Главная страница

Васильев Ю.В., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области. Руководство для врачей москва 2010 удк 616. 716-073. 53(035). 3 Ббк 56. 6я81 В19


Скачать 11,9 Mb.
НазваниеРуководство для врачей москва 2010 удк 616. 716-073. 53(035). 3 Ббк 56. 6я81 В19
АнкорВасильев Ю.В., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области.pdf
Дата24.10.2017
Размер11,9 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаVasilyev_Yu_V__Lezhnev_D_A_Luchevaya_diagnostika_povrezhdeniy_ch
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#34622
страница1 из 6
Каталогcraushrock

С этим файлом связано 4 файл(ов). Среди них: 9785990406704.pdf, Psikhologia_i_menedzhment_v_stomatologii_Tom_1_quot_Klinika_pod_, Vasilyev_Yu_V__Lezhnev_D_A_Luchevaya_diagnostika_povrezhdeniy_ch, Meditsinskaya_radiologia.pdf, Vasilyev_-_luchevaya_diagnostika_v_stomatologii.pdf.
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6

А.Ю. ВАСИЛЬЕВ, Д.А. ЛЕЖНЕВ
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
МОСКВА
2010

УДК 616.716-073.53(035).3
ББК 56.6я81
В19
Авторы:
Васильев Александр Юрьевич — член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой лучевой диагностики ГОУ
ВПО «МГМСУ Росздрава»;
Лежнев Дмитрий Анатольевич — д-р мед. наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
Рецензенты:
Аржанцев Андрей Павлович — д-р мед. наук, зав. рентгенологическим отде- лением ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»;
Троян Владимир Николаевич — д-р мед. наук, начальник рентгеновского центра — главный рентгенолог ГКВГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ.
Васильев А.Ю., Лежнев Д.А.
В19
Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой обла- сти : руководство для врачей / А.Ю. Васильев, Д.А. Лежнев. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 80 с.
ISBN 978-5-9704-1698-3
Руководство посвящено вопросам лучевой диагностики повреждений челюстно-лицевой области. Проанализированы возможности комплекс- ного подхода к диагностике травм данной зоны, представлены методиче- ские основы выполнения рентгенологического исследования, спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, эхографии и магнитно- резонансной томографии в процессе диагностики повреждений структур лица. Систематизированы данные по лучевой семиотике при механиче- ских повреждениях лицевого скелета.
Руководство предназначено для последипломного образования по специальностям лучевая диагностика, стоматология, челюстно-лицевая хирургия и оториноларингология.
Руководство подготовлено в рамках национальной программы
«Совершенствование процедуры оказания медицинской помощи постра- давшим при дорожно-транспортных происшествиях», Гранта Президента
РФ по государственной поддержке молодых российских ученых «Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области» и Гранта Президента РФ по государственной поддержке ведущих науч- ных школ «Лучевая диагностика и лечение травм и заболеваний опорно- двигательной системы».
УДК 616.716-073.53(035).3
ББК 56.6я81
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма-
цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального образования врачей.
ISBN 978-5-9704-1698-3
© Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010 2

СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Предисловие
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Общие вопросы лучевой диагностики повреждений
челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . 6
Эпидемические и клинико-морфологические аспекты
травматизма челюстно-лицевой области . . .6
Лучевые методы исследования челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Лучевая семиотика повреждений структур лица
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Лучевые синдромы повреждений челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Частные вопросы лучевой диагностики повреждений
челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . 30
Методы и методики лучевой диагностики при травмах челюстно-лицевой области . . . . . . . . .
30
Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КТ
- компьютерная томография
МРТ
- магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная (многосрезовая) компьютерная томография
РКТ
- рентгеновская компьютерная томография
СКТ
- спиральная компьютерная томография
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ЧЛО
- челюстно-лицевая область
MPR
- мультипланарная реконструкция
4

ПРЕДИСЛОВИЕ
Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту. Число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза.
Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области остаются актуальной проблемой экстренной медицины.
Пострадавшие данной группы обычно относятся к категории тяжелых, так как травмы костей лицевого скелета нередко сопровождаются повреждениями органов зрения, головного мозга, придаточных пазух носа. Помимо этого при любых видах механической травмы лица
(особенно при проникающих ранениях) могут встречаться инородные тела в голове и шее.
Клиническое обследование пострадавших с одновременным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей. С этим и связана важность этапа лучевой диагностики.
Задачами данного этапа являются уточнение или верификация клинического диагноза, разработка оптимальной тактики лечения, определение прогноза заболевания. В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии.
Внедрение в широкую практику компьютерной томографии сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография дополнительно позволяют оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока. Недостатком метода спиральной компьютерной томографии (СКТ) считается неоптимальная визуализация повреждений дна орбиты, для выявления которых требуется проведение исследования в специальных укладках, что затруднительно при общем тяжелом состоянии пациентов. Данный недостаток отсутствует при проведении мультиспиральной (многосрезовой) компьютерной томографии (МСКТ).
Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм челюстно- лицевой области имеет существенные ограничения. Это связано с трудностью обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движений пациентов, с длительностью процедуры, а также с противопоказанием для проведения этого исследования при наличии металлических инородных тел.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - важный дополнительный метод в диагностике повреждений лицевого скелета и структур орбиты, позволяющий выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить эти состояния в динамике.
В настоящее время нет возможности составить целостное представление об оптимальном алгоритме диагностических действий, учитывающих особенности и характер повреждений.
Кроме того, недостаточно разработана лучевая семиотика травм челюстно-лицевой области
(ЧЛО), не определены объемы и последовательность лучевого обследования пациентов с различными видами травматических повреждений ЧЛО.
Авторы выражают благодарность М.В. Выклюк, А.П. Дергилеву, Л.М. Сангаевой, Н.С.
Серовой и В.П. Трутню за помощь в подготовке данного руководства.
5

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ТРАВМАТИЗМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Одной из характерных особенностей настоящего времени является нарастающий травматизм среди населения вследствие катастроф, вызванных силами природы и технологической деятельностью человека, развития средств передвижения, ухудшения психоэмоционального климата общества, роста числа локальных военных конфликтов. При этом вместе с ростом общего травматизма увеличивается и число челюстно-лицевых повреждений, а также отмечается тенденция к нарастанию их тяжести.
Повреждения костей лицевого отдела черепа в среднем составляют 2,5-4,5% всех травм костей скелета.
В соответствии с правилами международной статистики травмы оценивают по месту повреждения (локализации) и причинам возникновения (этиологии).
В современной клинической практике при оценке локализации травм ЧЛО используется преимущественно МКБ-С-3 - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, ВОЗ, десятый пересмотр, 1997), согласно которой в блоке S02
(«перелом черепа и лицевых костей») выделяют:
S02.0
Перелом свода черепа;
S02.1 Перелом основания черепа;
S02.2 Перелом костей носа;
S02.3 Перелом дна глазницы;
S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти;
S02.4 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти;
S02.41 Перелом скуловой кости (дуги);
S02.42 Перелом верхней челюсти;
S02.43 Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти;
S02.5 Перелом зуба;
S02.6 Перелом нижней челюсти;
S02.60 Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти;
S02.61 Перелом тела нижней челюсти;
S02.62 Перелом мыщелкового отростка;
S02.63 Перелом венечного отростка;
S02.64 Перелом ветви;
S02.65 Перелом симфиза;
S02.66 Перелом угла;
S02.67 Множественные переломы нижней челюсти;
S02.68 Перелом нижней челюсти неуточненной локализации;
S02.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей;
S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа;
S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.
Данная классификация, как и любая другая, имеет иерархическую структуру с подразделами, допускает различные уровни детализации и открыта для расширения. Однако ее использование в повседневной практике врача - специалиста в области лучевой диагностики не всегда удобно. В связи с этим разработан ряд других классификаций, получивших достаточно широкое распространение. Наиболее часто из них используется вариант, предполагающий следующее разделение травм структур ЧЛО:
6

