Главная страница

Реанимация и интенсивная терапия при экстренных... Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве


Скачать 6,09 Mb.
НазваниеРеанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве
АнкорРеанимация и интенсивная терапия при экстренных.
Дата20.09.2017
Размер6,09 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаРеанимация и интенсивная терапия при экстренных...ppt
ТипДокументы
#23052
Каталогid11574191

С этим файлом связано 21 файл(ов). Среди них: ORDS.pdf, Sapicheva_Sepsis.pdf, DASExtubation-Guidelines-Lowrisk-algorithm.pdf, Sovremennye_rezhimy_IVL_Kanus_II.pdf, Elektroimpulsnaya_terapia.pdf, Trauma_-_Critical_Care_Volume_2.pdf, DASExtubation-Guidelines-Basic-Algorithm.pdf, Sovremennye_rezhimy_IVL_Goryachev_AS.pdf и ещё 11 файл(а).
Показать все связанные файлы

Реанимация и интенсивная терапия при экстренных ситуациях в акушерстве


Хинчук Андрей M.D
Rabin Medical Center
Israel

Причины клинической смерти беременных


Эмболия околоплодными водами
Кровотечение (ДВС-синдром,отслойка плаценты,предлежание плаценты, атония матки)
Ятрогенные причины Осложнения анестезии и ошибки при даче препаратов, аллергия Гипермагнеземия
Врожденные и приобретенные сердечные заболевания
Повышенное давление в период беременности
Сепсис
Травма
Тромбоемболизм

Экстренные ситуации в акушерстве


Дыхательная недостаточность
Сердечно-сосудистая недостаточность
Кровотечение
Токсические реакции, вызванные местными анестетиками

Дыхательная недостаточность


Диспнеа
60-70% беременных женщин жалуются на *недостаток воздуха*

Клинический случай(1)


42года, без отягощенного медицинского анамнеза
G8P4W38
Поступила в комнату 11ч.45мин.
Эпидуральная анестезия 12ч.20мин.
14ч.00мин. - жалобы на нехватку воздуха

Лечение


Кислород
Повернуть на левый бок (30%)
Монитор( ECG, Sat O2, NIBP)
Прекратить PCEA
Проверить терапию роженицы

Клинический случай(1)


14ч.00мин. - жалобы на нехватку воздуха
Монитор: HR 130/min, BP 90/50 mmHg, SatO2 90%
14ч.05мин. - остановка дыхания


DD:
1.Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические)
2.Эмболия (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism) 3.Аспирация
4.Ятрогения (токсичность М.А., гипермагнеземия)

Что делаем?


2005

Особенности у беременных: верхниe дыхательныe пути


Вентиляция маской RSI,интубация


Почему? 1. Быстрая десатурация (ФОЕЛ (FRC) снижается на 20% ,потребление O2 возрастает на 20%) 2. Опастность аспирации ( LOS pressure and intra-abdominal pressure , gastric emptying )

Особенности у беременных: положение тела ...начиная с 20 нед. беременная матка давит на полую вену и аорту снижая венозный возврат и вызывает снижение сердечного выброса до 70%.


“Cardiff Wedge”
“Human wedge”
Одеяло, подушка под правый бок
Ручное смещение матки в левую сторону

Особенности у беременных: положение тела (human wedge)


Goodwin AP, et al:
The human wedge: A maneuver to relieve aortocaval compression during resuscitation in pregnancy
Anaesthesia  1992; 47:433-434.

Клинический случай(1)


14ч.05мин. - остановка дыхания
Монитор: HR – брадикардия асистолия


DD:
1.Отек легких (еклампсия, токолитики, болезни сердца – острые или хронические)
2.Эмболия (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism)
3.Аспирация
4. Ятрогения (токсичность М.А., гинермагнеземия)

Что делаем?


Асистолия: -5 циклов CPR -Адреналин 1 mg каждые 3-5 мин(возможна замена на Вазопрессин 40U) -Атропин 1 mg (каждые 3-5 мин -до 3mg)


2005

Особенности у беременных: Лекарственные вещества


...вазопрессоры, такие как Адреналин, Вазопрессин и Допамин снижают кровообращение в сосудах матки. Но, т.к.нет альтернативы используем их в рекомендованных дозах.


American Heart Association:
Cardiac arrest associated with pregnancy Circulation  2005; 112:IV-150-IV-153.

Особенности у беременных: непрямой массаж сердца


Положение рук при непрямом массаже сердца несколько выше
Импеданс грудкой клетки не изменяется


J. Nanson, D. Elcock, M. Williams and C. D. Deakin, Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements? Br. J. Anaesth., 87 (2001),237–9.


Katz VL,et al: Perimortem Caesarean section Obstet Gynecol  1986; 68:571-576


С 1900 по 1988 год:
188 РСS – 70% выживших детей после СS выполненной в течении 5 минут после остановки дыхания


Срок беременности


Рекомендация


До 20 недель


Perimortem Caesarean section нерекомендуется


20-24 недели


Perimortem Caesarean section улучшает результаты реанимации у матери, но не влияет на выживаемость плода


Более 24 недель


Perimortem Caesarean section увеличивает выживаемость матери и плода


Obstetrics for Anaesthetists. John Clift
Cambridge University Press 2008


...лучшая выживаемость у детей при срочной гистеротомии, выполненной после 24-25 недели и до 5 минут после прекращения сердечной деятельности.


American Heart Association:
Cardiac arrest associated with pregnancy Circulation  2005; 112:IV-150-IV-153.

Клинический случай(1)


14ч.05мин. - остановка дыхания
Монитор: HR – брадикардия асистолия

Клинический случай(1)


Восстановление сердечной деятельности после: Адреналин 5 mg Атропин 3 mg непрямой массаж сердца
Реанимационные мероприятия в течении 20 мин.
Закрытие операционной раны в условиях операционной + интенсивная терапия ДВС синдрома

Клинический случай(2)


37 лет, без отягощенного медицинского анамнеза
G3P2(кесарево сечение)W37
Боли в области малого таза, мониторинг плода – deceleration
В операционную в срочном порядке в 10ч.20 мин.
Спинальная анестезия 10ч.25мин.

Выбор анестезии?


Регионарная анестезия предпочтительна при Кесаревом сечениии, уменьшает материнскую смертность…
Neonatal mortality of very preterm infants born by Cesarean delivery under spinal anesthesia was greater than that of comparable infants delivered under general anesthesia (odds ratio 1.7, 95%)


Laudenbach V, et al: Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet Anesth 2009; 18;142–9

Клинический случай(2)


Монитор ( ASA стандарт)
Кислородная маска
Спинальная анестезия: Бупивакаин 10 mg + Фентанил 20 mcg уровень L4-L5 (блок Т6-Т7)
10ч.33мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС 80/мин

Лечение. Эфедрин


Прямое действие (alpha- and beta-receptor agonist)
Непрямое действие (выброс Норэпинефрина)
Усиливает ацидоз плода (stimulate alpha-adrenergic receptors in brown fat increasing carbon dioxide production)


CooperDW,et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and
ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002;97(6):1582–90.

Что делать? ephedrine versus phenylephrine


Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of
Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for
Cesarean Delivery
Warwick D. et al: Anesthesiology 2009; 111:506–12


Эфедрин более растворим в жирах и проникает через плаценту лучше, чем Фенилэфрин
Эфедрин-основание (pKa 9.6),при понижении PH становится более ионизированным (ion trapping!)


Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of
Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for
Cesarean Delivery
Warwick D. et al: Anesthesiology 2009; 111:506–12

Клинический случай(2)


Спинальная анестезия: 10ч.33мин- падение АД до 80/50 ммртст. ЧСС 80/мин Эфедрин 15mg IV
Продолжительность операции 30 мин.
11ч.05 - жалобы на слабость, боль в груди,тошнота,( АД 90/50, ЧСС 100/мин,Sat O2 90%). Объективно:обильная пенистая мокрота.

Что делать?


А: RSI,Интубация
B: ИВЛ
C: Мониторинг – Arterial line, CVP,
Дополнительное обследование: рентген легких, ECHO, газы крови
Дифференциальный д-з?

Отек легких у беременных


Токолитики -Ритодрин, Тербуталин (протокол Rabin MC – Нифедипин, Индометацин, Атосибан)
Прееклампсия (3%), чаще после родов при агрессивной даче жидкости
Кардиальный отек легких

Кардиальный отек легких


Сопутствующая беременности кардиальная патология
Кардиомиопатия беременных (Peripartum cardiomyopathy)

Сопутствующая беременности кардиальная патология


NYHA class


Материнская смертность


1. Больные без ограничения повседневной активности


менее 1%


2.Больные с незначительным ограничением повседневной активности


Менее 1%


3. Симптомы пр незначительной физической нагрузке


5%-15%


4. Симптомы в покое, усиливающиеся при физической нагрузке


5%-15% (детская смертность 20%-30%)

Отек легких у беременных. Способствующие факторы


Снижение белков крови( за счет альбуминов)
Снижение осмотического давления (с 27 до 22 mmHg)
Увеличение ОЦК

Кардиомиопатия беременных Группы риска


Возраст старше 30 лет
Повторные роды
Уроженки Африки
Беременность двумя и более плодами
Гипертензия в родах
Кокаин
Токолитическая терепия (Тербуталин)

Клинический случай(3)


25года, без отягощенного медицинского анамнеза
G1P0W40
Поступила в комнату 23ч.00мин.
Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.

Токсический эффект местных анестетиков


Системная токсичность (Ц.Н.С. Сердечно-сосудистая система)
Meстные токсические реакции (Хлоропрокаин-SA, Лидокаин-SA)
Аллергические реакции

Аллергические реакции (чаще побочные действия ”имитируют” аллергические реакции)


...у больных с историей крапивницы, бронхоспазма, отека Квинке и кардиоваскулярной нестабильностью только в 15% подтверждается аллергия к местным анестетикам.


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Лечение.


Прекращаем эпидуральную анестезию
Кислородная маска, монитор SatO2, ECG, BP
Старт кристаллоидов, Ефедрин 5-10 mg IV
Проверка положения эпидурального катетера (аспирационная проба)

Почему выбираем Ефедрин?


Высокая концентрация местных анестетиков в плазме крови вызывает как вазодилятацию, так и миокардиальную депрессию, поэтому примение смешанных альфа-бета агонистов предпочтительнее чистых альфа агонистов( Фенилефрин)

Профилактическое применение бензодиазепинов?


Профилактическое применение Бензодиазепинов уменьшает частоту судорог и смертность у мышей при интоксикации М.А. из группы Амидов


de Jong RH, et al: Benzodiazepines protect mice from local anesthetic convulsions and deaths.  Anesth Analg  1981; 60:385-389.


У больных с выраженной экситацией малые дозы Тиопентала (50 mg) или Диазепама (2.5-5 mg) могут предотвратить судороги


Chestnut’s Obstetric Anesthesia:
Principles and Practice, 4 Edition,2009

Системная токсичность М.А.


Коррелирует с их потентностью Лидокаин:Этидокаин:Бупивакаин=4:2:9 (средняя кумулятивная доза, вызывающаа судороги у собак)
Снижение токсичности для Ц.Н.С. Бупивакаин˃Тетракаин ˃Этидокаин ˃Лидокаин


Liu PL, et al: Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration.  Anesth Analg  1983; 62:375-379.

Эффект беременности на системную токсичность М.А.


Снижение судорожного порога – клинически не важно
Кардиоваскулярная токсичность М.А. – выше риск у беременных.


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition

Системная токсичность М.А.


Респираторный ацидоз снижает порог судорог для М.А. т.к. -усиливается мозговое кровообращение и увеличивается доставка М.А. к мозгу -увеличивается количество свободной (неионизированной) фракции

Клинический случай(3)


Эпидуральная анестезия 00ч.40мин.
1ч.20мин.- жалобы на головокружение, онемение губ,языка.
1ч.22мин.- генерализованные клонико-тонические судороги

Лечение судорог, вызванных М.А.


Бензодиазепины, если нет – Тиопентал или Пропофол (с осторожностью)
При некупирующихся судорогах – Сукцинилхолин ( снижает ацидоз)
Ранее применение липидных эмульсий(?(


ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Клинический случай(3)


1ч.22мин.- генерализованные клонико-тонические судороги
Лечение: Мидазолам 2 mg+Тиопентал 50 mg
После купирования судорог переход с PCEA (Бупивакаин+Фентанил) на PCA (Ремифентанил)

Устойчивая к лечению остановка сердца - выше риск у беременных.


Быстрая клеточная гипоксия при остановке дыхания (снижение FRC + повышение MV)
Трудновыполнимый непрямой массаж сердца
Быстрое попадание М.А. из эпидуральных вен в сердце

Летальные вентрикулярные аритмии вызываемые Бупивакаином


Быстрый блок Na-каналов в систолу и, в отличие от Лидокаина, крайне медленное их освобождение
Высокая концентрация М.А в стволе мозга приводит к снижению давления,брадикардии и желудочковой аритмии – эффект более характерен для Бупивакаина (высокая жирорастворимость)


Clarkson CW,еt al: Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: Fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole.  Anesthesiology  1985; 62:396-405.


Thomas RD,et al: Cardiovascular toxicity of local anesthetics: An alternative hypothesis.  Anesth Analg  1986; 65:444-450.

Лечение VT/VF


Доза Адреналина? ...может потребоваться более высокая доза Адреналина и Атропина (при брадикардии)


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009


...малые начальные дозы Адреналина (10-100 mcg) предпочтительны


ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010


Вазопрессин не рекомендован
Амиодарон – антиаритмик выбора ( не используем М.А. – Лидокаин и Прокаиномид)


ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Модификация протокола при желудочковых аритмиях, вызванных М.А. Липидные эмульсии


Липидные эмульсии уменьшают относительное содержание жирорастворимых М.А. в крови и в миокарде, улучшают проводимость, сократимось и коронарную перфузию


Weinberg GL,et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296Y303.


ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010


Рекомендуется использовать при первых симптомах системной токсичности М.А.
1.5ml/kg 20% эмульсия болюс
0.25 ml/kg в минуту до достижения стабильного состояния и 10 мин. после этого
Поднять дозу до 0.5 ml/kg при отсутствии эффекта


Максимальная доза 10 ml/kg за 30 мин


Пропофол – липидная эмульсия, но 1)Низкое содержание липидов (10%) 2)Негативный инотропный и вазодилятирующий эффект


ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity
Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 2, March-April 2010

Клинический случай(4)


35 лет, G5P240W ,поступила в комнату в 14.00, эпидуральная аналгезия, роды через 8 часов после поступления
В послеродовой палате, через час после отхождения последа - жалобы на головокружение, слабость, АД 90/50 mmHg, ЧСС 120/ min, Sat 99%


По результатам большинства исследований врачи и медсестры недооценивают тяжесть послеродового кровотечения
Отсутствие выделений из матки не исключает маточного кровотечения – атоничная матка вмещает более 1000 мл крови. Первым симптомом кровотечения может быть гемодинамическая нестабильность


Bose P,et al: Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. Br J Obstet Gynaecol  2006; 113:919-924


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Причины послеродового кровотечения Четыре “T”


Четыре “T”


Причина


Примерная частота


Тонус


Атония матки


70%


Травма


Лацерация тканей, гематома, разрыв матки


20%


Ткани


Остаток последа в матке, инвазия плаценты


10%


Тромбин


Коагулопатии


1%

Клинический случай(4)


Перевод в операционную (кислород+монитор)
Анестезия?


Использование эпидурального катетера для анестезии при хирургическом контроле легкого и ср.тяжести кровотечения всегда предпочтительна, но оценка верхних дыхательных путей и готовности к общей анестезии должна быть произведена


Попытки хирургического вмешательства при отсутствии адекватной анестезии приводят к хаосу и потенциально опастны


George Gallos et al: The Role of the Anesthesiologist in Management of Obstetric Hemorrhage, 2009, Seminars in Perinatology 33,116-123, Elsevier

Клинический случай(4)


Два в/в доступа (18 G и более) – кристаллоиды, коллоиды(?), Эр.масса, плазма,тромбоцитарная масса.
Mонитор: Стандарт + Arterial line (нужно? –да)


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009


American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies:Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies, Anesthesiology  2006; 105:198-208.


Скорее всего,не требуется дача Эр.массы больным с гемоглобином более 10 gr/l и обычно больные с гемоглобином менее 6 gr/l требуют переливания крови

Клинический случай(4)


Кровь на группу крови, резус, cовместимость (когда ?)
Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)


Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia (The American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia). Anesthesiology 2007; 106:843-63.


A routine blood cross-match is not necessary for healthy and uncomplicated parturients for vaginal or operative delivery.

Клинический случай(4)


Мониторинг количества мочи
Уточнение этиологии кровотечения
Подготовка операционной к гистерэктоми


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009


Перевод в операционную (кислород+монитор)
Анестезия
Два в/в доступа (18 G и более) – жидкость
Mонитор: Стандарт + Arterial line
Кровь на группу крови, резус, cовместимость
Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)
Мониторинг количества мочи
Уточнение этиологии кровотечения
Подготовка операционной к гистерэктоми


Профилактическое (сразу после родов) применение Окситоцина стандартное и эффективное средство для предупреждения атонии матки
Послеродовое кровотечение: 10 IU IM, 20 IU in 1L Saline (250 ml/ hour)


American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No. 76. Washington, DC, October 2006. (Obstet Gynecol 2006; 108:1039-47.)


Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage


IV Окситоцин 0.1 IU/kg bolus в первом триместре беременности: MAP 30%, total peripheral resistance 50%
IV Окситоцин 5-10 IU повышает PAP у беременных женщин


Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage


500 ml (Saline+20 IU Окситоцин) за 10 мин не приводит к кардиоваскулярной нестабильности


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009

Медикаментозное лечение атонии матки. Метергин


Алкалоид спорыньи (гриб, паразитирующий на ржи и других злаках)
Methylergonovine (Метергин) – скорее всего действует на альфа-адр. рецепторы.
Доза: 0.2 mg IM каждые 2-4 часа


Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage


При введении IV: тошнота, рвота, вазоконстрикция, значительное повышение АД, повышение PAP, отек легких
Инфаркт миокарда, судороги, нарушение мозгового кровообращения
Не рекомендован для IV использования!


Lin YH, et al:  Myocardial infarction and mortality caused by methylergonovine Acta Obstet Gynecol Scand  2005; 84:1022.


de Groot AN, et al Ergot alkaloids: Current status and review of clinical pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynaecology : Drugs  1998; 56:523-535.


Атония матки сопровождается снижением концентрации простагландинов в крови
Простагландины повышают концентрацию Ca внутри клеток (повышают активность миозина)


Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4 Edition, 2009


15- methyl prostaglandin F2 α (Prostin) – 0.25 mg IM, into the uterine muscle, каждые 15-30 минут (общая доза не более 2 mg)
Побочные эффекты: повышение температуры, диарея,рвота


перейти в каталог файлов
связь с админом