Главная страница

Сердечно-легочная реанимация (слр) в условиях скорой медицинской помощи


Скачать 8,74 Mb.
НазваниеСердечно-легочная реанимация (слр) в условиях скорой медицинской помощи
АнкорRasshirennaya_SLR_v_usloviakh_skoroy_meditsinsk.
Дата08.07.2018
Размер8,74 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаRasshirennaya_SLR_v_usloviakh_skoroy_meditsinsk...ppt
ТипДокументы
#48480
Каталогtypical_emergency

С этим файлом связано 15 файл(ов). Среди них: standarty_SMP_Moskva.pdf, Emergency_Medical_Help_14maya2013_9ch45.pdf, Rasshirennaya_SLR_v_usloviakh_skoroy_meditsinsk...ppt, Chto_vas_besit_na_vyzovakh_-_Stranitsa_126_-_Bolt.pdf, jude.gif, klass.gif, Документ Microsoft Office Word (2).docx, Tur_slyot_SSiNMP_2014_g.pdf и ещё 5 файл(а).
Показать все связанные файлы

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в условиях скорой медицинской помощи


Система мероприятий по поддержанию жизни при внезапной остановке кровообращения (ВОК) предложена около 70 лет назад
Методика СЛР должна быть единой для всех стран и постоянно совершенствоваться. С этой целью создана международная организация Европейский совет по реанимации (ЕСР)
ЕСР входит в состав Всемирного согласительного совета по реанимации
В 2004 в России создан Национальный совет по реанимации (НСР), Россия была принята в ЕСР
Все страны – члены ЕСР должны для обучения пользоваться методическими рекомендациями ЕСР, которые соответственно признаются международным стандартом реанимации
Первый вариант методических рекомендаций был опубликован в 2000 г. Второй – в 2005 г.


Основные изменения правил проведения реанимационных мероприятий у взрослых (2005 г. по сравнению с 2000 г.)


Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 1 секунды вместо 2 сек.
Соотношение компрессий и вентиляции составляет 30 : 2
во всех случаях остановки кровообращения у взрослых. Соотношение 30:2 не зависит от количества реаниматоров.
У взрослых начальные 2 искусственных вдоха пропускаются, и немедленно выполняются 30 компрессий тотчас после установки факта прекращения сердечной деятельности.
Лечение ФЖ и ЖТ без пульса следует проводить однократным разрядом, после чего следует немедленное возобновление СЛР (в соотношении 30 : 2). Не следует перепроверять ритм или наличие пульса.


Рекомендуемая начальная энергия для бифазных дефибрилляторов равна 150 – 200 Дж. Все последующие разряды следует проводятся с максимальной энергией.
Рекомендуемая энергия при использовании монофазных дефибрилляторов составляет 360 Дж для первого и всех последующих разрядов.
При наличии сомнений относительно ритма – асистолиия или мелковолновая фибрилляция желудочков – не следует проводить дефибрилляцию; вместо этого - продолжать компрессию грудной клетки, вентиляцию, введение адреналина.


Основные изменения правил проведения реанимационных мероприятий у взрослых (2005 г. по сравнению с 2000 г.)


Число исследованных случаев: 21175
Этиология Количество (%)
Первичная сердечная смерть 17451 (82.4)
Несердечные внутренние причины 1814 (8.6)
(Легочные, цереброваскулярные, рак,
желудочнокишечные кровотечения,
тромбоэмболия легочной артерии,
эпилепсия, диабет и пр.)
Несердечные внешние причины 1910 (9.0)
Травма 657 (3.1),
асфиксия 465 (2.2),
передозировка лекарств (нарк.) 411 (1.9),
утопление 105 (0.5),
другие суициды 194 (0.9),
электротравма 28 (0.1),
прочие внешние 50 (0.2)


Статистика скоропостижной смерти


A.J. Handley et al.


    Первое звено - ранний вызов обученного персонала: профилактика внезапной остановки кровообращения (ВОК)
    Второе – ранняя сердечно-легочная реанимация до приезда обученных бригад (Базовая СЛР).
    Третье – ранняя дефибрилляция.
    Четвертое – раннее оказание специализированной медицинской помощи (Расширенная СЛР).


«Цепочка выживания» при внезапной смерти

ЭЛЕМЕНТЫ БАЗОВОЙ СЛР


Установление факта ВОК (клинической смерти)
Компрессии грудной клетки
Обеспечение проходимости ДП простейшими методами
ИВЛ экспираторным методом

РАСШИРЕННАЯ СЛР


Включает все элементы базовой СЛР +
Установление механизма остановки кровообращения
Дефибрилляция
Инструментальные инвазивные методы обеспечения проходимости ДП
ИВЛ ручным и автоматическим методом
Венозный доступ
Введение лекарственных препаратов
Электрокардиостимуляция (ЭКС)
Диагностика и лечение обратимых причин остановки кровообращения


Отсутствие сознания
Отсутствие дыхания
Отсутствие пульса на сонных артериях

Компрессии грудной клетки


Компрессии производятся основанием ладони
Руки разогнуты в локтях, перпендикулярны телу пациента
Точка приложения силы – середина груди (граница средней и нижней трети грудины)
Пальцы расположены перпендикулярно грудине
Глубина продавливания 4-5 см
Темп массажа – 100 компрессий в 1 мин
Соотношение компрессия/декомпрессия - 1:1
В фазу декомпрессии руки остаются в контакте с грудной клеткой пациента, но позволяют ей полностью расправиться
Соотношение компрессии/вдохи 30:2 (если ДП не герметизированы)
При герметизированных ДП компрессии непрерывные 100 в 1 мин. ИВЛ не синхро-низируется с компрессиями – 10 в 1 мин.

Компрессии грудной клетки


Даже качественно проводимые компрессии грудной клетки обеспечивают лишь 60% нормального мозгового и лишь 5-20% нормального коронарного кровотока
Этот уровень перфузии достигается не сразу, а после выполнения нескольких компрессий подряд
При остановке компрессий (для проведения искусственных вдохов, других манипуляций) уровень перфузии падает до низких значений практически мгновенно
Основной девиз СЛР:
ПЕРЕРЫВЫ ПРИ КОМПРЕССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДОЛЖНЫ БЫТЬ СВЕДЕНЫ К МИНИМУМУ !

Обеспечение проходимости ДП


Ручные методы


ПРИЕМ САФАРА


Разгибание головы
Выдвижение вперед нижней челюсти
Открывание рта

Обеспечение проходимости ДП


Ручные методы


РАЗГИБАНИЕ ГОЛОВЫ
И ПОДТЯГИВАНИЕ ПОДБОРОДКА

Обеспечение проходимости ДП


Подбор длины воздуховода:
от угла нижней челюсти до устья входного отверстия (резцы, ноздри)


Базовые приспособления


ВОЗДУХОВОДЫ

Обеспечение проходимости ДП


Неправильный подбор длины орофарингеального воздуховода

Обеспечение проходимости ДП


Методика введения орофарингеального воздуховода


1


2

Обеспечение проходимости ДП


Методика введения назофарингеального воздуховода

Обеспечение проходимости ДП


Базовые приспособления


АСПИРАТОР


Обеспечение проходимости ДП


Прием Селлика:
надавливание на перстневидный хрящ гортани с целью сжатия пищевода между ним и телами шейных позвонков
Применяется для предотвращения регургитации и аспирации содержимого желудка

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Достоинства:


надежная герметизация ДП (защита от аспирации, возможность совмещать искусственный вдох с компрессиями грудной клетки);
возможность адекватной вентиляции меньшим, чем при масочном способе, дыхательным объемом;
возможность высвободить руки от удерживания маски для выполнения других задач;
ДП проходимы вне зависимости от положения головы пациента;
возможность эффективной санации ДП аспиратором;
дополнительный путь введения лекарственных веществ;
во время СЛР не требуется медикаментозное обеспечение манипуляции

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Недостатки:


относительная сложность манипуляции риск нераспознанного неправильного положения трубки требует остановки компрессий

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Оснащение:
Ларингоскоп
Эндотрахеальная (интубационная) трубка
Стилет (проводник)
Шприц для раздувания манжетки
Аспиратор
Дыхательный мешок
Фонендоскоп
Средство крепления трубки
Инструмент контроля правильного положения трубки (капнометр, пищеводный детектор)

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Оснащение:
Ларингоскоп
Клинок Макинтоша – изогнутый
Клинок Миллера – прямой
Есть различия при использовании разных типов клинков: (положение пациента и техника ларингоскопии).
Использование изогнутого клинка может обеспечить более физиологическое положение головы и шеи пациента.
Интубационная трубка наиболее употребительные размеры для взрослых 6,5 – 8,5. Неформальные признаки для выбора размера: диаметр мизинца, диаметр ноздри пациента.
Стилет иногда необходим при использовании изогнутого клинка.
Конец стилета не должен выступать за срез интубационной трубки.

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Последовательность действий:
Придание необходимого положения пациенту
Прием Селлика (если есть возможность)
Открывание рта
Прямая ларингоскопия (приподнимание корня языка - приподнимание надгортанника – визуализация голосовой щели)
Введение трубки в трахею под контролем зрения
Удаление стилета. Раздувание манжетки (5-10 мл). Окончание выполнения приема Селлика
Проверка местоположения трубки
Санация трахеи и бронхов
Крепление интубационной трубки

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Положение пациента
Улучшенное положение Джексона
(положение принюхивания)
Шейный отдел позвоночника сгибается посредством подкладывания под затылок валика высотой 8-10 см (у взрослых).
После этого голова умеренно разгибается в атланто-затылочном сочленении.


Рекомендуется при использовании изогнутого клинка.

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Разные типы клинков ларингоскопа


Конец клинка ларингоскопа в случае использования прямого клинка располагается под надгортанником, входя с ним в контакт и приподнимая его кверху.


При использовании изогнутого клинка, его окончание располагается в грушевидной ямке между надгортанником и корнем языка. В проекции этого образования находится подъязычная кость, соединенная с надгортанником связкой. При тракции ларингоскопа вперед и вверх подъязычная кость и надгортанник несколько смещаются в том же направлении – визуализируется голосовая щель.

Обеспечение проходимости ДП


Интубация трахеи


Проверка положения эндотрахеальной трубки
Физикальные признаки:
визуальный ларингоскопический контроль продвижения трубки, уровня нахождения манжетки;
- равномерные экскурсии грудной клетки;
- данные двусторонней аускультации легких и аускультации эпигастрия;
- появление конденсата в трубке (запотевание);
Инструментальные методы:
- капнометрия выдыхаемого воздуха
- пищеводный детектор


Трубка установлена правильно


Трубка в пищеводе


Трубка в правом главном бронхе

Обеспечение проходимости ДП


Ларингеальная маска




Достоинства:
Вводится вслепую
Малотравматична
Недостатки:
Не обеспечивает полной герметизации ДП, возможна аспирация и утечка газа

Обеспечение проходимости ДП


Ларингеальная маска



Обеспечение проходимости ДП


Пишеводно-трахеальная трубка «Сombitube»




Достоинства:
Вводится вслепую
Вентиляция возможна как при расположении трубки в трахее, так и в пищеводе
Обеспечивает достаточную герметичность ДП
Недостатки:
Большая толщина трубки
Относительная травматичность

Обеспечение проходимости ДП


Пишеводно-трахеальная трубка «Сombitube»



Обеспечение проходимости ДП


Крикотиреостомия




Рассечение крико-тиреоидной (перстне-щитовидной, конической) мембраны и введение через образовавшееся отверстие в полость гортани канюли или другого приспособления, обеспечивающего проходимость ДП

Обеспечение проходимости ДП


Крикотиреостомия




Точка пункции (место рассечения) – коническая связка, выполняющая пространство между щитовидным и перстневидными хрящами гортани


Щит. хрящ


Перст. хрящ

МЕТОДЫ ИВЛ


экспираторный (за счет собственного выдоха реаниматора): «рот - рот», «рот - нос», «рот - маска»
ручной (с использование механических респираторов): мешок АМВU и т.п.
автоматический (с использованием автоматических респираторов): «ТМТ»-ИВЛ/ВВЛ»
Выбор метода зависит от герметизации ДП

Ручной метод ИВЛ (маска)


Удерживание маски одной рукой


Удерживание маски двумя руками

Герметизация дыхательных путей


ДП надежно изолируются с помощью эндотрахеальной и комбинированной дыхательных трубок
При использовании ларингеальной маски герметичность ДП может быть не полной
При использовании воздуховода и лицевой маски ДП не герметичны

ИВЛ


ДП не герметизированы
При СЛР 30:2 ЧД составляет около 6 в 1 мин
Продолжительность вдоха - 1 секунда
ДО при СЛР составляет 6-7 мл/кг для взрослых


Рационально применение: экспираторного и ручного методов ИВЛ

ИВЛ


ДП герметизированны:
Компрессии проводятся непрерывно с частотой 100 в 1 мин
ЧД – 10 в 1 мин
Рационально применение ручного или автоматического метода.


Апппарат «ТМТ»: режим ИВЛ ; ЧД=10 в 1 мин.
МОД (100% кислород) = 12-15 л/мин
( 50% кислород) = 6-7 л/мин

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ


Энергия первого разряда: 360 Дж


Энергия повторных разрядов: 360 Дж


Монофазная форма импульса


Бифазная форма импульса


Энергия первого разряда: 150 Дж


Энергия повторных разрядов: max

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ


Порядок действий:
Включить
Выбрать значение энергии
Нанести контактный материал на электроды
Набрать заряд
Нанести разряд

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ оптимальная техника выполнения


Сила прижатия электродов 8-10 кг
Диаметр электродов (наибольший размер) 8-12 см
Электропроводящим материалом смазываются электроды, а не пациент. Не допускается замыкание электродов друг на друга посредством контактного материала.
Разряд не наносится во время искусственного вдоха.
Апикальный электрод не располагается на молочной железе.
Прямоугольный апикальный электрод располагается наибольшим размером вдоль тела пациента.


Медикаменты
Венозный доступ
Аппаратная ИВЛ
Инвазивное открытие ДП
Другие методы РСЛР


ДФ и БСЛР


Реанимационные мероприятия, которые безусловно повышают выживаемость:
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ и энергичная и эффективная БСЛР


Квалифицированные способы вентиляции легких и введение лекарственных препаратов в гораздо меньшей степени влияют на исход


Каждая минута задержки дефибрилляции при ФЖ снижает вероятность оживления на 7-10%


Механизмы развития внезапной коронарной смерти


Желудочковая тахикардия без пульса


Фибрилляция желудочков


Асистолия


Электрическая активность
без пульса


Диагностика остановки кровообращения (10 с)


Безопасность


Доставить дефибриллятор,
Вызвать реанимационную бригаду


СЛР 30:2
При герметизированных ДП – непрерывные компрессии 100 в мин + ИВЛ 10 в мин


Оценить ритм


ФЖ, ЖТ без пульса


ЭАБП, асистолия


Разряд
МФ: 360Дж
БФ: 150-мах Дж


СЛР 30:2
2 мин (6 циклов)


СЛР 30:2
2 мин (6 циклов)


Во время СЛР:
Обеспечение проходимости ДП
Подача 100% кислорода
Внутривенный доступ
Адреналин по 1 мг через 3-5 мин (через10-15 циклов СЛР)
Рассмотреть введение амиодарона (лидокаина), сульфата магния, атропина, эуфиллина, возможность ЭКС
Лечение обратимых причин ОК (4 «Г», ; 4«Т»)


Гипоксия Гипер/гипокалиемия Гипотермия Гиповолемия
Торакальная причина (пневматоракс) Тампонада сердца
Токсическая причина (отравление) Тромбоэмболия


Появление явных признаков жизни (спонтанное дыхание, движения, кашель)


Организованный ритм на мониторе?


Да


Нет (сомнения)


Пульс на сонной артерии?


Да


Нет (сомнения)


Постреанимационные мероприятия


АЛГОРИТМ РАСШИРЕННОЙ СЛР ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ


Основной путь – внутривенный
Периферические вены (кубитальная, наружная яремная) – простой доступ, не требует остановки компрессий
Оптимально: установка системы для трансфузий. Препараты вводятся болюсно, и «проталкиваются» вводимой струйно инфузионной средой.


Альтернативный путь –
интратрахеальный
Используется, пока не установлен внутривенный
Препараты в трахею могут быть введены через эндотрахеальную трубку или посредством коникопункции
Дозировка препарата увеличивается в 2 раза, препарат разводится в 10 мл растворителя (оптимально – вода для инъекций)

Медикаменты при СЛР


Адреналин
1 мг внутривенно (2-3 мг интратрахеально) каждые 3-5 мин.
1 ампула (1 мл 0,1% р-ра) содержит 1 мг
Амиодарон
300 мг после 3-го разряда при сохраняющейся ФЖ.
150 мг после 4-го разряда при сохраняющейся ФЖ.
Рекомендуется вводить внутривенно.
1 ампула содержит 150 мг
Лидокаин
Вводится только при отсутствии амиодарона.
1,5 мг/кг после 3-го разряда при сохраняющейся ФЖ.
1 мг/кг после 4-го разряда при сохраняющейся ФЖ.
1 ампула (2 мл 2% р-ра) содержит 40 мг

Медикаменты при СЛР


Магния сульфат
8-10 мл 25% р-ра внутривенно струйно при стойкой ФЖ и подозрении на гипомагниемию
Атропин
3 мг внутривенно однократно при асистолии и ЭМД с ЧСС < 60
1 ампула (1 мл 0,1% р-ра) содержит 1 мг
Эуфиллин
5 мг/кг при асистолии и рефрактерной к атропину брадиаритмии
1 ампула (10 мл 2,4% р-ра) содержит 240 мг

Методика обучения СЛР


1 этап
Теоретическая подготовка
Содержание теоретических знаний по СЛР должно быть единым для всех.
Обязательно знание единого алгоритма расширенной СЛР.
Зачет на знание данного алгоритма обязателен.

Методика обучения СЛР


2 этап
Практическая отработка элементов СЛР
Используются манекены
Обязательные навыки:
    компрессии грудной клетки прием Сафара интубация трахеи
    ИВЛ маской
    Дефибрилляция

Методика обучения СЛР


3 этап
Отработка СЛР бригадой
Подготовка руководителя СЛР
Распределение обязанностей
Взаимодействие
Взаимозаменяемость
Рациональное выполнение СЛР одним сотрудником

Метод активного обучения


Продолжительность занятия –
не более 30-45 мин
Группы для занятий – не более 5-6 человек
Теоретическая часть -30%, практическая часть – 70% времени
Каждый участник занятия должен повторить действия преподавателя
Специальный подход к демонстрации навыка:
    эталонная демонстрация демонстрация элементов и деталей замедленная демонстрация эталонная демонстрация

    Специальный подход к оценке правильности выполнения манипуляции:

    самооценка оценка коллег-курсантов итоговая оценка преподавателя


Определенное время каждой утренней конференции необходимо отвести на проверку готовности нескольких сотрудников к выполнению какого-либо элемента СЛР, на проверку знаний работы с медицинской аппаратурой и т.п


Спасибо за внимание!


Зайцев Дмитрий Владимирович dmz03@mail.ru


перейти в каталог файлов
связь с админом