изолированные повреждения - нарушение целостности костей носа, лобной кости, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти, скуловой кости (скуловой дуги), структур орбиты, нижней челюсти, мягких тканей без сочетания с повреждением других структур;
множественные повреждения - травма нескольких костей и/или структур ЧЛО в пределах одной зоны лицевой части черепа (верхней, средней, нижней);
комбинированные повреждения - травма нескольких костей и/или структур ЧЛО в пределах нескольких зон лицевой части черепа (верхней, средней, нижней);
сочетанные повреждения - нарушения целостности костей лицевого скелета и/или структур ЧЛО, сочетающиеся с травмой вещества головного мозга и/или повреждением структур других анатомических регионов.
По данным различных авторов, челюстно-черепно-мозговая травма встречается в диапазоне от 10,7 до 86,0% и даже 100,0% случаев.
Повреждение структур лица наступает в результате различных факторов: производственных, бытовых, дорожных, уличных и спортивных. В отдельную группу выделяют боевые травмы, так как минно-взрывная и огнестрельная травмы имеют ряд значительных отличий.
Удельный вес производственных травм, которые включают в себя и сельскохозяйственные, среди других повреждений ЧЛО колеблется от 1,1 до 40,2%, отмечается отчетливая тенденция к снижению в связи с автоматизацией производственных процессов и общим спадом производства.
Распространенность бытовых травм составляет от 9,5 до 86,9%, она характеризуется некоторым увеличением частоты в летние месяцы (с мая по сентябрь), причем большинство пострадавших получают травму при ударе.
Транспортные травмы включают в себя все повреждения, полученные на авиационном, водном, автомобильном, железнодорожном и других видах транспорта, и имеют выраженную тенденцию к нарастанию; более того, некоторые авторы считают, что дорожный травматизм превратился в пандемию. Удельный вес транспортных травм составляет от 3,0 до 35,3%. Данный вид травмы характеризуется возникновением множественных, комбинированных и сочетанных повреждений и тяжестью развивающихся осложнений. Мужчины страдают в 5-6 раз чаще женщин, до 17,5% пострадавших составляют дети, наблюдается сезонность травм - выраженный рост с апреля по сентябрь.
Уличные травмы - это повреждения, полученные на улице и не связанные с транспортом, уровень данного вида травм стабилен и составляет 3,5-47,9%.
Спортивные травмы (2,9-5,5%) чаще встречаются у мужчин, ЧЛО наиболее подвержена повреждениям у футболистов, хоккеистов и спортсменов-единоборцев.
Рост числа локальных боевых конфликтов и террористических актов, применение новых видов боеприпасов привели к значительному увеличению количества пострадавших с минно- взрывной и огнестрельной травмами. В структуре травматизма ЧЛО данный вид повреждений
(в некоторых регионах) может достигать 42,8%.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Высокая информативность рентгенологического исследования
в распознавании переломов лицевых костей общепризнана. Вместе с тем в фундаментальных работах, посвященных скиалогической картине черепа, говорится о сложности распознавания переломов ЧЛО в связи с особенностями анатомического строения лицевого отдела головы.
Среди методик рентгенологического исследования ЧЛО ведущее место занимает рентгенография, которая выполняется с учетом предполагаемой локализации повреждения.
В.С. Майкова-Строганова и Д.Г. Рохлин (1955) при переломах костей носа рекомендуют помимо снимков в боковой проекции выполнять рентгенограммы в подбородочной проекции с целью определения бокового смещения отломков, а также возможных повреждений чешуи и лобных отростков верхних челюстей. Для выявления переломов скуловой кости многие авторы считают целесообразным проводить исследование в подбородочной и тангенциальной проекциях, а для диагностики перелома скуловой дуги - в аксиальной и косой проекциях, применяемых для оценки состояния нижней челюсти.
7

Переломы верхней челюсти могут быть определены на снимках в носолобной, подбородочной и аксиальной проекциях. При переломах нижней челюсти в зависимости от уровня повреждения специалисты рекомендуют помимо рентгенограмм в носолобной и косой проекциях выполнять аксиальные снимки черепа, в положении больного сидя, внутриротовые снимки соответствующих участков альвеолярного отростка и рентгенограмму подбородочного отдела в аксиальной плоскости.
У больных, находящихся в тяжелом состоянии, с множественными и комбинированными повреждениями различных отделов лицевого скелета, а также с переломами основания черепа рентгенография должна выполняться в щадящем режиме на спине, т.е. в затылочной укладке. При соответствующем небольшом наклоне головы пациента и смещении рентгеновской трубки в краниальном или каудальном направлении можно получить снимки, приближающиеся к рентгенограммам в носолобной, носоподбородочной и подбородочной проекциях. В этом же положении головы больного делают и снимки черепа в боковой проекции.
Рентгенографию костей лицевого черепа крайне желательно выполнять как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Высокоинформативны тангенциальные
(касательные) снимки, в частности, скуловой кости и наружного края глазницы, когда одновременно отображается и передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Снимки черепа в боковой проекции позволяют выявить возможные сочетанные повреждения костей свода и основания черепа и более детально охарактеризовать смещение отломков лицевых костей.
Кроме того, в ряде публикаций изложены методические приемы и описаны специальные укладки для рентгенографии костей лицевого скелета с помощью дентальных рентгеновских аппаратов, которыми оснащено большинство стоматологических лечебных учреждений. Так,
Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников (1985) и В.П. Трутень (2004) предлагают производить снимки в косых и контактных проекциях для диагностики повреждений скуловой дуги, верхней и нижней челюстей. В их работах приведены методические приемы выполнения рентгенографии и данные об информативности получаемых снимков.
Очень эффективно в диагностике повреждений ЧЛО послойное исследование - томография, зонография, ортопантомография. В работах отечественных и зарубежных авторов показаны возможности послойного исследования при оценке состояния различных отделов лицевого черепа, приведены сопоставления его информативности с рентгенограммами в стандартных проекциях и даны рекомендации по проведению этих исследований для визуализации переломов различных анатомических образований лицевого отдела головы.
В большинстве работ указано, что послойное исследование должно быть проведено в двух по возможности взаимно перпендикулярных проекциях. Проекции для томографии в основном те же, что и при рентгенографии, однако некоторые из них в связи с проекционными искажениями и особенностями ориентации исследуемых костных пластинок следует считать не вполне удачными. Общепринято, что проекции томографии в каждом конкретном случае выбирают индивидуально, с учетом данных, полученных по обзорным и прицельным рентгенограммам. Исследуемая плоскость кости должна быть ориентирована тангенциально по отношению к плоскости хода пучка излучения.
Томографическое исследование орбиты дает информацию как о переломах стенок глазницы, так и граничащих с ней анатомических образований, таких, как стенки верхнечелюстной и клиновидной пазух, решетчатого лабиринта. Вместе с тем подробное изучение возможностей томографического выявления повреждений передней черепной ямки при фронтобазальных переломах показывает, что примерно в 15,0% случаев данное исследование не дает убедительных результатов.
Совершенствование технологий лучевой диагностики привело к появлению цифровой рентгенографии, которая существенно расширила возможности работы с получаемым изображением. Появилась возможность целенаправленно изменять исходное изображение в
8
соответствии с выбранной стратегией: уменьшать шумы, устранять глобальные неоднородности, связанные с работой аппаратуры, увеличивать резкость изображения, выделять границы резких переходов яркостей и т.д. Очень интересным и многообещающим является активное применение в дальнейшем таких современных методов обработки, как фильтрация изображений на основе непрерывной вейвлет-трансформации, кластерный анализ
(для выделения определенных структур) и методы биокоррекции (алгоритмы, свойственные органам живых существ).
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом