Главная страница
qrcode

ИБС.. Реферат ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда., (Ф. И. О. полностью)


Скачать 186,99 Kb.
НазваниеРеферат ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда., (Ф. И. О. полностью)
Дата12.06.2019
Размер186,99 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИБС..docx
ТипРеферат
#76282
Каталог

Учебно-методический центр «Бизнес-консультант»

отделение повышения квалификации и профессиональной переподготовки

работников

РЕФЕРАТ

ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда.




Выполнил: _________________________ ,

(Ф.И.О.полностью)

слушатель цикла _____________________
________________________________________________________________________

(название цикла)

Проверил:

____________________________________

(зачет/незачет)
Оренбург 201_ г.

Содержание.

Введение.

Ишемическая болезнь сердца

Факторы риска для развития ИБС

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 г.)

Стенокардия
2.1 Причины возникновения

2.2 Клиническая картина стенокардии

Атипичные варианты ишемического дискомфорта в грудной клетке

Медикаментозное лечение ИБС

Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда
4.1 Клинические проявления ОКС

4.2 Классификация инфарктов

4.3 ЭКГ-признаки Q-позитивного ОИМ

4.4 Осложнения

4.5 Классификация острой сердечной недостаточности (Killip)

4.6 Лечение инфаркта миокарда

Заключение

Список использованной литературы

Введение.


По данным доклада экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подтверждённым статистическим анализом, в течение многих лет основной причиной заболеваемости и смертности населения во всём мире (составляя 55 % от общей популяции) являются обусловленные атеросклерозом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), более 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и заболевания периферических артерий.

В 2012 г. от ССЗ умерло 17,5 млн человек, что составило 31 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 млн человек умерли от ИБС и 6,7 млн человек в результате инсульта. Старение населения и изменение образа жизни приводят к тому, что ССЗ всё больше захватывают развивающиеся страны (до 75% случав смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода населения), и демографы, экстраполируя данные ВОЗ, отмечают зловещую тенденцию нарастания её летальности: предполагается, что в 2020 г. от ССЗ могут умереть 22–25 млн человек, почти половину из них составит смертность от ИБС.

В Российской федерации (РФ) в общей структуре заболеваемости также доминирует сердечно-сосудистая патология, от которой в год умирает более 1 млн человек, что в 6 раз больше, чем в развитых странах Европы, США и Японии, смертность от которой на 2011 г. составляла 55,9 % (в Европе – 47%), а среди трудоспособного населения – 38% (мужчин 37,7 %, женщин 40,1 %).

Поэтому при создании программ профилактики ССЗ именно этим двум видам патологии, во многом обусловленных атеросклерозом (от 96 до 99 % случав ИБС), и отдаётся приоритет.


Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое заболевание сердца, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения миокарда кровью, что связано с патологическим процессом в системе коронарных артерий (Определение ВОЗ).

Атеросклероз - основная причина ИБС. В коронарных сосудах происходит формирование атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосуда. 

1.1 Факторы риска для развития ИБС.

- избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, жирами и ХС пищи;

- гиподинамия;

- психоэмоциональное перенапряжение;

- курение;

- алкоголизм;

- длительный прием гормональных контрацептивов;

- АГ;

- увеличение концентрации липидов в крови;

- нарушенная толерантность к углеводам;

- ожирение;

- гиподинамия

- гипотиреоз.

1.2 Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 г.):

Первичная остановка кровообращения (внезапная сердечная смерть).

Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1. впервые возникшая,

2.1.2. стабильная,

2.1.3. прогрессирующая.

2.2. Стенокардия покоя (синоним — спонтанная стенокардия):

2.3. особая форма стенокардии.

Инфаркт миокарда.

3.1. Острый инфаркт миокарда:

3.1.1. определенный,

3.1.2. возможный.

3.2. Перенесенный инфаркт миокарда.

Сердечная недостаточность.

Аритмии.

Стенокардия.

2.1 Причины возникновения.

Атеросклероз коронарных артерий с сопровождающими его тромбозом, спазмом относится к ишемической или коронарной болезни — ИБС, КБС. Поражение сердца при острой коронарной недостаточности зависит от выраженности и быстроты развития окклюзии коронарных сосудов. Считается, что стенокардия начинает проявляться при закупорке свыше 70 % просвета коронарной артерии. Как правило, к инфаркту миокарда приводит острая закупорка всего просвета артерии.

В последнее время показано, что ведущая роль в развитии острых форм ИБС принадлежит как степени окклюзии коронарного сосуда, так и дестабилизации липидной бляшки, воспалению в ней, разрыву с формированием в последующем тромбоза. Реже в развитии ИБС играет роль спазм или тромбоз на фоне неизмененных или мало измененных коронарных сосудов. Следует иметь в виду возможность сдавливания устья коронарных артерий расслаивающей аневризмы аорты.

2.2 Клиническая картина стенокардии.

Картина типичной стенокардии (болевой вариант) столь характерна, что ее вряд ли можно спутать с каким-либо другим синдромом. Ее признаками служат:

боль/дискомфорт, чаще всего за грудиной или в области сердца;

иррадиация боли в левое плечо или руку;

появление боли во время или тотчас после физического напряжения, волнения или охлаждения;

быстрое купирование боли в покое или после приема нитроглицерина.

При описании своих загрудинных болей больные особенно часто характеризуют их как «сжимающие, сдавливающие, стесняющие, схваткообразные или давящие». Реже боль описывается как «жгучая, сверлящая, тянущая». Слово «боль» чаще произносится врачом, а не больным, который нередко заменяет его словом «сжатие, давление, тяжесть» и т. д. Чем длительнее болевой синдром и меньше эффект от нитроглицерина, тем больше данных за вероятность у больного инфаркта миокарда.

2.3 Атипичные варианты ишемического дискомфорта в грудной клетке.

Абдоминальный вариант объясняется иррадиацией болей в верхнюю половину живота и в подложечную область. Симулировать «острые расстройства пищеварения» могут сопутствующие инфаркту миокарда тошнота и рвота. Эти симптомы особенно часто наблюдаются при задней и диафрагмальной локализации некроза.

Астматический вариант. Одышка и ощущение нехватки воздуха часто наблюдаются у больных с острой коронарной недостаточностью и часто могут быть эквивалентом болевого синдрома. При поражении сердца, а также при повторных инфарктах, развивающихся на фоне предшествующей патологии миокарда, может развиться типичный приступ сердечной астмы.

Церебральный вариант. Часто болевой синдром сопровождается различными церебральными симптомами, особенно у лиц пожилого возраста с диффузным атеросклерозом. Может быть головная боль, головокружение, обморок. Часто эти симптомы вызываются колебаниями АД.

Безболевой вариант — «немая ишемия, безболевая ишемия». Совершенно бессимптомное течение инфаркта миокарда встречается очень редко. Как правило, отсутствие боли сопровождается каким-либо ее эквивалентом: одышкой, слабостью, аритмией. Часто больные ощущают удушье, нехватку воздуха, онемение руки, но не связывают это с патологией сердца и поэтому инфаркт миокарда своевременно не диагностируется.

Итак, основным клиническим синдромом при болевых формах ИБС является ангинозная (ангинальная) боль, которая в зависимости от особенностей ее проявления может определяться как стенокардия с различными вариантами течения, как острый коронарный синдром или типичный для инфаркта миокарда ангинозный статус.

Стенокардия отражает наименьшую, обратимую степень поражения миокарда — ишемию, которая наступает в результате кратковременного спазма коронарных артерий или внезапного повышения потребности миокарда в кислороде, например, при физической нагрузке, эмоциональном стрессеНитроглицерин в большинстве случаев дает быстрый и полный эффект. Отсутствие эффекта от нитроглицерина и длительность болевого приступа более часа заставляет думать о более тяжелом уже необратимом поражении миокарда — повреждении или некрозе.

Стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и покоя (спонтанную).

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами боли, вызываемых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения подразделяется на следующие три формы.

1. Стенокардия напряжения впервые возникшая — это стенокардия, продолжительность существования которой менее месяца. Впервые возникшая стенокардия не является однородной. Она может оказаться предвестником или первым проявлением острого инфаркта миокарда, может перейти в стабильную стенокардию или же исчезнуть (регрессирующая стенокардия). Прогноз неопределенный.

2. Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более одного месяца, некоторые авторы увеличивают этот срок до 2–3 месяцев. Для стабильной (устойчивой) стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми. Ангинозные приступы исчезают при устранении нагрузки либо после приема нитроглицерина. У большей части больных стенокардия может быть стабильной в течение многих лет. Прогноз более благоприятен, чем при нестабильной стенокардии.

3. Прогрессирующая стенокардия напряжения — характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера. У больных с прогрессирующей стенокардией изменяется привычный стереотип болей. Приступы начинают возникать в ответ на меньшие нагрузки, а сами боли появляются чаще, становятся интенсивнее, длительнее, присоединяются приступы стенокардии покоя, что указывает на прогрессирующее течение заболевания. Прогноз хуже, чем при стабильной стенокардии напряжения.

Стенокардия покоя (спонтанная) характеризуется приступами загрудинной боли, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Боль в этих случаях более продолжительна и интенсивна, чем при стенокардии напряжения, хуже уступает действию нитроглицерина. Спонтанная стенокардия может существовать как изолированный синдром или же сочетаться со стенокардией напряжения. Частота, продолжительность и интенсивность болей у различных больных может быть различная. Иногда приступы боли по продолжительности могут напоминать инфаркт миокарда. Однако характерные для него изменения ЭКГ и активности ферментов отсутствуют.

Особая форма стенокардии или стенокардия Принцметала. Названа по имени клинициста, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 г. Встречается у 2–3 % больных стенокардией. В патогенезе стенокардии Принцметала решающее значение имеет периодически наступающий спазм венечных артерий сердца. Ангиоспазм может возникать у больных как с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями, так и с распространенным стенозирующим процессом в коронарных артериях. Однако механизм спазма до конца не изучен. Атипичность клинической картины этого варианта грудной жабы определяется прежде всего особенностями возникновения болевого приступа. Локализация и иррадиация боли при данном варианте и типичной форме стенокардии идентичны. Однако в отличие от классической формы грудной жабы боль при стенокардии Принцметала возникает только в покое или при обычной физической активности, но почти никогда (за исключением отдельных случаев сочетания той или другой форм) не появляется при тяжелой физической нагрузке или после сильного эмоционального напряжения. Весьма важным диагностическим признаком стенокардии Принцметала является индивидуальная цикличность болевого синдрома. У большинства больных приступы развиваются в строго определенное время суток, чаще ночью и в момент пробуждения. Возможны серии приступов (2–5), которые следуют один за другим с промежутками от 2–3 до 10–15 мин. Прогноз при стенокардии Принцметала неблагоприятный. Больные с особой формой стенокардии нуждаются в стационарном наблюдении и лечении.

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская классификация) Толерантность больного к физическим нагрузкам является важнейшим показателем его состояния. Тяжесть стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Канадская классификация позволяет разделить больных на четыре функциональных класса по их способности выполнять физические нагрузки.

I-й функциональный класс (ФК) — обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает редко при необычно большой, быстро выполняемой физической нагрузке (бег, игра в футбол, подъем больших тяжестей и т. д.).

II-й функциональный класс — небольшое ограничение физической активности. Приступы стенокардии развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда — после еды. Приступы вызывает ходьба по ровному месту в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстоянии больше двух кварталов и подъем больше, чем на один этаж обычной лестницы. Такое состояние можно назвать «стенокардией общей степени».

III-й функциональный класс — выраженные ограничения физической активности. Приступы стенокардии появляются при обычной ходьбе на расстоянии 100–200 м, подъеме по лестнице на первый этаж, иногда — сразу при выходе на улицу в холодную погоду. Приступы могут провоцироваться волнениями. Это стенокардия «средней тяжести».

IV-й функциональный класс — резкое ограничение физической нагрузки, неспособность выполнять любую физическую нагрузку без появления приступов стенокардии. Характерное развитие приступов стенокардии покоя. Это — тяжелая стенокардия.

Функциональный класс — это важнейший критерий при оценке тяжести состояния, установлений прогноза, выборе метода лечения. Больные стенокардией могут переходить из одного ФК в другой в результате естественного течения заболевания или под влиянием лечения.

Основные аспекты лечения ИБС:

• Информирование и обучение пациентов.

• Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.

• Индивидуальные рекомендации по питанию.

• Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначения специального лечения.

Медикаментозное лечение ИБС

Базисные препараты, используемые для улучшения прогноза.

1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Обязательными средствами лечения ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), из которых наиболее часто используют АСК в дозах 75–150 мг/сут.

2. Бета-адреноблокаторы (БАБ). Всем больным после перенесенного ИМ рекомендуется назначение БАБ без внутренней Лечение 103 симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол; бета- и альфа адреноблокатор — карведилол.

3. Ингибиторы АПФ — при дисфункции левого желудочка (фракции выброса <40 %) или сердечной недостаточности: периндоприл, рамиплин, эналаприл и др.

4. Гиполипидемические средства. В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий (ДЛП) используют: • ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); • полиненасыщенные жирные кислоты — омакор; • производные фиброевой кислоты (фибраты); • никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы.

Препараты, используемые для лечения симптомов болезни.

Нитраты, их классифицируют по лекарственным формам:

- всасывающиеся через слизистую оболочку рта — таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

- всасывающиеся в ЖКТ — таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида 5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

- для накожного применения — мази, пластыри с нитроглицерином;

- для внутривенного введения — растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата. В настоящее время применяют три препарата этой группы:

• нитроглицерин короткого действия (<1 час);

• изосорбита динитрат и изосорбита 5-мононитрат умеренного пролонгированного действия (<6 час) и значительного пролонгированного действия (6–16 ч).

При регулярном приеме может возникнуть толерантность к нитратам, поэтому в клинической практике их назначают только прерывисто, свободный от действия препарата период должен быть не менее 6–8 ч. Назначать следует утром препараты значительно пролонгированного действия один раз или умеренно пролонгированного действия два раза в сутки (прикрыть активное время суток), не назначая их на ночь.

Антагонисты кальция. АК — неоднородная группа препаратов. Их делят на две группы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. Особенно показаны при непереносимости нитратов.

Миокардиальные цитопротекторы — триметазидин, триметазидин МВ.

Ингибитор f-каналов синусового узла (урежает ЧСС) — ивабрадин («Кораксан») назначается при ЧСС свыше 70 уд/мин.

Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС. Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.

4.1 Клинические проявления ОКС

Больные с подозрением на развитие ОКС без подъемов ST, лечение которых рассматривается в настоящих рекомендациях, при обращении за медицинской помощью могут быть отнесены к следующим клиническим группам:

— больные после затяжного (более 15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по другому пути. Оно соответствует III-му классу НС по классификации E.Braunwald (рис.1.);

— больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28–30 дней) тяжелой (определение см. следующий пункт) стенокардией;

— больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайне мере III-му классу стенокардии по Канадской классификации и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).

Рис.1. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду (E.Braunwald).

Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25–40 лет) и пожилых (более 75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастанию одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие КБС.

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клинически длительного приступа загрудинных болей, часто сопровождающихся страхом смерти, объективным симптомом поражения сердечной мышцы и нарушений гемодинамики.

Последние технологические достижения имеют высокую чувствительность при определении очень мелких инфарктов, ранее не расцениваемых как ИМ. С помощью современных технологий (биомаркеров — тропонинов) возможна идентификация пациентов с областью некроза миокарда массой менее 1,0 г.

Термин ИМ отражает гибель кардиомиоцитов (некроз), вызванную длительной ишемией. Ишемия является результатом перфузионно-зависимого дисбаланса между снабжением кровью и потребностью.

Клинически ишемия может быть выявлена из анамнеза пациента и данных ЭКГ. Возможные симптомы ишемии включают: дискомфорт в грудной клетке, эпигастрии, руке, запястье или челюсти при физической нагрузке или покое. Дискомфорт, связанный с острым ИМ, обычно продолжается более 20 мин, но может быть и менее длительным. Дискомфорт может развиваться за грудиной или слева от нее и иррадиировать в руку, челюсть, спину или плечо. Дискомфорт обычно не является четко определенным и может сопровождаться диспноэ, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой и нарушением сознания. Дискомфорт может появляться в эпигастрии (часто напоминая диспепсию), руке, плече, запястье, челюсти или спине без вовлечения грудной клетки, но такая картина является атипичной. На дискомфорт не влияет движение или глубокий вдох. Также может встречаться необъяснимая тошнота и рвота, продолжительная нехватка воздуха вследствие недостаточности левого желудочка, необъяснимая слабость, головокружение, неясное сознание или обморок. Эти симтомы могут отмечаться как в сочетании с дискомфортом в грудной клетке или без последнего.

4.2 Инфаркты обычно классифицируются следующим образом:

По размеру:

микроскопические (фокальный некроз),

малые (<10 % левого желудочка),

средние (от 10 % до 30 % левого желудочка),

крупные (> 30 % левого желудочка).

По локализации:

передний,

боковой,

нижний,

задний перегородочный,

сочетание поражений.

В большинстве случаев ЭКГ позволяет достаточно точно определить локализацию инфаркта миокарда, его глубину и обширность, стадию: острую, подострую, рубцевания.

Рис.2. Экг-стадии инфаркта миокарда.

Так называемая «застывшая» ЭКГ без динамики перехода в подостую стадию, заставляет думать о развитии аневризмы сердца.

4.3 ЭКГ-признаки Q-позитивного ОИМ (рис. 3):

Патологический зубец Q и ширина более 0,03с, глубина более ¼ R.

Отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Снижение амплитуды зубца R или его исчезновение в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Рис. 3. Топическая диагностика инфаркта миокарда

4.4 Наиболее важными и грозными осложнениями острого периода являются:

нарушения ритма, особенно желудочковые аритмии (тахикардия, трепетание, мерцание желудочков) и нарушение атриовентрикулярной проводимости — основные причины внезапной смерти;

кардиогенный шок;

острая сердечная недостаточность;

тромбоэмболические осложнения в большом круге кровообращения;

разрывы сердца – стенки, перегородки, папиллярных мышц. Два последних осложнения являются следствием обширных поражений миокарда (свыше 50 %) и чаще развиваются при предшествующей сердечной недостаточности, высоком АД, повторных инфарктах.

4.5 Классификация острой сердечной недостаточности (Killip):

Класс I-й — без признаков недостаточности кровообращения; смертность 2–6 %.

Класс II-й — признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно (выслушиваются ритм галопа, в нижних отделах легких — влажные хрипы); смертность 10–20 %.

Класс III-й — острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); смертность 30–40 %.

Класс IV-й — кардиогенный шок; смертность более 50 %

4.6 Лечение инфаркта миокарда.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда.

Обезболивание.

Седативная терапия. Купирование ангинозного приступа: если приступ развился в покое, пациенту следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезли через 5 мин, рекомендуется использовать его повторно. Если боли продолжаются после повторного приема необходимо вызвать СМП и снова принять нитроглицерин. Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов — показание для введения наркотических анальгетиков (их следует вводить в/в).

Средством выбора является морфин. Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида и сульфата разводят как минимум в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют. Также в качестве обезболивания предложены сочетание наркотического анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом. Первоначально доза фентанила составляет 0,05–0,1 мг, дроперидола 2,5–10 мг (в зависимости от уровня АД).

Кислородотерапия.

Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2–8 л/мин показано при артериальной гипоксемии — сатурации артериальной крови кислородом <90 %, сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких. Для раннего неинвазивного выявления артериальной гипоксемии применяют пульсовую оксиметрию.

Антиагрегантная терапия.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Препарат быстрее всасывается при разжевывании.

Первая доза — 300 мг per os. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование АСК per os в средней

дозе 100 (75–150) мг один раз в сутки.

Клопидогрел. Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы — 300 мг; при планирующейся первичной ТБА она может быть увеличена до 600 мг. Длительность применения клопидогреля в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, по крайней мере до четырех недель, после ТБА со стентированием — до одного года.

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия.

Нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ).

При неосложненном ИМпST гепарин применяется при ТЛТ, особенно если она проводится с помощью фибринспецифических препаратов (тканевой активатор плазминогена и его производные), а также при высоком риске артериальных и венозных тромбозов и ТЭЛА. НФГ как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течении 48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсно 60 МЕ/кг препарата (не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать норму лаборатории лечебного учреждения в 1,5–2 раза.

Эноксипарин (НМГ) следует вводить п/к в клетчатку живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. За 15 мин до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсно 30 мг препарата.

Лечение осложненного ОИМ

Лечение отека легких

Основные задачи при лечении отека легких — улучшение оксигенации крови и уменьшение давления в малом круге кровообращения.

Первая из них решается с помощью ингаляции кислорода (обычно через носовые катетеры) с объемной скоростью 4–8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90 %. В наиболее тяжелых, рефрактерных случаях прибегают к интубации трахеи и ИВЛ.

Медикаментозная терапия первой линии: препараты, уменьшающие приток крови к сердцу; органические нитраты, морфин, диуретики. Нитроглицерин — эффективный венодилататор. Начальная скорость в/в введения нитроглицерина 10 мкг/мин; она может увеличиваться на 5–10 мкг/мин через каждые 5–10 мин. Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу, но и обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, первоначальная доза препарата не должна превышать 4–5 мг. При недостаточном эффекте и отсутствии побочного действия препарат можно вводить повторно дробными дозами по 2–4 мг до достижения лечебного эффекта.

Лечение кардиогенного шока

В развитии кардиогенного шока лежат разные механизмы. Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ. В основе развития этого варианта шока лежит резкое уменьшение пропульсивной способности ЛЖ либо в силу особенно обширного поражения миокарда (как правило, не менее 40–50 % массы миокарда ЛЖ), либо при меньшем очаге, развившемся у человека, ранее уже страдавшего болезнью сердца. Медикаментозное лечение шока при ИМпST начинается с введения добутамина и допамина. Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатирующим эффектом (в малых дозах — 2–10 мкг/кг/мин), который при больших скоростях введения (до 20 мкг/кг/мин) может смениться вазоконстрикторным и умеренно позитивным инотропным действием. Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина обладает более выраженным вазоконстрикторным действием и более позитивным хронотропным эффектом. Из немедикаментозных методов чаще используется внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока.

В их основе лежит относительная или абсолютная гиповолемия. Лечение начинают с в/в введения плазмоэспандеров под контролем центрального венозного давления или давления в правом предсердии, диастолического давления в ЛА или заклинивающего давления в капиллярах легких, а также АД. Вводят 200–250 мл 0,9%- ного раствора хлорида натрия за 5–10 мин, возможны повторные введения до общего объема 0,5–1,0 л (контроль за ЧДД и появлением влажных хрипов в легких). Если не удается стабилизировать АД, прибегают к в/в инфузии вазоконстрикторов (вазопрессоров). Допамин и норадреналин, кроме собственно вазоконстриктивного действия, обладают и позитивным инотропным действием.

Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях.

Чаще всего к тяжелым нарушениям гемодинамики приводят желудочковые тахикардии, трепетание предсердий с высокой кратностью желудочкового ответа, высокая степень АВ-блокады, особенно при передних ИМ. В отдельных случаях ФП на фоне тяжелого поражения ЛЖ тоже может развиться клиника шока. Обязательное условие стабилизации гемодинамики в этих условиях — обеспечение приемлемой частоты желудочковых сокращений. Методом выбора восстановления синусого ритма при всех формах острой СН является электроимпульсная терапия. При АВ блокаде, сопровождающейся острой СН, лучший результат дает трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца.

Режим инфарктных больных предусматривает постепенное расширение физической активности по 3–5-недельной программе при неосложненном инфаркте и по 5-недельной программе при наличии осложнений.

Заключение.

Большая распространенность ИБС среди населения, раннее начало атеросклероза и длительное его бессимптомное течение указывают на важность осуществления мероприятий по предупреждению или замедлению темпов, развития данного заболевания что может привести к увеличению продолжительности жизни человека. В настоящее время большинство случаев смерти от ИБС возникает внезапно. Поэтому при уменьшении смертности от коронарной болезни соответственно должно произойти и снижение частоты внезапной смерти.

Всеобъемлющая программа по борьбе с ИБС среди населения экономически развитых стран с большой распространенностью данного заболевания должна состоять из трех составных частей:

1. вмешательства на уровне всего населения путем изменения образа жизни, условий окружающей среды;

2. осуществление мер индивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС (например, немедикаментозное и медикаментозное лечение больных артериальной гипертонией).

3. длительного лечения лиц с ИБС либо правильнее, осуществление, мер по вторичной профилактике, обеспечивающих предупреждение прогрессирования заболевания, возникновение осложнений в его течении и уменьшение летальности для обеспечения снижения липидов эксперты ВОЗ рекомендуют:

ограничение приема с пищей насыщенных жирами, возможно, замену их некоторого количества ненасыщенными жирами;

увеличение потребления сложных углеводов;

уменьшения приема, продуктов, содержащих холестерин (в среднем менее 300 г в день для взрослого человека);

4. предупреждение появления или коррекцию избыточной массы тела.

Важное место среди мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения занимает борьба с курением табака, борьба с избыточной массой тела и сидячим, малоактивным образом жизни. Программы по первичной профилактике заболеваний сердца и сосудов должны быть комплексными, осуществляться непрерывно и иметь соответствующее материальное обеспечение. Кроме того, они должны базироваться на данных, характеризующих состояние здоровья населения, среди которого она будет осуществляться, учитывать степень готовности населения следовать рекомендациям.


Список использованной литературы.

Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т./ под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — М., 2003.

Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.

Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. — 4-е изд.. пере-раб. и доп., — М.: Медицина, 2006.

Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Болезни сердца. Руководство для врачей. Москва – «Литтерра». – 2006.

Национальные клинические рекомендации ВНОК. М.:2009.

перейти в каталог файлов


связь с админом