Главная страница

Часто болеющие дети. С. О. Ключников, В. Б. Болдырев, Е. А. Кантимирова. Т. Н. Накостенко. Кафедра детских болезней 3, ргму


Скачать 206,5 Kb.
НазваниеС. О. Ключников, В. Б. Болдырев, Е. А. Кантимирова. Т. Н. Накостенко. Кафедра детских болезней 3, ргму
АнкорЧасто болеющие дети.doc
Дата08.07.2018
Размер206,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЧасто болеющие дети.doc
ТипДокументы
#48462
страница1 из 4
Каталогid260377767

С этим файлом связано 58 файл(ов). Среди них: ОКН.doc, Острые дыхательные расстройства.doc, FKL_VAKTsINOPROFILAKTIKE_GEMOFIL_NOJ_INFEKTsII_TIPA_b_U_DETEJ.pd, Инородное тело.doc, Кардиогенный.doc, Часто болеющие дети.doc, FKL_VAKTsINOPROFILAKTIKA_PNEVMOKOKKOVOJ_INFEKTsII.pdf, Ixodovye_kleschevye_borreliozy_u_detey_i_vzroslykh_2010_METOD_RE, ВСС Руксин.docx, KL_po_diagnostike_i_lecheniyu_anemii_pri_khronicheskoy_bolezni_p и ещё 48 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Часто болеющие дети

 

С.О. Ключников, В.Б. Болдырев, Е.А. Кантимирова. Т.Н. Накостенко.

Кафедра детских болезней №3, РГМУ.

 

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРЗ в течение года в 2-2,5 чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше.

Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обуславливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии.

Часто болеющий ребенок - это не нозологическая форма. По мнению большинства отечественных педиатров, в группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, вследствие преходящих нарушений в защитных системах организма.

Одним из основных критериев включения детей в группу ЧБД является частота эпизодов ОРЗ в год в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу ЧБД

(В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст детей

Частота ОРЗ (эпизодов/год)

дети 1 -го года жизни

4 и более

дети до 3 лет

6 и более

дети 4-5 лет

5 и более

дети старше 5 лет

4 и более

 

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД — 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать: тяжесть течения каждого ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ, необходимость применения антибиотиков в остром периоде.

По мнению Н.А. Коровиной ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.

По классификации, разработанной сотрудниками Института гигиены детей и подростков, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья - дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронического заболевания.

Нередко частые и длительные ОРЗ наблюдаются у детей с наследственной, врожденной или приобретенной патологией (пороки развития органов дыхания, муковисцидоз, врожденный стридор, селективный дефицит slgA, и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах могут существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

Следует выделять комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРЗ у детей: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия) и др.

К факторам риска повторных респираторных заболеваний у детей также можно отнести: неблагоприятные жилищные условия, низкий уровень образования и санитарной культуры в семье, вредные привычки родителей, плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье. Особо следует отметить «пассивное курение», приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма.

Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты.

Результаты многолетних исследований, выполненных сотрудниками кафедры детских болезней № 3 РГМУ, свидетельствуют о существенных различиях, как в структуре заболеваемости, так и частоте отдельных нозологических форм у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. На рис. 1 показана частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей дошкольного возраста в регионах с различными экологическими условиями.

 





 

Рис. 1. Частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей в регионах с различными экологическими условиями. 1,2 – микрорайоны городов Уварово и 3,4 – Моршанска Тамбовской области; 5, 6 и 7 – микрорайоны г. Москвы (Братеево, Ново-Переделкино и Солнцево, соответственно).

 

В анамнезе у значительного числа ЧБД отмечается осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения и др.). Одним из неблагоприятных факторов является возраст матери старше 35 лет.

Среди часто болеющих детей отмечено более 10% недоношенных и более 40% детей, имеющих массу при рождении менее 3000 г.; в 1,6 раза чаще встречается группа крови III (В), чем среди детей I группы здоровья.

Локализация очагов инфекции у данной группы детей может быть различной:

1) верхние дыхательные пути (риниты, назофарингиты, ларинготрахеиты и др.),

2) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии),

3) поражения ЛОР органов (отиты, аденоидиты, синуситы, тонзиллиты).

Повторные инфекции наиболее часто вызываются вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma (особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcu pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; и др.

По данным Института иммунологии МЗ РФ у 20% часто болеющих детей в возрасте от 2-х до 15-ти лет имеется относительное и абсолютное снижение CD3+ клеток, у 10% детей - CD16+ клеток. Кроме того, у 23-50% пациентов наблюдается абсолютное и относительное снижение CD4+ клеток, у 30% детей - сенсибилизация к поливалентным аллергенам.

У дошкольников и младших школьников в 15-23% случаев была выявлена гипогаммаглобулинемия. При увеличении частоты респираторных заболеваний до 6-ти и более раз в год у детей с хроническими очагами инфекции (наиболее часто тонзиллофарингит) отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных IgA и SlgA. У иммунокомпрометированных детей наблюдается, в первую очередь, изменение показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных IgA2, IgA1, IgG, IgM). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у ЧБД с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями.

Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН). Широко известны противовирусные, антимикробные, гормоноподобные, иммуномодулирующие и радиопротекторные свойства интерферонов. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от их исходного уровня.

При встрече организма с вирусной инфекцией именно повышение продукции интерферонов является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН-γ.

Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования у данной группы детей. У ЧБД способность клеток к синтезу ИФН-α снижена (5,7 Ед/мл) по сравнению с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл), кроме того нет выраженных сезонных ритмов синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой.

При изучении факторов местного иммунитета в слюне у ЧБД отмечено снижение содержания секреторного IgA по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень секреторного IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории детей.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем (снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы). Имеются сообщения о снижении функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с частой респираторной патологией. При сопутствующей ЛОР патологии часто выявляется повышение сывороточного IgM и снижение абсолютного количества В-лимфоцитов.

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S. повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.

Одним из факторов риска развития ОРЗ у детей может быть ятрогенное воздействие на организм при нерациональном использовании различных лекарственных средств - длительное и необоснованное применение антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и др.

В качестве иллюстрации данного положения могут быть приведены результаты анализа случайно отобранных амбулаторных карт детей, проживающих в г. Москве. Из 92 детей в возрасте до 6-ти лет 69 (75%) получили антибиотики по поводу «простудных» заболеваний, причем в каждом 3-м случае антибиотикотерапия назначались три и более раз. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при неосложненном течении ОРЗ в лечении практически каждого 2-го ребенка использовались системные антибиотики (табл. 2). Необходимо отметить, что в каждом втором случае дети в возрасте от 1 года до 3-х лет получали Бисептол, несмотря на неосложненный характер течения ОРЗ и отсутствие каких-либо показаний для назначения данного препарата.

 

Таблица №2. Частота проведения системной антибиотикотерапии у детей дошкольного возраста

Возраст

Кратность курсов АБ-терапии

до 1 года

от 1 года до 3 лет

от 3 до 6 лет

1-2 раза

25%

47,4%

51,9%

3 и более раз

46,7%

50%

38,3%

 

Подобная нерациональная антибиотикотерапия не редкость и для больниц. Так, по нашим данным, лечение в условиях стационара острых респираторных заболеваний из 204 детей лишь у 8-ми (4%) не включало антибиотики. При этом выбор препаратов определялся не столько клинико-лабораторными критериями, сколько административно-экономическими условиями, что достаточно наглядно следует из данных, представленных на рисунке 2.



Рис. 2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты у детей дошкольного возраста при лечении ОРЗ в условиях районного стационара (%).

Нерациональная системная антибактериальная терапия, широкое применение АБ при неосложненном течении ОРВИ могут объясняться, кроме того, стереотипом врачебной тактики и, по-видимому, недостаточной информированностью педиатров о наличие ряда высоко эффективных средств (Биопарокс, Эреспал, Анаферон, Афлубин и др.).

Таким образом, патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. Однако в основе снижения противоинфекционной резистентности детей лежат транзиторные, функциональные изменения не только иммунной системы, но и всего гомеостаза, что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ (В.К. Таточенко, Н.А. Коровина, 2002).

Подтверждением данного положения могут служить полученные нами результаты изучения адаптационных механизмов у часто болеющих детей дошкольного возраста. В зависимости от исходного типа неспецифической адаптационной реакции организма, установленному по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови (Л.Х. Гаркави с соавторами, 1968, 1969), все дети были разделены на 5 подгрупп (рис. 2):



1 – реакция стресса;

2 – реакция тренировки;

3 – реакция спокойной активации;

4 – реакция повышенной активации;

5 – реакция переактивации.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом