Главная страница
qrcode

Сорая мед помощь при повыш АД. Скорая медицинская помощь при повышении артериального давления Введение


Скачать 384,81 Kb.
НазваниеСкорая медицинская помощь при повышении артериального давления Введение
АнкорСорая мед помощь при повыш АД.pdf
Дата20.05.2017
Размер384,81 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSoraya_med_pomosch_pri_povysh_AD.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#25468
Каталог

1
Скорая медицинская помощь при повышении артериального давления
Введение
Ухудшение состояния, связанное с повышением артериального давления
(АД), - один из самых частых поводов обращения за скорой медицинской помощью.
Принципиально важно различать случаи повышения АД без непосредственной угрозы для жизни и случаи повышения АД, прямо угрожающие жизни.
При наличии прямой угрозы для жизни необходимо проведение интенсивной терапии с подбором скорости внутривенного введения препаратов, антигипертензивный эффект которых можно контролировать.
При повышении АД без прямой угрозы для жизни основные антигипертензивные средства следует назначать внутрь или под язык.
Снижение АД может быть не менее опасным, чем его повышение, поэтому необходимо обеспечить безопасность оказания скорой медицинской помощи и принять правильное тактическое решение.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
К неотложным состояниям, связанным с повышением АД, относят гипертензивные кризы, а также ухудшения состояния, связанные с повышением АД, не доходящие до гипертензивного криза.
Российские и зарубежные рекомендации и алгоритмы определяют криз следующим образом: "Гипертонический криз - это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней". В большинстве случаев гипертензивные кризы развиваются при систолическом давлении >180 мм рт.ст. и/или диастолическом давлении >120 мм рт.ст., но возможно развитие гипертензивных кризов и при менее выраженном повышении АД.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гипертонические кризы не входят в Международную классификацию болезней, в том числе в ее 10-й пересмотр. В связи с этим гипертензивные кризы не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.

2
Исследования последних лет не оставляют сомнений в том, что частота гипертензивных кризов в Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению.
По нашим данным, среди всех вызовов скорой медицинской помощи, связанных с повышением АД, 81% составляют эпизоды ухудшения течения артериальной гипертензии, не доходящие до гипертензивных кризов (в зарубежной литературе эти состояния обозначают как "высокое артериальное давление"). На гипертензивные кризы приходится 19%, включая
6,5% гипертензивных кризов, непосредственно угрожающих жизни.
ПАТОГЕНЕЗ
Повышение АД происходит вследствие преимущественного увеличения сердечного выброса (гипертензивные кризы I типа) или периферического сосудистого сопротивления (гипертензивные кризы II типа).
При гипертензивном кризе АД обычно повышается быстро.
Принципиальное отличие гипертензивных кризов от ухудшения течения артериальной гипертензии в том, что при возникновении криза всегда нарушается ауторегуляция кровоснабжения жизненно важных органов
(головной мозг, сердце, почки).
КЛАССИФИКАЦИЯ
На сегодняшний день известно немало классификаций гипертензивных кризов, что свидетельствует как о многообразии клинических ситуаций, связанных с повышением АД, так и о наличии разных подходов к рассматриваемой проблеме. Отсутствие единого подхода в значительной мере обусловлено тем, что гипертензивные кризы развиваются почти исключительно на догоспитальном этапе.
С практических позиций для определения экстренности, объема, содержания и тактики оказания экстренного медицинского пособия важно не классифицировать гипертензивные кризы, а подразделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, на состояния, прямо угрожающие жизни (критические), и состояния без непосредственной угрозы для жизни
(неотложные).
По нашему мнению, следует особо выделять острые компенсаторные артериальные гипертензии, при которых попытки снижения АД чреваты развитием тяжелых осложнений.

3
Классификацию неотложных состояний, связанных с повышением АД, можно представить следующим образом.
Неотложные состояния при артериальной гипертензии
СОСТОЯНИЯ, НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ (НЕОТЛОЖНЫЕ)

Ухудшение течения артериальной гипертензии.

Неосложненные гипертензивные кризы.
СОСТОЯНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ (КРИТИЧЕСКИЕ)

Особо тяжелые гипертензивные кризы: o острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма гипертензивных кризов); o криз при феохромоцитоме; o эклампсия.

Острое и значительное повышение АД при: o отеке легких; o остром коронарном синдроме; o геморрагическом инсульте; o субарахноидальном кровоизлиянии; o расслаивающей аневризме аорты; o внутреннем кровотечении.
Некоторые из перечисленных заболеваний и состояний могут быть не только осложнением, но и причиной острого повышения АД. Такие клинические ситуации следует расценивать как острые компенсаторные артериальные гипертензии. Ярким примером такой компенсаторной реакции служит резкое повышение АД у пациентов с внезапно возникшей брадиаритмией. Намного чаще (но не так наглядно) компенсаторное повышение АД возникает в ответ на преходящие расстройства мозгового кровообращения или при нарастающей коронарной либо сердечной недостаточности.
Необходимость выделения острых компенсаторных артериальных гипертензий в отдельную форму неотложных состояний связана с тем, что

4 экстренная медицинская помощь при них должна быть направлена не столько на снижение АД, сколько на устранение причины его острого повышения.
ДИАГНОСТИКА
Ухудшение течения артериальной гипертензии проявляется умеренным повышением АД по сравнению с привычными, "рабочими" значениями и ухудшением самочувствия, обычно с возникновением головной боли.
Декомпенсация течения артериальной гипертензии может развиваться быстро (при эмоциональном или физическом напряжении) или постепенно
(после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости, при изменении погоды). В отличие от гипертензивного криза ухудшение течения артериальной гипертензии не развивается внезапно (одномоментно), а главное - не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов. Ухудшение течения артериальной гипертензии не сопровождается очаговой или выраженной общемозговой неврологической симптоматикой, непосредственно не угрожает жизни и может пройти спонтанно.
Ухудшение течения артериальной гипертензии может протекать с появлением клинических признаков повышения симпатической активности или без таковых.
Признаки повышения симпатической активности:

возбуждение;

гиперемия лица;

частота сердечных сокращений (ЧСС) >85 в минуту;

преимущественное повышение систолического АД;

большая пульсовая разница.
Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по изолированному повышению систолического давления при нормальном диастолическом давлении.
Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании значительного повышения систолического и диастолического АД (соответственно >180 и/или >120 мм рт.ст.), кровоизлияния на глазном дне и отека соска зрительного нерва, наличия

5 тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.
Гипертензивные кризы с гиперсимпатикотонией отличают внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, повышение преимущественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие гипертензивные кризы иначе называют нейровегетативными, адреналовыми, гиперкинетическими или кризами I типа. Обычно они развиваются у больных с гипертензией ударного объема.
Гипертензивные кризы без повышения симпатической
активности начинаются относительно постепенно и проявляются сонливостью, адинамией, вялостью, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью, отечностью. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие гипертензивные кризы называют отечными, норадреналовыми, гипокинетическими или кризами II типа. Обычно они возникают у больных с гипертензией периферического сосудистого сопротивления.
Кризы, связанные с внезапным прекращением приема
антигипертензивных средств (β-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и особенно клонидина), диагностируют по данным анамнеза.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, выраженной тахикардией, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Клиническая картина криза при феохромоцитоме напоминает таковую при тяжелом нейровегетативном кризе, но, в отличие от последнего, кожный покров у больных с феохромоцитомой не гиперемированный, а белый. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.
Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма гипертензивного криза) развивается у пациентов со злокачественной формой

6 артериальной гипертензии на фоне значительного повышения АД (диастолическое давление >140 мм рт.ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей артериальной гипертензией
(прежде всего с токсикозом беременных), у которых судорожный гипертензивный криз может развиваться при умеренном повышении АД.
Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания, и развиваются клонико-тонические судороги.
При острых компенсаторных артериальных гипертензиях на первый план выходят жалобы и клинические проявления ухудшения течения заболеваний
(состояний), послуживших причиной компенсаторного повышения АД. АД обычно повышается относительно умеренно. Нередко пациенты указывают на то, что более высокие цифры АД раньше не вызывали у них столь выраженного ухудшения самочувствия.
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Перед началом лечения и в процессе оказания скорой медицинской помощи в дополнение к традиционному сбору анамнеза нужно попытаться получить ответ на 10 дополнительных вопросов.
10 вопросов перед оказанием скорой медицинской помощи

Существует ли непосредственная угроза для жизни?

Каковы привычные, "рабочие" цифры АД?

Есть ли признаки поражения органов-мишеней?

Не может ли быть повышение АД компенсаторным?

Бывали ли такие состояния раньше или данное состояние возникло впервые?

Если подобные состояния бывали раньше, уточнить, отличается ли сегодняшнее ухудшение от предыдущих и если отличается, то чем?

Есть ли признаки повышения симпатической активности?

Какие препараты помогали или не помогали раньше?

Какие препараты для лечения артериальной гипертензии пациент принимает постоянно?

7

Какие препараты успел принять до прибытия врача?
Особого внимания заслуживает ответ на вопрос о том, что больной успел принять до прибытия врача, так как при сочетании антигипертензивных средств разных групп возможно и резкое усиление, и существенное ослабление лечебного эффекта, могут возрасти вероятность возникновения нежелательных явлений и их тяжесть.
При проведении экстренной антигипертензивной терапии в большинстве случаев не следует снижатьАД ниже привычных, "рабочих" значений.
Исключение составляют отек легких и расслаивающая аневризма аорты, когда АД нужно снижать и сильнее, и быстрее.
Напротив, при изолированной систолической артериальной гипертензии больные относительно легко переносят повышение и плохо реагируют на снижение АД, поэтому его нужно снижать медленно и "частично".
Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или почечных артерий, тем меньше и медленнее следует снижать АД.
Особенно медленно и умеренно необходимо снижать АД у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом.
Независимо от достигнутых величин систолического и диастолического АД, снижение АД следует признать чрезмерным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика либо ангинозная боль.
При подозрении на острую компенсаторную артериальную гипертензию оказание неотложной медицинской помощи следует проводить с помощью препаратов, положительно действующих на "слабое звено", то есть улучшающих церебральный, коронарный или почечный кровоток либо повышающих сердечный выброс или ЧСС.
При оказании скорой медицинской помощи следует различать пациентов с признаками гиперсимпатикотонии и без таковых. Отдельного подхода заслуживают больные со злокачественной артериальной гипертензией, которым во всех случаях ухудшения течения заболевания показана экстренная госпитализация.
Интенсивная антигипертензивная терапия

8
При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия. Для ее осуществления необходимы эффективные и хорошо управляемые лекарственные средства, позволяющие контролировать АД путем изменения скорости их внутривенного введения.
Основными и доступными в нашей стране препаратами для интенсивной антигипертензивной терапии следует считать нитроглицерин, урапидил и клонидин.
К вспомогательным препаратам можно отнести фуросемид и, в отдельных случаях, магния сульфат.
За рамками модуля остаются несколько антигипертензивных средств для внутривенного введения, так как они не включены в оснащение бригад скорой медицинской помощи.
Прежде всего, это нитропруссид натрия, который мог бы быть препаратом резерва для реанимационных бригад, эсмолол и фентоламин - мощные антигипертензивные средства, применяемые в ситуациях, редко встречающихся на догоспитальном этапе, и, наконец, эналаприлат, который вообще мало подходит для проведения интенсивной антигипертензивной терапии.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые
30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины.
В течение последующих 2 ч рекомендовано стабилизировать систолическое АД около 160 мм рт.ст., диастолическое - около 100 мм рт.ст.
По нашему мнению, в этих рекомендациях ключевое значение имеет слово "около", так как у больных с отягощенным неврологическим анамнезом указанные значения могут оказаться чрезмерно низкими.
Напротив, при гипертензивном кризе с отеком легких и гипертензивном кризе с расслаивающей аневризмой аорты или с внутренним кровотечением АД следует снижать быстрее и до более низких значений.
Так, при расслаивающей аневризме аорты необходимо снизить АД на 25% в течение 5-10 мин, при этом значение целевого АД составляет 100-
110 мм рт.ст.
При гипертензивном кризе и ишемическом инсульте антигипертензивную терапию принято проводить, только если диастолическое давление

9 превышает 120-130 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10-15% исходного в течение 24 ч.
Содержание интенсивной медикаментозной терапии зависит от того, какие органы-мишени поражены, от тяжести состояния пациента и выраженности повышения АД.
После проведения интенсивной терапии все пациенты должны быть госпитализированы. Экстренная госпитализация показана как для диагностики и лечения поражения жизненно важных органов, так и в связи с тем, что после окончания действия антигипертензивных средств высока вероятность повторного повышения АД.
Неотложная антигипертензивная терапия
При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов). Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально.
Эффективность неотложного медицинского пособия в определенной степени зависит от наличия признаков гиперсимпатикотонии.
У больных без клинических проявлений высокой симпатической активности основное антигипертензивное средство - каптоприл.
У пациентов с признаками гиперсимпатикотонии основной антигипертензивный препарат – моксонидин (физиотенз).
При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертензивную терапию, и даже умеренное снижение АД может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. Относительно безопасно однократное назначение малых
(0,2 мг) доз моксонидина.
Нифедипин в качестве основного антигипертензивного препарата для оказания скорой медицинской помощи применять не следует в связи с невысокой эффективностью и большой частотой нежелательных явлений, в том числе и тяжелых.
Применение сочетаний таблетированных антигипертензивных средств
При плановом лечении артериальной гипертензии хорошо себя зарекомендовало применение сочетаний антигипертензивных средств. В

10 частности, сочетание дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов с β-адреноблокаторами и особенно с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента относят к числу рациональных и наиболее эффективных.
При оказании неотложной медицинской помощи применение комбинаций таблетированных антигипертензивных средств, за исключением сочетания пропранолола или метопролола с нифедипином, не изучено.
Исследования показали, что при сочетании каптоприла с фуросемидом эффективность неотложной медицинской помощи повышается, а при сочетании каптоприла с нифедипином - снижается. При сочетании моксонидина с фуросемидом и моксонидина с нифедипином эффективность оказания неотложной медицинской помощи существенно возрастает. Важно отметить, что при применении сочетаний моксонидина с нифедипином и моксонидина с фуросемидом частота нежелательных эффектов уменьшается, а при применении сочетания каптоприла с нифедипином резко возрастает.
Подчеркнем, что при выборе основного и вспомогательного антигипертензивных средств необходимо учитывать как абсолютные и относительные противопоказания, так и наличие дополнительных аргументов к применению препаратов. Приведем перечень препаратов и дополнительных аргументов в пользу их назначения:

моксонидин - возбуждение, тахикардия, выраженный болевой синдром;

каптоприл - наличие хронической сердечной недостаточности;

нифедипин - наличие брадикардии;

фуросемид - наличие отеков.
Необходимо заметить, что эффективность и безопасность лекарственных средств, имеющих одно и то же международное непатентованное наименование, могут существенно различаться.
Недостаточную терапевтическую эффективность некоторых дженериков при неотложных кардиологических состояниях не всегда можно успеть исправить. Поэтому для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует использовать оригинальные лекарственные средства. В крайнем случае, допустимо применение только тех дженериков

11 эффективность, безопасность и особенности, применения которых изучены в ургентных ситуациях.
Важно то, что подавляющее большинство упоминаемых в модуле лекарственных препаратов входят в общепрофильную укладку для оказания скорой медицинской помощи, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при повышении АД в часто встречающихся клинических ситуациях перечислены ниже.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при
повышении АД*
1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

каптоприл в дозе 25 мг сублингвально;

для усиления эффекта можно дополнительно назначить фуросемид в дозе 40 мг.
1.2. При повышении АД и признаках гиперсимпатикотонии:

моксонидин в дозе 0,4 мг сублингвально;

для усиления эффекта можно дополнительно дать
40 мг фуросемида или 10 мг нифедипина.
1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

моксонидин в дозе 0,2 мг однократно под язык.
2. Гипертензивный криз.
2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:

урапидил внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе через 5 мин.
3. Гипертензивный криз с высокой симпатической активностью:

клонидин в дозе 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

12 4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
5. Гипертензивый криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия
(судорожная форма гипертензивного криза).
Для контролируемого снижения АД:

урапидил в дозе 25 мг внутривенно дробно медленно, далее капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1,0 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.
Для устранения судорожного синдрома:

диазепам по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.
Для уменьшения отека мозга:

фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно медленно.
6. Гипертензивный криз и отек легких:

нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до
10 мг нитроглицерина внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД;

фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно медленно.
7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до
10 мг нитроглицерина внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
8. Гипертензивный криз и инсульт:

антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10-15%;

13

в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее чем через 5 мин;

при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД - немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ:

АД не удается снизить до необходимых значений;

чрезмерное снижение АД;

по мере снижения АД появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;

повторное повышение АД;

ортостатическая артериальная гипотензия.
ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАНА В СЛУЧАЯХ:

невозможности (неэффективной попытки) стабилизировать АД на необходимом уровне;

проведения интенсивной антигипертензивной терапии;

злокачественной артериальной гипертензии;

наличия (невозможности исключения) любых синдромов или заболеваний, при которых показана экстренная госпитализация
(острый коронарный синдром, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.).
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния - доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения в полном объеме.
* В соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) по оказанию скорой медицинской помощи при повышении АД, утвержденными на заседании Правления общероссийской общественной организации "Российское общество скорой медицинской помощи" 23 января 2014 г. в г. Казани, и требованиями к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой

14 медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ухудшение состояния, связанное с повышением АД, - один из самых частых поводов обращения за скорой медицинской помощью.
В первую очередь необходимо оценить, представляет ли повышение АД прямую угрозу для жизни.
При наличии прямой угрозы для жизни показано проведение интенсивной терапии с подбором скорости внутривенного введения препаратов, антигипертензивный эффект которых можно контролировать.
Основными антигипертензивными препаратами для проведения интенсивной терапии являются урапидил, клонидин, нитроглицерин.
При повышении АД без прямой угрозы для жизни основные антигипертензивные средства следует назначать внутрь или под язык.
Основными антигипертензивными препаратами для сублингвального применения являются моксонидин и каптоприл.
Еще раз подчеркнем, что снижение АД может быть не менее опасным, чем повышение, поэтому важно обеспечить безопасность оказания скорой медицинской помощи и принятие правильного тактического решения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) / Под ред.
Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. - М.: Сфера, 2005. - 307 с.
2. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Терещенко С.Н. и др. Клинико- статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009 гг. // Кардиология. - 2011. - Т. 51. -
№ 2.- С. 40-44.
3. Руксин В.В., Гришин О.В., Соколов Ю.В. и др. Особенности неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, и дифференцированный подход к оказанию скорой медицинской помощи //
Скорая медицинская помощь. - 2009. - № 10(2). - С. 3-13.

15 4. Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом /
Общероссийская общественная организация "Содействия профилактике и лечению aртериальной гипертензии “Антигипертензивная Лига”". - СПб,
2015. - 32 с.
5. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori et al. // Clin. Ter. - 2002. - Vol. 153. - N
5. - P. 329-333.
6. Battegay E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension - Principles and
Practice. - 2005. - N 15. - P. 651-669.
7. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов / И.Е. Чазова,
Л.Г. Ратова, С.А. Бойцов и др. // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-
27.
8. Руксин В.В., Гришин О.В. Варианты неотложной сублингвальной антигипертензивной терапии // Скорая медицинская помощь. - 2015. -
№ 16(1). - С. 15-21.
9. Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи. Утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.

перейти в каталог файлов


связь с админом