Главная страница

Токсическое действие окиси углерода ФКР. Разработчики рекомендаций


Скачать 0,85 Mb.
НазваниеРазработчики рекомендаций
АнкорТоксическое действие окиси углерода ФКР.pdf
Дата10.04.2018
Размер0,85 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаToxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#43668
страница4 из 5
Каталогid66780511

С этим файлом связано 26 файл(ов). Среди них: Perifericheskaya_regionarnaya_anestezia_verkhney_konechnosti_pod, Toxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf, Otravlenie_psikhotropnymi_sredstvami_ne_klassifitsiruemymi_v_dru, Otravlenie_narkotikami_i_psizodisleptikami_FKR.pdf, vedenie_detey_s_posledstviami_pptsns_s_gidrotsefalno-gipertenz_s, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_S_EPILEPSIEJ_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, POSLEDSTVIYa_PPTsNS_S_SINDROMO_MYShEChNOGO_GIPERTONUSA_FEDER_KLI, UScatheter.pdf, icu sedation.doc, Neotlozhnye_sostoyania_v_ginekologicheskoy_praktike.pdf и ещё 16 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5
. Лечение
5.1 Общие принципы лечения
5.1.1 Специфическая фармакотерапия.
Основное назначение специфической терапии отравления создание условий для максимально быстрого удаления СО из организма и восстановления нормального функционирования гемоглобина.
Общепринятым антидотным средством является кислород, влияющий на патогенез

23 отравления и способствующий обратной диссоциации
HbCO и образованию оксигемоглобина. Наиболее эффективной является гипербарическая оксигенация (ГБО), которая позволяет значительно ускорить (в 10–15 раз) диссоциацию HbCO и увеличить количество кислорода, свободно растворенного в плазме.
Рабочее давление в гипербарической камере должно определяться в соответствии с тяжестью отравления: при отравлениях средней тяжести давление должно равняться 0,6–0,9 ати, в тяжелых случаях – 1,0–1,5 ати. За время сеанса пребывания в барокамере концентрация
HbCO в крови снижается в среднем с 50 до 20 %. Общее время сеанса ГБО составляет не менее 60–90 мин, а время нахождения на плато рабочего давления в камере составляет 30–60 мин.
Как правило, после сеанса состояние больных улучшается, они приходят в сознание, снижается артериальное давление, стабилизируются пульс и частота дыхания, улучшаются и другие показатели, в частности КОС и ЭКГ. Если при часовом сеансе ГБО патологическая симптоматика не исчезает, то следует заподозрить гипоксическое поражение и отек мозга. В наиболее тяжелых случаях отравлений сеансы ГБО можно проводить до 4 раз в сутки.
При тяжелых отравлениях СО у больных с нарушениями дыхания ГБО проводят в реанимационной барокамере.
При отравлении СО беременных лечение ГБО рекомендуется проводить во всех случаях, не зависимо от степени тяжести отравления матери, учитывая более высокое сродство крови плода к СО, чем взрослого человека, хорошую проницаемость плацентарного барьера и более высокий уровень HbCO в крови плода по сравнению с кровью матери (в среднем на 15%).
В качестве специфического средства, предназначенного для лечения острого отравления CO, в последние годы применяется Бис-(1-винилимидазол) цинкдиацетат
(Ацизол). Этот препарат способствует более эффективной диссоциации оксигемоглобина, повышает сродство гемоглобина к кислороду и одновременно уменьшает относительное сродство гемоглобина к оксиду углерода; повышает устойчивость клеток к гипоксии. Ацизол в течение часа в 2 раза снижает исходную концентрацию в крови HbCO, что указывает на уменьшение его полупериода распада по сравнению с вдыханием обычного воздуха в 5,3 раза. Помимо специфического действия ацизол оказывает положительное влияние на содержание в крови среднемолекулярных олигопептидов, лимфоцитов, мочевины, креатинина, активности трансаминаз, обладает антирадикальной активностью. Ацизол в форме 6% водного раствора вводится внутримышечно в дозе 1 мл, начиная с этапа первичной медико-санитарной помощи, практически сразу же после эвакуации пострадавшего из очага заражения CO, далее в стационаре ацизол вводится повторно с интервалом 2-3 часа до полного выведения CO из крови. При тяжелом отравлении терапию ацизолом продолжают в периоде реабилитации, учитывая описанное выше его неспецифическое действие.
Применение ацизола по указанной схеме позволяет снизить летальность при данном отравлении в 1,9 раза.
Помимо лечебного ацизол может использоваться как профилактическое средство сотрудниками МЧС, пожарными в случае работы в очаге пожара. Препарат рекомендуется принимать перорально в капсулах по 120 мг за 20-30 минут до начала работы в очаге пожара.
5.1.2 Симптоматическая терапия
Симптоматическую терапию следует начинать на этапе первичной медико-санитарной помощи. Основные меры должны быть направлены в первую очередь на восстановление адекватной функции внешнего дыхания, т.е. свободной проходимости верхних дыхательных путей и на адекватное снабжение кислородом.
В дальнейшем проводят мероприятия по профилактике и лечению отека мозга

24
(введение мочевины, фуросемида, спинномозговые пункции, краниоцеребральная гипотермия), коррекции КОС, профилактике пневмоний (антибиотики, гепарин), возмещению энергетических потребностей организма (до 2 л 5–10 % раствора глюкозы с 12
ЕД инсулина и витаминов В
1
, В
6
, С), профилактике и лечению миоренального синдрома.
В соматогенной стадии отравления СО при развитии токсической энцефалопатии рекомендуется повторное проведение ГБО в щадящих режимах (0,3–0,5 ати) по 60–80 мин ежедневно до 30 сеансов. При наличии эндотоксикоза лечение проводят в сочетании с ПФ,
ГС, ГДФ и ультрафиолетовой физиогемотерапией (УФГТ) до купирования развивающегося эндотоксикоза.
В периоде реабилитации рекомендуются наблюдение невропатолога, психиатра, занятия лечебной физкультурой, физиотерапия.
При развитии у больных глубокой комы с длительно сохраняющимися и резистентными к терапии нарушениями дыхания и гемодинамики в соматогенной стадии эффект от ГБО - терапии сомнительный. В этом случае используется стандарт лечения при постгипоксической энцефалопатии.
При развитии метаболического ацидоза показаны буферные растворы лактата и гидрокарбоната натрия. Дозу гидрокарбоната натрия рассчитывают с учетом показателей
КОС.
Необходимо помнить, что быстрая коррекция HCO3 у больных на самостоятельном дыхании может сопровождаться рефлекторным снижением легочной вентиляции и угнетением дыхания, возможно развитие метаболического алкалоза.
В связи с тем, что аскорбиновая кислота известна как восстановитель и кофермент некоторых метаболических процессов с антиоксидантными свойствами, при отравлениях оксидом углерода показано введение 5% раствора витамина C, от 5 до 20 мл капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы и 2% раствора новокаина, до 10—30 мл/
При выборе программы инфузионной терапии необходимо учитывать осмолярность вводимых растворов,
При проведении интенсивной терапии необходимо учитывать, что быстрое снижение осмолярности внеклеточного сектора при стабильно высокой осмолярности клеток мозга будет способствовать переходу жидкости внутрь клеток и их отеку. Летальность при диффузном цитотоксическом отеке мозга может достигать 90 %.
Так как гиповолемия после перенесённого отравления СО является основной причиной острой недостаточности кровообращения, необходима её коррекция с помощью кристаллоидов, кровезаменителей в соотношении 3:1. При коррекции ОЦК ведётся борьба не только с гемической, но и с циркуляторной гипоксией, при этом величина гематокрита должна поддерживаться в пределах 35%. Важно строго контролировать баланс вводимой и выводимой жидкости, потери электролитов и воды восполнять электролитными растворами, применять растворы глюкозы (5% - 400-800 мл), с тиамина бромидм, пиридоксином.
Купирование возбуждения и судорог осуществляется с использованием диазепама –
2,0-4,0 в/в в 0,9% р-ре натрия хлорида. Лечение отека мозга - (дегидратационная терапия, краниоцеребральная гипотермия, кортикостероиды)
Терапия должна быть преемственной и непрерывной. Все средства метаболического действия вводятся в первой половине дня, а вазоактивные препараты равномерно в течение суток. При возникновении соматогенных нарушений заместительная инфузионная терапия должна носить предупреждающий характер.
При ожогах трахеобронхиального дерева проводят санационную трахеобронхоскопию; при стенозе гортани – трахеостомию. Лечение отека легких (введение мочевины, лазикса, преднизолона, магния сульфата). Лечение пневмонии, инфекционных

25 осложнений (антибиотикотерапия).
Лечение миоренального синдрома, нефропатии проводится по обычной схеме
(ощелачивание, улучшение почечного кровотока, гемодиализ и др.).
Для коррекции гипоксических нарушений в ЦНС, сопровождающих отравление окисью углерода, показана нейропротективная терапия. Имеются данные об успешном применении меглюмина натрия сукцината (реамберина), инозина + никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты (цитофлавин) и др.
Препарат «Цитофлавин» - метаболический церебро- и цитопротектор, обладающий способностью улучшать энергообразование в клетках, оптимизировать процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливать активность ферментов антиоксидантной защиты, внутриклеточного синтеза белка, повышать утилизацию глюкозы, жирных кислот и ресинтез гамма-аминомасляной кислоты Препарат вводится в суточной дозе до 20 мл в 200-400 мл 5-
10% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида или очень медленно струйно с разведением в 10 мл воды для инъекций два раза в сутки через 8-12 часов в течение 10 дней. При отравлении окисью углерода у больных со средней степенью тяжести при применении цитофлавина наблюдалось уменьшение сроков редукции таких признаков гипоксической энцефалопатии, как оглушенность и сонливость.
В периоде реабилитации рекомендуется наблюдение невропатолога, психиатра,
ЛФК, физиотерапия.
У лиц, перенесших тяжелое отравление СО, реабилитация продолжается в течение 2 лет, поскольку нередко наблюдаются длительные и стойкие поражения периферических нервов по типу шейно-плечевого плексита с поражением лучевого, локтевого или срединного нерва, полиневритов с вовлечением в процесс слухового, зрительного, седалищного или бедренного нервов. Возможно развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, корсаковского амнестического синдрома, обострение или развитие психических заболеваний.
5.1.3 Лечение отравления у детей
Лечебные мероприятия у детей и у взрослых не имеют принципиальных отличий. Они начинаются с удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией СО. В дальнейшем проводятся специфическая и симптоматическая терапия.
Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 10-15 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0–2,5 ати) – 40–50 мин в токсикогенной стадии и (0,3– 0,5 ати) 60–100 мин в соматогенной стадии отравления, при наличии постгипоксической энцефалопатии.
Для купирования возбуждения детям назначаются седативные препараты бензодиазепинового ряда.
Противопоказанием к использованию ГБО является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего предварительного проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.
Препарат Ацизол официально не апробировался у детей, поэтому до настоящего времени отсутствует разрешение на использование его в педиатрической практике.
Симптоматическая терапия проводится по тем же принципам, что для взрослых, но с учетом возрастных дозировок лекарственных средств.
Общая схема лечения острого отравления CO представлена на рисунке 2.

26
Острое отравление СО
Токсикогенная стадия
Соматогенная стадия
Специфическая терапия
Нормобарическая оксигенация
Ацизол
Синдромальная (симптоматическая интенсивная терапия и реанимация
Гипербарическая оксигенация
Психонев- рологиче- ские нару- шения
Дыхатель- ные нару- шения
Сердечно- сосудистые расстрой- ства
Синдром трофиче- ских расст- ройств
Позицион- ная комп- рессия тка- ней, нефро- патия, миореналь ный синдром
Рис. 2 Принципиальная схема лечения острого отравления СО

27 5.2 Лечение отдельных форм отравления оксидом углерода
- Категория возрастная:взрослые, дети
- Стадия: токсикогенная, соматогенная
- Осложнения: без осложнений, с осложнениями
- Условия оказания медицинской помощи – стационарная: центры (отделения) острых отравлений; отделения реанимации и интенсивной терапии, терапевтические отделения, педиатрические отделения. Средняя продолжительность лечения при легкой степени, 5 дней; средней тяжести, до 10 дней; при тяжелой неосложненной форме 21 день, осложненных формах - 30 дней. Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ‒ до стабилизации нарушенных витальных функций и восстановления сознания, в последующем проведение реабилитационных мероприятий в условиях общих палат отделения (центра) лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.
Настоящие клинические рекомендации составлены с учетом характерных осложнений острого отравления. При неосложненных формах целесообразно использовать минимальный набор медицинских услуг, направленный на лечение токсикогенной стадии острого отравления и профилактику развития осложнений в соматогенной стадии.

28
5.2.1 Токсическое действие окиси углерода легкой степени – преимущественно
психосенсорные расстройства без нарушения сознания
Критерии,
признаки,
наименование
диагностических и лечебных мероприятий
Содержание диагностических и лечебных
мероприятий, необходимость проведения,
Анамнез
Пребывание в очаге пожара (закрытое помещение, крупный лесной пожар), в автомобиле с работающим двигателем (в закрытом гараже), в помещении оборудованном местным отоплением
(дровяная, угольная, газовая печь или колонка), в том числе групповое (семейное) внезапное заболевание.
Характерные клинические симптомы
Головная боль в височной и лобной областях, часто опоясывающая (симптом «обруча»), головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мерцание в глазах, тенденция к мидриазу.
Тенденция к артериальной гипертензии, может быть гиперемия лица
Нарушения витальных функций, осложнения Нет
Химико-токсикологическое обследование
Определение наличия и уровня карбоксигемоглобина

обязательное, содержания этанола, в крови и моче 2 раза
(ГЖХ) -по потребности
Клинико-биохимическое обследование
Общий анализ крови, мочи, сахар крови,
КОС, электролиты в сыворотке крови.
Анализы крови обязательные неспецифические
ВИЧ, гепатиты; группа крови, Rh-фактор - по потребности
Инструментальное обследование
ЭКГ,
Rg-графия органов гр..клетки
(обязательно);
бронхоскопия
(по
потребности)
Консультация и наблюдение специалистов
Врач-токсиколог, врач-терапевт/педиатр –
обязательно;
врачанестезиолог- реаниматолог, комбустиолог/ травматолог,
психиатр, невролог, нейрохирург, - по
потребности
Введение антидота
Кислород 100% нормобарический, ацизол
(начиная с догоспитального этапа)
Другие лекарственные средства
По потребности: витамины группы В, С,
Методы детоксикации
Только антидотная
Интенсивная терапия
Не требуется
Лечебно-охранительный режим
Наблюдение медицинского персонала
Диета
Общий стол
Длительность пребывания в стационаре
До 5 дней
Исход заболевания
Выздоровление
Рекомендации пациенту или его родственникам
Специальных рекомендаций нет.
При нарушении самочувствия обращение к участковому терапевту, неврологу

29
5.2.2 Токсическое действие окиси углерода средней степени тяжести –
преимущественно психосенсорные расстройства без нарушения сознания
Критерии,
признаки,
наименование
диагностических и лечебных мероприятий
Содержание диагностических и лечебных
мероприятий, необходимость проведения,
Анамнез
Пребывание в очаге пожара (закрытое помещение, крупный лесной пожар), в автомобиле с работающим двигателем (в закрытом гараже), в помещении оборудованном местным отоплением
(дровяная, угольная, газовая печь или колонка), в том числе групповое (семейное) внезапное заболевание.
Характерные клинические симптомы
См. 5.2.1 + резкое возбуждение или оглушенность, спутанность и кратковременная потеря сознания, судорожный припадок, одышка, тахикардия, тахипноэ.
Тенденция к артериальной гипертензии, может быть гиперемия лица
Нарушения витальных функций
Нарушение дыхания аспирационно- обтурационного типа может быть во время судорожного припадка
Осложнения
Нет
Химико-токсикологическое обследование
Обязательное: определение наличия и уровня карбоксигемоглобина;
По
потребности: содержания этанола, в крови и моче 2 раза (ГЖХ) -
Клинико-биохимическое обследование
Обязательно - Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический,
КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови. По
потребности - миоглобин в крови, моче, клинический анализ ликвора, КФК
Анализы крови обязательные неспецифические
ВИЧ, гепатиты - обязательно (по эпид. показаниям).
По потребности - группа крови, Rh-фактор
Инструментальное обследование
Обязательно: ЭКГ повторно, Rg-графия органов гр.клетки; по потребности: Rg- графия черепа, УЗИ головного мозга, КТ,
МРТ головы, ФБС, УЗИ печени, почек
Консультация и наблюдение специалистов
Обязательно: врач-токсиколог, врач
анестезиолог-реаниматолог, врач- терапевт/педиатр;
по
потребности:
комбустиолог/травматолог,
психиатр, невролог, нейрохирург
Методы детоксикации
Обязательно – антидотная детоксикация (см. ниже)

30
5.2.2 Продолжение
Интенсивная терапия
Обязательно: мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно- электролитного баланса, КОС; купирование судорог, психомоторного возбуждения
Введение антидота
Обязательно

Кислород
100% с использованием ГБО до 2-х сеансов в сутки;
Ацизол 6% 1,0 (начиная с догоспитального этапа) повторно через 3 часа в течение суток
Другие лекарственные средства
Солевые растворы (Натрия бикарбонат)
Многокомпонентные солевые растворы
Меглюмина натрия сукцинат
(Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин)
Препараты натрия (натрий хлорид)
Препараты калия
Декстроза 5%, 10%, 20% растворы
Диуретики
Витамины В1,В6, С, РР
Пентоксифиллин, аминофиллин
Диазепам
Прочие лекарственные средства
Лечебно-охранительный режим
Наблюдение медицинского персонала, палатный режим
Диета
Общий стол после восстановления сознания
Длительность пребывания в стационаре
7 дней
Исход заболевания
Отсутствие признаков отравления (полное восстановление сознания), выздоровление
(относится только к отравлению)
Рекомендации пациенту или его родственникам
Обратиться к врачу-терапевту/педиатру, неврологу районной поликлиники
связь с админом