Главная страница

Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей. Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей


Скачать 2,11 Mb.
НазваниеРеанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей
АнкорРеанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей.ppt
Дата27.09.2017
Размер2,11 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаРеанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей.pp
ТипДокументы
#29668
Каталогid227892068

С этим файлом связано 31 файл(ов). Среди них: Rukovodstvo_po_anesteziologii_Bunyatyan_A_A.pdf, Rukovodstvo_po_anesteziologii_i_reanimatologii_Polushin_Yu_S.pdf, anest_v_br_polostnoy_khirurgii.pdf, Индивидуальные Подходы.ppt.ppt, кор.акушерского кровотеч.ppt.ppt, Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей.pp, Zadachi_po_akusherstvu_6_LD.doc, современные кровезаменители.ppt.ppt, теория для зачета по клинической биохимии (для интернов).doc и ещё 21 файл(а).
Показать все связанные файлы

Реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний у детей


ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС КубГМУ
Бгане Н.М.

Травма у детей


летальность от непреднамеренных травм - 59,5- 65% от всей детской смертности летальность при сочетанной травме у детей составляет 7- 20%
D.M. Alterman MD et al.
(American College of Surgeons and International College of Surgeons)- 2011
Ковалева О.А., Горковец К.И., и соавт.
Материалы Российского симпозиума детских хирургов- 2008
K. S. Guice et al. J Trauma -2007

Pediatric Trauma Score (PTS)


минимальный балл 6
максимальный +12 баллов линейная зависимость между снижением PTS и риском смертности:
PTS > 8 баллов, смертность 9%
PTS ≤ 0 баллов, смертность 100 %
C.R. Kaufman et al. JAMA-1990

Анатомо-физиологические особенности и характер повреждений при травме у детей


Небольшие размеры тела- большое количество множественных повреждений органов и систем, чем у взрослых
Большие размеры головы- высокая частота тяжелых ЧМТ и повреждений шейного отдела позвоночника
Незрелый скелет- меньше скелетной травмы, характерны повреждения мягких тканей и внутренних органов
Грудная клетка податлива- переломы ребер с флотацией грудной клетки нехарактерна, более выражена травма органов грудной клетки (ушиб легких, сердца)
Паренхиматозные органы брюшной полости диспропорционально увеличены- характерны повреждения органов брюшной полости
Гипотермия является потенциальной проблемой при травме у детей Steven M. Selbst MD et al. Pediatric Emergency Medicine Secrets-2006
J. Kilgar, Lennox Huang, et al. Manual of Pediatric Intensive Care- 2009

Ключевые принципы неотложной помощи при травме у детей


Анатомо-физиологические особенности, являются причиной того, что характер полученных повреждений при травме у детей, отличаются от взрослых.
Поддержание адекватного дыхания и вентиляции, и следом обеспечение адекватного кровообращения являются приоритетными при травме у детей.
При стабилизации состояния консультация специалистов(нейрохирурга, травматолога, хирурга) и решение вопроса о дальнейшей тактике интенсивной терапии и сроках транспортировки в детский специализированный стационар
J. Kilgar, Lennox Huang, et al. Manual of Pediatric Intensive Care- 2009

Неотложная помощь при травме у детей (ABCDE)


Airwai assessment (дыхательные пути)
Breathing and ventilation (дыхание и вентиляция)
Circulation and control of hemorrhage(кровообращение)
Disability: neurologic status (неврологический дефицит)
Exposure and environmental control (обнажение)
Steven M. Selbst MD et al. Pediatric Emergency Medicine Secrets-2006
J. Kilgar, Lennox Huang, et al. Manual of Pediatric Intensive Care- 2009


Airwai assessment (дыхательные пути)- поддержание проходимости дыхательных путей под контролем положения шейного отдела позвоночника- необходимо избегать гипоксии (SaO2>90%):
Травма лицевого отдела
Стридорозное дыхание
Санация ВДП
Фиксация и стабилизация шейного отдела позвоночника (шейные воротники)
Подача 100% кислорода
Использование воздуховодов, ларингеальные маски


Airwai assessment (дыхательные пути) поддержание проходимости дыхательных путей под контролем положения шейного отдела позвоночника - интубация трахеи (показания):
Необходимость длительной защиты дыхательных путей
Оценка уровня сознания по шкале Глазго ≤ 8 баллов
Дыхательная недостаточность (ОРДС/СОПЛ, аспирация)
Травматический шок, сохраняющийся, несмотря на интенсивную терапию


Airwai assessment (дыхательные пути) поддержание проходимости дыхательных путей под контролем положения шейного отдела позвоночника - интубация трахеи (техника):
Фиксация и стабилизация шейного отдела позвоночника
Срединное расположение шеи, исключается переразгибание
Санация ВДП
Прием Селлика
Преоксигенация 100% кислородом
Введение миорелаксантов
Препарат выбора- кетамин в дозе 1-2 мг/кг
При тяжелом шоке и коме седативные препараты и наркотитичекие анельгетики не вводить


Breathing and ventilation (дыхание и вентиляция)-максимальное увеличение доставки кислорода
Гиповентиляция или гипоксия - апноэ, цианоз, снижение РаО2 < 60 мм.рт.ст., Sp O2 < 90%
Оценка уровня сознания по шкале Глазго ≤ 8 баллов
Дыхательная недостаточность (РДС, аспирация)
Травма органов грудной клетки
Травматический шок, сохраняющийся, несмотря на интенсивную терапию


Circulation and control of hemorrhage(кровообращение)-обеспечение венозного доступа, остановка наружного кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови- (ОЦК у детей 70 мл/кг)
Артериальная гипотензия <70 мм. рт. ст. + (2 х возраст в годах)) и капиллярное наполнение ≥ 4 сек.
Тахикардия, тахипное, с признаками пониженной перфузии (снижение перифирического пульса по сравнению с центральным, время капиллярного наполнения более 2 с, влажные и холодные конечности, сниженный диурез), спутанность сознания, у детей являются признаками шока (15% ОЦК)
Гипотензия- является признаком позднего декомпенсированного шока (25-40% ОЦК)


Disability: neurologic status (неврологический дефицит)-оценка потенциально опасных повреждений центральной нервной системы- первичный осмотр
Обратить внимание на размер зрачков, наличие ассиметрии и реакции на свет
Оценка уровня сознания по Педиатрической шкале Симпсона- Рейлли


Exposure and environmental control (обнажение)
Осмотреть каждую часть тела, чтобы выявить все повреждения
Проконтролировать температуру тела и принять меры для согревания ребенка:
Применение согревающих матрасов и одеял, лучистого тепла и т.д.
Использование подогреваемых инфузионных растворов

Сердечно - легочная реанимация у детей


Методические рекомендации Европейского Совета по реанимации, пересмотр 2010 г.

Базовый реанимационный комплекс у детей PВLS

Последовательность действий


1. Проверить уровень сознания ребенка

Последовательность действий


В случае, если ребенок не дает вербальный и моторный ответ:
Осторожно перевернуть ребенка на спину (контроль за возможным повреждением шейного отдела позвоночника);
Обеспечить проходимость дыхательных путей (выдвижение подбородка или всей нижней челюсти).

Последовательность действий


Поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и:
Наблюдать за движениями грудной клетки;
Слушать нос и рот ребенка на предмет дыхательных шумов;
Почувствовать движение воздуха при дыхании ребенка кожей своей щеки.

Помнить!!!


В течение нескольких минут после остановки сердца ребенок может совершать нечастые, медленные вздохи;
Оценка не должна длиться более 10 секунд;
Если имеются любые сомнения в отношении нормальности дыхания, действовать так, как будто дыхание не нормальное.

Последовательность действий


Если дыхание не нормальное или отсутствует:
Убедиться в отсутствии обструкции дыхательных путей;
Произвести 5 искусственных вдохов;
Во время проведения вдохов оценивайте любые реакции ребенка (давиться, кашляет).

Искусственное дыхание у ребенка в возрасте младше 1 года


Убедиться в том, что подбородок выдвинут, голова в нейтральной позиции;
Приоткрыть рот выдвижением подбородка;
Производить вдох «изо рта в рот и нос» равномерно в течение 1,5 секунд с контролем экскурсии грудной клетки
Произвести 5 вдохов.

При сопротивлении во время искусственных вдохов


Открыть рот и аккуратно удалить видимые инородные тела;
Не проводить «слепого» пальцевого исследования;
Убедиться в адекватности приемов по поддержанию проходимости дыхательных путей (голову НЕ переразгибать);
Произвести выдвижение нижней челюсти;
Произвести снова пять искусственных вдохов;
В случае неадекватности искусственных дыханий – приступить к компрессиям грудной клетки.

Последовательность действий


Оценка кровообращения у детей:
Затрачивать для оценки не более 10 секунд;
У детей старше 1 года пальпация пульса на сонной артерии;
У детей младше 1 года пальпировать пульс плечевой (внутренняя поверхность) или бедренной артерии

Последовательность действий


В случае отсутствия пульса или сомнительной пальпации пальпации пульса с частотой более 60 в минуту:
Начать компрессии грудной клетки;
Комбинировать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Непрямой массаж сердца у детей (для всех возрастов)


Избегать компрессий верхней части живота;
Область компрессии нижней половины грудины;
Компрессия должна быть жесткой и быстрой;
Частота компрессий от 100 до 120 в минуту
Соотношение компрессий и искусственных вдохов 15:2 (после 15 компрессий 2 искусственных вдоха).

Непрямой массаж сердца у детей младше 1 года


Компрессии осуществлять двумя пальцами;
Если спасателей двое использовать обхватывающую технику компрессий;
Область компрессии нижней половины грудины;
Компрессия должна осуществляться на 4 см.


Ребенок неконтактен, нет ответа на раздражители


Обеспечить проходимость дыхательных путей


Отсутствует нормальное дыхание


5 искусственных вдохов


Признаки клинической смерти


15 компрессий грудной клетки


2 искусственных вдоха, 15 компрессий грудной клетки

Расширенный реанимационный комплекс у детей PALS

Принципы АВС


Показания к установлению проходимости дыхательных путей и стабилизации шейного отдела позвоночника;
Показания к вентиляции;
Показания к лечению сосудистой недостаточности + контроль за кровотечением.

Установление клинической смерти


Отсутствие реакции на боль (кома);
Апноэ или патологические вздохи;
Отсутствие кровообращения;
Бледность или цианоз.

Старт сердечно-легочной реанимации (СЛР)


СЛР начинать даже при подозрении на остановку сердечной деятельности в отсутствии других признаков жизни (не тратить время на пальпацию пульса);

Догоспитальная интубация трахеи у детей


Дыхательные пути и /или вентиляция серьёзно компрометированы;
Вид и продолжительность транспортировки требует безопасного поддержания проходимости и защиты дыхательных путей и легких;
Спасатель достаточно квалифицирован для проведения помощи ребенку, включая использование соответствующих медикаментов для осуществления интубации трахеи.

Обеспечение дыхания


Оксигенация;
Вентиляция.

Оксигенация


Оксигенация 100% кислородом в начале реанимационных мероприятий;
При восстановлении кровообращения оксигенация должна поддерживать SpO2 на уровне 94-98%;
При отравлении угарным газом и при тяжелой анемии продолжать доставку высоких концентраций кислорода до разрешения основной проблемы.

Вентиляция


Чрезмерная вентиляция во время реанимации вредна;
Необходимо использовать частоту компрессий грудной клетки 100-120 в минуту с соотношением вентиляция/компрессии = 2:15.
После восстановления кровообращения вентиляция должна проводиться с частотой 12-20 в минуту для поддержания нормального уровня CO2 в артериальной крови;
Необходимо проводить мониторинг SpO2 и etCO2.

Кровообращение


Наладить мониторинг (SpO2, ЭКГ и неинвазивное АД);
Обеспечение безопасного сосудистого доступа;
Болюсное введение жидкости (изотонических кристаллоидных препаратов), медикаментозная терапия;
Мониторинг: капнография, инвазивное АД, газы крови в артерии, Эхо-КГ, сердечный выброс, сатурация крови в центральной вене.

Сосудистый доступ


Попытаться установить венозный периферический катетер (дается 1 минута);
В случае неудачи с венозным доступом, установить интраоссальный доступ;
Возможно введение лекарственных веществ при СЛР в эндотрахеальную трубку.

Введение жидкости


Изотонические кристаллоиды рекомендованы на этапе начальной СЛР для детей с любым типом сердечно-сосудистой недостаточности;
При неадекватной системной перфузии вводится болюс 20 мл/кг даже если системное давление нормальное;
Дальнейшее введение диктуется клинической ситуацией;
Избегать введение растворов, содержащих глюкозу, если не имеется гипогликемия.

Медикаментозная терапия: адреналин


Дозы: внутривенно, внутриоссально10 мкг/кг. Максимальная разовая доза 1 мг. Дозы вводятся каждые 3-5 минут.
Индуцирует вазоконстрикцию, увеличивает диастолическое АД и улучшает коронарный кровоток, повышает сократительную способность миокарда, стимулирует спонтанные сердечные сокращения, увеличивает амплитуду и частоту VF;
При восстановлении спонтанного кровообращения возможно титрование адреналина.
Адреналин инактивируется щелочными растворами (не смешивать с гидрокарбонатом натрия).

