Главная страница

Сокращение мускулатуры жкт) Симпатическая (расслабление мускулатруры жкт) Ауэрбаховское мышечное сплетение


НазваниеСокращение мускулатуры жкт) Симпатическая (расслабление мускулатруры жкт) Ауэрбаховское мышечное сплетение
Анкорgastroenterologia.ppt
Дата13.10.2017
Размер0,7 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаgastroenterologia.ppt.ppt
ТипДокументы
#33840
Каталог

Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта

Нейро-гуморальная регуляция моторики ЖКТ


Моторика регулируется
благодаря двум видам
иннервации


внешняя


внутренняя


Пара-
симпатическая
(сокращение
мускулатуры
ЖКТ)


Симпатическая
(расслабление
мускулатруры
ЖКТ)


Ауэрбаховское
мышечное
сплетение

Внутренняя иннервация обеспечивается действием интрамуральных нейромедиаторов:


ацетилхолин для холинергических нейронов;
серотонин для серотонинергических нейронов;
АТФ для пуринергических нейронов.
вазоактивний интерстициальный полипептид (VIP), который может активировать и ингибировать мышечные нейроны;
соматостатин, который способен стимулировать и ингибировать интрамуральные нейроны;
субстанция Р, стимулирующая интрамуральные нейроны;
энкефалины, модулируют активность интрамуральных нейронов.

Средства, стимулирующие моторику ЖКТ


Прокинетики


Метоклопрамид
(церукал, реглан)


Неселективные блокаторы
дофаминовых рецепторов


Селективные блокаторы
дофаминовых рецепторов


Блокаторы 5 –НТ4
серотониновых рецепторов


Цизаприд
(координакс)


Домперидон
(мотилиум)


Антибиотики


Эритромицин,
кларитромицин


Антагонисты 5- HT3
серотониновых рецепторов


Ондансетрон
(Зофран, Эметрон)

Фармакологические эффекты:


Ускоряет прохождение пищи по тонкому кишечнику
Незначительно усиливает перистальтику
Не вызывает диарею
Способствует уменьшению давления внутри желудка
Противорвотное действие (кроме рвоты психогенного и вестибулярного генеза)
Нормализует выделение желчи, уменьшает спазм сфинктера Одди
Не влияет на АД, функцию дыхания, печени, почек


метоклопрамид

Фармакокинетика


Начало действия: 1-3 мин после в/в введения,
10-15 мин после в/м введения
20-40 мин после приема внутрь
Период полувыведения 4-6 ч.
Метаболизируется в печени, экскретируется почками.
Проникает через гематоэнцефалический и фетоплацентарный барьер


метоклопрамид

Показания к применению


Тошнота и рвота, обусловленные:
наркозом,
лучевой и химиотерапией,
болезнями почек,
ЧМТ,
беременностью,
нарушениями моторно-эвакуаторной функции при пептической язве, гастритах, ГЭРБ, дискинезиях органов ЖКТ


метоклопрамид

Способ применения и дозы


метоклопрамид


Таблетки по 10 мг 3-4 раза в день внутрь
Парентерально 10 мг 1-2 раза в день

Побочные эффекты


метоклопрамид


Сухость во рту,
сонливость,
тахикардия,
агранулоцитоз
шум в ушах,
запор или диарея
при длительном приеме – нарушения менструального цикла, гинекомастия.
экстрапирамидные расстройства

Селективный блокатор дофаминовых рецепторов Мотилиум (Домперидон)


Фармакологические эффекты:
Усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки
Ускоряет опорожнение желудка
Не проникает через гематоэнцефалический барьер
Не вызывает экстрапирамидных реакций
Не вызывает седативных эффектов и сонливость
Не нарушает умственную активность
Превосходит по активности метоклопрамид

Мотилиум (Домперидон)


Фармакокинетика:
При приеме внутрь быстро всасывается.
Метаболизируется в стенке кишечника и печени
Характеризуется низкой биодоступностью (15%).
Макс. концентрация в плазме крови – через 1 час.
Выделяется через кишечник и почки
Период полувыведения - 7-9 часов

Мотилиум (Домперидон)


Показания к применению:
1. Диспепсические расстройства
(вздутие живота, отрыжка, метеоризм, тошнота, рвота, изжога, чувство тяжести в эпигастрии)
2. Тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного, лекарственного или диетического происхождения

Мотилиум (Домперидон)


Способ применения и дозы:
Назначается по 10 мг внутрь 3-4 раза в день за 15-30
минут до приема пищи и перед сном (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
При необходимости доза может быть удвоена

Мотилиум (Домперидон)


Побочные эффекты:
Головная боль
Утомляемость
Умеренные спазмы в кишечнике
Незначительное повышение пролактина в крови
Аллергические реакции


Фармакологические эффекты:
Стимулирует перистальтику толстого и тонкого кишечника
Предупреждает возникновение рефлюкса
Усиливает моторику пищевода
Повышает сократительную деятельность желудка Незначительное повышение пролактина в крови
Аллергические реакции


Способ применения и дозы:
При рефлюкс-эзофагите 5 мг 3 раза в день.
В тяжелых случаях доза может быть повышена до 20 мг 2 раза в день
Курсом в течение нескольких недель.
Поддерживающая доза (5-10) мг 2 раза в сутки длительно.


Особенности применения:
диарея
Существуют доказательства о негативном влиянии на сердечный ритм (удлинение интервала QT), поэтому в настоящее время препарат редко применяется в связи с его кардиотоксическим действием. 

Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы


Ондансетрон
Селективноблокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС
Обладает противорвотной активностью
Не ухудшает работоспособность и не обладает седативным действием
Фармакокинетика:
Всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови через 1,5 ч. Метаболиты виделяются почками.
Режим дозирования
Для профилактики и устранения рвоты и тошноты, вызванной противоопухолевыми препаратами вводят в/в начальной дозе 0,15 мг/кг за 15-30 минут до химиотерапевтического средства, а потом – дополнительно 2 дозы по 0,15 мг/кг через каждые 4 часа.

Слабительные средства


Бисакодил
Синтетический препарат, производное дифенилметана.
Стимулирует рецепторы стенки тонкого кишечника.
Повышается секреция слизи в толстом кишечнике, усиливается перистальтика.
Фармакокинетика: при приеме внутрь – эффект через несколько часов, при использовании свечей – в течение 1 часа.
Режим дозирования: внутрь по 0,005- 0,01 г (1-2 таблетки) перед сном, при необходимости - дополнительно 1-2 таблетки утром за 30 мин до завтрака.
Ректально вводят по 1- 2 свечи (0,01 - 0,02 г) в сутки.
Показания к применению: гипотонические запоры, неврогенные запоры.
Побочное действие: боли в животе, диспептические расстройства, при длительном применении - водно-солевые нарушения с вторичным гиперальдостеронизмом

Слабительные средства


Пикосульфат натрия
(гутталакс)
Фармакодинамика: сходная с бисакодилом.
Фармакокинетика:
Выпускается в виде раствора для внутреннего применения - 1мл содержит 0,0075 г активного вещества, которое активизируется бактериальными сульфатазами и влияет на рецепторный аппарат толстого кишечника (усиливается перистальтика)
Режим дозирования:
Назначается по 5-10 капель (макс. до 15 капель).

Препараты, угнетающие моторику ЖКТ


Лоперамид (имодиум)
Является агонистом М-опиатных рецепторов кишечника, тормозит выделение ацетилохолина и простагландинов, снижая тонус и моторику мышечного слоя ЖКТ.
Фармакокинетика: В кишечнике всасывается 40%, связывается с белками плазмы крови (95%). Максимальная концентрация - через 5 ч. Не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени. Период полувыведения - 9-14 ч.
Противопоказания: кишечная непроходимость, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности.
Побочное действие: головная боль, запор.
Режим дозирования: начальная доза — 4  мг, максимально допустимая суточная доза  — 16  мг.
при отсутствии стула или его нормализации в течение 12 часов лечение прекращают.

Средства, купирующие спазм гладкой мускулатуры ЖКТ


Нейротропные :
      Атропин
      Скополамин
      Гастроцепин
      Бускопан, Спазмобрю
      Но-спазм

    Миотропные:

      Папаверин
      Галидор
      Но-шпа (дротаверин)
      Спазомомен
      Дицетел
      Дуспаталин


Спазмолитики


расслабляют
мускулатуру ЖКТ,
желчевыводящих путей
снижают секрецию
желудка и экскреторных
желез

М-холиноблокаторы (группа атропина)


Механизм действия:
дозозависимое антисекреторное действие, но при использовании терапевтических доз способны подавлять базальную секрецию на 30-35%
Системные побочные эффекты:
сухость во рту, снижение остроты зрения, нарушение мочеиспускания, тахикардия

М-холиноблокатор НО-СПАЗМ (прифиний бромид)


Фармакологическое действие:
спазмолитик, механизм действия которого связан с блокадой м-холинорецепторов ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей.
Препарат купирует болевой сидром, связанный со спазмами гладких мышц этих органов или их усиленной перистальтикой.
Подавляет продукцию соляной кислоты в желудке.
 При применении в средних терапевтических дозах не оказывает влияния на ЧСС , ЦНС и нейромышечную проводимость.
Препарат обладает слабо выраженной антигистаминной активностью.
    Фармакокинетика
    При приеме внутрь препарат хорошо абсорбируется из ЖКТ .


Показания к применению:
     — желчная колика (парентеральное введение);     — почечная колика (парентеральное введение);     — болевой синдром, связанный со спазмами гладких мышц желчевыводящих путей, в частности при холецистите, дискинезии (особенно по гиперкинетическому типу);      —синдром «раздраженной толстой кишки»;     — усиленная перистальтика ЖКТ, рвота;     — болевой синдром при панкреатите;     — рвота, спазмы гладких мышц ЖКТ у новорожденных и детей младшего возраста;     — в качестве премедикации перед проведением эзофагогастродуоденоскопии или рентгенологического исследования желудка и кишечника;     — рвота;         


   Противопоказания к применению:     — глаукома;     — аденома предстательной железы;     — повышенная чувствительность к препарату.
  Режим дозирования:
     Разовая доза для взрослых составляет 30-60 мг (табл).
Кратность назначения — 3 раза/сут.
При остром выраженном болевом синдроме можно назначить 90 мг на один прием.
Раствор для инъекций.
Препарат вводят п/к , в/м или в/в в дозе 1-2 мл.
При необходимости введение можно повторить через 6-8 ч.   Внутривенное введение следует осуществлять медленно, в течение 1 мин. При быстром введении существует опасность резкого падения АД .   

Побочные эффекты препарата НО-СПАЗМ


Связаны с холиноблокирующим действием препарата:
редко — сухость во рту, мидриаз, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, запор.     

Миотропный спазмолитик Но-шпа (дротаверина гидрохлорид)


Фармакологическое действие:
Ингибирование фосфодиэстеразы
Стабилизация внутриклеточного уровеня цАМФ
Уменьшение поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки
Снижение тонуса гладких мышц и двигательной активности внутренних органов,
Расширение сосудов
Фармакокинетика:
Полностью и быстро абсорбируется из ЖКТ.
Максимальна концентрация через 2 ч.
Период полувыведения при в/в введении - 2,4 ч.
Большая часть выводится с мочой, остальная — с фекалиями.

Показания к применению НО-ШПА:


спазмы гладкой мускулатуры, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного, билиарного тракта, мочевых путей


Противопоказания:


Повышенная чувствительность к компонентам препарата
Тяжелая печеночная или почечная недостаточность
Тяжелая сердечная недостаточность
С осторожностью — при гипотензии.

Селективный М-холиноблокатор- Пирензепин (гастроцепин)


Механизм действия:
оказывает избирательное действие на М1 рецепторы париетальных клеток желудка, блокируя секрецию соляной кислоты, и не вызывая системных побочных явлений.
Степень подавления базальной секреции составляет 50-60%.
По 50 мг х 2 раза в день, при необходимости 3 раза в день. Курс лечения 4-6 недель.

Миотропный спазмолитик Дуспаталин (мебеверин)


обладает избирательным релаксирующим действием на сфинктер Одди (эффективнее папаверина в 20-40 раз)
оказывает нормализующее действие на функцию кишечника: сохраняет нормальную перистальтику кишечника после подавления гипермоторики и спазма
стимулирует процессы желчеотделения и нормализует моторную функцию билиарного тракта
нет ограничений в применении (как при запорах, так и при диарее)


В отличие от нейротропных спазмолитиков - не действует на холинергическую систему и не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, слабость, запор
В отличие от других миотропных спазмолитиков не вызывает гипотонию гладкой мускулатуры органов пищеварения и не имеет системных эффектов
Вызывает минимум побочных эффектов (редко – головокружение, кожные реакции), нетоксичен и разрешен к применению у беременных и при лактации
Противопоказание – гиперчувствительность к препарату


Коррекция литогенности при физико-химической стадии ЖКБ


Дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии


Устранение боли, в т.ч. желчной колики


Купирование симптомов, связанных с нарушением двигательной функции желчных путей и внешнесекреторной функции гепатобилиарного тракта


Дуспаталин: показания к применению


Выпускается в капсулах по 200 мг (современная лекарственная форма обеспечивает длительное действие препарата в результате постепенного высвобождения мебеверина)
Рекомендованный прием: внутрь по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером)

Препараты, обладающие


Препараты, обладающие
антисекреторной активностью

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)


Механизм действия:
Ингибирование протонного (кислотного) насоса достигается за счет угнетения Н+К±-АТФазы париетальных клеток.

Механизм действия ингибиторов протонной помпы

Свойства ингибиторов протонной помпы


Антихеликобактерная активность, которая увеличивается от омепразола к ланзопразолу, пантопразолу и рабепразолу
Являются обязательным компонентом различных схем антихеликобактерной терапии


Конечный фармакологический эффект :
Блокада протонной помпы и резкое снижение вследствие этого выработки хлористоводородной кислоты

Ингибиторы протонной помпы


Первое поколение : омепразол 20 мг,
ланзопразол 30 мг
Второе поколение: пантопразол 40 мг (контролок),
рабепразол 20 мг (париет)
эзомепразол 20 мг (нексиум)
т

Особенности новой генерации ингибиторов протонной помпы (второе поколение)


Оказывают более выраженный антисекреторный эффект
более стойко и длительно удерживают Рн на уровне выше 4
быстрее купируют основные клинические проявления
приводят к заживлению пептических язв
безопасны и лучше переносятся

Побочные эффекты. Превалирование в зависимости от выбора препарата


5


4


3


2


1


Оме1,2


Эзо1,2


Рабе5


Панто4


Лансо3


Метеоризм


Метеоризм


Сыпь


Сыпь


Тошнота


Тошнота


Тошнота


Тошнота


Тошнота


Боли в животе


Боли в животе


Боли в животе


Боли в животе


Головная боль


Головная боль


Головная боль


Головная
боль


Диарея


Диарея


Диарея


Диарея


Диарея


1Am J Gastroenterol 2001;96:656-65
2APT 2000;14:1249-58
3APT 1993;7:suppl 1
4Drugs 1996; 51:460-82
5APT 1999;13:suppl 5:17-23


Головная боль


Головокружение

Антагонисты H2-рецепторов гистамина Фармакологические эффекты:


Угнетение секреторной реакции париетальных клеток
Подавление базальной кислотной продукции HCL
Подавление ночной секреции HCL
Подавление выделения HCL, стимулированной пентагастрином, пищей, гистамином, кофеином, инсулином и др.

Антагонисты H2-рецепторов гистамина Фармакокинетика:


Максимальная концентрация – 1-2 ч. после приема
Биотрансформация в печени и частичное выведение с почками
Не оказывает влияние на моторику гастродуоденальной области и на панкреатическую секрецию

Антагонисты H2-рецепторов гистамина Классификация:


I поколение – циметидин (в настоящее время не применяется в связи с побочными действиями связанными с воздействием на ЦНС (сомнамбулизм, дезориентация, депрессия), развитием половой слабости и гинекомастии, проходящих после отмены препарата)
II поколение – ранитидин (зантак, ранисан, раниберл)
III поколение – фамотидин (квамател, ульфамид)
4 рокси
5

Антагонисты H2-рецепторов гистамина Способ применения и дозы:


Ранитидин – табл. - 150 мг, ампулы - 50мг в 2 мл. Суточная доза 300 м.
(в развитых странах не применяется)
Фамотидин – табл. – 20 и 40 мг. Суспензия- 40 мг/5 мл, ампулы- 20 мг/2 мл.
Суточная доза 40-80 мг.

Антагонисты H2-рецепторов гистамина Побочные эффекты:


ЖКТ – диарея, запоры
Гематологические – панцитопения
Эндокринные – гинекомастия, импотенция
Сердечно-сосудистые – аритмии, гипотензия, АВ- блокада, коронароспазм
Печеночные – повышение уровня трансаминаз
Неврологические – головная боль, сонливость, психозы
Дыхательные – бронхоконстрикция
Синдром отмены – повышение выработки соляной кислоты и пепсина

Вспомогательные препараты, не обладающие антисекреторной активнстью

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ


Лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС).
В эту группу входят:
синтетические аналоги простагландинов (мизопростол)
сукральфат
препараты висмута.

Синтетический аналог простагландина Е1.


Мизопростол (сайтотек)
(зарегистрирован в России)
Фармакодинамика
Стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи
Улучшает кровоток в слизистой желудка
Увеличивает секрецию бикарбонатов
Обладает антисекреторной активностью
Дозозависимо подавляет базальную и стимулированную выработку соляной кислоты
Проявляет противоязвенное действие в дозах, недостаточных для подавления кислотной секреции.
Фармакокинетика
Всасывается в ЖКТ.
Максимальная концентрация в сыворотке крови через 15 минут.
При приеме с пищей, содержащей большое количество жиров, абсорбция замедляется.

Нежелательные реакции - диспепсические расстройства - схваткообразные боли в животе - кожные сыпи - диарея, обусловленная усилением перистальтики кишечника - повышение тонуса миометрия (противопоказан при беременности)
Дозировка и формы выпуска
- Внутрь по 200 мкг 4 раза в день (3 раза в день после еды и на ночь) на весь срок приема НПВС.
- При выраженной ХПН доза снижается в 2 раза.
- Выпускается в таблетках по 200 мкг.
Входит в состав препарата артротек (зарегистрирован в России) (таблетки: 50 мг диклофенака натрия, 200 мкг мизопростола)

Сукральфат (Вентер)


Состоит из комбинации сахарозы и соли алюминия, нерастворим в воде, но частично растворим и частично распадается в слабо-кислых растворах.
В кислой среде желудка образует вязкую пасту, прилипающую избирательно к основанию язвы.
Повышает содержание простагландинов в слизистой желудка,
Увеличивает выработку желудочной слизи и бикарбонатов,
Улучшает кровоток в слизистой и ускоряет регенерацию эпителиальных клеток.
Связывает и инактивирует пепсин и желчные кислоты
Назначают 1 гр х 3-4 раза в день за 1 час до еды и на ночь, суточную дозу можно увеличить до 8 грамм. Курс лечения – 4- 6 недель.


Де-Нол (гастронорм) –
коллоидный субцитрат висмута
Обладает вяжущими, антисептическими- антихеликобактерными свойствами
Осаждаясь на поверхности клеток бактерий, частицы висмута проникают затем в их цитоплазму, приводя к структурным повреждениям и гибели микроорганизмов.
Применяются при лечении пептической язвы в составе различных схем эрадикации хеликобактера.
Не растворяется в пищеварительных соках и плотно обволакивает слизистую оболочку желудка и в кислой среде в области язвы образует защитный белково-висмутовый комплекс с некротическими массами, защищающий ее от воздействия кислоты, пепсина и желчи

Побочные эффекты - Диспепсические расстройства (тошнота, диарея), - Аллергические реакции (кожная сыпь). - Темной окраска стула, обусловленной образованием сульфида висмута. - Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться - только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.
Назначение:
таблетки: по 1 табл. (120 мг) х 4 раза в день или 240 мг х 2 раза в день

АНТАЦИДЫ


Это ряд соединений, которые прямо взаимодействуют в желудке с соляной кислотой, инактивируя ее.


всасывающиеся


невсасывающиеся

Особенности применения всасывающихся антацидов


Редко применяются в клинической практике из-за нежелательных реакций:
Быстрый, но очень непродолжительный эффект
Выделяющаяся углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота- описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия.
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в ЖКТ и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза

Механизм действия антацидов

Всасывающиеся антациды


Натрия гидрокарбонат (сода) назначается в дозе 0,5-1 г через 1-3 ч после еды.
Магния окись (жженая магнезия) назначается в дозе 0,5-1 г через 1-3 ч после еды.
Кальция карбонат осажденный (мел) назначается в дозе 0,25-1,0 г через 1-3 ч после еды.

Невсасывающиеся антациды


обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения


маалокс


альмагель


фосфалюгель

Фармакологическое действие антацидов :


адсорбирующее обволакивающее антацидное успокаивает боль в верхних отделах пищеварительного тракта на несколько часов.

Показания к применению антацидов


Пептическая язва, гастрит (с повышенной секрецией HCl), связанные с приемом ульцерогенных препаратов (НПВС)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Функциональная неязвенная диспепсия дискомфорт и боль в эпигастральной области, обусловленные нарушением диеты, приемом лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов), употреблением кофе или алкоголя, курением.

Противопоказания к применению антацидов:


Гиперчувствительность,
выраженные нарушения функции почек,
болезнь Альцгеймера,
период новорожденности,
кормление грудью.

Побочные действия антацидов


Со стороны органов ЖКТ: нарушение вкуса, тошнота, рвота, спазм, боль в эпигастральной области, запор.
Со стороны обмена веществ: гиперкальциурия, гипермагниемия, гипофосфатемия.
Прочие: сонливость, остеомаляция, деменция и отеки конечностей (на фоне хронической почечной недостаточности).
Взаимодействие: Понижает эффективность тетрациклинов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, сердечных гликозидов, солей железа, ципрофлоксацина, фенотиазинов, изониазида, бета-адреноблокаторов, индометацина, кетоконазола и др. (при совместном назначении рекомендуется интервал между приемами не менее 1-2 ч). Несовместим с сульфаниламидами.

Способ применения и дозы


Маалокс (комбинация гидроокиси магния и гидроокиси алюминия)
Принимают через 1 час после еды или при возникновении болей по 1—2 штуки
Суспензии принимают по 15 мл (1 ст. л. или 1 пакет).
Альмагель, Альмагель А, Альмагель- НЕО (алюминия гидроксид, магния гидроксид, анестезин, симетикон);
Внутрь, за 0,5 ч до еды и на ночь, по 1-3 дозировочных ложки 3-4 раза в сутки.
Фосфалюгель (фосфат алюминия)
прием внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раза/сут.


перейти в каталог файлов
связь с админом