Главная страница

Фиалко_Тактические ошибки на догоспитальном эта... Скорая медицинская помощь


НазваниеСкорая медицинская помощь
АнкорФиалко_Тактические ошибки на догоспитальном эта.
Дата16.12.2016
Размер444 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаFialko_Takticheskie_oshibki_na_dogospitalnom_eta.doc
ТипДокументы
#7810
страница1 из 7
Каталогockin

С этим файлом связано 14 файл(ов). Среди них: Скорая при ОМС.doc, УчебПланИнтерСП.doc, Orlov.pdf, Gruz200.pdf, Suvorov_-_Klinicheskaya_EKG.pdf, Tochny_goroskop_na_2017_god.pdf, Сафронов А.Г. Социально-индуцируемые неврозы.doc, diagnostika_i_lechenie_nar_ritma_serdca_www_we.rar, FP_Rossiyskie_2012.pdf и ещё 4 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОРОДСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБЪЕДИНЕНИЕ "СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ"
В. А. Ф И А Л К О

ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.

(Издание 2-е, исправленное и дополненное)

Работа предназначена для организаторов, врачей, фельдшеров скорой медицинской помощи щи и смежных этапов, врачей-интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

ЕКАТЕРИНБУРГ 1992

Оглавление

Аннотация 2

Введение 3

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Понятие о тактике 3

Взаимоотношение диагностики и тактики 5

Глава 2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие о тактической ошибке 5

Частота и виды тактических ошибок 7

Ошибки и дефекты в оформлении медицинской документации 8

Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок…………………….10

Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в 14

лечебно диагностическом процессе (ЛДП).

Глава 3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ 15

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК ВРАЧЕЙ И

ФЕЛЬДШЕРОВ СМП.

Классификация факторов, способствующих возникновению) 15

диагностических и тактических ошибок.

Характеристика предрасполагающих факторов. 18

Ситуационные 18

Гносеологические 19

Психологические 22

Факторы методологического характера. 24

Этапные 27

Организационно-методические 27

Этико-деонтологические 30

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 32

ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП.

Важнейшие мероприятия лечебно-тактического и организационного 32

характера о практике выездных бригад СМП.

Связь бригад со старшим врачом диспетчерской. 32

Вызов специализированной бригады; 33

Экстренная госпитализация больных и пострадавших. 34

Основные принципы и правила транспортировки больных и пострадавших. 35

Переноска и перевозка больных и пострадавших. 39

Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных в период 44

острых или обострения хронических заболеваний, оставленных бригадами

СМП дома.

Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и 45

социально-опасных случаях.

Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном 40

этапе до приезда или в присутствии бригады.

Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв. 47

Глава 5. О РОЛИ НЕКОТОРЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ И 49

МЕТОДОВ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА СМП

Список наблюдений из практики медицинского персонала СМП (по 52

разделам).

ЛИТЕРАТУРА 54

ПРИЛОЖЕНИЕ1. 56

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 59
Коллегам - многоопытным и начинающим осваивать нелегкую профессию - с неизменной симпатией - автор.
Аннотация

В работе освещены не только проблемы одной и.) важных и трудных областей ургентной медицины, но разработаны рекомендации и пути осуществления тактических решений в конкретных ситуациях. Приведены факты, свидетельствующие о необходимости внедрения в практику врачей СМП и смежных этапов принципов и правил, составляющих основу тактики при оказании экстренной помощи больным и пострадавшим. Книга, отражающая многолетний опыт работы автора а скорой медицинской помощи, написана хорошим языком, материалы, приведенные в ней, рекомендации - научно обоснованы, иллюстрированы клиническими и статистическими примерами, в приложении имеется справочная таблица лечебных и профилактических мероприятий по предупреждению жизнеопасных осложнений при транспортировке больных с неотложными состояниями. Впервые разработана (на основе медицинской эрологии) рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Оригинальность работы дополняется диагностическими и тактическими афоризмами, помещенными в конце книги.

По затронутой проблеме, автором (кандидатом медицинских наук), опубликовано девять научных работ, в т.ч. одна монография (шесть из них - в соавторстве) .

Презентация книги состоялась 13.02.1992 года на заседании областного научного терапевтического общества г.Екатеринбурга.

Рецензенты: канд. мед. наук, М.П.Груздев - ассистент кафедры внутренних болезней №1 УГМИ.

канд. мед. наук, С.А.Иорданиди - доцент, зав. кафедрой внутренних болезней №4 УГМИ.


ВВЕДЕНИЕ

"Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным тот, кто признается в ошибке".

Гиппократ

Общеизвестно, что, наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика. В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены, знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где "промедление смерти подобно", приобретает первостепенное значение. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасиых состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой, привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни.

Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактических ошибок и клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе в частности, до сих пор недостаточно изучены и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, как правило, ошибки встречаются а области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.). Тогда как, по данным И.И. Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959 г.), тактические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются в 30% всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наш» данные, Свердловская СМП, 1986 г.). Причинами часто допускаемых дефектов в тактика являются не только недисциплинированность медицинских работников, низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от их индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помогли. Кроме того, недостаточное освещение проблем тактики на догоспитальном этапе в литературе, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений, отсутствие специальных учебно-методических пособий по вопросам организации тактики выездных бригад - затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. Все это и побудило автора - на основе имеющихся литературных данных, разбора, анализа и систематизации медицинских ошибок, уроков, извлеченных из практики апробирования различных путей и методов сокращения дефектов в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад СМП - обобщить накопившийся опыт в настоящей работе. Рекомендации, изложенные здесь, могут оказаться полезными не только для врачей, фельдшеров и организаторов СМП, но также для интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Понятие о тактике.

Тактика (греч. taktike - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих и каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому (см.табл.1). Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно-важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений (т.е. носить превентивный характер). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, настойчивость, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.

Таблица 1.

МЕРОПРИЯТИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОСНОВУ ТАКТИКИ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

1. Экстренная госпитализация больных и пострадавших, рожениц, взаимодействие с приемными покоями стационаров.

2. Транспортировка больных и пострадавших, с соблюдением необходимых условий безопасности и мер профилактики жизнеопасных осложнений или борьбы с ними в санитарной машине.

3. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой (старшим врачом, диспетчером).

4. Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении через поликлиническую службу больных с неотложными состояниями, оставленными бригадой СМП дома.

5. Осуществление вызова специализированной бригады в необходимых случаях.

6. Взаимодействие выездной бригады со службами МВД в криминальных социально-опасных случаях.

7. При авариях и катастрофах с большим количеством жертв - обеспечение выездной бригадой, первой прибывшей в очаг массового поражения (ОМП), первичной сортировки пострадавших и оказание реанимационной помощи, руководства действиями прибывающих бригад СМП и информации старшего врача диспетчерской.

8. Осуществление совокупности действий лечебно-тактического, диагностического и юридического характера в случаях смерти больных, происшедшей на догоспитальном этапе, в зависимости от ее причины, вида, обстоятельств и места случая. Основные принципы и методы осуществления этих мероприятий изложены в главе 4.


Тактические действия могут осуществляться но показаниям, в совокупности или порознь, в зависимости от характера заболевания, обстоятельств и места случая.

Так, например, линейная бригада в составе врача и фельдшера выехала на улицу по поводу травмы. Диагноз "закрытый перелом бедра", шок II. В данном случае действия бригады сводятся к оказанию экстренной помощи на месте происшествия транспортной иммобилизации, противошоковым мероприятиям (обычно в санитарной машине) и немедленной транспортировке в травматологический стационар с отзвоном в диспетчерскую по рации или из приемного покоя. Как видим, из тактических мероприятий здесь выполнении дна: транспортировка и отзвон в диспетчерскую (бюро госпитализации, где оно ость) по факту госпитализации и окончания вызова.

Другой вариант: выезд ЛП на квартиру по поводу "потери сознания". Диагноз: "профузное желудочное кровотечение", геморрагический шок II-III ст. В этом случае необходима совокупность тактических действий: установление одноразовой капельной системы для внутривенного введения полиглюкина (или других кровезаменителей), немедленная госпитализация под защитой инфузионной терапии в хирургический стационар е предупреждением приемного покоя. В случае значительной отдаленности стационара вызов на себя в пути (по рации) специализированной, БИТ бригады,

Третий вариант: Выезд ЛБ по поводу болей в области сердца. Диагноз: "ИБС, нестабильная стенокардия". Оказана необходимая экстренная помощь. Предложена госпитализация. Получен отказ больного. Следует назначить актив участковому врачу, т.е. осуществить одно из возможных тактических мероприятий - вызов врача на дом из поликлиники.

Четвертый и пятый варианты: Выезды на аварии и катастрофы с большим количеством жертв и случаи смерти на догоспитальном этапе (выезд к трупу, смерть в присутствии бригады) - как правило, требуют осуществления совокупности действий лечебно-тактического и юридического характера, а также взаимодействия со старшим врачом диспетчерской, с приемным покоем, службой МВД.

1.2. Взаимоотношение диагностики и тактики.

Принято считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение ("вначале - диагноз, потом - тактика"). Но это суждение не бесспорно, т.к., в основном, находит свое воплощение и условиях стационара (да и то не всегда, пример - хирургии, М.Виккер), В условиях же скорой помощи. где возможности точной диагностики ограничены и диагноз, по меткому выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: «diagnose durch die Hose» ("диагноз через штаны"), - тактика приобретает первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны ранней диагностике, своевременной госпитализации и умело осуществленной транспортировке.

В связи с этим в последнее годы вопросам тактики па догоспитальном этапе уделяется все больше внимания. Однако, как показывает анализ, число дефектов, допускаемые в тактике медперсоналом СМП, все еще остается высоким, превышая процент диагностических ошибок в 2-3 раза. Конечно, здесь нельзя сбрасывать со счетов специфику условий, в которых приходится работать врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи: работа вдали от базового учреждении, отсутствие элементарных условий для осмотра больного и обдумывания диагноза и тактики, стрессовый характер работы, психологическое давление родственников, переутомление и, самое главное, постоянный дефицит времени, отсутствие возможности наблюдения за развитием заболевания в динамике. Но немаловажное значение в происхождении тактических ошибок имеет и существующая до сих нор недооценка значения тактики в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад, отношение к ней как к второстепенному вопросу не только со стороны медицинского персонала, но, к сожалению, и со стороны некоторых руководителей СМП.

2. ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.1. Понятие о тактической ошибке

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в приказах и методических пособиях министерства здравоохранения, местных органов здравоохранения, ССМП( а также в разработанных в последнее время на их основе т.н. "Стандартов скорой медицинской помощи" в зависимости от клинико-статистических групп. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях (или игнорирование тактических принципов), когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к летальному исходу или инвалидизации больного. Если диагностические ошибки чаще всего обусловлены недостатком знаний врача и несовершенством медицинской науки, то тактические ошибки, как показывает опыт, в основном плод - недисциплинированности и неисполнительности медицинских работников. Частой причиной тех и других ошибок является недостаточный контроль за лечебной работой и данном ЛПУ и невнимание руководителей СМП к одному из главных ее направлений - вопросам тактики.

Приведем примеры типичных тактических ошибок (схематично).

при диагнозе: "инфаркт миокарда" (нестабильная стенокардия) транспортировка (в машину, из машины) - пешком!

при диагнозе: "аппендицит" больному(ой) не предложена госпитализация, оставлен дома.

при выезде на улицу при диагнозе: "стенокардия", гипертоническая болезнь криз, состояние после обморока, сотрясение мозга (легкой степени) и др. оставлен на месте.

при диагнозе: "желудочно-кишечное кровотечение; геморрагический шок", попытка поднять АД до 100 (исходное 70/40 мм) путем длительного вливания кровозамещающих растворов, при неудаче - вызов спецбригады на дом (вместо немедленной госпитализации).

при отказе больного с жизнеопасным заболеванием от госпитализации -документально не оформлен отказ (подпись больного, родственников в карте вызова) оставлен дома без уведомления старшего врача, не назначен актив участковому врачу.

при диагнозе: "остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (лицам старше 40 лет) - не снята ЭКГ.

больному в алкогольном опьянении не проведен детальный осмотр, оставлен на улице, не передан милиции, смерть после отъезда бригады СМП вследствие аспирации рвотных масс.

Таблица 2.

ПЕРЕЧЕНЬ СИТУАЦИЙ, ПРИ КОТОРЫХ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.

а) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улице, производстве, в общественных местах;

б) впервые возникшие приступы и припадки;

в) сомнительные случаи, когда диагноз неясен;

г) жнзнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной машине;

с) криминальные и социально-опасные случаи;

ж) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;

з) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое.

  1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов
связь с админом