. Смерть мозга
6. Вегетативный статус

Синдром запертого человека
7. Синдромы малого сознания
кома персистирующий вегетативный статус варианты минимального сознания смерть мозга смерть восстановление сознания перманентный вегетативный статус

Сознание
-
это состояние, при котором человек
отдает себе отчет в том, что происходит с ним и в
окружающей среде.
Или:
сознание
-
это сумма аффективных и
познавательных психических реакций
.
Или:
сознание
– это способность к концентрации
внимания и ориентировки в месте, времени и
собственной личности.
Бодрствование – это способность реализовывать психические функции.
Во сне некорректно оценивать уровень сознания. Вне сна уровень бодрствования равен уровню сознания, т.е. эти понятия можно считать синонимами.
Основные характеристики сознания: содержание, количество и
качество. За них ответственны разные системы головного мозга.

Структуры мозга, ответственные за сознание
1. За содержание сознания отвечают сложные нейрональные ансамбли
корковых полей
головного мозга.
2. Верхние отделы
ретикулярной
формации
(парамедианные отделы покрышки среднего мозга и моста от задних отделов гипоталамуса до нижней трети моста), или активирующая система мозга,
«включает» и «выключает» сознание, определяя его «количество».
3.
Лимбическая система
обеспечивает эмоциональные и аффективные реакции, определяя
«качество» сознания.
ретикулярная
формация

Качественные изменения сознания
Это – дезинтеграция сознания или изменения психических
процессов, составляющих его содержание (мышление,
поведение) или/и эмоциональные реакции.

Галлюцинации (лат. hallutinatio - бред, видения) – это расстройства восприятия, при которых человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит то, что в реальной действительности не существует.

Бред (лат.delusio) – расстройство мышления, которое характеризуется возникновением не соответствующих действительности болезненных представлений, рассуждений и выводов, в которых больной непоколебимо убеждён и которые не поддаются коррекции.

Делирий (лат. delirium - безумие) – психическое расстройство, характеризующееся наличием истинных преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, - вторичным бредом, моторным и речевым возбуждением, эмоционально-аффективными нарушениями, затруднённой ориентировкой в окружающем мире и дезориентацией во времени.

Онейроидный синдром (онейроид) др.-греч. ὄνειρος - сновидение, εἶδος - вид), вид делирия, характеризующийся наличием развёрнутых картин фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с реальностью. Характеризуется дезориентировкой во времени и пространстве, иногда и в собственной личности.

Сумеречное расстройство сознания - утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный характер возникновения и прекращения. При эпилепсии это - амбулаторные автоматизмы и их более длительные формы –
трансы, при диссоциативных расстройствах – фуги (бегство).
Все эти расстройства сознания курируются психиатрами

Количественные изменения сознания
Это – угнетение сознания вплоть до его выключения.
Три основных механизма:
1. Двухстороннее поражение коры головного мозга при сохранности механизмов активации. Чаще всего гипоксического генеза.
2. Поражение ствола головного мозга, нарушающее функцию восходящей активирующей ретикулярной формации. Состояние корковых механизмов при этом проверить невозможно. Может возникнуть из-за первичного поражения ствола (инсульт, опухоль) или вторичного (разные варианты вклинений).
3. Сочетание двухстороннего коркового и стволового повреждения мозга. Чаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях.
Разграничение этих трех
механизмов имеет принципиальное
значение для диагностики, тактики
лечения и прогноза заболевания.

Алгоритм диагностики

Анамнез
Перефразируя известный афоризм Г.А. Захарьина
«Правильно собранный анамнез – это половина диагноза», в случае расстройства сознания объективный, оперативный и информативный анамнез – это до 90% диагноза!

Лабораторно-инструментальное
обследование
Клинические, биохимические и токсикологические анализы (по принципу: от наиболее часто встречающихся нарушений – к более редким), электролиты, оксигенация, ЭКГ, АД, КТ (МРТ) головного мозга, ЭЭГ, ВП. По показаниям – другие анализы и исследования.
Григорий Антонович Захарьин
1829-1897

Алгоритм диагностики
Неврологическое исследование (его
должен уметь провести любой врач, не
обязательно невролог), которое
обязательно должно включать в себя
оценку следующих характеристик:
1.
Состояние сознания
2.
Характер дыхания
3.
Вид, размеры и реактивность зрачков
4.
Движения глаз, окулоцефалические и окуловестибулярные реакции
5.
Состояние мышечного тонуса и двигательные реакции скелетной мускулатуры
Plum F., Posner J.B.: The Diagnosis of Stupor and Coma,
3rd ed. Philadelphia, F.A. Davis, 1980
Ф. Плам,
Дж. Б. Познер
М., Медицина,
1986 г
Plum F.,
Posner J.B.
Oxford University
Press, 1982
Fred Plum
Jerome B. Posner

Уровень сознания

Н.К. Боголепов (1962 г)
выделял 4 степени комы:
1. Умеренная (I)
2. Выраженная (II)
3. Глубокая (III)
4. Терминальная (IV)

Г.А. Акимов (1971 г)
выделял 4 степени комы:
1. Неглубокая, или подкорковая
2. Переднестволовая, или гиперреактивная
3. Заднестволовая, или вялая
4. Запредельная, или терминальная кома
Профессор
Николай Кириллович
Боголепов
1900-1980
советский невропатолог
занимался сосудистыми
заболеваниями головного
мозга
Профессор Геннадий Александрович
Акимов также занимался
сосудистыми заболеваниями
головного мозга

Уровень сознания

А.Н. Коновалов и соавт. (1982 г.)
выделял 7 уровней состояния сознания:

Ясное сознание

Оглушение
- умеренное (обнубиляция)
- глубокое (сомноленция)

Сопор

Кома
- умеренная (I)
- глубокая (II)
- запредельная (III)
Академик
Александр
Николаевич
Коновалов
ведущий
нейрохирург
России,
с 1975 года
директор НИИ
нейрохирургии
им. Н.Н. Бурденко

Уровни угнетения сознания. Оглушение.

Оглушение, или оглушенность – это угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение может быть умеренным или глубоким.

Умеренное оглушение (обнубиляция, лат.
obnubi-latiom
— затуманивание). Активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему.
Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное.

Уровни угнетения сознания. Сопор.

Глубокое оглушение (сомноленция).
Выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны, возможны персеверации. Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация.
Контроль за тазовыми функциями ослаблен.

Сопор – это выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ только на болевое раздражение, возможны стон, координированные (целенаправленные) защитные движения. Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно. Витальные функции сохранны или умеренно нарушены. Нужно помнить, что в иностранной литературе эту степень расстройства сознания принято называть «ступор», в то время как в отечественной литературе термином «ступор» обозначается кататония.

Уровни угнетения сознания. Кома.

Кома (от греч. κῶμα — глубокий сон) – это полная утрата сознания, с глубоким нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. Из него больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. Принципиальное отличие от сопора – отсутствие целенаправленных защитных реакций на боль, сохраняются лишь некоординированные рефлекторные реакции. Различают умеренную, глубокую и терминальную комы.

Кома умеренная, поверхностная или I степени. Отсутствуют реакции на речь, свет и звук. Лишь нанесение сильных болевых раздражении может сопровождаться некоординированной двигательной реакцией. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки на свет реагируют, сохранены чихательный, скуловой, глоточный рефлексы, а также сухожильные рефлексы, которые иногда могут быть повышены. Возможно наличие патологических пирамидных рефлексов (рефлекса Бабинского и орального автоматизма). Тазовые функции больной не контролирует. Витальные функции сохранены. Отсутствуют корковые, сохранены подкорковые и стволовые рефлексы.

Уровни угнетения сознания. Кома.

Кома глубокая, выраженная или II степени.
Полностью отсутствуют реакции на любые раздражители. Снижены роговичные и зрачковые рефлексы, нарушено глотание, сухожильные рефлексы угнетены. Зрачки узкие, реже расширены, возможны расстройства ритма дыхания, признаки вегетативных нарушений (артериальная гипо- или гипертензия, слабость пульса, аритмия, цианоз и др.).
Разнообразные нарушения мышечного тонуса: от гипотонии до генерализованной горметонии.
Отсутствуют корковые и подкорковые рефлексы, сохранены только нижне-стволовые, в т.ч. окулоцефалические.

Кома запредельная, III степени характеризуется нарушением функций нижних отделов мозгового ствола. В связи с этим угасают жизненно важные рефлекторные акты: дыхание, поддержание сосудистого тонуса. Двухсторонний стойкий мидриаз, спонтанное дыхание отсутствует, имеются признаки расстройства сердечной деятельности, стойкая артериальная гипотензия.
Выражен цианоз, снижение температуры тела, низкий мышечный тонус. При отсутствии протезирования витальных функций (ИВЛ, вазопрессоры и пр.) поддержание жизни невозможно.

Уровни угнетения сознания. Схема.
кора головного мозга
подкорковые ядра
гипоталамус
средний мозг
мост
мозжечок
продолговатый мозг
глубокое
оглушение
умеренное
оглушение
активирующая
ретикулярная
формация
ствола мозга
сопор
кома I
кома II
кома III
-
уровень поражения
-
утраченные функции

Уровень сознания
Шкала ком Глазго (G.M. Teasdale, B. Jennett, 1974 г)
Открывание глаз:
Двигательные реакции:
4
– произвольное;
3
– на обращенную речь;
2
– на боль;
1
– отсутствует
6
– выполнение команд;
5
целенаправленная реакция на боль;
4
– нецеленаправленная реакция на боль;
3
– сгибание на боль;
2
– разгибание на боль;
1
– отсутствует
Речевой контакт:
Bryan J. Jennett and Graham Teasdale
5
– ориентирован;
4
– дезориентирован;
3
– нечленораздельные слова;
2
– отдельные звуки;
1
– отсутствует
Интервал значений – от 15 баллов (ясное сознание) до 3 баллов (кома III)

Уровень сознания
Шкала Глазго-Питсбург учитывает состояние стволовых функций и судороги:
Реакция зрачков на свет:
Реакции черепных нервов:
5 - достаточная
4 - сниженная, равномерная
3 - сниженная, неравномерная
2 - анизокория
1 - отсутствует
5 - сохранены все
4 - отсутствует ресничный рефлекс
3 - отсутствует роговичный рефлекс
2 - отсутствует окулоцефалический рефлекс,
«глаза куклы»
3 - отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи
Судороги:
Спонтанное дыхание:
5 - отсутствуют
4 - локальные
3 - генерализованные преходящие
2 - генерализованные непрерывные
1- полное расслабление
5 - адекватное
4 - периодическое
3 - центральная гипервентиляция
2 - ритмичное или гиповентиляция
1- апноэ
Интервал значений – от 35 (ясное сознания) до 7 (кома III) – без ИВЛ
или от 25 до 5 – с ИВЛ, т.к. при ИВЛ не учитывается дыхание и речь.

Уровень сознания
Шкала ком Мейо, или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
(2005 г)
Открывание глаз:
4
– самостоятельное слежение, мигание по команде;
3
– открывание, но не слежение;
2
– закрыты, открывает на громкую команду;
1
– закрыты, открывает на боль;
0
– не открывает на боль
Двигательные реакции:
4
– показывает большим пальцем «отлично»;
3
– тянется к месту боли;
2
– сгибание на боль;
1
– разгибание на боль;
0
– отсутствует или генерализованный миоклонус
Стволовые рефлексы:
4
– зрачковые (З) и роговичные (Р) рефлексы сохранены;
3
– один зрачок расширен, на свет не реагирует;
2
– З или Р рефлекс отсутствует;
1
– З и Р рефлексы отсутствуют;
0
– З, Р и кашлевой рефлексы отсутствуют
Дыхание:
4
– дыхание самостоятельное, не нарушено;
3
– не интубирован, типа Чейна-Стокса;
2
– не интубирован, нерегулярное;
3
– чаще частоты респиратора;
0
– подчинен респиратору или апноэ
Eelko Wijdiks
Интервал значений – от 16 баллов (ясное сознание) до 0 баллов (кома III)

Уровень сознания
Преимущества использования шкалы
ком Мейо: не надо добиваться речевого контакта у интубированного или трахеостомированного больного, при этом учитываются все наиболее важные характеристики (контакт, движения, стволовые рефлексы и дыхание). Кроме того, распознает синдром запертого человека, выявляет различные стадии дислокации
(вклинения) мозга, эффективна в прогнозировании.
Комбинированная шкала Глазго-
Питсбург учитывает состояние стволовых функций и является важным
«неврологическим» дополнением к наиболее распространенной из-за простоты шкалы ком Глазго. Она предназначена в первую очередь для оценки в динамике неврологического статуса пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
По А.Н. Коновалову
ШКГ
Шкала Мейо
Ясное сознание
15
16
Умеренное оглушение
13-14
15
Глубокое оглушение
(сомноленция)
11-12
13-14
C
опор
9-10
9 -12
Кома I
6-8
7 - 8
Кома II
4-5
1-6
Кома III, гибель коры
3
0
Сопоставление шкал:
Шкала Глазго незаменима для экстренной («уличной») диагностики и оперативного реагирования.
Для оценки состояния пациента в динамике, формирования прогноза, определения дальнейшей
тактики лечения, т.е. для стационаров, более информативны шкалы Мейо и Глазго-Питсбург.

Уровень сознания
Шкала Шахновича
Неврологический признак
Число баллов
Открывание глаз на звук или боль
10
Окулоцефалический рефлекс
10
Выполнение инструкций
8
Ответы на вопросы
5
Ориентация в окружающем
5
Нет двустороннего мидриаза
5
Нет мышечной атонии
5
Нет нарушений дыхания
4
Есть корнеальные рефлексы
4
Есть коленные рефлексы
4
Есть реакция зрачков на свет
3
Есть кашлевой рефлекс
3
Нет симптома Мажанди
3
Есть спонтанные движения
3
Есть движения на боль
3
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом