Главная страница

Пример страниц. Руководство по ортопедии разработано и рекомендовано Ассоциацией ортопедов и травматологов РФ и Ассоциацией медицинских обществ по качеству


Скачать 425,44 Kb.
НазваниеРуководство по ортопедии разработано и рекомендовано Ассоциацией ортопедов и травматологов РФ и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
АнкорПример страниц.pdf
Дата09.09.2017
Размер425,44 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаPrimer_stranits.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#31543
Каталогid145843848

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Sudmed_Akt.doc, Primer_stranits.pdf, Studmed.ru_lekciya-sindrom-povrezhdeniya-osnovy...doc, протокол анестезии брюшная аорта.doc, 27-28_Gemoglobin_i_bilirubin.pdf, Gastroshizis_i_omfatsele.ppt, Shpory.docx, Primer_stranits.pdf и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы

2013
ОРТОПЕДИЯ
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
2-е издание,
переработанное
и дополненное
Под редакцией акад. РАН и РАМН С.П. Миронова,
акад. РАМН Г.П. Котельникова
Подготовлено под эгидой
Ассоциации ортопедов и травматологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

УДК 617.3(035)
ББК 54.58
О 70
Национальное руководство по ортопедии разработано
и рекомендовано Ассоциацией ортопедов и травматологов РФ
и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
Ортопедия : национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова,
Г.П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013. — 944 с.
ISBN 978-5-9704-2448-3
Во втором издании руководства, переработанном и дополненном, обнов- лена и расширена информация о врожденных и приобретенных ортопе- дических заболеваниях. Дополнительные главы посвящены лучевым и ультразвуковым методам диагностики, анестезиологическому обеспечению и актуальному вопросу профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Представлены современные способы диагностики, консерва- тивного и оперативного лечения системных, суставных и прочих заболева- ний скелета.
Руководство предназначено для врачей травматологов-ортопедов, интернов, аспирантов и врачей смежных специальностей.
УДК 617.3(035)
ББК 54.58
Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум уси- лий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, проис- ходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или
целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правооб-
ладателя.
О 70
ISBN 978-5-9704-2448-3
© Коллектив авторов, 2013
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2013

Глава 1
Методы обследования
ортопедических больных
Для исключения ошибок в диагностике и своевременного назна- чения лечения необходима последовательность в проведении обсле- дования ортопедического больного.
Специальный ортопедический статус включает опрос больно- го, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, определение объема движений в суставах, измерение длины и окружности конечностей, определение мышечной силы и функций пораженного сегмента. Для установления диагноза, кроме клинических методов исследования, используют дополнительные: рентгенологические, функциональные, лабораторные, морфологические и другие.
Клинические методы исследования
ОПРОС БОЛЬНОГО
Знакомство с больным врач должен начинать со сбора анамнеза заболевания. Собирая сведения и группируя их, удается получить важные факты, имеющие непосредственное отношение к болезни.
Следует выяснить время и условия появления первых симптомов, причину заболевания, течение болезненного процесса, проводимое ранее лечение и эффект от него. Нередко сведения, полученные при расспросе больного, имеют второстепенное значение, потому что больные могут искажать действительность, дезориентируя врача, так как само заболевание возникло слишком давно, многие его про- явления оказались забытыми. Вместе с тем на основании собранно- го анамнеза врач получит возможность составить рабочую гипотезу.
Последующее тщательное исследование больного ведут в аспекте этой гипотезы, что позволяет подтвердить ее или отклонить как неправильную.
ОСМОТР БОЛЬНОГО
Осмотр больного всегда должен быть сравнительным. Не следует ограничиваться осмотром лишь той части тела, на нарушение функ- ций которой жалуется больной. Осмотр, как правило, производят при полном обнажении больного. Лишь при четко определенных заболеваниях плечевого пояса и верхних конечностей можно иссле- довать только обнаженную верхнюю половину туловища.
При осмотре важно отметить позу больного и положение конеч- ности или поврежденного сегмента. Различают три основных поло-

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
18
ГЛАВА 1
жения: активное, пассивное и вынужденное. Например, типичное пассивное поло- жение кисти обнаруживают при параличе лучевого нерва, когда кисть неподвижно свисает в положении максимального ладонного сгибания.
Вынужденное положение конечности или туловища отмечают при выраженном болевом синдроме (щадящая установка), в результате морфологических измене- ний в тканях (контрактуры, анкилозы), при нарушениях в других участках скелета
(компенсаторные приспособительные установки). Например, наклон таза при укорочении конечности, компенсаторное искривление позвоночника при приве- денном и согнутом положении бедра.
При боли в позвоночнике пациент рефлекторно стремится облегчить непри- ятные ощущения, облокачиваясь на спинку стула, упираясь в сиденье руками.
Своеобразные вынужденные позы больной принимает при люмбалгиях, радику- литах, миалгиях и пр.
Так, при ущемлении дистрофически измененного межпозвонкового диска в поясничном отделе больной стоит с наклоном выпрямленного туловища, мышцы спины в состоянии гипертонуса. Фигура и выражение лица больного приобретают настороженный вид, как бы в ожидании возобновления приступа боли при пере- мене позы.
Патологические процессы в суставах могут приводить к различной стойкости деформациям всей конечности или какого-либо ее сегмента.
В тазобедренном суставе обычно встречают сгибательные, сгибательно- приводящие установки, реже — отводящие.
В коленном суставе возникают сгибательные, варусные или вальгусные дефор- мации, реже в положении переразгибания.
В голеностопном суставе различают следующие патологические положения стопы: сгибательная (эквинусная), варусная, вальгусная, плоская, полая (высокий свод), пяточная, приведенная и отведенная стопа.
Изменение нормальной оси конечности наблюдают при боковых искривлениях на протяжении диафиза. В норме ось нижней конечности проходит через передне- верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Искривление конечности под углом, открытым кнаружи, называют вальгусным, а кнутри — варусным (рис. 1-1).
Рис. 1-1. Осмотр нижних конечностей: а — норма; б — вальгусная деформация; в — варусная деформация а б в

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
19
ГЛАВА 1
Продольная ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой костей.
Нарушение взаимного расположения суставных концов обычно происходит при вывихах различной этиологии: врожденных, травматических, патологических, паралитических. Определяют вывих по типичным деформациям в области сустава и нарушению взаимоотношения осей дистального и проксимального сегментов.
При осмотре следует обращать внимание на атрофию мышц и состояние кож- ных покровов (цвет, рубцы, «натоптыши», ссадины, кровоизлияния).
ПАЛЬПАЦИЯ
При исследовании больного для изучения местного поражения врач должен применять пальпацию (прощупывание, надавливание).
Прикладывая кисти рук ладонной, а лучше тыльной поверхностью к поражен- ному и симметричному здоровому участкам конечностей, можно уловить разницу кожной температуры.
При ощупывании места поражения следует обращать внимание не толь- ко на температуру кожного покрова, но и на его влажность (или, наоборот, сухость), шероховатость, бугристость, смещаемость кожи и подкожной клетчатки.
Например, прорастание опухоли в подкожную клетчатку приводит к ограничению подвижности кожи над ней — признак инфильтративного роста, характерный для злокачественной опухоли.
Пальпацией можно выявить грубые расстройства кожной чувствительности
(например, гипестезия, анестезия, гиперестезия), изменение тургора тканей (в частности, мышц), степень отечности тканей (пастозности), хруст при движении в суставах, баллотирование надколенника при скоплении синовиальной жидкости в коленном суставе, флюктуацию при подкожных скоплениях жидкости (кровь, гной, серозная жидкость). Следует заметить, что некоторые заболевания вообще диагностируют на основании пальпаторных симптомов (крепитирующий и стено- зирующий тендовагинит, щелкающий тазобедренный сустав, лопаточный хруст, сплошной латеральный мениск).
Пальпация в сочетании с осмотром позволит выявить комплекс важнейших симптомов, в ряде случаев достаточный для постановки диагноза, а большей частью определяющий и направляющий ход последующего обследования больно- го. Так, в норме надмыщелки плеча расположены на одной горизонтальной линии, а длинная ось плечевой кости — к ней под углом 90° (признак Маркса). При раз- рушении дистального отдела плечевой кости признак нарушается (рис. 1-2).
Рис. 1-2. Признак Маркса в норме и при патологии

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
20
ГЛАВА 1
ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ
Эти виды клинического исследования ортопедических больных имеют несколь- ко меньшее значение по сравнению с осмотром и пальпацией, однако в части слу- чаев они также дают весьма полезную для диагностики информацию.
При исследовании звуковых симптомов, сопровождающих движение в суставе, следует обращать внимание на характер шума (хрустящий, скрипящий, щелкаю- щий, крепитирующий), его продолжительность, интенсивность. Шум в суставе при деформирующем артрозе напоминает нежный скрип или хруст. Щелкающий шум прослушивается при наличии сплошного мениска. Шумом проявляет себя и застарелый разрыв мениска.
Аускультацию диафизов костей можно использовать при диагностике перело- мов, аневризм. Перкуссию применяют при переломах длинных трубчатых костей, определяя костную звукопроводимость. Фонендоскоп устанавливают на выстоя- щую часть кости (например, большой вертел бедра), а по другой отдаленной выстоящей точке (например, мыщелок бедра) производят поколачивание согну- тым III пальцем. Если кость целая, звук хорошо проводится (сравнить со здоровой стороной!). Если кость сломана, но между отломками остался контакт, звук прово- дится значительно хуже. В тех случаях, когда отломки разобщены (смещение по ширине, интерпозиция мягких тканей), звук вовсе не проводится.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ
Всегда проверяют объем активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объем движений определяют при помощи угломера, ось которо- го устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника выполняют по международному методу SFTR [нейтральный — 0°,
S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — движения в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения].
Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей — положение опу- щенной руки.
Нулевое положение для нижних конечностей — расположение ног параллельно друг другу, ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°.
Плечевой сустав — исходное положение с опущенной рукой, проверяют отведе- ние, приведение, сгибание и разгибание.
Исходное положение для локтевого сустава — полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном — сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3) и локте- вое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функ- ционально выгодным положением для нее будет отведение на 70–80°, передняя девиация — 30°, сгибание в локтевом суставе — 90°, в луче-запястном — тыльное сгибание под углом 25°.
Исходное положение тазобедренного и коленного суставов — прямая нога (0°).
В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение и отведе- ние, в коленном — сгибание и разгибание.
В голеностопном суставе исходное положение (0°) — стопы под углом к голе- ни — 90
о
, проверяют сгибание (рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе на 25–30°, отведение на 0°, сгибание в коленном суставе на
10°, в голеностопном суставе — на 10°.
ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ И ОКРУЖНОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Измерение длины и окружности конечностей выполняют как на поврежденной, так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что дает представ- ление о степени анатомических и функциональных нарушений.

перейти в каталог файлов
связь с админом