Медикаментозная терапия: атропин


Ускоряет работу синусового и предсердного водителя ритма блокированием парасимпатического ответа;
Рекомендован при брадикардиях, обусловленных гипертонусом вагуса или холинергических отравлениях;
При брадикардиях с плохой перфузией без ответа на вентиляцию и оксигенацию, препаратом первой линии является адреналин (не атропин)

Медикаментозная терапия: кальций


Рутинное использование кальция не улучшает исходы после СЛР;
Препараты кальция показаны при гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гиперкалиемии и гипермагнезиемии.

Медикаментозная терапия: гидрокарбонат натрия


Не вводить рутинно во время СЛР;
Детям вводится при тяжелом метаболическом ацидозе/продленной СЛР;
Гидрокарбонат натрия может быть использован при гемодинамической нестабильности на фоне гиперкалиемии или при передозировке трициклическими антидепрессантами;
Передозировка соды может привести к нарушению доставки кислорода тканям, гипокалиемии, деактивации катехоламинов, гиперосмолярности.

Расширенный реанимационный комплекс у детей


Дыхательные пути: интубация трахеи.
Мониторинг: ЧСС, АД, tcSpO2, etCO2.
Сосудистый венозный доступ (возможно введение лекарственных веществ через эндотрахеальную трубку).
Вентиляция легких с высокой концентрацией кислорода и ПДКВ.
Дефибрилляция.

Алгоритм расширенного реанимационного комплекса у детей


Оценка сердечного ритма


Асистолия


Фибрилляция желудочков/
Желудочковая тахикардия


Дефибрилляция 4 Дж/кг


Восстановление
спонтанной
циркуляции


Продолжить СЛР
2 минуты


Продолжить СЛР
2 минуты

Алгоритм ведения асистолии у детей

Алгоритм ведения фибрилляции/желудочковой тахикардии у детей

Особенности дефибрилляции у детей


Размер электродов 4,5 см в диаметре для детей до 1 года, 8-12 см для детей старше 1 года;
Антеро -латеральная позиция наложения электродов;
Сила давления 3 кг для детей младше 1 года; 5 кг – для детей старше 1 года;
Использовать специальный гель для электродов
( не использовать гель для УЗ исследования, салфетки смоченные солевым раствором)


Дыхательная недостаточность у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит


Степень


Характеристика


Легкой степени


Редкий лающий кашель, отсутствие стридора в покое, отсутствие втяжений или незначительное втяжение межреберных промежутков


Средней степени


Частый лающий кашель, отчетливое стридорозное дыхание в покое, втяжение супрастернальной ямки и грудины в покое, наличие признаков РДС легкой степени, возбуждение


Тяжелой степени


Частый лающий кашель, выраженное стридорозное дыхание на вдохе и периодически на выдохе, значительное втяжение грудины, РДС тяжелой степени, выраженное возбуждение


Прогрес-сиующая ДН


Лающий кашель (часто не выраженный), отчетливое стридорозное дыхание в покое(периодически стридор может быть не слышен), втяжение грудины(чаще всего не выраженное), летаргия, угнетение сознания, серый колорит кожи без дотации кислорода

Интенсивная терапия острого ларинготрахеита


Минимизация всех манипуляций и негативных реакций ребенка
Оксигенотерапия с тщательным увлажнением и подогреванием дыхательной смеси с целью SpO2 > 92%
Ингаляции 0,025% р -ром нафтизина до 4-5 раз в сутки
Ингаляции 0,25мл 0,1%р-ра адреналина+3 мл физ. р- ра дети < 2 лет 0,5 мл 0,1%р-ра адреналина+3 мл физ. р- ра дети > 2 лет
В/венное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг каждые 6 часов
При выраженной ДН ингаляции будесонидом 2 мг комбинировать ингаляциями с адреналином
При неэффективности терапии и прогрессировании стеноза и ДН интубация трахеи
Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014

Диагностика инородного тела дыхательных путей


Анамнез
Возраст
Клиническая картина:
- Острое начало
- Дыхательная недостаточность
- Свистящее дыхание
- Кашель
- Ослабление дыхательных шумов
- Хрипы
- Стридор
Рентгенография органов грудной клетки
Бронхоскопия

Инородное тело дыхательных путей


Характеристика


Инородное тело гортани и трахеи


Инородное тело бронхов


Голос


Охрипший


Не изменен


Кашель


Грубый, лающий


Сухой, мучительный


Одышка


Инспираторная


Экспираторная или смешанная


Шумное дыхание


Стонущее


Дистантные свистящие хрипы


Участие вспомог.дых.мускулатуры


Характерно


Не характерно


Цианоз


Выраженный


Не выраженный


Аускультация легких


Ослабление дыхания с обеих сторон


Ослабление дыхания на стороне поражения


Оценка тяжести


Неэффективный кашель


БЕЗ СОЗНАНИЯ
1.Обеспечить проходимость
ВДП
2.Пять вдохов
3. СЛР


В СОЗНАНИИ
1.Нанести 5 рез- ких ударов по спине
2.Выполните
Прием Геймлиха


Эффективный кашель


1. Стимулируйте кашель
2. Продолжайте наблюдение при эффективном кашле до полного устранения обструкции


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014 г.
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006


Осмотр ротовой полости и ротоглотки
Механическое удаление инородного тела (прием Геймлиха)
Обеспечение проходимости дыхательных путей всеми доступными методами
Экстренная бронхоскопия


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006

Cудороги у детей

Этиология судорог у детей


Врожденные пороки развития головного мозга
Метаболические расстройства: гипокальциемия,гипогликемия, нарушения водно-электролитного обмена, врожденные аномалии обмена веществ
Аномалии сосудов головного мозга-внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния
Инфекции различной этиологии
Новообразования ЦНС
Дегенеративные заболевания ЦНС
Психиатрические р-ва и/или нарколепсия
Прочие: гипоксия, отравления, лихорадка, передозировка лекарственных средств


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006

Этиология судорог у детей


Наиболее часто


Реже встречающиеся причины


От 0 до 1 года


От 1 года до 7 лет


Старше 7 лет


1. Лихорадка
2.Менингит,ме-нингоэнцефалит
3. Внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния


1. Лихорадка
2. Отит, отогенный менингит
3. Эпилепсия
4. Отравления
5.Внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния


1. Инфекция
2. Эпилепсия
3. Отравления
4.Внутричереп- ные и внутримозговые кровоизлияния
5. Опухоли мозга


1. ЧМТ
2.Метаболические расстройства
3. Опухоли мозга
4. Аноксия
5. Дегенеративные заболевания


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014

Ключевые принципы интенсивной терапии судорог у детей


Обеспечение безопасности пациента
Обеспечение проходимости ВДП, адекватной вентиляции и оксигенации
Поддержание оптимального температурного гемостаза
Мониторинг уровня гликемии
Обеспечение надежного сосудистого доступа
Инфузия кристаллоидных сбалансированных р-ров (0,75 физиологической потребности)
Введение диуретиков и системных ГКС нецелесообразно
Профилактика повторных судорог


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006

Лекарственные препараты при судорогах


Диазепам 0,5% (реланиум, релиум, седуксен)-
0,3-0,5 мг/кг, в/в, повторное введение - 0,2-0,4 мг/кг через 10-15 мин. Продолжительность действия- 2 часа. Кратность введения через 2-4 часа
Дормикум 0,5% - 0,05-0,15 мг/кг, в/в болюсно 0,1-0,5 мг/кг/час в/в инфузоматом. Кратность в/в болюсного введения через 2-3 часа.
Натрия оксибутират 20%- 100-200 мг/к, в/в.
Тиопентал натрия – 4-6 мг/кг, в/в болюсно, 1-3 мг/кг/час в/в инфузоматом


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006

Анафилактический шок у детей


Немедленно прекратить контакт с аллергеном;
Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции:
- При адекватном самостоятельном дыхании –оксигенотерапия;
- При отсутствии адекватного дыхания – интубация трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи (выраженный ларингостеноз) быть готовым к проведению трахеостомии;
Обеспечение надежного венозного сосудистого доступа любым способом.


Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006


Внутривенно струйно адреналин в дозе 10 мкг/кг (о,001 мл/кг 0,1% р-ра). При отсутствии выраженного эффекта возможно повторное введение адреналина через 5 минут. Максимальное количество повторных введений не должно быть более трех!!!
Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в дозе 20-60 мл/кг/час
В/в введение системных ГКС в небольших дозах 1-2 мг/кг




Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006


При отсутствии эффекта и сохраняющейся артериальной гипотензии на фоне массивной инфузии показано назначение вазопрессорной и инотропной поддержки
При сохраняющемся бронхоспазме - эуфиллин 2,4% в стартовой дозе 6 мг/кг, в/в струйно в течении 10-20 минут! Для разведения использовать только 0,9% р-р хлорида натрия !!!
Антигистаминные препараты не показаны при проведении интенсивной терапии
Готовность к проведению мероприятий сердечно-легочной реанимации!!!




Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, В.И. Гордеев 2014
H. Kirpalani, Lennox H. Huang 2009, Jeff E. Schunk 2006

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


перейти в каталог файлов
связь с админом