Главная страница
qrcode

Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съе. Разработчики рекомендаций


НазваниеРазработчики рекомендаций
Дата12.08.2019
Размер1,98 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаТоксическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съе
ТипДокументы
#77249
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6



РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России

Мусселиус С.Г.

Главный специалист ГУП «Медицинский центра Управления делами мэра и Правительства Москвы»¸ доктор медицинских наук, профессор

Рык А.А.

Старший научный сотрудник лаборатории трансфузиологии, консервирования тканей и искусственного питания, НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат медицинских наук

Леженина Н.Ф.

Доцент кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кандидат медицинских наук

Кривошеева О.Д.

Заведующая токсикологическим отделением ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» г. Липецк, отделение


Поркшеян Х.С.


Заведующий областным токсикологическим центром, МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону, заведующий центром. Главный токсиколог Ростовской области

Суходолова Г.Н.

Профессор кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, доктор медицинских наук

Белова М.В.

Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат химических наук

Клюев А.Е.

Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, кандидат химических наук

Зимина Л.Н.

Старший научный сотрудник ФГБУ Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, доктор медицинских наук

ОГЛАВЛЕНИЕ

11

Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций

3


Обозначения и сокращения

6

22

Актуальность, эпидемиология и патогенез отравления другими ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных грибах (Т62.0)

7

23

Клинико-токсикологическая характеристика синдромов, вызванных отравлением отдельными видами грибов

8

33.1

Патогенез отравления, токсикокинетика, токсикодинамика

8

3,2

Клиническая картина отравления ядовитыми грибами

15

3.3

Клинический патоморфоз

17

4

Диагностика отравлений ядовитыми грибами

18

4.1

Клиническая диагностика отравлений ядовитыми грибами

19

4.2

Лабораторная диагностика

20

4.2.3

Патоморфологическая диагностика

22

4.3

Классификация отравлений гепатонефротоксичными грибами по степени тяжести с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов

22

5

Лечение отравлений ядовитыми грибами

25

5.1

Общие принципы лечения отравлений грибами

25

5.2

Лечение в токсикогенной стадии

25

5.3

Лечение в соматогенной стадии

30

6

Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от отравления грибами

35

7

Возможные исходы острого отравления грибами

36

8

Рекомендации пациентам и их родственникам при выписке из стационара

36

9

Список использованной литературы

37

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

электронные базы данных (EMBASE, MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO, публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, глубина проработки 5 лет;

консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Липецка, Ростова-на-Дону;

тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1990-2013 г.


Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень С

Ограниченная

достоверность

Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»

Уровень D

Неопределен-ная достоверность

Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев


Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: не проводился


Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «токсикология»);

внутренняя экспертная оценка;

окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы;

сила рекомендаций, уровни доказательств, и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.

Описание метода валидизации рекомендаций:

рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.


Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

на рабочем совещании профильной комиссии при главном внештатном токсикологе МЗ РФ, а также других членов Межрегиональной ассоциации клинических токсикологов 30.10.2014 г. (г. Москва);

предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлениями другими ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных грибах. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.
Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.
Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2013 годах.
Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида ядовитых грибов, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, клиническими синдромами, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением этапов оказания медицинской помощи. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован регулярной встречаемостью рассматриваемого патологического состояния, вероятности развития опасных для жизни осложнений и, соответственно, его клинической и социальной значимостью.
Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также судебно-медицинским экспертам.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АЛАТ



Аланинаминотрансфераза

АСАТ



Аспартатаминотрансфераза

ГБО



Гипербарическая оксигенация

ГД



Гемодиализ

ГДФ



Гемодиафильтрация

ГЖХ



Газо-жидкостная хроматография

ГС



Гемосорбция

ГЭ



Гастроэнтерит

ГЭК



Гидроксиэтилкрахмал

ГЭС



Гастроэнтеросорбция

ЖКТ



Желудочно-кишечный тракт

ЗПЖ



Зондовое промывание желудка

КТ



Компьютерная томография

КОС



Кислотно-основное состояние

КФК



Креатинфосфокиназа

ЛДГ



Лактатдегидрогеназа

ОЦК



Объем циркулирующей крови

ПФ



Плазмаферез

УЗИ



Ультразвуковое исследование

УФГТ



Ультрафиолетовая гемотерапия

УФО



Ультрафиолетовое облучение

ФД



Форсированный диурез

ЦВД



Центральное венозное давление

ЦНС



Центральная нервная система

ЩФ



Щелочная фосфатаза

ЭКГ



Электрокардиограмма (кардиография)

ЭТШ



Экзотоксический шок

ЭЭГ



Электроэнцефалограмма (энцефалография)

HbO2



Оксигемоглобин

2. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОТРАВЛЕНИЯ ДРУГИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ, СОДЕРЖАЩИМИСЯ В СЪЕДЕННЫХ ГРИБАХ (Т62.0)

2.1. Актуальность, эпидемиология

Отравления грибами, согласно МКБ 10-го пересмотра (Шифр Т 62.0) относят к вредным воздействиям, в результате контакта с ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных пищевых продуктах, в данном случае – грибах (дикорастущих). При этом, имеются ввиду токсичные вещества, продуцируемые самим грибом, например, аманитин, мускарин и др.

Отравления грибами обусловлены воздействием суммы ядовитых веществ, концентрация которых зависит не только от биологического вида и генетических особенностей, но и от погодных условий в период их роста, в связи с чем, некоторые грибы приобретают токсичные свойства при произрастании в определенных географических зонах, при наличии особых погодных и экологических условий роста.

К настоящему времени известно от 3000 до 5000 видов грибов, из которых около 50 ядовитые. В Российской Федерации чаще всего регистрируются отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta), сатанинским грибом (Boletus satanas), ложными опятами (Hypoloma fascicucare), грибами рода волоконница (Inocibe fastigeat, napines), из рода рядовка (Tricholoma Georgu), из рода говорушка (Clitocibe deaklata), и из рода мухоморов: бледной поганкой (Amanita phalloides), мухомором вонючим (Amanita virosa), и мухомором пантерным (Amanita pantherna).

Причиной наиболее тяжелых отравлений является ошибочное употребление в пищу грибов семейства Аманитиновых рода Мухоморов, в частности, бледной поганки (AmanitaPhalloides) с летальностью до 50%.

Актуальность создания клинических протоколов (федеральных рекомендаций) диагностики и лечение пострадавших в результате отравлений ядовитыми грибами обусловлена распространенностью этого вида химической болезни. Острые отравления дикорастущими грибами характерны для регионов, где традиционно употребляют данный продукт в пищу. Они регулярно встречаются на территории Российской Федерации, а также во многих странах: США, Канада, Колумбия, Польша, Болгария, Венгрия, Швеция, Норвегия, Сербия, Турция, Узбекистан, Чили, Тайланд и др.

Эти отравления носят сезонный характер. До 83,38% случаев грибных отравлений регистрируется в России с последней декады июля по конец октября, что соответствует периоду вегетации грибов. Ареол отравлений охватывает Центральный черноземный, Поволжский, Волго-вятский регионы и реже Центральный регионы. При этом, часто эти отравления носят массовый характер, что наиболее характерно для Воронежской, Ростовской, Волгоградской областей, они отмечались также в Краснодарском крае. Так, в 1999 г на территории Российской Федерации зарегистрировано 1054 случая отравления вследствие употребления условно съедобных и ядовитых грибов, из них 202 ребенка в возрасте до 14 лет. Умерло от отравления 202 человека, из них 18 детей. В Липецкой области в 2000 году зарегистрировано 135 случаев отравлений грибами, из них 3 - смертельных, в 2001 году соответственно 116 и 13. Наибольшее число пострадавших – 1239 (от 65 до 350) человек, в результате отравления грибами, имевшего место в России в 1996-2002 гг., отмечалось в Воронежской области. Летальность по данному региону составила от 10,6% в 2003 году до 16,6 в 1997 году. Основной причиной отравлений явилось ошибочное употребление в пищу ядовитых грибов, в том числе в 63% случаев относящихся к роду Мухоморов (Amanita phalloides).

В 95% случаев отравления дикорастущими грибами происходят в результате неправильной идентификации съедобного и ядовитого видов при «любительском» сборе грибов. Это связано как с недостаточной осведомленностью населения о свойствах грибов, так и с отсутствием достаточных знаний об их внешнем виде.

Второй причиной грибных отравлений являются погрешности в их кулинарной обработке таких грибов, как «сыроежки», «волнушки», «валуи», «чернушки» и прочие, в частности, для употребления в пищу некоторые сорта белых груздей должны быть вымочены, для удаления млечного сока, который может раздражать желудочно-кишечный тракт. Так, во время массового отравления в Воронежской области в 17% случаев причиной отравления было нарушение правил кулинарной обработки грибов. В 20% случаев имела место кишечная инфекция.

По данным американской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов (AACT) в 2009 году в было зарегистрировано 5902 отравлений грибами, причем в 77% случаев вид грибов не был идентифицирован. Грибы, содержащие циклопептиды (аманитотоксин) выявили в 35 случаях, среди которых 3 (9%) закончились летально у детей в возрасте до 6 лет.

2.1.1 Летальность при отравлениях токсичными грибами на фоне современных методов лечения достигает 10-40%. Наиболее фатально протекают отравления бледной поганкой, достигая 50% и выше. По данным ряда авторов, до 90% всех летальных исходов, связанных с отравлении грибами, употреблением бледной поганки.

Прогностическим фактором исхода отравления является количество съеденных грибов, при этом в ряде наблюдений было отмечено, что дети поглощали более высокие дозы токсинов пропорционально своему весу, чем взрослые, что повышало вероятность смерти от отравления.

На большом клиническом опыте доказано, что своевременное комплексное лечение, включающее высокотехнологичные методы, позволяет снизить риск тяжелых осложнений в виде органной и полиорганной дисфункции и способствует снижению летальности.

В подобной информации нуждаются не только специалисты токсикологи, анестезиологои-реаниматологи но, в первую очередь, врачи скорой медицинской помощи, специалисты внебольничного звена – терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты. Повышение компетентности врачей по вопросам диагностики и лечения отравлений ядовитыми грибами является одной из важных задач непрерывного профессионального образования.

3. КЛИНИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМОВ, ВЫЗВАННЫХ ОТРАВЛЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ ГРИБОВ
3.1 Патогенез отравления, токсикокинетика, токсикодинамика;

Ввиду большого разнообразия ядовитых грибов и, соответственно, клинической картины отравления, в научной литературе и клинической практике, касающейся этой патологии, принято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, характеризующих основной механизм токсического действия и патогенез отравления тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих проявление синдрома.

3.1.1 Фаллоидиновый синдром

Развивается при отравлении Бледной Поганкой (Amanita Phalloides), Мухомором Зловонным (Am.Virosa), Мухомором Весенним (Am.Verna). Наиболее токсична Бледная Поганка. Гриб относится к классу Базидомицетов, роду Мухоморов. Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы (Сыроежка Зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у основания ножки имеется мешковидное образование.


Бледная поганка (AmanitaPhalloides) Мухомор весенний (AmanitaVerna)

Токсичными веществами, ответственными за развитие отравления, являются аманитотоксины или аматоксины (аманитины, аманин, амануллин) и фаллотоксины. В 100 г свежих или в 5 г сушеных грибов содержится: α-аманитина 8 мг, β-аманитина 5 мг, γ-аманитина 0,5 мг, фаллоидина 10 мг. Аманитотоксины прерывают синтез белка в клетке, что приводит к ее гибели. Наиболее ранимы клетки с интенсивным синтезом белка- гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллотоксины согласно экспериментальным данным приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллотоксины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желудочно-кишечного тракта и в условиях низкой их всасываемости в кишечнике практически не оказывают токсического эффекта. Тяжелое отравление развивается при употреблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела.

В отличие от фаллотоксинов аматоксины термостабильны, не растворимы в воде, и не разрушается при сушке. К настоящему времени известно по крайней мере 5 подтипов аматоксинов, среди которых наиболее значительным токсическим действием обладают альфа- и бета- подтипы аманитина.

Помимо бледной поганки аматоксины (Amatoxins) обнаружены в других грибах семейства Amanita (bisporigera, hygroscopia, ocreata, suballiacea, tenuifolia, Verna, и virosa), а также у некоторых представителей родов Galerina (Autumnalis, маргината, и venenata) и Lepiota (brunneoincarnata, Chlorophyllum, helveola, и josserandii). Бледная поганка считается наиболее токсичным среди известных ядовитых грибов, содержащих циклопептиды.

Клинические проявления при отравлении Бледной поганкой вызваны сочетанным действием циклопептидов фаллотоксинов и аматоксинов. Фаллоидин вызывает эффекты острого гастроэнтерита через 6-12 часов после первоначального приема. Фаллоидин имеет ограниченную зону токсического действия на клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как при попадании в просвет кишечника инактивируется пищеварительными ферментами. Циклические октапептиды - аманитины, прежде всего альфа-аманитины, несут ответственность за развитие клинических проявлений повреждения печени, почек, с последующим развитием энцефалопатии. При этом в токсический процесс бывают вовлечены преимущественно ткани с высоким уровнем синтеза белка, в частности печень, почки, а так же поджелудочная железа.

Аматоксин удаляется из организма с мочой, содержимом кишечника в течение 2-5 дней после употребления в пищу. Смертельная доза составляет менее 0,1 мг/кг. Усугубляющими факторами патогенеза является устойчивость токсинов бледной поганки к кулинарной обработке и высушиванию грибов.

Большое значение в патогенезе отравления аманитин и фаллоидин содержащими грибами имеет вызываемое ими повреждение кишечной стенки, в результате которого возникают распространенные некротические изменения, нарушение питания с последующей гибелью сапрофитной флоры и контаминация патогенной флорой. Поврежденная кишечная стенка утрачивает барьерную функцию, что создает дополнительный источник бактериальной токсемии в бассейне портального кровообращения и способствует дальнейшему повреждению клеток печени.

Тяжесть токсического процесса в печени при отравлении аманитинами связывают с особенностями их токсикокинетики. По данным ряда авторов около 60% поглощенного в кишечнике альфа-аманитина после «первичного» прохождения через внутриклеточный цикл в гепатоцитах, выводится с желчью в полость кишечника и вновь поступает через кишечную стенку в печень по системе воротной вены. В результате печень подвергается воздействию высоких концентраций аманитотоксина через систему портального кровотока и вследствие длительной кишечно-печеночной циркуляции. Имеются данные, что гепатоциты повреждаются ранее печеночных синусоидов. В этих случаях, жировое перерождение паренхимы печени происходит по типу модели центролобулярного некроза с кровоизлияниями.

Имеются данные о способности аманитинов в высоких концентрациях и при длительном воздействии стимулировать выработку активных форм кислорода и развитие окислительного стресса, что может приводить к усилению их гепатотоксического эффекта.

Нарушение функций почек на ранних этапах отравления может быть обусловлено водно-электролитными и гемодинамическими расстройствами, вместе с тем, имеются сообщения о прямом токсическом воздействии α-аманитина на проксимальные отделы канальцев.

Принято считать, что изменения в клетках миокарда и поджелудочной железы носят вторичный характер и обусловлены нарушениями гомеостаза, агрегатного состояния крови и прогрессирующей эндогенной интоксикацией.

Нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) в виде возбуждения, галлюцинаций, эйфории и спутанного сознания не имеют достоверного подтверждения о прямом токсическом воздействии циклопептидов на нейроны.

Развитие астении и сосудистого коллапса при отравлении аманитинсодержащими грибами, объясняют как прямым токсическим воздействием аманитинов на эндотелий сосудов, так и вторичными изменениями в коре надпочечников в связи с эндогенной интоксикацией.
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом