Главная страница

Одонтогенный гайморит и эндодонтия, междисципли... Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог стоматологического центра Максима Орлова Татьяна Романовна


Скачать 0,53 Mb.
НазваниеРогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог стоматологического центра Максима Орлова Татьяна Романовна
АнкорОдонтогенный гайморит и эндодонтия, междисципли.
Дата25.10.2016
Размер0,53 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOdontogenny_gaymorit_i_endodontia_mezhdistsipli.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#1526
Каталогid114600241

С этим файлом связано 84 файл(ов). Среди них: vypusk_12_primenenie_BisCover.pdf, 13.pdf, Khirurgicheskoe_lechenie_zabolevaniy_slyunnykh_zhelez.pdf, Apikoektomia_SR.pdf, Khirurgicheskoe_lechenie_radikulyarnykh_kist.pdf, Khirurgicheskaya_podgotovka_k_ortopedicheskomu_lecheniyu.pdf, Meditsinskaya_karta_ortodonticheskogo_patsienta.docx, Udalenie_retinirovannykh_zubov_na_nizhney_chelyusti.pdf, Udalenie_retinirovannykh_zubov_NCh_3.pdf, Morfologia_zuba.pdf и ещё 74 файл(а).
Показать все связанные файлы

Одонтогенный гайморит и эндодонтия, междисциплинарный подход и гипердиагностика
Рогацкин Дмитрий Васильевич,
врач-рентгенолог стоматологического центра «Максима»
Орлова Татьяна Романовна,
врач - стоматолог терапевт стоматологического центра
«Максима»
Группа вконтакте http://vk.com/vk_stomatologiya
В последние годы на многих стоматологических выставках, конференциях и других мероприятиях можно услышать высказывания о необходимости междисциплинарного подхода к решению большинства проблем в стоматологии.
Эта логичная и прогрессивная идея подразумевает не только единообразие понимания сути патологии, например, хирургом-стоматологом и терапевтом-стоматологом, но также предполагает возможность тесного сотрудничества стоматологов с ЛОР-врачами, неврологами, дерматологами, психотерапевтами и т. д. Естественно, в этом случае каждому специалисту необходимы дополнительные знания, выходящие за рамки узкой специализации. Например, знание анатомии, физиологии и патологии
верхнечелюстных синусов необходимо для комплексного междисциплинарного подхода при лечении заболеваний верхней челюсти независимо от этиологии. Однако в реальности или, скажем так, «на местах» никакой единой междисциплинарной концепции при лечении, например, такой болезни, как «гайморит», не наблюдается. Про единство взглядов оториноларингологов и стоматологов вообще не приходится говорить: в России эти два специалиста исторически не понимают друг друга и с удовольствием занимаются «спихотерапией». Если ЛОРврач диагностирует односторонний синусит, не сопровождающийся серьезным ухудшением самочувствия пациента, и выясняет, что на стороне поражения есть депульпированные зубы, гайморит автоматически объявляется одонтогенным, а стоматолог зачастую переадресует больного к «смежнику» вообще при любом подозрении на гайморит. В результате пациенты порой месяцами ходят по кругу «пока не кончится зима и оно само пройдет».
Однако в последнее время наблюдается явный раскол во взглядах на проблемы субантральной области также у стоматологов терапевтов и стоматологов хирургов. Связано это со столкновением двух тенденций. Прежде всего терапевтическая стоматология, и в частности эндодонтия, бурно развивается, демонстрируя колоссальный прогресс в тактике и методике, что весьма положительно сказывается на результатах лечения зубов. С другой стороны, в хирургической стоматологии все еще доминирует пристрастие к радикальным мерам и исторически
сложившееся еще в советское время скептическое отношение к тому, что зуб вообще можно качественно вылечить терапевтическими методами. В результате до сих пор существуют и работают два фактора, препятствующие реализации концепции междисциплинарного подхода к лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита: панический страх терапевтов перед «пазухой» и фундаментальная уверенность хирургов в том, что причинный зуб необходимо удалять.
Понятно, что в прошлом веке в нашей стране такое понятие как
«эндодонтия» (в цивилизованном представлении) не существовало в принципе. Эта «буржуйская» наука пришла к нам совсем недавно, и терапевты, можно сказать, только-только овладели ее основами. А хирургов, действующих ныне практикующих специалистов ни основам, ни современным принципам и концепциям этой дисциплины никто вообще не учил и не собирается. В то же время «гайморит» - это уже нозология, выходящая за рамки компетенции терапевта, и право последнего слова, так сказать, окончательного приговора, остается по традиции за хирургом. Однако tempora mutantur et nos mutantur in illis. Квалифицированная эндодонтия у нас в стране уже есть - это свершившийся факт, и эндодонтисты успешно
лечат пульпиты и периодонтиты. Апикальным периодонтитом традиционно называют воспаление тканей, окружающих верхушку корня зуба, к коим относится губчатая кость альвеолы, твердая пластинка альвеолы
(lamina dura), связочный аппарат и цемент корня. Чтобы вылечить периодонтит, необходимо в первую очередь остановить поступление микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала зуба. Делается это путем ортоградной дезинфекции и обтурации корневого канала зуба. С остальным справляется местный клеточный иммунитет поскольку, в отличие от невитального зуба, периодонт богат кровеносными сосудами. Если задаться вопросом: что же представляет собой апикальный периодонтит на верхней челюсти в случае выступания апекса корня в просвет гайморовой пазухи? - то выяснится, что роль твердой пластинки альвеолы будет выполнять тонкий, в долю миллиметра, слой остеонов нижней стенки синуса, а вместо губчатой кости в наличии будет только слизистая оболочка пазухи (рис. 1). Таким образом, при такой анатомии любая интоксикация со стороны корневого канала автоматически и непременно вызывает воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, а это в свою очередь должно квалифицироваться как гайморит. Тактика врача при периодонтите стандартна и несомненна - устранить источник инфекции. Конечно, зуб можно удалить, но зачем взрывать дом, чтоб убить в нем тараканов? Потом ведь негде будет жить. Логичнее использовать более современные средства борьбы со злом. Так и здесь: при развитии классического одонтогенного гайморита в
современных условиях бывает достаточно простерилизовать и обтурировать корневые каналы причинного зуба и тем самым устранить причину воспаления. Для квалифицированного специалиста это уже не является серьезной проблемой.
Рис. 1. MPR области верхней челюсти, сектора II; корни зуба 26 полностью выступают в просвет верхнечелюстного синуса (указано стрелками).
Проблема заключается в другом - в постановке достоверного диагноза. Как известно, симптомы одонтогенного гайморита заметно отличаются от таковых при риногенном синусите, а причинный зуб реагирует на

«основные» методы обследования совсем не так, как при периодонтите на нижней челюсти, поскольку в периапексе нет внутрикостного давления, определяющего болевой синдром. Традиционное в этом случае радиодиагностическое обследование, состоящее из панорамной томографии, внутриротовой съемки зуба и снимка ППН в носо-подбородочной укладке, не может обеспечить однозначного подтверждения или опровержения одонтогенности процесса. Но, как уже упоминалось, время идет и многое меняется. Уже несколько лет в широком доступе для стоматологов и ЛОР-врачей имеется конуснолучевая компьютерная томография. Этот метод трехмерной визуализации структур челюстно- лицевой области как раз и позволяет стопроцентно определить этиологию патологического процесса в верхнечелюстном синусе и абсолютно точно указать не только собственно причинный зуб, но также определить корень и выявить конкретный канал корня ответственный за развитие антральной патологии (рис. 2).

Рис. 2. MPR области верхней челюсти, сектора II; в процессе предшествующего эндодонтического лечения не был обнаружен и обтурирован второй канал в мезиальном щечном корне зуба 26 (аксиальный реформат, указано стрелкой); 26 хронический апикальный абсцесс от МВ2 со свищем в верхнечелюстной синус, отмечается нарушение целостности ремоделированной костной стенки дна синуса
(корональный реформат) и деструкция наружной кортикальной пластики альвеолярного отростка в области проекции мезиального щечного корня (рендеринг).
Как известно, прогрессивные технологии, внедряясь в практику, нередко серьезно меняют привычные взгляды на обычные вещи. Так, с развитием возможностей трехмерной радиодиагностики стало очевидно, что определение

«одонтогенный гайморит» - слишком узкое и не охватывает весь комплекс патологических процессов полости рта, приводящих к воспалению верхнечелюстных синусов.
Например, при пародонтите, когда в полости рта на стороне поражения зубы остаются интактными или качественно вылеченными, нередко происходит разрушение костной ткани межзубной перегородки на всем протяжении. За счет этого формируется ороантральная фистула и развивается одна из самых тяжелых и трудно диагностируемых форм синусита, сопровождающаяся склеротической перестройкой костной ткани всех стенок пазухи по типу конденсирующего остита (рис. 3) и другими характерными симптомами.
Рис. 3. Хронический левосторонний пародонтогенный гайморит, конденсирующий остит стенок верхнечелюстного синуса (указано стрелками на аксиальном реформате), ороантральная фистула в области разрушенной межзубной
перегородки зубов 25 26 (парасагиттальный реформат, указано стрелкой).
Это уже, по сути, не одонтогенный, а пародонтогенный гайморит, ибо собственно зубы не служат в этом случае непосредственной причиной для развития заболевания.
Другой пример - осложнение после операции имплантации в субантральной области, - в этом случае зубов в зоне вмешательства не было вообще. Таким образом, более емким и логичным термином, обозначающим комплекс патологических процессов в верхнечелюстном синусе, возникновение и развитие которых связано с изменениями состояния полости рта, следует считать термин стоматогенный верхнечелюстной синусит. И одной из форм стоматогенного синусита как раз и является синусит одонтогенный, он же апикальный периодонтит при соответствующей анатомии. Развивается истинный одонтогенный гайморит в двух случаях: при нагноении апикальной гранулемы или радикулярной кисты, которые в процессе своего развития ремоделировали нижнюю стенку пазухи, обеспечив выбухание в просвет синуса (рис. 4), либо при наличии хронического апикального абсцесса с реализацией свищевого хода не на СОПР, что привычно видеть, а в просвет синуса, о чем без КТ практически невозможно догадаться (рис. 2, 5, 6). Поскольку при нагноении кисты, разрушении ее собственной стенки и эвакуации жидкого содержимого сама по себе нозологическая форма «киста» перестает существовать, стоматолог в обоих случаях имеет дело с субантральным абсцессом, который одновременно является периодонтитом.

А периодонтит, как известно, лечится путем стерилизации и обтурации корневых каналов.
Рис. 4. Ремодуляция нижней стенки верхнечелюстного синуса апикальной гранулемой от сросшихся дистального и небного корней зуба 26; костная структура ремоделированной костной ткани сохранена на всем протяжении, состояние вне нагноения.
Клинический пример. Пациенка К. обратилась к оториноларингологу районной поликлиники с жалобами на ощущение тяжести в области щеки и под глазом справа, заложенность правой половины носа и общее недомогание, развившиеся после переохлаждения. На рентгенограмме придаточных синусов носа, выполненной в полуаксиальной проекции, выявлено значительное затенение левой гайморовой пазухи. Поставлен диагноз «правосторонний
верхнечелюстной синусит ». После курса консервативной терапии пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия, однако через месяц была вынуждена опять обратиться к врачу с жалобами на вновь появившиеся неприятные ощущения в инфраорбитальной области справа, а также на периодическое появление выделений из носа с неприятным запахом. Пациентке рекомендована консультация стоматолога.
Рис. 5. Хронический апикальный абсцесс от зуба 15, хронический одонтогенный гайморит справа, деструкция ни. жней стенки верхнечелюстного синуса (разъяснение в тексте), вазодилятация слизистой оболочки нижней носовой раковины на стороне поражения. Для сравнения стрелкой ука. зан апекс интактного зуба 25.
После осмотра полости рта проведена компьютерная томография челюстно- лицевой области. В результате КТ- исследования стало очевидным, что костная стенка дна гайморовой пазухи в области верхушки корня зуба 15 разрушена на значительном протяжении, апекс корня выступает в просвет деструкции, пространство синуса вдоль
нижней стенки на значительном протяжении заполнено бесструктурным мягкотканым содержимым, по плотности конфигурации и локализации соответствующим грануляционной ткани и гиперпластически измененной слизистой оболочке синуса (рис. 5 и 6а). Процесс ограничен по протяженности, с очевидным фокусом в области периапикальной деструкции зуба 15. В периапикальной области щечных корней зуба 16 - радиопросветления, соответствующие периапикальной гранулеме. Зубы 15 и 16 ранее эндодонтически не лечены. Проведено стандартное эндодонтическое лечение зубов 15, 16, антибактериальная терапия не назначалась. При повторной консультации через
2 недели жалоб не было. При плановом КТ-обследовании через 6 месяцев патологические изменения в верхнечелюстном синусе отсутствовали, костная структура нижней стенки пазухи восстановилась полностью, в периапикальной области зубов 15 и 16 костная структура соответствует по времени стадии репарации.

Рис. 6. А - хронический апикальный абсцесс от зуба 15, хронический одонтогенный гайморит справа (см. рис. 5), парасагиттальный реформат с визуализацией каналов зуба
15 и щечных корней зуба 16; Б - идентичный реформат той же области через 6 мес. после эндодонтического лечения
(пояснение в тексте).
Diagnosis serta ulla e terapiae fundamentum, - гласит мудрое изречение, то есть: достоверный диагноз - основа любого лечения. А для постановки достоверного диагноза необходимы методы исследования, которые в каждом конкретном случае будут уместны, оправданы и способны в короткие сроки предоставить исследователю объективную
информацию в достаточном объеме. При развитии внутрикостных патологических процессов челюстей и при заболевании верхнечелюстных синусов оптимальным методом исследования следует считать компьютерную томографию. Если бы в приведенном выше случае соответствующее исследование было бы назначено своевременно, то план лечения и результаты были бы совсем другими.
Из уст некоторых врачей-стоматологов в отношении применения компьютерной томографии можно услышать такое слово, как «гипердиагностика ». Под этим определением в данном контексте подразумевается, что специалисту для постановки верного диагноза и принятия решения достаточно минимума информации, полученной с помощью внутриротовой рентгенографии или панорамной томографии, а КТ - это излишняя процедура, не дающая никакой дополнительной информации или даже наоборот - вводящая в заблуждение. Однако понятие
«гипердиагностика » подразумевает нечто иное. Это неверная интерпретация результатов недостаточно информативного исследования с тенденцией к констатации более тяжелого состояния пациента, чем это есть на самом деле. Проще говоря, это «притягивание за уши» сложного диагноза при простой клинической ситуации, основанное на личном мнении доктора. Если аггравация - это преувеличение пациентом его собственного болезненного состояния, то гипердиагностика - это то же самое, только уже со стороны врача и никакого отношения к использованию тех или иных методов исследования не
имеет! Необоснованное назначение сложных диагностических процедур (например, МРТ головного мозга при кариесе или УЗИ слюнных желез при герпесе) тоже нельзя считать гипердиагностикой, поскольку это всего лишь банальное проявление некомпетентности специалиста. На внутиротовом и панорамном снимке имеется двухмерное суммационное изображение многих структур, поэтому можно многое не увидеть, не распознать, ошибочно интерпретировать и в результате
«нафантазировать» несуществующее. Посему КТ - это не только объективный метод исследования, но и эффективный способ борьбы с гипердиагностикой.
Каналья
Учитывая темпоральную специфику номера, вопрос такой: чьи это зубы? Аксиальный реформат верхней челюсти, визуализация корневых каналов на уровне средней трети корней моляров.


перейти в каталог файлов
связь с админом