Главная страница
qrcode

Синдромы при заболеваниях печени. Хронические гепатиты. Хронический гепатит


Скачать 78,51 Kb.
НазваниеСиндромы при заболеваниях печени. Хронические гепатиты. Хронический гепатит
Дата13.01.2020
Размер78,51 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаСиндромы при заболеваниях печени.docx
ТипДокументы
#82904
Каталог

Синдромы при заболеваниях печени. Хронические гепатиты.
Хронический гепатит

диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени

различной этиологии,

характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов

при сохранении дольковой структуры печени

и протекающее без улучшения по меньшей мере в течение 6 месяцев

Классификация хронических гепатитов

По этиологии

По активности (клинико-лабораторные данные)

По морфологии (характер гистологических изменений, степень активности воспалительного процесса)

Клиническая классификация

По функциональному состоянию печени


Этиологическая (1994)

Хронический вирусный гепатит (В, С, D)

Аутоиммунный гепатит

Хронический лекарственный гепатит


По активности процесса

Активный

незначительная степень

умеренная степень

выраженная

Неактивный


Клинико-морфологическая

Хронический активный гепатит

Персистирующий

Лобулярный

Аутоиммунный

Холестатический


По функциональному состоянию печени

Компенсированный

Декомпенсированный

Клинико-лабораторные синдромы

Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Иммуновоспалительный синдром

Холестатический синдром

Астеновегетативный синдром

Диспепсический синдром

Геморрагический синдром

Синдром гиперспленизма

Синдром портальной гипертензии


Астеновегетативный синдром

Быстрая утомляемость

Слабость

Снижение работоспособности

Эмоциональная неустойчивость, нервозность

Нарушения сна


Диспепсический синдром

Тошнота

Плохой аппетит

Тяжесть в эпигастрии, отрыжка

Чувство горечи во рту

Вздутие живота

Запоры


Геморрагический синдром

Кровоточивость десен

Носовые кровотечения

Геморрагии на коже


Иммуновоспалительный синдром

Клинические признаки

Лихорадка

Артралгии

Васкулиты (кожные, легочные)

Спленомегалия

Лимфаденопатия

Лабораторные признаки

Диспротеинемия (­g-глобулины, гиперпротеинемия)

LE-клетки, АТ к ДНК, гладкомышечным, митохондриальным антигенам


Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)

Клинические признаки

Снижение массы тела

Геморрагический диатез

«Печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони

Сосудистые звездочки

Изменение оволосения, гинекомастия

Лабораторные признаки

­ АсТ, АлТ

¯ альбумина, протромбина, факторов свертывания, холестерина, холинэстеразы

­ прямого билирубина

Холестатический синдром

Клинические признаки

Кожный зуд

Желтуха, пигментация кожи

Ксантелазмы

Потемнение мочи, посветление кала

Лабораторные признаки

­ прямого билирубина

­ холестерина

­ щелочной фосфатазы

­ g-ГТ


Синдром гиперспленизма

Анемия

Тромбоцитопения

Лейкопения


Частота хронизации острых вирусных гепатитов

Острый гепатит А: 1-2%

Острый гепатит В: 5-10% (у взрослых), 50% (у детей младшего возраста), 90-98% (у новорожденных)

Острый гепатит С: 85%

Острый гепатит B+D: 70-90% (гепатит D протекает в виде суперинфекции у хронических носителей вирусного гепатита В – частая причина фульминантного гепатита)

Острый гепатитсмешанной этиологии (В ± С ± D ± G): 15%


Эпидемиология HBV-инфекции

Основные пути передачи – половой, внутривенный, перинатальный

350 млн. человек в мире - носители HBV

В США ежегодно заболевают HBV 200 000 человек и 5000 человек умирают от осложнений HBV

В РФ – 7% населения инфицировано HBV

Болеют чаще мужчины

Инкубационный период 1-6 месяцев

У пациентов с безжелтушным течением острого гепатита часто развивается хроническая HBV-инфекция

У лиц с алкоголизмом распространенность HBV-инфекции в 2-4 раза выше с более частым развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы


ХПГ – хронический персистирующий гепатит

ХАГ – хронический активный гепатит

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Клиническая картина (I этап)

Нередко малосимптомное течение

Астеновегетативный синдром

Быстрая утомляемость

Слабость

Снижение работоспособности

Нарушения сна

Эмоциональная неустойчивость

Диспепсический синдром

Снижение аппетита

Ощущение горечи во рту

Болевой синдром

Тупые боли в правом подреберье


Клиническая картина (II этап)

Малые «печеночные признаки» (при переходе в цирроз) «Сосудистые звездочки» - мелкие телеангиэктазии, обычно в области лица, шеи, верхней части грудной клетки, плеч

Ладонная эритема

Желтуха

Встречается редко (50%)

В большинстве случаев ограничена иктеричностью склер

Гепатомегалия


III этап диагностического поиска:

Общий анализ крови:

Ускорение СОЭ

Цитопения

Биохимический анализ крови

Диспротеинемия

Увеличение уровня билирубина

Увеличение активности АлТ, АсТ в 4-8 раз

Снижение уровня холинэстеразы

Увеличение уровня холестерина

Увеличение уровня щелочной фосфатазы

Иммунологические тесты


Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции

(III этап)


HBsAg + анти-HBc (IgM) + HBV DNA + HBeAg

Острый гепатит В


HBsAg + HBeAg + HBV DNA + анти-HBC Ig G


Репликативная фаза

хронического гепатита В

HBsAg + анти-HBe + анти-HBc Ig G

Нерепликативная фаза

хронического гепатита В

Анти-HBcAg + анти-HBe

Перенесенный гепатит или носительство HBsAg

анти-HBsAg

Состояние после вакцинации


Значение биопсии печени при хроническом гепатите

Выявление этиологии

Определение степени активности (воспаление)

Уточнение стадии прогрессирования (фиброз)

Верификация цирроза

Выбор тактики терапии и оценка эффективности лечения


Морфологические признаки хронического гепатита В

Гидропическая дистрофия гепатоцитов

«Ацидофильные» тельца (тельца Каунсильмена – коагуляционный некроз цитоплазмы)

Очаги некроза гепатоцитов

Лимфогистиоцитарная инфильтрация

Фиброз портальных трактов

«Матовостекловидные гепатоциты» - маркер HBsAg

«Песочные ядра» - маркер HBcAg


Внепеченочные проявления хронической HBV-инфекции

Сывороточная болезнь (лихорадка, артралгии, артриты, кожная сыпь)

Нодозный периартериит (иммунокомплексное поражение артерий разного калибра с развитием АГ, перикардита, патологии почек, васкулита мезентериальных сосудов, артралгий, мононевритов и патологии ЦНС)

Гломерулонефрит (чаще – у детей)

Папулезный акродерматит (б-нь Джанотти) – макуло-папулезная эритематозная сыпь на ногах, ягодицах, предплечьях в течение 15-20 дней в сочетании с лимфаденопатией

Апластическая анемия


Медикаментозное лечение HBV-инфекции

Противовирусная терапия

альфа-интерферон (роферон А, интрон А ) – эффективность 30-40% (при признаках активной репликации HBV и активности печеночного процесса). Побочные эффекты: гриппоподобный синдром, анорексия, похудание, алопеция, нейтропения, тромбоцитопения.

ламивудин (зеффикс). Препарат нетоксичен

фамцикловир (фамвир)

адефовир (дипивоксил)

лобукавир

ганцикловир


Неспецифические иммуномодуляторы

тимозин, левамизол, ИЛ-2, ИЛ-12

HBV-вакцины новых поколений

Профилактическая вакцинация


Эпидемиология HСV-инфекции

Основной путь передачи – внутривенный (38-40% при введении наркотиков)

Группа риска – работники здравоохранения

Распространенность HCV в мире 0,5-2%

Распространенность HCV в РФ – 19 на 10 000

Хронический гепатит С развивается у 60-70% пациентов, перенесших острый гепатит

Пациенты с HCV – группа риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническая картина (I этап)

Как правило, бессимптомное течение

Болевой синдром

Тупые боли в правом подреберье

Диспепсический синдром

Снижение аппетита, тошнота


II этап - ?
Клиническая картина (III этап)

анти-HCV

↑ АлТ не более чем в 2 раза или N


Морфологические признаки хронического гепатита С

Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов

Агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием лимфоидных узелков

Негнойный холангит

Фиброз


Внепеченочные проявления хронической HСV-инфекции

Аутоантитела (АНФ, ASMA, Ат к щитовидной железе)

Криоглобулинемия (пурпура, артралгии, слабость)

Мембранозный гломерулонефрит

В-клеточная лимфома

Аутоимунный тиреоидит

Синдром Шегрена

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Плоский лишай

Поздняя кожная порфирия (легкая травматизация кожи с образованием плохо рубцующихся эрозий)


Медикаментозное лечение HСV-инфекции

Интерферон-альфа (эффективность стойкого ответа на лечение – 8-30%).

Интерферон-альфа + рибавирин (40-60%)

Пегилированный интерферон (Пегасис, Пегинтрон)

Пегилированный интерферон + рибавирин (70-88%)

NB! Больным с нормальным уровнем АлТ и положительным результатом теста на HCV RNA лечение проводить не рекомендуется


Стоимость лечения

Продолжительность лечения 6-12 месяцев

Пегасис – 1680 $ в месяц

Пегинтрон – 1400 $ в месяц

Роферон-А – 720 $ в месяц

Интрон-А – 620 $ в месяц


Особенности HDV-инфекции

Может протекать в виде коинфекции (хронизация в 2% случаев) и суперинфекции (хронизация в 90% случаев)

Возможно тяжелое поражение печени и бессимптомное течение (15% случаев – доброкачественно)

Быстрое нарушение архитектоники с формированием цирроза

Клиническая и морфологическая картина аналогична HBV-инфекции

Диагностический критерий – высокий титр анти-HD Ig G

Единственный эффективный препарат – интерферон-альфа, однако частота рецидивов после окончания курса лечения – 97%


Хронический аутоиммунный гепатит

хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, выраженной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител

запускающие факторы: вирусы гепатита C, вирус простого герпеса


Хронический аутоиммунный гепатит

3 варианта течения:

Протекающий по типу острого гепатита

С выраженными внепеченочными проявлениями

Чаще встречается у женщин 10-30 лет (Ж/М = 8:1)


Внепеченочные проявления

поражение суставов: артралгии (крупные суставы)

поражение кожи: рецидивирующая пурпура, узловатая эритема, очаговая склеродермия

поражение внутренних органов: перикардит, миокардит, язвенный колит, тиреоидит, гломерулонефрит

Изменения в лабораторных анализах

панцитопения

↑ билирубина в 2-10 раз, трансаминаз в 5-10 раз

гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия

↓ протромбинового индекса

LE-клетки

ревматоидный фактор

АНФ и ASMA; Ат к печеночно-почечным микросомам 1 (анти-LKM1)

неспецифические иммунологические феномены (реакция Вассермана, повышение титра антистрептолизина-О)

Морфологические признаки:

Портальный и перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами

Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация

Нарушение дольковой структуры печени с формированием цирроза

Гидропическая (или жировая) дистрофия гепатоцитов


Типы аутоиммунных гепатитов

Характеристики

Тип I

Тип II

Тип III

Возраст

10-20 и 45-70

2-14

30-50

Женщины (%)

78

89

90

Сопутствующие аутоиммунные заболевания (%)

41

34

58

Гипергаммаглобулинемия

+++

+

++

Иммунологические п-ли

АНФ, ASMA

Анти-LKM 1

ASLA, AMA, АНФ, РФ

Ответ на кортикостероиды

+++

++

+++

Переход в цирроз (%)

43

82

75


Лечение аутоиммунного гепатита

Преднизолон или метилпреднизолон (монотерапия или в комбинации с азатиоприном)


Хронический лекарственный гепатит

протекает по типу аутоиммунного гепатита

отсутствуют маркеры вирусной инфекции

иногда можно выявить аутоантитела

отмена лекарственного препарата, предположительно вызвавшего гепатит, приводит к резкому улучшению состояния больного

выявляется случайно без предшествующего периода острого гепатита

изониазид, фибраты, тетрациклины, нитрофураны


Хронический гепатит в результате производственной интоксикации

Хлорированные углеводороды

Хлорированные нафталины и дифенилы

Бензол, его гомологи и производные

Некоторые металлы

Формулировка диагноза

Этиологическая характеристика (если возможно)

Степень активности процесса

(активный / неактивный)

Сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни

(геморрагический / холестаз и пр.)
Немедикаментозное лечение хронических гепатитов

Режим

Постельный: при обострении ХГ с высокой активностью

Щадящий: при ХГ с умеренной и минимальной активностью

Противопоказаны: инсоляция, вакцинации, тепловые процедуры, переохлаждение

Устранение профессиональных и бытовых вредностей

Диета

Полноценная: 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов

Ограничение животного белка: при печеночной энцефалопатии

Ограничение поваренной соли: при асците
Прогноз

зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности, типа некроза
Полное выздоровление: крайне редко

Спонтанные ремиссии: у 10-25% больных

Переход в цирроз печени: 30-50%

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы: характерно для вирусных гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания или злоупотреблении алкоголем)

Летальность: особенно высокая при гепатите D

Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит (высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость)
Профилактика

Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В

Вакцина против гепатита В (H-B-Vax и др.)

1,0 мл в/м

Повторное введение в той же дозе через 1 и 6 мес.

Примерно у 10% вакцинированных не развивается достаточный иммунитет



перейти в каталог файлов


связь с админом