Главная страница

Токсическое Действие метанола и этиленгликоля ФКР. Разработчики рекомендаций


Скачать 0,85 Mb.
НазваниеРазработчики рекомендаций
АнкорТоксическое Действие метанола и этиленгликоля ФКР.pdf
Дата10.04.2018
Размер0,85 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаToxicheskoe_Deystvie_metanola_i_etilenglikolya_FKR.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#43549
страница1 из 5
Каталогid18127425

С этим файлом связано 83 файл(ов). Среди них: MedBooks-Medknigi_Tiktinsky_Oleg_Leonidovich.pdf, Nikitina-EV_Anesteziologiia_i_reanimatologiia_Ch-1_2016.pdf, Romodanovskiy_P_O_Sudebnaya_meditsina_v_skhemakh_i_risunkakh_201, Вялкова А.А., Захарова И.Н. - Неотложные состояния у детей.doc, Nikitina-EV_Anesteziologiia_i_reanimatologiia_Ch-1_2016.pdf, Toxicheskoe_Deystvie_metanola_i_etilenglikolya_FKR.pdf, Obschaya_khirurgia.pdf, Kapustin_S_V__Ouen_R__Pimanov_S_I__Ultrazvukovoe_issledovanie_v_, Otravlenie_kokainom_i_psikhostimuliruyuschimi_sredstvami_vyzyvay, Don_Kh_Prinyatie_reshenia_v_intensivnoy_terapii_-_Moskva_Meditsi и ещё 73 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5

2
РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, кандидат медицинских наук, доцент
Сиворакша Г.В.
Заведующий токсикологическим отделением КГБУЗ
«Городская клиническая больница №10» министерства здравоохранения Хабаровского края
Бонитенко Е.Ю.
Директор ГБУН «Институт токсикологии ФМБА России», д.м.н.
Ливанов А.С.
Заведующий центром экстренной детоксикации, ГБУЗ
«Городская клиническая больница № 5 ДЗ г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно- практический токсикологический центр ФМБА России», к.м.н.
Суходолова Г.Н.
Профессор кафедры клинической токсикологии
ГБОУ
ДПО
РМАПО Минздрава России, д.м.н.
Белова М.В.
Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, к.фарм.н.
Клюев А.Е.
Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, к.фарм.н.
Ельков А.Н.
Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, к.математ.н.

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Обозначения и сокращения
4 1
Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
5 2
Общие сведения. Актуальность
8 3
Этиология: физико-химическая, токсикологическая характеристика спиртов
10 4
Патогенез отравления. Токсикокинетика. Токсикодинамика.
12 5
Клиническая картина: ведущие патологические синдромы, типичные осложнения
15 6
Диагностика: общие принципы, клиническая, химико- токсикологическая, инструментальная, дифференциальная диагностика
21 7
Лечение: общие принципы терапии отравления метанолом, этиленгликолем, лечение отдельных форм отравлений метанолом и эталенгликолем
29 8
Список литературы
37

4
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АД
-
Артериальное давление
АДГ
-
Алкогольдегидрогеназа
АльДГ
-
Альдегиддегидрогеназа
АЛТ
-
Аланинтрансфераза
АП
-
Анионный промежуток
АСТ
-
Аспаргаттрансфераза
ГГТП
-
Гамма глютамилтранспептидаза
ГГТФ
-
Гамма глютамилтрансфераза
ГЖХ
-
Газожидкостная хроматография
ГХ-МС
-
Газовая хроматография-масссепктрометрия
ЖКТ
-
Желудочно-кишечный тракт
ИВЛ
-
Искусственная вентиляция легких
КТ
-
Компьютерная томография
КОС
-
Кислотно-основное состояние
ЛДГ
-
Лактатдегидрогеназа
МКБ10
-
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр
МРТ
-
Магнито-резонансная томография
МС
-
Метиловый спирт
МЦ
-
Метилцеллозольв
ОП
-
Осмолярный промежуток
ЛПН
-
Острая почечная недостаточность
ОРИТ
-
Отделение реанимации и интенсивной терапии
СМ
-
Средние молекулы
ТГФМ
-
Тетрагидрофурфуриловый спирт с метанолом
ТГФС
-
Тетрагидрофурфуриловый спирт
УЗИ
-
Ультразвуковое исследование
ЦВД
-
Центральное венозное давление
ЩФ
-
Щелочная фосфатаза
ЭГ
-
Этиленгликоль
ЭКГ
-
Электрокардиография (кардиограмма))
ЭС
-
Этиловый спирт
ЭЦ
-
Этилцеллозольв

5

6
1. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических
рекомендаций:

электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO);

консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Хабаровска.

тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1977-2012 г.
Методы, использованные для оценки качества и достоверности
клинических рекомендаций:

консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).
Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций
Уровень С Ограниченная достоверность
Основана на результатах когортных исследований и исследований
«случай- контроль»
Уровень D Неопределенная достоверность
Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: не проводился
Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава
России по специальности «токсикология»);

внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:

рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.
Внешняя экспертная оценка:

кафедра клинической токсикологии и экстремальной медицины Хабаровского государственного медицинского университета, зав. кафедрой к.м.н Щупак А.Ю.

7

(члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);
Внутренняя экспертная оценка:

главный внештатный токсиколог Министерства здравоохранения Хабаровского края, канд.мед.наук В.В.Юхно
Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

первое открытое заслушивание было проведено во время научно-практической конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы
Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;

в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению
Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции
«клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г.
Москва);

предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
Рабочая группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Содержание.
Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлением метанолом, этиленгликолем и эфирами этиленгликоля вследствие их употребления. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.
Гарантии.
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.
Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 1992-2012 годах.
Самодостаточность.
Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида токсиканта, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой токсикологической опасностью, регулярной частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.
Аудитория.

8
Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам- токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам – психиатрам-наркологам, студентам высшей школы и курсантам последипломного образования.
2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ. АКТУАЛЬНОСТЬ
2.1 Актуальность
Анализ заболеваемости острыми отравлениями показывает, что алкоголь и суррогаты суммарно составляют от 25 до 35% всех госпитализируемых больных с отравлениями, при этом этанол Т51.0 преобладает, составляя по различным территориям от 16% до 67%, другими спиртами (Т51.1-Т51.9) и растворителями (Т52,) – от 0,1% до 8%. В то же время, летальность в этих группах значительно выше по сравнению с этанолом, составляя от 6,5% до 17,7% соответственно. Например, средние показатели больничной летальности при отравлении спиртами и растворителями (по данным отчетов центров отравлений РФ,
Форма № 64 за 2010 гг.) составили при отравлении этанолом - 1,0%; метанолом - 13,0%; растворителями (этиленгликоль) -7,2%.
Помимо этого, с учетом общей стабильной тенденции злоупотребления алкоголем в
России приверженность населения использовать с целью опьянения помимо продуктов на основе ЭС различные фальсифицированные алкогольные напитки, содержащие в качестве примесей различные спирты и растворители, а также более токсичные МС, ЭГ, имеется постоянная потенциальная вероятность массовых или групповых отравлений различными спиртами и растворителями, а также другими высокотоксичными веществами, входящими в состав спиртосодержащих жидкостей, не предназначенных для внутреннего потребления.
Примерами таких ситуаций явились массовые отравления метанолом, имевшие место за последние 12 лет - в 2001 г в г. Пярну (Эстония), погибли 68 чел. (
http://ru.wikipedia.org
), в
Чешской Республике в сентябре 2012 г. погибли 22чел., в 2011 г. отравление российских туристов в Турции, погибли 5 чел. Этиленгликоль, обладающий ароматическим запахом и сладковатым вкусом, также может стать причиной отравления, в том числе массового.
Случаем, получившим международную известность, было массовое отравление диэтиленгликолем, ошибочно включенным в состав сиропа детского парацетамола на Гаити в 1996 г. Тогда пострадали дети, 88 из них умерли от почечной недостаточности.
2.1.3 Терминология и классификация
В соответствии с классификацией МКБ10 токсическое действие алкоголя имеет шифр
Т51 и является одной из наиболее часто используемых рубрик, поскольку включает отравления этиловым и другими спиртами. Несмотря на то, что эта патология достаточно хорошо известна, до настоящего времени возникают сложности при кодировании этих отравлений в силу ряда причин.
Группа Т51 «токсическое действие алкоголя» включает следующие подгруппы:
Т51.0 – этанола (этилового спирта)
Т51.1 – метанола (метилового спирта)
Т51.2 – 2-пропанола (пропилового спирта)
Т51.3 – сивушных масел (спирта: амилового; бутилового [1-бутанола]; пропилового [1- пропанола];
Т51.8 – других спиртов
Т51.9 – спирта неуточненного

9
Учитывая значимые отличия в клинической картине, методах лечения, специфических осложнений, метиловый спирт (Т51.1) выделен из этой группы рассматривается в этих клинических рекомендациях, при этом объединен с токсикантом другой группы – этиленгликолем и эфирами этиленгликоля (Т52.3 – токсическое действие гликолей), поскольку клиническая картина и применяемые диагностические и лечебные алгоритмы и технологии практически одинаковы. Кроме того, ситуации, приводящие к отравлению гликолями аналогичны.
Прежде чем приступить к изложению основного материала, целесообразно определиться с используемыми в научной, популярной, учебной литературе, в обычной лексике понятиями «алкоголь», «суррогаты алкоголя». Это важно, учитывая сложившееся
«вольное» употребление указанных выше терминов не только среди населения, но и внутри медицинского сообщества, что часто приводит отсутствию взаимопонимания между специалистами, ошибкам в диагностике, и, соответственно, в лечении.
Понятия «алкоголь», «суррогаты алкоголя» также нуждаются в толковании, поскольку часто употребляются по-разному в зависимости от условий, в которых приходится ими пользоваться. Прежде всего, необходимо определиться с терминами «суррогаты алкоголя» и «отравление суррогатами алкоголя».
Химически к алкоголям относится любой одноатомный спирт в ряду – метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и т.д. В то же время, в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ 10) в широком смысле слова, под термином «алкоголь», отраженном в рубрике Т51
«Токсическое действие алкоголя», имеют ввиду различные спирты – этиловый, метиловый, пропиловый и др. В нашем обиходе, официальной, специальной научной литературе, средствах массовой информации понятие и, соответственно, название «алкоголь» связано с этиловым спиртом, имеющим шифр в МКБ 10 – Т51.0 Таким образом, термин алкоголь по своей сути фактически применяется в качестве синонима алкогольных напитков.
Отравление суррогатами алкоголя как диагноз ставится, как правило, в неясных случаях, когда имеются трудности в определении причины тяжелого состояния пациента, особенно среди лиц, находящихся на улице и в общественных местах без сознания, а также страдающих алкогольной зависимостью. Следует при этом отметить, что в разделе острых отравлений наибольшее число случаев расхождения диагноза по основному заболеванию приходится именно на эту группу. Чаще всего заключительным клиническим или патологоанатомическим диагнозом является хроническая алкогольная интоксикация, закрытая черепно-мозговая травма, а также различные инфекционные, хирургические заболевания органов брюшной полости и пр.
Исходя из того, что метанол, этиленгликоль, эфиры этиленгликоля употребляются в подавляющем большинстве случаев с целью алкогольного опьянения, в силу сложившейся традиции, эти вещества многие относят к суррогатам алкоголя, что часто отражается на формулировке диагноза.
Следует сразу же отметить, что в МКБ10 подрубрики «отравление суррогатами
алкоголя» и «отравление фальсифицированной водкой» не предусмотрены по вполне понятным причинам. МКБ10 в разделе отравлений включает конкретные химические вещества, в том числе спирты. Поскольку, исходя из принципа отнесения к суррогатам
алкоголя, множества жидкостей, содержащих (и не содержащих) различные спирты, растворители и другие вещества, обладающие наркотическим воздействием на центральную нервную систему, в разряд этих попадают веществ смеси, содержащие растворенные в этиловом спирте более токсичные субстанции, вызывающие тяжелое отравление. К таким следует отнести чемеричную воду, содержащую токсичный протовератрин или меновазин, включающий метгемоглобинобразователь анестезин, другие лекарственные и химические вещества. В подобных случаях необходимо сопоставить данные клинического осмотра и химико-токсикологического обследования и классифицировать случай соответственно кодам
МКБ 10.

10
Таким образом, становится очевидной необходимость пересмотра правомочности диагноза и вообще понятия суррогатов алкоголя, поскольку за последние 20-25 лет существенно изменилась структура этих отравлений, тем более, что в МКБ 10 такая группа отравлений отсутствует.
3. ЭТИОЛОГИЯ: ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ, ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА СПИРТОВ
3.1 Метиловый спирт Синонимы: Метанол , Древесная нефть; Древесный спирт;
Карбинол; Колумбийский спирт;; Метилгидроксид; Моногидроксиметан; Carbinol; Colonial spirit; Columbian spirit(s); Hydroxymethane; Manhattan spirit; Methyl alcohol; Methyl hydroxide;
Methylol; Methylhydroxide; Monohydroxymethane; Pyroxylic spirit; Wood alcohol; Wood naphtha; Wood spirits.
Молекулярная формулаCH
3
OH
Растворимость в воде неограниченная
Бесцветная жидкость с характерным "спиртовым" запахом. Смешивается во всех отношениях с водой, эфиром, этиловым и другими высшими спиртами. Хороший растворитель жиров, липидов, масел и других органических веществ. Легко воспламеняется от искр и пламени. Горит бледным пламенем, нижний предел воспламеняемости в смеси с воздухом - 3,5 Пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Относительная плотность –
0,792, температура кипения 66,0 0
С.
Пары вещества тяжелее воздуха. Скапливается в низких участках поверхности, подвалах, тоннелях.
Применяется в производстве фотопленки, различных аминов, поливинилхлоридных, карбамидных и ионообменных смол, при производстве красителей и полупродуктов, в виде растворителя, в том числе и в лакокрасочной промышленности. для получения формальдегида, синтеза различных органических соединений, денатурированного этилового спирта. В последние годы метанол стали использовать для производства уксусной кислоты, натриевой соли нитрилотриуксусной кислоты.
Чаще всего отравления происходят в результате приема яда внутрь, хотя известны случаи отравления в результате его абсорбции через кожу или вдыхания паров метанола при его концентрации в воздухе свыше 0,2%.
Близким к метанолу по токсикологической опасности является тетрагидрофурфуриловый спирт, точнее состав, включающий равнообъемную смесь тетрагидрофурфурилового спирта и метанола - ТГФ-М (ТГФС-М).
Тетрагидрофурфуриловый спирт (ТГФС). Синонимы: (, тетрагидро-2-фурилметанол, тетрагидро-2-фуранметанол, тетрагидро-2-фуранкарбинол,
2-гидрокси- метилтетрагидрофуран, 2-гидроксиметил оксолан)
Молекулярная формула - СН
2
СН
2
СНОНСН
2
О;
Физические свойства – бесцветная или слегка желтоватая жидкость со специфическим неприятным запахом, хорошо растворимая в воде, спиртах и эфире. Горит голубоватым пламенем, отличается высокой гидрофильностью. Относительная плотность – 1,050, температура кипения – 177,5 0
C. Широко применяется в качестве добавки к авиационному топливу с целью предотвращения образования в нем кристаллов льда, А так же как растворитель в органическом синтезе.
Случаи отравления немногочисленны, вызваны употреблением с целью опьянения вследствие наркотического действия, вызывающего состояние непродолжительного алкогольного опьянения.
3.2 Этиленгликоль Синонимы: гликоль, 1,2–этандиол, антифриз, тормозная жидкость
– двухатомный спирт жирного ряда, бесцветная или слегка желтоватая сиропообразная

11 сладковатая на вкус жидкость, без запаха; относительная плотность – 1,113, температура кипения – 197,0 0
С, плавления – 15,6 0
С.
Химическая формула:HOCH
2
CH
2
OH
ЭГ Хорошо смешивается во всех отношениях с водой, этанолом и ацетоном. и плохо растворяется – в жирах и эфирах, малолетучее соединение. Легко воспламеняется от открытого пламени. Разлитая жидкость выделяет при нагревании воспламеняющиеся пары.
Применяется в органическом синтезе, кожевенной, текстильной, табачной, фармацевтической, парфюмерной промышленности, а также для получения динитрата этиленгликоля при изготовлении незамерзающего динамита, в производстве целлозольва и его сложных эфиров, диоксана и т.п.; Водные растворы ЭГ обладают низкими температурами замерзания. Это их свойство используется при создании антифризов, тормозных жидкостей и антиобледенителей антифризов с различным содержанием этиленгликоля, в частностиё – «40» и «40 М» (53%), «40 П» (по 25% ЭГ и пропиленгликоля),
«65» (66 %), В-2 (55 %), ГГ-1 (40% ЭГ и 20% глицерина); тормозные жидкости ГТЖ-22 (25%
ЭГ, 70% диэтиленгликоля, 5% этилцеллозольва), «Нева» (10% ЭГ). Гликолевую основу имеют антиобледенительные жидкости «Арктика», «3А» и т.д. Антифризы на гликолевой основе используются и за рубежом (глизантин, генантин, рампа, бориго и др.).
Сходными свойствами обладают и эфиры этиленгликоля, которые носят общее название «целлозольвы» (ЦЗ). Наибольшее практическое значение имеют неполные эфиры алифатического ряда – монометиловый, моноэтиловый и др.
3.3
Метиловый
эфир
этиленгликоля. Сининомы: метилцеллозольв
(МЦ), метилгликоль, 2–метоксиэтанол, монометилэтиленгликоль, монометилэтиленгликолевый эфир) – бесцветная жидкость с неприятным запахом; относительная плотность – 0,965, температура кипения – 124,6 0
С. В любых пропорциях смешивается с водой, этанолом и многими растворителями. Более летуч, чем ЭГ.Молекулярная формула: СH
3
-O-CH
2
CH
2
OH
Бесцветная жидкость со слабым неприятным запахом. Смешивается (растворяется) с водой, спиртом, кетонами, гликолями, эфиром. Пары тяжелее воздуха. Скапливаются в низких участках поверхности, подвалах, тоннелях. Легко воспламеняется от искр и пламени.
Разлитая жидкость выделяет воспламеняющиеся пары. Пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Взрывоопасная концентрация в смеси с воздухом 1,7%.
3.4 Этиловый эфир этиленгликоля
2
Н
5
ОСН
2
СН
2
ОН, этилцеллозольв (ЭЦ), этилгликоль, 2–этоксиэтанол, этилэтиленгликолевый эфир, сольвузол) бесцветная жидкость с нерезким запахом; относительная плотность – 0,935, температура кипения – 134,0 0
C.
Целлозольвы используются в органическом синтезе в качестве растворителей, некоррозивных антифризов, антикристаллизационных присадок к моторным топливам и т.д.
К наиболее доступным и широко распространенным продуктам, содержащим целлозольвы, относятся тормозная жидкость «Нева», (ЭГ и ЭЦ), ВТЖ-4, ВТЖ-у, ОЖК-50 (ЭЦ), растворители 646, 647, 650 и др., а также жидкости, препятствующие образованию кристаллов льда в топливе «И» на основе ЭЦ и ее модификация «ИМ» – смесь этилцеллозольва и метанола.

12 4.
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом