Главная страница

Шипицына Л.М. Детский аутизм-Хрестоматия. Составитель Л. М. Шипицына, д-р биол наук, проф


Скачать 1,55 Mb.
НазваниеСоставитель Л. М. Шипицына, д-р биол наук, проф
АнкорШипицына Л.М. Детский аутизм-Хрестоматия.doc
Дата14.06.2018
Размер1,55 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаShipitsyna_L_M_Detskiy_autizm-Khrestomatia.doc
ТипДокументы
#9000
страница1 из 3
Каталогid16841608

С этим файлом связано 39 файл(ов). Среди них: Pozdravlenie_s_8_Marta_33.gif, 50_khudozhnikov_25_2011_-_Malevich.pdf, 50_khudozhnikov_24_2011_-_Perov.pdf, Ivanov_Detskiy_autizm.doc и ещё 29 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3



Составитель:

Л. М. Шипицына,

д-р биол. наук, проф.,

ректор Международного университета семьи и ребенка

имени Рауля Валленберга,

завкафедрой специальной психологии СПбГУ

В пособии представлены современные клинические, психологические и педагогические представления по диагностике и коррек-ционному обучению детей с ранним детским аутизмом (РДА).

Приводятся работы отечественных авторов и обзоры зарубежных публикаций по данной проблеме. Рассматриваются особенности обучения детей с РДА и различные виды терапии, применяемые в настоящее время в разных странах.

Пособие рекомендуется для студентов, обучающихся специальной педагогике и психологии, а также может быть использовано в работе практических психологов, дефектологов, логопедов.

ISBN 5-8290-0316-3

© Международный университет семьи и ребенка им. Р. Валленберга, 1997

© Л. М. Шипицына, составитель, 1997

ОТ СОСТАВИТЕЛЯ
Ранний детский аутизм (РДА) - это отклонение в психическом развитии ребенка, главным проявлением которого является нарушение общения ребенка с окружающим миром. Причины возникновения аутизма разнообразны. Чаще всего это патология так называемого «шизофренного спектра», реже - особая органическая недостаточность ЦНС (хромосомная, наследственно-обменная, возможно, и внутриутробная). Не исключено, что РДА может возникнуть и как самостоятельная аномалия психической конструкции, обусловленная наследственностью.

Российской статистики по РДА не существует. В других странах частота РДА оценивается от 5 до 15—20 на 10 тыс. детского населения. В США насчитывается 300—400 тыс. детей, страдающих РДА, т. е. по частоте РДА находится на 4 месте среди различных видов хронической нервно-психической патологии у детей после умственной отсталости, эпилепсии и детского церебрального паралича.

Актуальность проблемы РДА обусловлена не только высокой частотой данной патологии развития, но и большим процентом инвалидов детства. Как показывает отечественный и зарубежный опыт ранняя диагностика, длительная комплексная адекватная медико-психолого-педагогическая коррекция дает возможность большинству аутичных детей обучаться в школе, нередко обнаруживая одаренность в отдельных областях знаний и искусстве.

Систематическая комплексная психолого-педагогическая коррекция детей-аутистов возможна лишь в специально организованных условиях, когда имеется возможность проследить динамику развития каждого ребенка, начиная с раннего возраста.

Комплексная коррекционная работа с аутичными детьми включает в себя психологическую и педагогическую коррекцию, выявление и развитие творческих способностей детей, развитие речи и коммуникативных навыков, общей и тонкой моторики, а также систематическую работу с родителями.

В зависимости от уровня развития нервной системы, знаний и умений аутичного ребенка, характера ею пристрастий и интересов создается индивидуальная программа его обучения, по которой одному ребенку облегчается программа массовой школы по математике, другому - по русскому языку, а остальные - обучаются по программам специальных (коррекционных) школ для детей с нарушением интеллекта или задержкой психического развития.

Индивидуальные планы занятий составляются или пересматриваются несколько раз в течение года при участии родителей, чьи цели и взгляды относительно судьбы детей учитываются в первую очередь.

Успех коррекционной работы с аутичными ребенком зависит от координации действий родителей, врача, психолога и педагога. Клинические данные и исследования психолога позволяют раскрыть перед педагогом структуру нарушения психического развития аутичного ребенка. Опираясь на эти данные, педагог определяет конкретные задачи обучения, вырабатывает методы работы.

В Западной Европе, США, Японии, где коррекцией аутизма занимаются уже давно, педагоги, психологи и врачи достигли больших успехов в лечении, обучении и социальной адаптации таких детей. В нашей стране практическое решение вопроса об оказании помощи широкому контингенту детей с этим отклонением психического развития находится на самой начальной стадии развития.

В настоящее время во всех медицинских классификациях аутические нарушения у детей выделены в отдельные рубрики. В разных странах работают десятки научных лабораторий и клиник, изучающих причины и механизмы этой патологии, разрабатывающих медикаментозные и психолого-педагогические методы коррекции, имеются различные ассоциации и общества, оказывающие помощь и поддержку в воспитании и обучении аутичных детей.

В нашей стране уже несколько лет работают ассоциации родителей аутичных детей в Москве и Санкт-Петербурге. Более 10 лет назад д-р психол. наук К. С. Лебединской в Институте дефектологии в Москве было создано научно-практическое направление по организации помощи аутичным детям, которое в настоящее время успешно развивается канд. психол. наук. О. С. Никольской и ее сотрудниками. В Санкт-Петербурге в Институте психотерапии и консультирования «Гармония» под руководством д-ра мед. наук В. Е. Когана организованы специальные группы по работе с аутичными детьми и семьями. В них работают психиатры, психологи, психотерапевты, арт-терапевты, музыкотерапевты, логопеды, дефектологи.

Третий год на базе комплекса детский сад № 14 - начальная школа Центрального района Санкт-Петербурга успешно функционируют группы по обучению и воспитанию аутичных детей под научным руководством и консультированием д-р мед. наук., проф. Е. С. Иванова.

Однако для такой большой страны, как Россия, этих «ростков» для оказания помощи аутичным детям явно недостаточно.

Отсутствие у педагогов и психологов общеобразовательных и специальных (коррекционных) учреждений необходимых медико-психолого-педагогических знаний не позволяет правильно проводить работу по обучению и воспитанию ребенка с РДА. Ситуация усугубляется тем, что в стране не осуществляется целенаправленная подготовка специалистов для работы с такими детьми на факультетах психологии, педагоги и специального образования в вузах.

В курсы «Психопатология детского возраста» и «Специальная психология» включены темы по детскому аутизму и в единичных случаях студентам читаются небольшие спецкурсы по этой проблеме.

Трудности в подготовке кадров для работы с аутичными детьми связаны еще и с тем, что почти полностью отсутствует в стране специальная литература, к которой мог бы обратиться студент, педагог, психолог, родители. Имеются лишь изданные небольшим тиражом книги единичных авторов (К. С. Лебединская, О. С. Никольская, Е. Р. Богенская и др., 1989; К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1991; В. Е. Каган, 1996), в которых представлены не только научные и экспериментальные данные, но и практические советы по помощи аутичным детям и их семьям. Всего этого крайне недостаточно. Инициатива отдельных специалистов-ученых и практиков, ассоциаций и обществ не в состоянии сегодня кардинально изменить положение.

Назрела необходимость включения в государственную программу разработки специальных мер по организации комплексной помощи аутичным детям и подготовки педагогов, психологов, реабилитологов для работы с ними.

Однако настоящие социально-экономические условия в России вряд ли будут содействовать быстрому решению этой проблемы. Поэтому, исходя из реалий сегодняшнего дня, следует объединить имеющийся в стране и за рубежом опыт в работе с аутичными детьми и их семьями. Этой цели служит составленная нами настоящая хрестоматия.

Хрестоматия представляет собой учебное пособие к спецкурсу «Детский аутизм» для студентов, обучающихся по специальностям «специальная психология», «коррекционная педагогика», «логопедия» и др., а также для слушателей специальных факультетов по переподготовке работников в области специального образования и практической психологии. Кроме того, хрестоматия может быть полезна для самостоятельной работы детских психологов, дефектологов, социальных педагогов-реабилитологов, логопедов, детских психиатров, родителей.

Представленный в хрестоматии материал отечественных авторов и обзор иностранной литературы позволяет дать современные представления об основных клинических и психолого-педагогических направлениях диагностики, коррекции, социальной адаптации и интеграции в общество аутичных детей, особенностях специальной работы с их родителями. Тексты представляют собой как отрывки и извлечения из статей, монографий, сборников работ, научно-популярной литературы для родителей и педагогов, так и переводы работ зарубежных авторов.

Основное внимание при отборе текстов для хрестоматии было уделено психолого-педагогическим аспектам коррекционной работы с аутичными детьми. Это особенно важно, поскольку медицинские аспекты достаточно полно представлены в клинических руководствах по детской психиатрии и психотерапии.

В хрестоматии представлены работы специалистов в области коррекционной педагогики, медицинской и специальной психологии, детской психиатрии: В. В. Лебединского, К. С. Лебединской, О. С. Никольской, А. С. Спиваковой, В. М. Башиной, В. Е. Кагана, М. М. Либлинг, И. Петерса, обзоры иностранной литературы, подготовленные Л. М. Ши-пицыной, И. Л. Первовой, Е. Д. Кесаревым.

В конце хрестоматии приводится список рекомендуемой литературы по проблеме аутичных детей, в которой читатели смогут найти более подробное освещение интересующих их вопросов.

Можно надеяться, что изучение включенных в хрестоматию работ отечественных и зарубежных авторов позволит читателям получить достаточно полное представление об основных проблемах диагностики, патологических механизмах, классификации и комплексной коррекции детей с РДА, а также окажет помощь в разработке специальных путей и методов обучения и воспитания таких детей, в ходе их психолого-педагогической и социальной адаптации и интеграции.

Профессор Л. М. Шипицына

Раздел I
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОГО АУТИЗМА.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ
В. В. Лебединский
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Г. Е. Сухарева (1959) с позиций патогенеза нарушений развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие, Л. Каннер (1955) - недоразвитие и искаженное развитие. Клинически близкой к классификациям Л. Кан-нера и Г. Е. Сухаревой является классификация нарушений психического развития. Необратимое недоразвитие связывается автором с моделью олигофрении; дисгармоническое развитие - с психопатией; регрессирующее развитие - с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями, злокачественной эпилепсией; альтернирующее развитие, включающее состояния асинхронии как в виде ретардации, так и акселерации и наблюдаемое, по мнению автора, при самой различной соматической и психической патологии; и наконец, развитие, измененное по качеству и направлению, наблюдаемое при шизофреническом процессе.

По мнению Г. К. Ушакова (1973) и В. В. Ковалева (1979), основными клиническими типами психического дизонтогенеза являются два: 1) ретардация, т. е. замедление или стойкое психическое недоразвитие, как общее, так и парциальное, и 2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее признаки ретардации и акселерации.

По нашему мнению, психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1) недоразвитие;

2) задержанное развитие;

3) поврежденное развитие;

4) дефицитарное развитие;

5) искаженное развитие;

6) дисгармоническое развитие.

В этой классификации, в основу которой положены классификации дизонтогенеза Г. Е. Сухаревой (1959) и Л. Каннера (1957), мы сочли целесообразным добавить как самостоятельные варианты задержанное, дефицитарное и дисгармоническое развитие.

Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные варианты аномалий, исходя из основного качества нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития: искаженное и дисгармоническое развитие; и, наконец, группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением различных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Для дизонтогенеза по типу общего стойкого недоразвития наиболее типично раннее время поражения, когда имеет место выраженная незрелость мозговых систем, в первую очередь наиболее сложных, обладающих длительным периодом развития.

Типичным примером стойкого недоразвития является олигофрения. Экстенсивность поражения, связанная с генетическими пороками развития, диффузным повреждением незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и ранних постнатальных воздействий, обусловливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Вторичный же дефект имеет сложный «кольцевой» характер. Он формируется, как указывалось выше, за счет недостаточности воздействия со стороны наиболее страдающих высших психических функций (ведущая координата недоразвития - «сверху-вниз»), а также в определенной мере и недостаточности воздействия дефектных базальных функций на высшие (координата «снизу-вверх).

Характерна выраженная инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, с трудностью их перестройки. Формирование иерархических связей грубо затруднено. В асин-хронии развития преобладают явления ретардации. Различные функции недоразвиты неравномерно. Наиболее выражена недостаточность высших психических функций и меньше - базальных: развитие интеллекта, как правило, страдает в большей степени, чем речи, а последняя нарушена больше, чем восприятие, память, моторика, элементарные эмоции.

Для психического дизонтогенеза по типу задержанного развития характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах.

Задержанное психическое развитие может быть вызвано генетическими факторами, соматогенными (хронические соматические заболевания), психогенными (неблагоприятные условия воспитания), а также церебрально-органической недостаточностью, чаще резидуального характера (инфекции, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода). При этом задержка раз-

вития эмоциональной сферы проявляется в различных клинических вариантах инфантилизма (конституционального, соматогенного, психогенного, церебрально-органического). Замедление же темпа познавательной деятельности при соматических заболеваниях будет связано с хронической астенией (общей повышенной истощаемостью), при психогенных формах - в большей мере с явлениями микросоциальной и педагогической запущенности, при церебрально-органических, наиболее часто приводящих к трудностям в обучении, с одной стороны, с нейродинамическими (в первую очередь церебрастеническими) и энцефалопатическими (психопатоподобными, эпилептиформными и др.) расстройствами, а в ряде случаев - и с первичной недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций (праксиса, гнозиса, речи, памяти и т. д.).

Характерна мозаичность поражения, при которой наряду с дефицитарными функциями имеются и сохранные. Наблюдается инертная фиксация более элементарных связей, преимущественно в базальных звеньях, что ведет к временной задержке инволюции более ранних форм. Явления асинхронии связаны с тем, что первичный дефект чаще нарушает развитие отдельных базальных звеньев психических процессов, высшие же уровни страдают вторично (ведущая координата нарушения развития - «снизу-вверх»).

Парциальность поражения - с недостаточностью отдельных корково-подкорковых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем, преимущественно нейродинамического характера, отличает задержанное развитие от стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции.

Поврежденное развитие имеет ту же этиологию (наследственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС), что и органическое недоразвитие психики либо задержанное. Основное отличие патогенеза связано с более поздним (после 2—3 лет) патологическим воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформирована и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

Следует отметить, что компонент повреждения присутствует почти при всех видах аномального развития. Однако при других видах дизонтогенеза он является либо осложняющим фактором (например, при недоразвитии по типу осложненной олигофрении), либо пусковым механизмом, например в случае замедления темпа развития, и т. д.

Характерной моделью поврежденного развития является положительная деменция. При ее возникновении в относительно раннем детском возрасте характер дизонтогенеза определяется сочетанием грубого повреждения ряда сформированных психических функций с недоразвитием онтогенетически более молодых образований (лобных систем). В более старшем детском возрасте может иметь место и первичное повреждение лобных систем. Страдают лобно-подкорковые взаимоотношения. Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы, нередко с расторможением влечений, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических связей, нередко с грубым регрессом интеллекта и поведения.

Особый вид дизонтогенеза представляет собой дефицитарное развитие, связанное с тяжелыми нарушениями (грубым недоразвитием либо повреждением) отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также рядом инвалидизирующих хронических соматических заболеваний. Первичный дефект анализатора либо определенной соматической системы ведет к недоразвитию функций, связанных с ними наиболее тесно, а также к замедлению развития ряда других функций, связанных с пострадавшей опосредованно. Эти нарушения развития частных психических функций тормозят психическое развитие в целом. Таким образом, преимущественной координатой нарушений развития является координата «снизу-вверх». Асинхрония проявляется в разной степени недоразвития одних анализаторных систем при сохранности других. Дефицитарность отдельных сенсорных и моторных систем способствует возникновению явлений изоляции. Так, нарушение зрения приводит к недоразвитию координации между речью и действием.

Прогноз психического развития ребенка с дизонтогенезом по дефицитарному типу связан с глубиной поражения данной функции. Однако решающее значение имеет первичная потенциальная сохранность интеллектуальной сферы, других сенсорных и регуляторных систем. Дефицитарное развитие при нарушениях отдельных сенсорных систем дает наиболее яркие примеры компенсации за счет сохранности других каналов связи и интеллектуальных возможностей. Эта компенсация осуществляется в условиях адекватного воспитания и обучения. В случае недостаточности коррекционной работы возникают явления депривации, приводящие к нарушению развития как познавательной деятельности, так и в личности ребенка.

При искаженном развитии наблюдаются сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие к ряду качественно новых патологических образований.

Искаженное развитие чаще свойственно ряду процессуальных наследственных заболеваний.

Наиболее характерной моделью является дизонтогенез при синдроме раннего детского аутизма. Его этиология и патогенез неясны. В значительной части случаев речь идет о ранней детской шизофрении.

В последнее время все чаше высказывается мнение о связи этой аномалии развития и с органическим поражением мозга. Для искаженного развития характерна наиболее выраженная асинхрония. В процессе формирования психических функций наблюдается иная иерархия в последовательности развития отдельных систем, в значительной мере противоположная нормальному онтогенезу: так, преждевременное развитие речи значительно обгоняет формирование локомоторных функций, а в

более старшем возрасте развитие вербального интеллекта парадоксально опережает становление предметных навыков. Большое значение в искаженном дизонтогенезе имеют явления изоляции: функции, развивающиеся ускоренно, не «подтягивают» развитие других. Формируясь на собственной узкой основе, в более тяжелых случаях они «зацикливаются», что приводит к явлениям стереотипии в речи, игровых действиях и т. д. Даже при шизофренической природе раннего аутизма явления дизонтогенеза нередко выражены больше, чем симптомы болезни. Однако последним также принадлежит определенная роль в формировании дизонтогенеза. Так, возникновение аутизма, особенно на ранних этапах развития, в большей мере не обусловлено диффузными страхами окружающего. Выраженный дефицит общения в свою очередь является важнейшим тормозом социального развития больного ребенка.

Дисгармоническое развитие по своей структуре в определенной мере напоминает искаженное развитие. Это сходство состоит в сочетании явлений ретардации одних систем с парциальной акселерацией других. Наблюдается и сходное с искаженным развитием нарушение иерархии в последовательности развития ряда психических функций. Отличие дисгармонического развития от искаженного развития состоит в том, что основой этого вида дизонтогенеза является не текущий болезненный процесс, создающий на разных этапах различные виды искаженных межфункциональных связей, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Эта диспропорциональность, обусловливая формирование ряда аномальных вариантов личности, для которых, по Г. Е. Сухаревой, характерна «неадекватная реакция на внешние средовые раздражители, вследствие чего более или менее нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость к окружающей среде» (1959, С. 38).

Моделью дисгармонического развития является ряд психопатий, в первую очередь конституциональных, большей частью наследственно обусловленных, а также так называемые патологические формирования личности (О. В. Кербиков, 1960, 1965; В. В. Ковалев, 1969, 1979) в результате неправильных условий воспитания.

Отсутствие как грубых психопатологических расстройств, так и прогрессирования нарушений развития, характерных для текущего болезненного процесса, ограниченность дизонтогенеза преимущественно личностной сферой переносят акцент ряда закономерностей становления данной аномалии развития с биологического фактора на социальный. Степень выраженности психопатии и даже само ее формирование в значительной мере зависят от условий воспитания и окружения ребенка. Трудности социального приспособления способствуют формированию ряда компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований (Г. Е. Сухарева, 1959; А. Е. Личко, 1977; В. В. Ковалев, 1979 и др.)

Таковы, на наш взгляд, основные варианты психического дизонтогенеза у детей.

Как показывают клинические данные, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Например, при ранней детской шизофрении можно наблюдать как задержанное и искаженное развитие, так и более грубую форму - недоразвитие (так называемой «олигофренический плюс») и даже поврежденное развитие (при злокачественном течении процесса). Эта особенность позволяет рассматривать отдельные варианты дизонтогенеза не как самостоятельные независимые образования, а скорее как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего.

При более подробном далее рассмотрении отдельных вариантов дизонтогенеза мы не стремились к воссозданию полной клинико-психологической структуры заболевания и даже вызванной им аномалии развития, а старались показать ряд закономерностей, характерных для того или иного типа дизонтогенеза.
НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Специфические расстройства развития речи

Специфические расстройства артикуляции речи

Расстройство экспрессивной речи

Расстройство рецептивной речи

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)

Другие расстройства развития речи

Расстройства развития речи, неуточненное

Специфические расстройства развития школьных навыков

Специфическое расстройство чтения

Специфическое расстройство спеллингования

Специфическое расстройство навыков счета

Смешанное расстройство школьных навыков

Другие расстройства школьных навыков

Расстройство развития школьных навыков, неуточненное

Специфическое расстройство развития двигательных функций

Смешанные специфические расстройства Общие расстройства развития

Детский аутизм

Атипичный аутизм

Синдром Ретта

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

Синдром Аспергера

Другие общие расстройства развития

Общее расстройство развития, неуточненное

Другие расстройства психологического развития

Неуточненное расстройство психологического развития
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Диагностические указания:

Предшествующего периода несомненно нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалия выявляются в возрасте до 3 лет. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Они выступают в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или отсутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительная интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения; особенно характерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Равным образом в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; низкой синхронности и отсутствия взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации. Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью. Это проявляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни, обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой активности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются моторные стереотипии; характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов (таким, как запах или осязательные качества поверхности); ребенок может противиться изменениям заведенного порядка или деталей его окружения (таких, как украшения или мебилировка дома). Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких, как страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания запястий), особенно при сопутствующей тяжелой умственной отсталости. Большинству детей с аутизмом не хватает спонтанности, инициативности и творчества в организации досуга, а при принятии решений им трудно использовать общие понятия (даже когда выполнение задач вполне соответствует их способностям). Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребенка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом сходным типом проблем социализации, общения и интересов. Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.

При аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость.
Включаются:

- аутистическое расстройство;

- инфантильный аутизм;

- инфантильный психоз;

- синдром Каннера.
Дифференциальный диагноз:

Помимо других вариантов общего расстройства развития важно учитывать: специфическое расстройство развития рецептивной речи с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивное расстройство привязанности или дезингибированное расстройство привязанности; умственную отсталость с некоторыми сопутствующими эмоциональными или поведенческими нарушениями; шизофрению с необычно ранним началом; синдром Ретта.
Исключается:

- аутистическая психопатия.
АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
Тип общего расстройства развития, который отличается от аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Так, тот или иной призрак аномального и/или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3-х лет; и/или здесь отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющее поведение) вопреки характерным аномалиям в другой сфере(ах). Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося по-

ведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Атипичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значительно отклоняющееся от аутизма.
Включаются:

- умеренная умственная отсталость с аутическими чертами;

- атипичный детский психоз.
Ван Кревелен
К ПРОБЛЕМЕ АУТИЗМА
Со времени описания Л. Каннером (1943) раннего инфантильного аутизма (РИА) интерес к этой проблеме резко возрос. В 1953 году я описал историю девочки, которую с полным основанием диагностировал как РИА. Возражений на эту публикацию не последовало. Я должен был признать, что подобные случаи знакомы мне давно. Сегодня диагноз аутизма не столь уж редок. Публикуя историю болезни своей юной пациентки, я не мог не удивится тому, что Л. Каннер за несколько лет увидел 50 аутистов, тогда как в Европе это состояние вовсе не было описано. С другой стороны, я не мог не признать, что описанный Л. Каннером синдром встречается и в Европе. Но частота диагностики в разных странах Атлантики очень различна. Во второй публикации мне пришлось отметить, что наше критическое чувство (видимо европейское) сильно переоценивают. Многие попадавшие ко мне больные не соответствовали точным описаниям Каннера и не были походи на описанную мной больную. Мне казалось, что нельзя назвать аутизм возникающим беспричинно, особенно тогда, когда неврологическое обследование неопровержимо доказывало, что так называемый аутизм был остаточным явлением перенесенного энцефалита. Меня беспокоила перспектива аутизма стать модным диагнозом. Диагностика аутизма влечет за собой лечебные мероприятия, а потому должна быть осторожной.

Какова типичная картина каннеровского аутизма? Болезнь может проявляться уже в первые месяцы жизни. Мать может обратить снимание, что ребенок не тянется на руки. Уже в первых языковых проявлениях обнаруживается нарушение контакта. Развитие речи у большинства больных отстает, но даже если это и не так, то речь не становится средством общения. Некоторые авторы выводят отсюда, что недостаток потребности в контакте способствует речевому отставанию.

Речь обнаруживает характерные особенности. Понятие «я» этим детям чуждо. Они говорят о себе во 2-м или 3-м лице, как это делают их родители по отношению к ним. Соответственно понятие «я» обозначает для них родителей. Другая характеристика речи - фотографичность, то, что Трамер, следуя Каннеру, назвал «отсроченной эхолалией». Ребенок, казалось бы, не воспринимающий окружающего, в один прекрасный день удивляет родителей воспроизведением, пусть повторяющимся механическим, когда-то слышанных фраз. Речь становится фактически механической. Механическая память у них хорошая. Дети, благодаря этому, кажутся умнее сверстников, так что родители склонны переоценивать их и считать вундеркиндами. Внешний облик детей лишен детскости, выражение лица описывалось как осмысленное, но я думаю, что уместнее говорить о задумчивом, вглядывающимся выражении. Дилетанту тяжело разглядеть, в противоположность большинству слабоумных детей, в расторможенности таких детей принадлежность к этому синдрому. По внешнему облику эти дети выглядят умственно нормальными или превышающими норму, но тут-то и кроется основная ошибка, влекущая за собой значительные последствия. По мнению многих авторов, ощущение (восприятие) жизни связано для многих этих детей с тревогой. Бросается в глаза безразличие к людям и интерес к предметам, лучу солнца, пище, игрушкам, частям своего тела. По Каннеру, эти дети много играют. Играя, они могут относительно концентрироваться и производить впечатление осмысленной игры, особенно, когда что-то напевают себе под нос.

Они требуют поддержания и сохранения тождественной обстановки. Переставив мебель или спрятав игрушку, легко вывести ребенка из себя. Он успокоится только тогда, когда все будет приведено в порядок, с точки зрения родителей означающий беспорядок. Как указывалось, невосприимчивость к людям находится на первом плане. Взрослый приобретает какое-то значение для ребенка лишь как обладатель какого-либо предела - сверкающей драгоценности, часов, авторучки. Это предметы, фиксирующие внимание ребенка. Итак, не предмет характеризует человека, а человек становится частью предмета, ребенок подчиняется не человеку, а его вещам. Плентер превосходно описал это превращение человека в предмет. Взрослого охватывает неприятное чувство «обесчеловечивания» его. В мире ребенка он может участвовать лишь, исполняя отведенную ему ребенком роль как части предмета.

Каннер обращал внимание на характерные особенности родителей таких детей. Обычно это люди с высшим образованием. Отцы стояли на высоком социальном уровне, родители обычно принадлежали к светским кругам. Но всем казалось обращающим внимание, что они стараются быть близкими, чувствуют себя более чем хорошими, размышляют о себе. В жизни этих семей не хватает тепла. Супружество было для них формальным предприятием без всяких следов романтичности. Казалось, что родители жалеют об отсутствии нужды в общении с близкими. Яркие аффективные расстройства у ребенка проявлялись у их родителей в замаскированной форме. На эти явления указывал Каннер,

не определяя, однако их связей. Наблюдения Каннера соответствуют действительности - ни в наблюдениях Плентера, ни в моих эта связь не интерпретировалась просто и однозначно. Трудно предположить, что аутизм передается по наследству из поколения в поколение; более вероятно, что он связан с оскудением чувств матери. Впоследствии матери все больше отдаляются от таких детей. Впрочем, остается неясным было уже отдаление матери от ребенка отказом от дальнейших поисков контакта. Если отход матери первичен - то встает вопрос о его формировании, о ее контакте со своей матерью и об интерпретациях этой связи. Этим вопросом, не исключая никаких возможностей, занимался Гревель; он склонен был возлагать вину за нарушения у ребенка на мать. Предположенная Каннером связь этого рода согласуется с гипотезой о развитии социальности ребенка, благодаря общению с матерью. Если пойти дальше и объединить в понятии аутизм все разнообразные проявления состояний, объединяющихся тем, что в раннем возрасте ребенок не имел необходимого ухода и контакта с матерью, - возникал вопрос - являются ли эти дети аутистами в понимании Каннера.

Понятие аутизм претерпело свое развитие, на котором я хочу остановится. Блейер считал аутизм симптомом шизофрении. Аутизм - способ существования больного, уклоняющегося от реальных закономерностей мира. Больной в ирреальном мире, где господствуют лишенные связи с жизнью мысли о жизни, этот способом мышления был назван аутистическим. Иными словами, аутизм - не самостоятельное заболевание, не нозологическая единица, а симптом шизофренического психоза.

Мы заметили, что Каннер, называя аутизмом описанные им состояния, связывал их с шизофренией. Аутизм у него не преобладающий над другим симптомами, он шизофрения suigeneris как она проявляет себя в раннем возрасте. Итак, аутизм - та же шизофрения. Но главная особенность состоит не в потере контакта с реальностью, а в недостаточности контакта с людьми. Аутизм при этом приобретает более широкий смысл, расширяясь до самостоятельного понятия. Это дает повод различать аутизм как следствие аффективной стертости - в первоначальном значении, и псевдоаутизм. Нетрудно представить, что неразговаривающий ребенок может быть принят за аутиста, но уловить различие этих понятий в общем нетрудно. Характерный шизофренический аутизм существенно отличается от описаний Каннера. Я имею в виду синдромы, при которых можно наблюдать явно аутистическое поведение, не определяющее, однако картину заболевания и его течение. Здесь аутизм играет второстепенную роль и не определяет симптоматику, как в случаях Каннера. Мне представляется неверным называть таких больных аутистами. Среди них так много больных с описанием Thiele взрывами возбуждения, что уже по одному этому можно подумать о постэнцефалитическом состоянии. Неврологическое исследование полностью подтверждает эту догадку. Если осложнения были не очень велики, то положение еще более осложнялось, благодаря описанию Аспергером совершенно иной категории больных, которых он назвал аутистическими психопатами. Думаю, что отождествление аутизма Каннером и

Аспергером было недопустимой ошибкой. Описанные Аспергером состояния представляют собой «крайний вариант мужского характера». Единственное сходство с аутизмом Каннера состоит в том, что их родители странноваты, формальны, утомляемы и внутренне скованы. Если пациентов Каннера я знаю по литературе (его описания очень ясны), то аутистических психопатов Аспергера я имел возможность наблюдать и изучать сам. Хочу коротко описать эти картины. Первое их отличие в том, что аутистические психопатии в отличие от РИА проявляются в трехлетнем возрасте с началом преобладания, как указывал Аспергер, кортикальных функций. Аутистический психопат имеет и переносит трудности при попытках регламентации его поведения. В семье это еще более или менее компенсировано (аутистические психопаты часто единственные дети), но в школе это выявляется особенно ярко, нарушения могут быть самыми сложными. Недостаток дисциплины не самая большая беда. Они лишены детскости. Во всем их облике есть нечто старческое, «графичное». Их поведение не по годам разумно, круг их интересом не по годам шире обычного возрастного. Они оригинальны в своих мнениях, самобытны в поведении. Если они талантливы, а это - не редкость, - то их интересы оригинальны, среди них можно найти естествоиспытателей, экспериментаторов, изобретателей в будущем. Их личность богата и лишена необходимой связи с реальностью. В быту они непрактичны и неловки. Уже будучи в школе они часто не в состоянии завязать шнурки или галстук. Движения угловаты. Игры со сверстниками их не привлекают. Они вынуждены развлекать сами себя, много читают. Если они играют с игрушками - создается впечатление механической игры, в ней нет обычной детскости. Они могут давать аффективные вспышки, не только в классе, но и в играх. Из-за своих недетских интересов, заумных способов выражения неловкости и особенностей - они бывают с трудом принимаемы в обществе детей, скорее всего становясь мишенью для насмешек. Проявления чувств бедны. Они склонны придерживаться своего мнения и способов, не считаясь с мнением старших. Аспергер говорит о впечатлении витания в мире грез, о бедной мимике, монотонной «гулкой» (как в пустом помещении) речи, непочтении ко взрослым, неприятии ласк, о наступающей потом сексуальной дисгармонии. С другой стороны, Аспергер отметил отчаянную приверженность к домашнему очагу. Бросается в глаза любовь к животным. Некоторых людей они воспринимают довольно дифференцировано. Итак, было бы несправедливо говорить об оскудении у них чувств. Они качественно иные, и это Аспергер назвал аутизмом. При более подробном рассмотрении описаний Аспергера нетрудно заметить, как легко эти дети могли быть приняты за просто невоспитанных и злых. При этом не удивительно, что Аспергер возлагает большие надежды на педагогику. Строгость без эмоций, «отмена своих аффектов» необходимы педагогу, он должен быть внутренне спокойным, учить по-деловому, не навязываться ребенку. Прогноз аутистических психопатов зависит от многих факторов и, прежде всего, от их интеллектуальных способностей. При хороших способностях такой ребенок может стать

обладателем редкой особой профессии, хотя иногда интерес к такой профессии лишь видимость. Предпочитаются абстрактные, связанные с минимальной коллективностью профессии - математика, гербоведение и пр. Аспергер подчеркивал, что аутистические психопаты в сущности не беспокойны, так как беспокойство, тревожность - привилегия легко поддающихся влиянию детей. Напрашивается вопрос - я возвращаюсь к болезни Каннера - РИА - тотальное и центральное нарушение или легкая и поверхностная аномалия? Ответ на него решает позицию врача в отношении аутизма, пациентов-аутистов и их родителей.

Я глубочайше уверен, что Аутизм Каннера связан с органическим повреждением, центральным нарушением, сущность которого не всегда известна. Недоступность таких больных, непроницаемая стена между ними и вами не могут быть следствием нарушения только социальных отношений. Если несостоятельность детского мозга становится очевидной, трудно предположить, что до этого расстройство функций не было глобальным и массивным. Это подтверждает мое мнение о уязвимости нормального или высокого интеллекта.

Детские психиатры, привыкшие диагностировать аутизм, полагают, что интеллигенция интактна. По их мнению нарушение эффективности образуют как бы баррикаду, за которой интеллектуальность. Думаю, что на это можно смотреть по-разному. Признающие указанную точку зрения утверждают, что высокий интеллект бросается в глаза, но не могут не отметить, что тестирование затруднено недостаточностью контакта. Тут можно было бы обсуждать адекватность тестов и роль интуиции, но дело не в этом. Создаваемое ребенком-аутистом хорошее впечатление возникает чаще всего благодаря его внешности и размышляющему взгляду, но каждый клиницист знает, как обманчив этот критерий. Интуиция - ненадежный источник познания, они субъективна. Требуется дополнительная проверка. Возникает вопрос - можно ли доказать в поведении ребенка наличие действительно целесообразной активности, разумной деятельности? Одни исследователи полагают, что пациенты могут концентрироваться, углубляясь в какое-либо занятие, другие рассчитывают обнаружить определенную изобретательность. Каннер сам нередко обращал внимание на богатый словарь и хорошую память. Мне кажется более верным учитывать эти данные, чем результаты тестов интеллектуальности. Тот факт, что дети чем-то занимаются еще не говорит о работе интеллекта. Наоборот, их деятельность (аутистов) помогает понять ее автоматичность. «Предвидение», иногда приписываемое аутистам, предполагает мышление, тогда как деятельность аутистов автоматична и скорее отвечает критериям стереотипности на уровне имбецильности. Я имею в виду бесконечно раскачивающихся, вертящих предметы, шлифующих предметы детей, в приложении к которым слова «игра» и «игрушка» неприменимы. Prich пришел к заключению, что диагностика аутизма должна быть гибкой. Аналогичные, но преходящие феномены, можно проследить и в нормальном развитии. У аутистов имеется скорее дефицит восприятия, чем избыточное восприятие. Бросается в глаза, что к одним предметам эти дети тянутся,

другие приводят к большему отгораживанию. Деятельность ребенка очень узка и связана с несколькими или одним пунктами. То же относится и к феномену, отмеченному Каннером. Среди аутистов встречаются обладатели большого запаса слов и хорошей памяти, но из взрослой психиатрии мы знаем, что среди дебилов встречаются типы с частичным «дарованием». Впрочем, нельзя забывать, что запас слов и память -нередко лишь механические достижения. В определенном смысле они ничего не создали. Отсюда и неубедительность доводов в пользу истинной интеллектуальности аутистов. Скорее их поведение в клинике выявляло их духовную нищету. Наблюдение не дает оснований говорить об интеллектуальной работе. Рисунки этих детей - бесчувственные каракули. Это доказывает, что РИА - тотальное глубокое расстройство, центральная аномалия. Ожидаемые улучшения состояния ребенка после снятия эмоциональных помех впоследствии не сбываются. Достижения могут расти настолько, насколько позволяет интеллект. Возникает вопрос есть ли вообще лечение, которое привело бы способного к контакту ребенка к полному развитию? Это заставляет задуматься в том плане, что характерное расстройство контакта означает лишь одно из проявлений патологического состояния.

С помощью продуманного обращения - при всех трудностях - аутист смог бы достичь гармонического развития. Этиология и прогноз неразрывно связаны. Неудивительно поэтому, что считавшие прогноз благоприятным ищут корень зла в среде, как я уже отмечал, в холодности матери. Это самая опасная предпосылка в диагностике аутизма. Если мать неспособна к контакту, она должна быть освобождена от него. Практически вывод из диагноза в таком случае дает матери «справку о бедности чувств», указывает на некий эквивалент скудоумия. Тогда для исправления положения мать должна быть устранена и заменена обученным персоналом. Напомню о случае с 7-летним мальчиком, бывшим три года под наблюдением юной девушки, которая должна была наблюдать отношения мать - ребенок и мать - отец и сообщать о них психиатру, а родителям было сказано, что это дало бы возможность искоренить вредные влияния матери. Этот случай произвел на меня незабываемое впечатление, показав как диагноз и прогноз могут расстроить жизнь всей семьи. Отец, хотя и не верил в выздоровление сына, но принял версию о вине матери, мать - чем дальше, тем больше впадала в неуверенность и отчаяние, чему немало способствовали упреки мужа. А ребенок оставался больным с постэнцнфалическим синдромом, изъян интеллекта и чувственное оскудение его оставались неизлечимыми. Я вспоминаю о 10-летнем мальчике, отправленным с диагнозом аутизм в семью, особо поднаторевшую в обращении с аутистами, и все-таки вынужденную отказаться от ребенка после 3 лет безнадежных усилий, когда у него появились эпилептические припадки. Приведу еще пример 10-летней идиотки, родители которой на основании диагноза аутизм и соответствующих рекомендаций взяли в дом специально подготовленную воспитательницу вместе с другими аутистами; они видели то, чего она не видела раньше, в плане улучшения своего ребенка, стойко

держались, подбадриваемые психиатром, но кто еще может позволить себе такое лечение? Без лишних комментариев добавлю, что в этих трех случаях матери должны считать себя причиной расстройств ребенка, что не соответствовало действительности.

Напомню еще о 2 случаях, точно соответствующих критериям Кан-нера, среди которых и описанная мною девочка. Ей сейчас 10,5 лет, она получает медикаментозную терапию. Другой мальчик с учетом ряда условий в течение 4 лет трижды в неделю лечился психотерапевтически. Собираясь опубликовать эти случаи, скажу здесь, что улучшение было у обоих, хотя и далеко от желаемого. Оба учатся во вспомогательной школе. Мне не кажется, что они могли поумнеть от изменения эмоциональных отношений. Для меня все это подтверждает значительную преувеличенность комплекса эмоциональности, о чем писал и сам Каннер.

Должен пояснить, что диагноз аутизм вовсе не означает благоприятного прогноза. Он грозит стать в детской психиатрии мифом об исцелимости неисцеляемого. Необходимо учесть и ядрогенное ухудшение семейных отношений, отнюдь не помогающее ребенку. Духовная гигиена семьи - тоже дело психиатра. Полагаю, что в вышесказанном сумел показать значение диагноза аутизма.
С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев
О СИНДРОМЕ «РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА», ИЛИ СИНДРОМЕ КАННЕРА У ДЕТЕЙ
В 1943 г. Каннер описал синдром «раннего детского аутизма», названный с тех пор его именем. Этот синдром, наблюдавшийся рядом исследователей и до Каннера и после него, был предметом изучения с 1930 г. и членами нашего коллектива.

Литературные данные, как и наши наблюдения, свидетельствуют, что синдром «раннего аутизма» проявляется с рождения или с первых лет жизни. Выражается он в основном в отсутствии или исчезновении у детей контактов со средой, отсутствии заметного интереса к окружающему, адекватные эмоциональные реакции, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители, наконец, в отсутствии целенаправленной активности и деятельности. Дети выглядят «отрешенными», «аутистически» погруженными в мир собственных переживаний. Они бесцельно скользят «невидящим» взглядом по окружающим лицам и предметам или столь же бесцельно и стереотипно подолгу производят однообразные движения и действия с какими-либо предметами - ремнем, веревкой, водопроводным краном и др. В грудном возрасте этот синдром проявляется, по Каннеру, в том, что дети не делают встречного «облегчающего» движения, когда их берут на руки, а с 1,5—2 лет и позже он выражается, помимо «аутистической изоляции», в невыносливости к перемене обстановки, в затруднительном овладении гигиеническими навыками и своеобразных нарушениях речи при сравнительно неплохом интеллекте, богатом словарном запасе, ловких движениях и «интеллигентном» внешнем облике. Речь этих детей насыщена элементами эхолалии, персервациями, они почти никогда не обращаются с прямыми вопросами, не дают прямых ответов, говорят о себе в третьем лице. Об их желаниях и потребностях окружающие узнают по мимике

и жестам, то по отдельным никому не адресованным восклицаниям («кушать», «гулять», «он хочет спать» и т. п.).

Синдром «раннего аутизма» чаще наблюдается у мальчиков (3—4:1), в его возникновении играют роль антенатальные и реже постнатальные вредности. По Счейну и Дженнету, главными признаками синдрома являются аутизм, раннее его возникновение, отсутствие моторной отсталости и нередко (у 40% больных) эпилептиформные припадки.

Что касается патогенеза и нозологической сущности синдрома Каннера, то некоторые исследователи считают его психогенным страданием, другие - самостоятельным заболеванием или своеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи - проявлением ранней детской шизофрении.

Ввиду недостаточной ясности и противоречивости литературных данных о симптоматологии, патогенезе и нозологической сущности синдрома Каннера, мы сочли целесообразным сообщить о наших наблюдениях над 44 детьми в возрасте от 2 до 14 лет, проведенных нами в последние 5 лет.

Больной Ш., 7 лет, от здоровых родителей. Беременность у матери, роды и раннее физическое развитие ребенка протекали нормально. С раннего детства отличался от сверстников: всегда был один, не любил и не умел играть с детьми, не интересовался игрушками и сказками, иногда что-то говорил сам себе. При этом не производил впечатления умственно отсталого: хорошо запоминал сказанное окружающими, знал знакомых и родных, многое понимал, знал все буквы алфавита.

В клинике с детьми не общается, но и не избегает их. Бесцельно суетлив, стереотипно подпрыгивает, без всякого интереса вертит в руках игрушки. Иногда начинает собирать конструктор или складывать пирамиду, но быстро все бросает, никогда ничего не доводит до конца. К окружающему безразличен, замечает происходящее только тогда, когда оно попадает в его «поле зрения». Иногда же проявляет тонкую наблюдательность и способность правильно использовать прошлый опыт. Так, запомнив технику обследования, сам садится, протягивает руку, поясняя: «не надо шевелиться, нажимать крепко пружину». Вопросы почти не выслушивает и дает на них обычно случайные и чаще неадекватные ответы. Однако при настойчивой стимуляции можно добиться вполне правильного ответа. Описывая картинки, сказал: «Сидят за партой мальчики и учатся», «Ребят много - это детский сад». Временами же ведет речь о предметах, которых нет на картинке, не делает никакого усилия для восприятия и осмысления ее. Наряду с глубокой апрозексией нередко отмечается тенденция к застреванию, неоднократно повторяет вопрос или дает ответ на ранее поставленный вопрос, подолгу механически возится с ремешком и др. Если удается «включить» ребенка в ситуацию, он неплохо отвечает на ряд бытовых вопросов («мама дома обед готовит, а папа на работе деньги зарабатывает, а сейчас уехал в санаторий»). Речь чистая, запас слов большой, несмотря на отсутствие по существу общения с окружающими. Говорит о себе в третьем лице («Боренька не хочет»). Правильно воспроизводит мелодии известных

песенок, складывает по образцу простые фигуры из 5-6 спичек. Движения быстрые и легкие, но двигательных навыков мало и осваивает их медленно. Адекватных реакций нет. Ко всем относится одинаково равнодушно. Никогда не вспоминает о матери, при встрече с ней не радуется, при расставании не плачет. Так же ведет себя по отношению к незнакомым лицам - не смущается в новой обстановке, садится к незнакомым на колени и т. д.

Резко ослаблены не только ориентировочные, но и пищевые и зрительные реакции: сам никогда не приходит есть, положенную на подоконник конфету не пытается достать, хотя и знает, как это сделать. При повторных уколах иногда кричит: «Не хочу кольнуть», - но тут же подает руку для укола.

В сомато-неврологическом состоянии существенной патологии не отмечено. Физически инфантилен, грацилен.

Больной 3., 6 лет. У матери к исходу беременности разрушились зубы, были судороги в ногах. Роды затяжные (30 часов) с применением стимуляторов. Родился слабым. На 14-й день заболел пневмонией, осложнившейся диспепсией, обширными опрелостями; врачи подозревали септическое состояние. Позднее долго страдал рвотами, до 3 лет плохо спал. Ходьба и речь с 1 года. Родителей заметили, что ребенок растет странным: не интересуется детьми и игрушками, беспокоен, подолгу возится с ненужными железками, говорит сам с собой, до 6 лет говорил о себе в третьем лице, вместе с тем к 5 годам почти самостоятельно научился читать и писать.

Мальчик суетлив, стереотипен, трет нос, уши, бесцельно ходит по комнате, открывает шкафы, берет игрушки, но все тут же оставляет, ничем не заинтересовываясь. Одинаково ведет себя в привычной и в новой обстановке, ни на кого не обращает внимания, но иногда неожиданно подходит к незнакомому человеку, обнимает его, заглядывает в лицо и тут же убегает. Часто кажется, что он никого и ничего не замечет вокруг себя, в действительности же он неплохо регистрирует все, что пассивно попадает в его поле зрения. Спонтанная речь представляет собой повторение, а иногда и многократное «переживание» ранее виденного и слышанного. Задает много вопросов, например: «Как проходит пища и куда она идет?», «Почему кровь вытекает?». Но вопросы эти обычно ни к кому не обращает и ответы не выслушивает. Никакой целенаправленной активности, никаких интересов, тем более способности к усилию и напряжению не проявляет, но иногда охотно слушает сказки, много рисует, хотя рисунки и пояснения к ним очень странны, часто нелепы. При настойчивой фиксации внимания ребенка удается нередко добиться неплохих ответов. Так, на вопрос, о чем говорится в сказке «Гадкий утенок», ответил: «Как гадкий утенок вырос красивым лебедем». Речь хорошо развита, часто употребляет ходячие выражения и явно заимствованные фразы., но использует их к месту. Бегло читает, неплохо пишет под диктовку, перечисляет цифры только в прямом порядке и только до 10. В рисунках, письме и спонтанных высказываниях отчетливо отражаются отрывки прошлых впечатлений и переживаний. Не выражает никаких желаний; не обижается, когда над ним смеются дети, никогда не просит есть, не интересуется сладостями, не проявляет никаких защитных и оборонительных реакций. Не умеет себя обслуживать, неприспособлен. Движения неловкие, склонен к подражательным действиям («попугайный, «заводной»). Лицо тонкое, выразительное. Левша.

В сомато-неврологическом состоянии ничего патологического.

Как видно из приведенных историй болезни, наши наблюдения во многом подтверждают приводимые в литературе характеристики синдрома «раннего детского аутизма». Речь действительно идет о детях, с самых ранних месяцев и лет жизни отличающихся резким ослаблением либо полным отсутствием каких-либо контактов с окружающей средой, отсутствием ясных интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправленной деятельности и способности к самостоятельному психическому напряжению. Почти у всех у них чистая, хорошо развитая речь, богатый словарный запас, но речь лишена прямого социального назначения, информативной роли, изобилует элементами эхолалии, персеверациями. Отдельные движения часто легки и ловки, но формул движения, двигательных навыков очень мало, из-за чего дети эти обычно беспомощны, долго не научаются одеваться, нуждаются в обслуживании. Если к этому добавить, что они часто разговаривают сами с собой, нередко немотивированно улыбаются и смеются, производят впечатление «отрешенных», погруженных во внутренний мир, то нетрудно понять, почему «ранний детский аутизм» включает в рамки детской шизофрении и это считается, как указано рядом исследователей, вполне правомерным. По-видимому, той же точки зрения придерживаются и отечественные детские психиатры, поскольку вопрос о «раннем детском аутизме» как особым заболевании в нашей литературе не обсуждался. Другие авторы, в том числе и Каннер, отличают «ранний детский аутизм» от шизофрении на том основании, что он часто оказывается врожденным и проявления его иногда заметны уже в грудном возрасте, протекает на фоне полного соматического здоровья и не сопровождается нарушениями биоэлектрической активности мозга, характеризуется ослаблением или утратой аффективных реакций, но не патологическим извращением их; не сопровождается галлюцинациями, вычурными позами. Эти авторы подчеркивают, кроме того, что при «раннем детском аутизме» в отличие от шизофрении больные не интересуются окружающим, но не отвергают его, для них характерны своеобразные изменения речи, отличная память и музыкальные способности, они хуже приспосабливаются к среде и т. п.

На основании наших наблюдений мы считаем все эти дифференциально-диагностические признаки в большей или меньшей мере обоснованными и как в отдельности, так и особенно в совокупности пригодными для разграничения «детского аутизма» и ранней шизофренией. Мы полагаем, что больные шизофренией едва ли «рождаются на свет с готовой болезнью» и что едва ли бывают случаи «истинной» шизофрении, при которой «расцвет болезни резко проявляется уже во время утробной жизни или в самых первых периодах аутизма». Однако поддерживая необходимость разграничения «раннего детского аутизма», или синдрома Каннера, и ранней шизофрении, мы склонны полагать, что распространенные обозначения первого страдания едва ли удачны. Трудно себе представить, в частности, что при этом синдроме, возникшем у детей на самых ранних этапах жизни, имеются подлинный аутизм и такая степень погруженности в мир своих переживаний, которые приводят больных к почти полному выключению из окружающей обстановки. Судя по нашим данным, содержанием «разговоров» больных с самими собой, тех «разговоров», которые будто бы подтверждают наличие у них аутизма, являются, как уже было сказано, многократное повторение, «переживание» бессвязных обрывков прошлых переживаний, всплывающих воспоминаний, едва ли могущих быть обозначенными как аутизм.

С нашей точки зрения, важнейшее нарушение, лежащее в основе симптоматики у детей с «ранним аутизмом», - более или менее резкое снижение психического или «витального» тонуса, ослабления или отсутствие способности к психическому напряжению и к целенаправленной активности. Одним из самых существенных симптомов является, вопреки мнению Каннера, отнюдь не протест этих детей против перемены обстановки, а изначальное очень явное, необычно разительное ослабление инстинктивных или безусловнорефлекторных реакций - ориентировочных, пищевых, самозащиты и др. Отсутствие этих реакций, всегда, как известно, очень четко направленных, делает поведение детей амофорными, хаотичными, дезорганизованными, а их самих - практически беззащитными и беспомощными. Естественно, что такая изначальная, часто врожденная недостаточность безусловнорефлекторного фонда, важнейших стволовых аппаратов, возможно, ретикуляторной формации не может не отразится отрицательно на формировании корковой деятельности. Кора головного мозга у этих детей неплохо, но пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в их поле зрения, но утрачивает способность активного, избирательного отношения к явлениям окружающей среды. Отсюда грубые нарушения внимания, склонность «невидящим» взглядом скользить без интереса по окружающим лицам и предметам, бесцельные движения, длительная неспособность овладеть навыками самообслуживания и главное -длительная задержка формирования самосознания, комплекса «Я», что сказывается в склонности говорить о себе в третьем лице, в подражательности речи и действий и др. Важно еще раз подчеркнуть, что при настойчивой стимуляции удается заставить этих детей «собраться», «мобилизоваться» и дать более или менее правильные ответы на вопросы или проявить более или менее адекватные эмоциональные реакции. Вполне вероятно, что в коре головного мозга этих детей на фоне экспериментально установленного нами преобладания тормозного процесса имеются гипноидные фазы - парадоксальная и ультрапарадоксальная. По-видимому, в связи с этим малодейственны любые сильные раздражители реальной обстановки и весьма активны следы прошлых впечатлений и восприятий, имитирующие «отгороженность», «аутизм» и др.

Но если исключить «ранний детский аутизм» из рамок детской шизофрении, то каковы его нозологическая принадлежность и генез? Следует в первую очередь отклонить утверждение о психогенном его происхождении. «Детский аутизм» - патологическое явление и прогностически настолько неблагоприятное страдание, что объяснять его патологией личности родителей, отсутствием контактов между родителями и ребенком, отрицательными воспитательными влияниями, распадом семьи и т. п. невозможно. Не соответствуют действительности и утверждения, что больные эти будто бы поправляются под влиянием психотерапии или при улучшении их положения в семье и т. п.

Высказывается мнение, что «ранний детский аутизм» является самостоятельным, главным образом наследственным психическим расстройством либо психозом, сочетающимся с олигофренией. Такой взгляд обосновывается следующими доводами: 1) «ранний детский аутизм» встречается у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек; 2) все наблюдавшиеся близнецы с «ранним аутизмом» были однояйцевыми; 3) возможна имитация аутизма у детей, перенесших органическое поражение головного мозга (асфиксию, энцефалит); 4) симптоматология аутизма единообразна и характерна, проявляется с момента рождения.

Основные их этих доводов подтверждаются и нашими наблюдениями. Так, среди 44 наших больных было 8 девочек и 36 мальчиков. У 30 из них заболевание было, по-видимому, врожденным, проявившимся уже в грудном возрасте, а у 7 развилось на первом году жизни, у 4 - в возрасте до 2 лет и лишь у 3 - после 2 лет. Что касается наследственности, то лишь у 6 отмечена психопатическая отягощенность, у 6 больных в анамнезе не было указаний на патогенные авторы, у 25 отмечена существенная патология беременности матери (кровотечение, тяжелый токсикоз), у 9 к этой патологии присоединилась асфиксия при родах, у 5 были последовательные изнуряющие инфекционные заболевания и у 4 - по-видимому, энцефалиты в раннем возрасте. Очевидно, что анамнестические указания не всегда отражают действительную причину болезни. Несомненно, однако, что частая патология беременности у матерей наших больных при редкости и неспецифичности наследственной отягощенности убедительно свидетельствует, что «детский аутизм» скорее не наследственное, а врожденное страдание, обусловленное внутриутробными вредностями и реже истощающими заболеваниями раннего детства.

Все это не решает, однако, вопроса о нозологической сущности «детского аутизма» к олигофрении. Одни исследователи расценивают его как определенную форму психического недоразвития, как результат недоразвития эмоций, инстинктов и побуждений, другие подчеркивают признаки, разграничивающие «детский аутизм» и олигофрению, третьи указывают на частое сочетание его с последней.

Эти разногласия зависят, на наш взгляд, не только от неясности генеза аутизма, но и от несовершенства современных представлений об олигофрении, под которой подразумевают некое качественное единообразное нарушение, различное лишь количественно (по степени тяжести). Отрицательную роль играет и тот факт, что понятием «олигофрения», «малоумие» чрезмерно подчеркивается интеллектуальный дефект, а часто наблюдающиеся при этом аффективно-волевые нарушения расцениваются нередко как факультативный, необязательный придаток, как некая оболочка, не определяющая основного расстройства, т. е. нарушения мышления, способности к обобщению, отвлечению и др.

Мы полагаем, что «детский аутизм», представляет собой своеобразную разновидность психического недоразвития, при которой на передний план выступают аффективно-волевые нарушения, шизоформный характер поведения, обусловленный преимущественным недоразвитием активирующих, «энергозаряжающих» систем ствола мозга. Это вовсе не означает, что в интеллектуальном отношении дети эти вполне нормальны. Наоборот, среди наших больных не было ни одного интеллектуально полноценного, но, во-первых, структура интеллектуального дефекта у них качественно иная, чем у других случаях «истинной» олигофрении, во-вторых, интеллектуальная недостаточность у них «перекрывается» обычно грубыми нарушениями личности и поведения. У большинства этих больных выявляются конкретное, «регистрирующее» мышление, длительная неспособность овладеть навыками чтения, письма и счета, временными и пространственными представлениями, операциями, состоящими из ряда последовательных актов (перечисление дней и месяцев в прямом и обратном порядке и др.), длительная дезориентировка в сторонах тела. Все эти нарушения нередко маскируются хорошей памятью, способностью «попугайно» воспроизводить сложные отрывки из речи окружающих, хорошей речью, часто отличным музыкальным слухом, склонностью к фантазированию. Своеобразие психики детей с «ранним аутизмом», или шизоформными изменениями личности, соответствует их биологической реактивности, особенностям функционального состояния их гипофизарно-надпочечникового аппарата и некоторых вегетативных реакций.
С. С. Мнухин, Д. Н. Исаев
ОБ ОРГАНИЧЕСКОЙ ОСНОВЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ШИЗОИДНЫХ

ИЛИ АУТИСТИЧЕСКИХ ПСИХОПАТИЙ
Как известно, Э. Крепелин в ряду психопатий выделял группу чудаков со странностями в поведении и мышлении (Verschroben). О дегенератах-чудаках писал и Бирнбаум. Описывая шизоидных психопатов, Н. И. Озерецкий подчеркивал их склонность к уединению, их отгороженность, недостаточный контакт с окружающими, склонность к резонерству, мудрствованию, односторонние увлечения, рассеянность, неаккуратность, моторную неловкость, иногда развязность, назойливость и импульсивность.

М. О. Гуревич и В. А. Гиляровский называл психопатов этого типа патологически замкнутыми, а Г. Е. Сухарева - аутичными личностями.

В последние десятилетия разные формы непроцессуальных шизоформных состояний стали предметом живого интереса многих зарубежных психиатров. Этому способствовало описание Каннером так называемого раннего детского аутизма. Среди многих работ на эту тему следует отметить наблюдения Аспергера об аутистических психопатах, для которых он считал характерными также моторную неловкость, односторонний характер интересов и способностей, недостаточность эмоций и влечений и своеобразный тип мышления. Ряд авторов подчеркивал связь этих аутистических психопатий, равно как и синдрома раннего детского аутизма, с врожденными либо приобретенными органическими повреждениями мозга. В частности, Грунберг и Понд указали на возможность появления картин раннего детского аутизма у детей с эпилептическими изменениями личности.

Крафт на основе наблюдений над членами одной семьи, пришел к заключению о существовании семейной шизоидной психопатии, генетически не связанной с шизофренией. Он предполагает в этих случаях наличие какого-то своеобразного повреждения зачатка, ведущего в дальнейшем к аномальному развитию личности, а в части случаев и к интеллектуальному снижению.

Ван Кревелен сравнивает ранний детский аутизм у детей с замедлением психического развития, при котором страдают не только эмоции, но и интеллект. Он полагает, что «детский аутизм» может наблюдаться в структуре олигофрении, постэнцефалистической деменции и шизофрении и что в основе лежит органическое поражение мозга, чаще антеинтранатальное. По его мнению, аутистические психопаты отличаются моторной неловкостью, «оригинальным» интеллектом, своеобразными интересами и снижением эмоций.

Ван Кревелен указывал на то, что эти психопаты довольно часто не успевают по арифметике в связи с недоразвитием у них временных и пространственных представлений.

Чейн и Яннет отмечали, что у детей с явлениями аутизма имеет место недоразвитие психики, речи и почти у половины - эпилептиформные припадки. Все эти нарушения авторы связывают с преимущественным поражением лимбической системы.

Сарвис связывал сочетания аутизма и судорожных проявлений с поражениями височных долей мозга.

Равным образом Рейтер отмечает возникновение случаев «псевдошизофрении» с аутистическими чертами на почве послеродовых травм.

Горвай подчеркивал трудность разграничения шизофрении и некоторых форм шизоидных психопатий от описываемого типа психопатоподобных состояний органического генеза.

Шпиль отмечал, что шизоидно аутистические проявления у олигофренов характеризуются сравнительным богатством их внутреннего мира, наклонностью к фантастике, моторной неловкостью и др.

Катамнестическое изучение Барнсом аутистических психопатов показало, что все эти дети либо находились в стационарах, либо дома, но не могли работать и приспособиться к жизни в обществе.

Ряд авторов расценивали аутизм у детей, как результат сенсорной депривации, возникающей из-за функциональных нарушений ретикулярной формации.

Приведя все эти материалы о связи некоторых форм шизоидных, или аутистических, психопатий с ранними органическими поражениями мозга, следует одновременно указать, что ряд других современных авторов расценивал их как нарушения, близкие к шизофрении, как постшизофренического изменения личности, либо как проявление вяло текущего шизофренического процесса.

В настоящей работе на основе наблюдения над 27 детьми и подростками дана клиническая характеристика этих своеобразных шизоподобных психопатий, показана роль экзогенных факторов в их этиологии и необходимость выделения их из рамок шизофрении несмотря на то, что социальный прогноз этих больных оказывается совсем неблагоприятным. Приведем краткие выписки из историй болезни некоторых больных.

Больной Ф. Николай. 10 лет. От 3-й беременности, протекавшей с токсикозом в первую половину. Вес при рождении 3600 г. До года перенес очень тяжелое заболевание с высокой температурой («умирал»). Мать в тот период была с ребенком в экспедиции. Ходить начал с 1 года. Речь с 3-х лет. С 5 лет стал успешно заниматься с логопедом. В 3 года перенес скарлатину в тяжелой форме, осложнившуюся отитом, одновременно была дизентерия. В 5 лет болел корью, ветряной оспой, свинкой. Психически развивался хорошо. Рано начал читать. С 8 лет стал часто мыть руки, мотивируя тем, что они пахнут клеем. Часто лизал пальцы, считая, что они «сохнут». Со слов ребенка известно, что у него дома были какие-то «приступы» нарушения сознания, иногда с ощущением жажды и сухости во рту. С 8 лет пошел в речевую школу. Окончил подготовительный и первый класс. В связи с необычным поведением поступил в больницу. Там был странен, чудаковат, склонен к резонерству, держался в стороне от детей, не стремился к общению с ними. Хотел изобрести «автопередатчик», «авточасы». Подробно и пространственно рассказывал о своих изобретениях. Был отгорожен от окружающего. На уроках вставал с места, ходил по классу, забирался в угол, за шкаф, заявляя, что ему там удобно. Грыз грифель от карандаша, лизал бумажки, предварительно намочив их в чернилах. Рисовал чернилами брови, объясняя тем, что это «красиво». Беспрестанно лизал пальцы. Крайне непоседлив, не интересовался книгами и телевизором. Не владел арифметическими навыками в пределах первого десятка, отмечалось явное недоразвитие пространственных и временных представлений. Читал бегло, писал грамотно.

Соматически: избыточного питания, диспластичен, отмечается гипоплазия половых органов. Небольшая гидроцефалия. Дисгенетические стигмы - недоразвитие пальцев (II, III, IV, V) на правой стопе. Синдактилия всех пальцев правой стопы и III и IV левой. Высокое небо. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Неврологически: черепно-мозговые нервы в норме. Мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные, средней активности. Патологических рефлексов нет. На рентгенограммах черепа: пальцевые вдавления во всех костях свода черепа. Обызвествлена диаграмма над входом в полость сердца. На ЭЭГ: данные биоэлектрической активности свидетельствуют о диффузных микроорганически изменениях.

Во время пребывания в отделении наблюдалось два судорожных припадка. Один развился в момент вскрытия панариция, другой был на уроке. Припадки проявлялись в потере сознания и в общих тонических судорогах.

Спустя пять лет после госпитализации выяснилось, что больной занимается в 8-м классе вспомогательной школы. Учится с желанием, хорошо, усидчив, поведение ровное, увлекается радиотехникой. Дома помогает по хозяйству, но в силу неудовлетворительной моторики с трудом выполняет все поручения, связанные с тонкой работой. К родителям привязан, а в целом эмоциональные реакции недостаточно развиты.

Больной М. Саша. 14 лет. От первых нормально протекавших беременности и родов. До года перенес тяжелую токсическую диспепсию. В дальнейшем болел всеми детскими инфекциями. Развивался своевременно. С раннего детства был беспокоен, чрезмерно отвлекаем, не мог сосредоточится, не умел играть с детьми. В детском саду резко отличался от сверстников. С 8 лет во вспомогательной школе, учился с трудом, по арифметике не успевал. В год поступления в больницу учился в 6 классе. В поведении всегда был странен, нелеп и чудаковат. Причиной госпитализации послужила раздражительность, легкая возбудимость, агрессивные вспышки. В отделении пассивно относился к попыткам больных вступить с ним в контакт. Был чудаковатым, склонным к рассуждениям. Интеллект на уровне дебильности. Научился читать и писать, но имелось выраженное «западение» навыков счета. Сложение производит только в пределах первых двух десятков на конкретном материале, делал ошибки при пересчете предметов. На занятиях был мало продуктивен, не выполнял простых заданий и по русскому языку, не дописывал слова, при списывании делал много ошибок, не знал имени и отчества учительницы. Не четко знал месяцы и времена года, стороны тела на себе не различал, тесты всегда выполнял зеркально, не мог воспроизвести ритм. Много фантазировал, рассказывал о том, что дома у него были припадки, при которых якобы он видел двух великанов с ружьями без ртов и глаз. Выяснилось, что недавно читал сказку про двух великанов. У больного недоразвиты также и пространственные представления. Отмечались выраженные нарушения внимания, неспособность к длительному психическому напряжению, истощаемость, временами был раздражителен, криклив, плаксив, однако аффект был несоразмерен, а иногда и неадекватен. Поведение было беспокойным. Мальчик был несколько эйфоричен, благодушен и многоречив. В связи с «чудачествами» и фантазированием подвергался насмешкам детей. Изображал мусульманина, одевая чалму из полотенца, произносил «молитву». Был оторван от жизни, не знал соседей по палате, не умел защитить себя. Дети выманивали или просто отбирали у него лакомства. Никакого участия в подвижных играх не принимал. Иногда садился за настольные игры, но никогда не заканчивал начатую партию. Речь была хорошо развита, употребляя сложные фразы, обороты речи и слова. «Я Вас умоляю выписать меня. Я гарантирую Вам хорошее поведение. Я клянусь Вам больше не бить бабушку».

Соматически. Диспластичность, склонность к избыточному отложению жира. Выраженный гипертрихоз нижних конечностей и, в меньшей степени, рук, плеч, груди, спины. Плохо дифференцированы ушные раковины, плоскостопие, увеличенные промежутки между 1 и 2 пальцами ног, массивные, грубые конечности, плохо дифференцированные кисти. Пигментные пятна на спине. Кифосколиоз. Внутренние органы без особенностей.

Невролошчески. Неравномерность глазных щелей. Сглаженность левой носогубной складки. Экзофтальм. Гипомимия, общая гипотония мускулатуры тела. Моторика неловкая, плохо дифференцированная, особенно при тонких движениях пальцев.

Катамнестическое обследование спустя 5 лет обнаружило, что больной окончил 8 классов вспомогательной школы и в настоящее время работает в лечебно-трудовом комбинате имени В. М. Бехтерева. С большими затруднениями осваивает все операции, требующие моторной ловкости и тонких движений. Юноша очень неуравновешенный, замкнутый, общий рисунок поведения почти не изменился.

Больной И. Игорь. 14 лет. От первой нормальной беременности и родов. С 2-х лет мальчик воспитывается бабушкой. Развивался с задержками, до 2,5 лет ходил неуверенно, «тянул правую ногу», говорит с 4 лет. С 6 лет воспитывается в детском саду. С раннего возраста был вспыльчивым, склонным к фантазиям, легко отвлекаемым, не мог работать в коллективе. В 6 лет из-за повышенной нервности и плохого сна был взят из детского сада. В школу пошел с 7,5 лет, но обучаться там не смог из-за чрезмерной неусидчивости и отвлекаемости. Второй класс окончил в школе для невротиков. В третьем классе оставлен на второй год, и с этого времени обучался на дому. Перед поступлением учился по программе 6 класса. Друзей никогда не имел, играть любил с детьми младшего возраста. Стремился к какой-либо деятельности (посещал комнату пожарников, отделение милиции). Пытался организовать пионерский патруль, настойчиво этого добивался. Перед неудачами легко возбуждался, кричал, плакал, угрожал окружающим. Дома разыгрывал различные сцены, чаще из военной жизни. Много читал, был любознательным, впечатлительным, трусливым, не умел себя защитить. В поступках элементы импульсивности, неожиданности. Захотел повидать одного из городских руководителей, поехал к нему на прием. Услышал о психиатрической больнице - отправился посмотреть на нее, и был оставлен там в связи со странным поведением. При повторном поступлении в больницу обнаруживал назойливость, повышенную возбудимость, крайнюю неусидчивость и отвлекаемость. Был всегда странен, чудаковат, нелеп, сторонился коллектива детей. В 1964 году перенес сотрясение мозга. В этом же году появились припадки. Они выражались в форме страха, дизориентировке, бледности, падении и нарушении дыхания. Эти припадки послужили причиной очередной госпитализации.

Соматически. Со стороны внутренних органов патологии нет.

Неврологически. Легкая сглаженность левой носогубной складки.

В настоящее время, через 4 года после последней выписки из больницы больной, окончив 7 классов вспомогательной школы, продолжает обучаться в производственно-техническом училище для инвалидов. Успевает удовлетворительно, но из-за моторной неловкости с трудом овладевает профессиональными навыками. Обучению в училище противится, мечтает о работе оперативного работника в милиции. Много читает книг по криминалистике. Неусидчивый, беспокойный, вспыльчивый, веселый, избирательно общительный, не приспособленный к жизни и не умеющий постоять за себя.

Больной Б. Валерий. 15 лет. Отец злоупотребляет алкоголем. Мальчик с 9 месяцев воспитывался у бабушки. Родился в нормальных родах, перенес желтуху новорожденных. Начало ходьбы и речи с одного года. В это время перенес токсическую диспепсию. На несколько месяцев утратил навыки ходьбы. Болел также корью, скарлатиной, гепатитом. С раннего детства обращал на себя внимание странным поведением: играл один, мало общался с детьми, был склонен к фантазированию. Рос хрупким, физически слабым. В школе учился с 7 лет, чтение и письмо освоил быстро, а арифметика давалась с большим трудом. Дублировал пятый и седьмой классы. Перед поступлением в больницу обучался в 8-м классе. Задавал учителям много ненужных вопросов, выступал с обличительными речами. Сочинял рассказы, стихи, читал много, преимущественно научно-фантастическую литературу.

В течение последних лет был раздражителен, преувеличенно нелепо заботился о своем здоровье. Не выносил того, как ел и разговаривал дед.

Психическое состояние. Интеллект без грубых нарушений. Школьными знаниями владеет плохо, особенно трудна математика. Недоразвиты временные представления. Склонен к бесплодному мудрствованию, резонерству. Ипохондричен, боится вредного действия лекарств. Считает, что лечение ухудшило его мышление. Временами отмечаются деперсонализационные переживания. Бывает раздражительным, назойливым, недовольным всем окружающим. На занятия ходит нерегулярно.

Соматически. Физически инфантилен. Со стороны внутренних органов без патологии.

Неврологически. Неравномерность глазных щелей. Сглаженность левой носогубной складки. Рентгенограмма черепа: обызвествление шишковидной железы. Усилен рисунок диплоэтических вен.

Краткие выписки из историй болезни приведенных четырех больных в достаточной мере отражают, как нам кажется, своеобразие личности и клинических проявлений описываемой группы детей и подростков. Их своеобразие выступает уже при самом беглом знакомстве с ними. Обращает на себя внимание в первую очередь моторная неловкость большинства из них, неуклюжая манера держаться, а затем странная, достигающая иногда степени нелепости форма обращения с окружающими. Некоторые из них не обнаруживают грубых дефектов интеллекта, у большинства же отмечаются своеобразные нарушения интеллекта и мышления - того типа нарушения, которые неоднократно обрисовывались нами, как характерные для больных с астеническим типом общего психического недоразвития. У них отмечались, в частности, затрудненное овладение элементарными школьными навыками -чтением, письмом, особенно счетом, длительная дезориентировка в сторонах своего тела, недостаточность во временных и пространственных представлениях, затрудненное выполнение действий, состоящих из последовательных актов. Далее, характерным для всей группы представляются склонность к бесплодному мудрствованию, странному, иногда совершенно неуместному рассуждательству, стремлению задавать ненужные вопросы, произносить обличительные речи. У многих из них отмечаются односторонние увлечения то марками автомашин, то календарями, то географическими картами и др. Однако все эти увлечения оказываются малопродуктивными и редко приводят к полезным результатам. Помимо склонности к схоластическим рассуждениям, почти у всех больных этой группы отмечаются не менее ярко выраженные тенденции к фантазированию. Характерно, что иногда некоторые из фантазий настолько завладевают ими, что они почти выключаются из реальной обстановки и «разыгрывают» целые сцены «участия в боях», «погони за бандитами», «убегания от преследователей, великанов». В большинстве случаев это фантастика по содержанию бедна. Их источником чаще всего являются прочитанные книги, рассказы и разговоры окружающих. Будучи интеллектуально ограниченными, они в большинстве случаев обладают неплохой речью, хорошей механической памятью и неожиданно обращают на себя внимание сложными, а иногда и витиеватыми обращениями либо формулировками, часто более или менее уместными.

Одной из важнейших особенностей этих больных является недостаточность психического напряжения, отсутствие мало-мальски выраженной целеустремленности в поведении, зависимость их поведения от случайных внешних раздражителей, повышенная насыщаемость и истощаемость.

В результате этих особенностей все их поведение лишено какого-либо стержня, ясной линии и представляет собой конгломерат случайных и мало мотивированных актов. Создается впечатление, что при энергичной и систематичной стимуляции извне, они способны выполнить какое-то задание и довести начатое дело до конца.

Очень своеобразным оказывается не только мышление и поведение, но и эмоциональные проявления. У большинства из них нет более и менее ярких и выраженных эмоций и привязанностей. Нет, в частности, естественной для детей и подростков стеснительности и смущения. Они способны на людях совершать шутовские поступки, разыгрывать клоунов, служителей культа. В школе они нередко встают во время урока, ходят по классу, обращаются с ненужными вопросами, начинают петь. У них нет внутренних глубоких эмоциональных контактов с окружающими. Вместе с тем они способны в новой непривычной обстановке вести себя «свободно» и даже развязно, подходить на улице к незнакомым людям и затевать с ними разговоры, проявляя иногда необоснованную фамильярность.

Несмотря на все странности и нелепости поведения, делающие их нередко объектом насмешек соучеников и товарищей, они неплохо иногда продвигаются в школе, доходят до 7-8 классов вспомогательной или даже массовой школы. В подавляющем большинстве случаев это становится возможным из-за постоянной помощи родителей, систематической стимуляции с их стороны. Однако, независимо от степени их

продвижения в школе, в жизненно-практическом отношении они в большинстве своем беспомощны и с трудом поддаются вовлечению в какую-либо реальную работу, редко овладевают какой-нибудь профессией и степень их житейской неприспособленности далеко превосходит их интеллектуальную недостаточность и сниженную активность.

Из всего сказанного нетрудно видеть, что перечисленные нарушения мышления, эмоциональности и поведения могут давать повод включать этих больных в рамки шизофрении и рассматривать их болезненные проявления то как психопатоподобные изменения личности, после перенесенного в раннем детстве шизофренического «сдвига», то как выражение вялотекущего, но актуального шизофренического процесса. И чем взрослее становятся эти больные, тем поведение их становится менее соответствующим требованиям жизни, тем больше выступают их неприспособленность, «чудачества», странности. Попадая в психиатрические отделения для взрослых, эти больные уже «с полным основанием» расцениваются как давно страдающие шизофренией. Им без всякого эффекта проводятся «активная» терапия, лечение инсулиновыми шоками, различными дозами нейролептических средств и др.

А между тем изучение биографии этих больных с ранних лет жизни и до возмужания позволяет со значительной долей уверенности утверждать, что речь не идет в этих случаях о шизофреническом процессе, либо о стойких постшизофренических изменениях личности.

У подавляющего большинства из них в анамнезах отмечаются указания на различные экзогенные вредности - патология беременности матери, тяжелые и патологические роды и различные, но в общем более или менее «мягкие» постнатальные вредности (токсическая диспепсия, дизентерия, алиментарная дисфория и др.).

Далее у многих из них выявляются признаки диспластического телосложения, эндокринопатий (особенно церебральное ожирение и преждевременное половое созревание) и многообразные дисгенетические стигмы (синдактилия, недоразвитие пальцев, высокое небо, недостаточная дифференцированность ушных раковин, плоскостопие и др.). У некоторых из них отмечаются нерезкие неврологические симптомы органического поражения мозга.

В том же плане следует расценивать наблюдающиеся у некоторых больных этой группы эпилептические и эпилептоформные припадки. Был период, когда сочетание таких «шизоформных» изменений личности и эпилептоформных припадков рассматривалось, как результат сочетания шизофрении и эпилепсии («шизоэпилепсия»).

Если исходить из предположения, что эти больные страдают шизофренией, то трудно было бы понять их своеобразное развитие интеллекта, неспособность овладевать школьными навыками, а с другой стороны, положительное влияние внешних стимулов, упорядочивающих их поведение. Далее, неуклюжесть их моторики, ограниченность их двигательных навыков и умений выражены у них в такой мере, в какой редко имеет место у больных шизофренией. Как ни схожи нарушения мышления и эмоциональности представителей этой группы с таковыми при шизофрении, при углубленном анализе сравнительно легко выявляются и существенные различия между ними. Односторонние увлечения и склонность к фантастике едва ли следует квалифицировать как аутизм. Равным образом их развязность, недостаточную стеснительность вряд ли надо расценивать как результат эмоционального оскудения. Тем более, что по отношению к своим близким они обнаруживают достаточно глубокую и адекватную привязанность.

На основании своих наблюдений, мы склонны полагать, что у описываемой группы больных речь идет о врожденной органической неполноценности, либо рано приобретенном поражении головного мозга. Больше того, из всего сказанного правомерно заключить, что наиболее пораженными оказываются у них не столько кора головного мозга, сколько системы диэнцефалона и ствола мозга, возможно, что при этом имеет место недостаточность ретикулярной формации и лимбической системы. В пользу последнего положения могли бы свидетельствовать недостаточность психического напряжения, грубые расстройства внимания, перечисленные эмоциональные нарушения, сниженная активность, ослабление инстиктивных проявлений, бесцельность, случайность и хаотичность поведения.

Все сказанное позволяет с известным правом заключить, что некоторая часть больных, включавшихся в группы шизоидных или аутистических психопатий, странных и чудаков (verschroben) представляют собой в действительности психопатоподобные изменения личности, развивающиеся на явно органической основе и нередко сопровождающиеся дефектами интеллектуального развития и эпилептиформными припадками.
Д. Н. Исаев, В. Е. Каган
АУТИСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

МЕХАНИЗМЫ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ
Отдельные случаи аутистических состояний описывались давно (I. Haslam, 1809; S. Witmer, 1920; J. Despert, 1938; C.Bradley, 1942 и др.). В работах советских авторов 20—30-х годов (Г. Е. Сухарева 1925-М. О. Огуревич, 1927; Т. П. Симеон, 1929, Н. И. Озерецкий, 1938; М. С. Певзнер, 1941) содержаться не только клинические описания таких детей, но и рассматривается вопрос о нозологической и этиологической принадлежности этих состояний. После опубликования L. Каппег (1943) работы о раннем инфантильном аутизме интерес к проблеме резко оживился. В обширной литературе, накопившейся за истекшие 30 лет, отражено множество точек зрения. При их анализе удается отметить две ведущие тенденции: 1) рассмотрение всех аутистических синдромов детства в рамках синдрома и концепции L. Каппег о раннем инфантильном аутизме, что характерно для большей части изученной литературы и 2) выделение различных клинических форм детского аутизма (Н. Asperger, A. van Krevelen, F. Menolascino, С. С. Мнухин, с сотр., Д. Н. Исаев, В. Е. Каган). Их объединяет сформулированное A. van Krevelen (1953) положение об аутизме как одном из синдромов детской психопатологии, отличающемся от оригинальной концепции Е. Blenler, имевшей в виду согласующуюся с диагнозом патологию мышления. Сходные мнения выражаются и другими авторами (Г Е Cvxaoe-ва, 1951; M.Rutter, 1972).

Данное сообщение основано на материале многолетнего изучения больных С. С. Мнухиным и наших собственных наблюдений. Мы считаем целесообразным и возможным выделение ряда групп детского аутизма. В настоящем изложении мы не касаемся шизофрении и раннего инфантильного аутизма Kannera как классических и многократно описанных форм.
Группа 1. Аутистические психопатии. Их клиническая картина, в том числе и под названием шизоидных психопатий, исчерпывающе и многосторонне описана в работах Н. Asperger, A. van Krevelen и др. С. С. Мнухин с сотр., касаясь этих состояний (1969, 1970), подчеркивали наличие контрастных черт личности, окружающих закономерности личностного формирования у аутистических психопатов.

При изучении из анамнеза можно встретить указания на поздний возраст родителей, легкие токсикозы и асфиксии в родах, психотравму матери в период беременности, слабость родовой деятельности, заболевания первого года жизни (прививочные реакции, отит и т.д.). Это, как правило, дети интеллигентных, хотя и обладающих своеобразными чертами характера и личности, но хорошо адаптированных родителей.

Обычно они попадают в поле внимания психоневролога, начиная со 2—3-ю года жизни и чаще - на фоне качественного и количественного изменения требований среды (устройство в детский сад, изменение семейной обстановки, поступление в школу, смена места жительства, класса или школы).

Интеллект этих детей, как правило, высок (до 120—135 по WISC). Отмечается незначительное преобладание вербального интеллекта по сравнению с невербальным. Склад мышления может быть назван проблемным. Речь развивается рано, часто раньше ходьбы и отличается богатым словарным запасом, тонкой смысловой и эмоциональной нюансировкой.

Производя внешнее впечатление холодных, гордых, замкнутых, они в действительности страдают от своей неспособности к установлению и поддерживанию широких контактов и склонны к формированию прочных привязанностей к немногим людям. Иногда они пользуются уважением - правда, весьма одновременным - за ум, осведомленность, принципиальность. Чаще же из-за раздражающей откровенности и неуместной прямолинейности, неумения наладить и поддержать контакт, несоблюдения общепринятых правил и субординации они оказываются в довольно напряженных отношениях с воспитателями и сверстниками. Их двигательно-спортивная неловкость также снижает возможности завоевания и поддержания авторитета в коллективе.

Интересы и увлечения этих детей необычны, односторонни, длительны и характеризуются опережающим несоответствием возрасту. Бросается в глаза «взрослость» их поведения и речи, сопровождающаяся возмущением «несерьезностью», «ребячливостью» сверстников и тягой к лучше понимающим их взрослым. В фантазировании, свойственном детям этой группы, отражаются не только интересы, увлечения, проблемный склад мышления, но и стремление компенсировать свое положение в детском коллективе и отдельные стороны своей несостоятельности.

Трудности коммуникации осознаются и переживаются, благодаря чему большинство детей этой группы существует на уровне длительной невротизации, проявляющейся в широком наборе невротических симптомов: от астенических до обсессивных (С. С. Мнухин и В. И. Гарбузов, 1970; В. И. Гарбузов, 1972). Они значительно больше страдают от непонятости. По нашим предварительным данным, контролируемое пребывание этих детей в здоровой детской группе может иметь терапевтическое значение. У ряда наблюдавшихся детей - нарушения тонкой пространственной ориентации.

Принято считать, что эти дети являются представителями «крайнего варианта мужского характера» (A. van Krevelen, 1962 и др.). В то же время некоторые их особенности, выявляющиеся при наблюдении (раннее речевое развитие и высокий уровень речи в последующем, тонкая ручная умелость при общемоторной неловкости и др.), описываются как характерные отличительные признаки психофизиологического развития девочек по сравнению с мальчиками.

Следующие три группы (2, 3, 4) могут быть в общей виде рассмотрены как варианты резидуально-органической патологии. На возможную роль органических поражений мозга в происхождении детского аутизма указывали A. van Krevelen, Schain и Jannet, Takahashi и др. Однако не сам по себе факт выявления органических вредностей в анамнезе, а лишь возможность установления связи между ними и клиническими проявлениями может дать основание для суждения об их роли в формировании синдрома. С. С. Мнухиным (1947) были описаны больные с органическим аутизмом, развивавшимся на почве алиментарных дистрофий в раннем возрасте. Им и его сотрудниками высказано мнение, согласно которому органический аутизм представляет собой особую аномалию психического развития.
Группа 2. Органические аутистические психопатии. В анамнезе детей этой группы обычно выявляются анте- и интранатапьные вредности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни.

В наиболее легких случаях их проявления приближаются к картине аутистических психопатий первой группы и нередко трудны для отграничения. Детей этой группы резко отличает более выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения с окружающими. В отличие от высокого и среднего интеллекта при аутистических психопатиях у этих детей интеллект может быть на уровне средней нормы или даже пограничным. Примечательна более резкая разница между вербальным и невербальным интеллектом, в основном, за счет снижения невербального. Например, итоговая оценка по WIST - 92—93, вербальная - 114, невербальная - 71. Возможны затруднения в овладении школьными навыками, особенно по математике. Более отчетливо по сравнению с первой группой выражена недостаточность пространственно-временных представлений.

Эти дети склонны к бесплодному мудрствованию, странному, неумелому рассуждательству, ненужным вопросам и обличительным речам. У многих выражены односторонние бесплодные увлечения и тенденция к фантазированию. При этом фантазии беднее, чем в первой группе, а интересы и увлечения не носят характера опережающего несоответствия. Вместо «взрослости» речи здесь часто обнаруживается склонность к сложным и витиеватым формулировкам. Все эти особенности проявляются на фоне недостаточности психического напряжения, элементов аспонтанности, прилипаемости и застревания, снижения целеустремленности и известной зависимости поведения от случайных внешних раздражителей. Будучи привязанными к близким, они не способны к глубоким эмоциональным контактам с окружающими. Вместе с тем в новой обстановке они «свободны» вплоть до развязности и фамильярности. У многих отмечаются легкие неврологические и соматовегетативные органические стигмы. С. С. Мнухин (1968) рассматривал эти состояния как атоническую форму резидуальных психопатий.
Группа 3. Аутистический синдром при олигофрении. У 2/3 этих детей психическая неполноценность причинно связана с грубой эмбриопатией и интранатальными вредностями, а у остальных - с неоднократными тяжелыми заболеваниями, энцефалитами, травмами головы или тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве.

Отмечается резкая диссоциация вербального и невербального интеллекта за счет выраженного снижения невербального при более сохранном вербальном. Так, при итоговой оценке - 60 по WISE вербальные оценки могут 80—90, а невербальные 40—30. Больные обладают значительным запасом формальных сведений, которыми в практической жизни пользуются мало или в неподходящей ситуации.

Эти дети обращают внимание часто не столько психическим отставанием, сколько странностью и чудаковатостью в поведении, в повседневной реализации наличного интеллекта. В связи с неспособностью к выраженному психическому напряжению их внимание скользит от одного объекта к другому, а поведение часто приобретает черты «полевого». Это ярко проявляется в играх, а у более старших детей - при обучении. Они часто не сразу откликаются на зов, могут «не замечать» людей. Но при этом настойчивое внешнее стимулирование и побуждение позволяют выявить их способности к решению относительно сложных житейских задач. Большинство из них не стремятся к обычным детским развлечениям, но могут подолгу заниматься примитивными играми вроде верчения колесика, веревочки. Эта монотонная активность очень близка к стереотипной - по типу застревания - подвижности в виде похлопываний, подпрыгиваний и т. д. У многих из них отмечаются нарушения в сфере инстинктивных проявлений: снижение или отсутствие чувства опасности, извращение аппетита и др. Они могут тепло относится к родителям, особенно к матери, но практически не способны к эмоциональному контакту с другими людьми и сверстниками, хотя благодаря отсутствию чувства дистанции и субординации, они часто выглядят грубо развязными. При этом их отличает беспомощность и беззащитность перед лицом недружественного поведения. Они склонны к использованию усложненных речевых шаблонов при малом запасе понятий, задают массу отвлеченных вопросов, которые носят характер бесцельного любопытства. Их увлечения и фантазии часто причудливы, но в основе своей бедны, монотонны и представляют собой обрывки слышанного и виденного, складывающиеся в необычные и странные построения. Грубые и стойкие нарушения пространственно-временной координации и ориентации создают крайние трудности в их обучении и бытовой адаптации. У всех этих детей неловкая и своеобразная моторика с затрудненным освоением даже несложных навыков.
Группа 4. Аутизм детей с эпилептическими припадками. Неуклюжие, с неловкой моторикой - эти дети хорошо запоминают длинные стихи, сказки, песни. Инстинктивные и эмоциональные проявления у них бедны. Они склонны к резонерству, фантазированию, бессмысленному любопытству и мудрствованию. Нарушения поведения и интеллекта чаще всего связаны у них с внутриутробными вредностями. При этом недостаточность интеллекта «перекрывается» аутистическими проявлениями, что вообще характерно для органического аутизма. С. С. Мнухин (1963), наблюдая этих детей, изучил связь степени и особенностей аутизма с характером и частотой припадков. Выяснилось, что у ряда больных эпилептические статусы и единичные пароксизмы возникали сезонно (весной, осенью) или примерно периодически. Был подчеркнут параллелизм выраженности аутистических и эпилептических проявлений и сформулировано положение о том, что сочетание их представляет собой закономерный, патогенетически целостный и единый комплекс.
Группа 5. Аутистические реакции и патологическое развитие личности по аутистическому типу. Аутистическому реагированию вне рамок психозов и психопатий в литературе уделено сравнительно мало внимания. Между тем, этот тип реагирования отнюдь не редок в детской практике.

Можно выделить по крайней мере, три основные формы: 1) психогенный, 2) соматогенный аутизм, 3) патологическое развитие личности по аутистическому типу. Однако при индивидуальном анализе чаще приходится сталкиваться с совместным - в рамках единого патогенеза -действием различных факторов: психогенного, соматогенного и фактора продолжительности личностного отреагирования, в свою очередь зависящего от ряда условий. Такая ситуация создается при ряде длительных заболеваний и состояний, деформирующих внешность ребенка, ограничивающих двигательные возможности, снижающих приток информации и затрудняющих общение. Сошлемся на наши наблюдения аутизма у детей с неспецифическим инфекционным полиартритом, гигантизмом, на изучающуюся Б.Е.Микиртумовым (1972) аутизацию у слепых и слабовидящих детей и т. д.

Известное значение в формировании аутистического реагирования имеют различной выраженности асинхронии развития, возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявления особенностей у ребенка и его собственного отношения к ним.

Нецелесообразно относить к этой группе аутистических психопатов, у которых психогении и соматогении декомпенсируют, акцентируют имеющиеся особенности личности.

Электроэнцефалографическое обследование позволяет выделить общие для всех 5 перечисленных групп изменения, варьирующие по выраженности, но однотипные по существу. К ним относятся изменения корково-подкорковой динамики при ведущей роли срединных, в частности лимбических, структур мозга. На подавляющем большинстве электроэнцефалограмм отмечаются нарушения на гипоталамо-диэнцефальном уровне. На наш взгляд, имеет значение не столько высокий или низкий arousal сам по себе, сколько итоговая характеристика функционирования корково-подкорковых систем.

Пневмоэнцефалография, проведенная в стационарных условиях детям с органическим аутизмом, свидетельствует о наличии корректирующих с данными электроэнцефаллографии мозговых нарушений. Наиболее значимыми в этом плане оказались дислокации желудочков, признаки внутренней сообщающейся водянки, патология области III желудочка, подкорковые и лобно-теменные атрофии.

Представляется правомерным рассмотрение указанных нарушений в свете сформулированной П. К. Анохиным теории «функциональной системы», работающей по принципу обратной связи, «санкционирующей афферентации». В деятельности лобно-лимбического комплекса, являющегося ядром функциональной системы мотивации и организации поведения, эмоции могут быть рассмотрены 1) как усилитель деятельности и 2) с точки зрения их оценочной роли. На снижение в ряде случаев их роли как усилителя деятельности косвенно указывают известные успехи попыток стимулирующего лечения антидепрессантами. Что же касается оценочных функций - здесь имеет значение не только, а часто - и не столько, их сохранность, но и включение их в систему обратных связей между планирующими поведение структурами и структурами эмоционального реагирования. Здесь представляется обоснованным обсуждение участия и роли в этих нарушениях гипокампа. Если в норме он «отфильтровывает» не вовлеченную в сферу данного поведения информацию, то при его удалении не затрагивается ориентировочная реакция, затрудняется выработка условных отставленных реакций и организация последовательного поведения. Гиппокамп, таким образом, может играть роль «фильтрационной решетки» в системе лобно-лимбических связей, от деятельности которой зависит функционирование всей системы организации и планирования поведения у наблюдавшихся детей. Нарушение ее деятельности снижает возможности накопления поведенчески-продуктивного опыта, выражающегося на уровне так называемой «психической коры» в создании готовых к реализации мотивациоиных блоков. При этом в выраженных случаях, особенно при органическом аутизме, поведение может осуществляться на «неэкономичной основе» по типу случайного или близкого к случайному поиску.

Рассматривая это как одну из сторон того, что кроется за термином «дефект интуиции», мы считаем необходимым обратить внимание и на другую сторону. Все формы ориентации, и особенно ориентации на высшем уровне человеческой психики, требуют центрально обработки и интеграции получаемой организмом извне пространственной и пространственно-временной информации. Между тем, в клинической картине рассмотренных групп детского аутизма выявляется недостаточность пространственно-временных представлений в отношении как физического, так и психологического пространства-времени. Указанная недостаточность при сохранной эмоциональной потенции приводит к наблюдающимся своеобразным нарушениям ориентации в окружающем и к затруднениям в адекватном по времени и направленности адресовании эмоций.

Интеграция этих двух сторон, как нам кажется, и формирует определяющие черты рассмотренных групп детского аутизма, являющегося синдромом детской психопатологии, особенности проявлений которого зависят от сондромологической специфики нарушений у детей и подростков.
Е. С. Иванов
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Психопатологический феномен под названием аутизм введен Е. Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1, 1920, с. 61). Несколько позже В. П. Осипов аутизм рассматривал как «разобщенность больных с внешним миром» (12, 1931, с. 319). В. А. Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (2, 1938, с. 278), при этом В. А. Гиляровский подчеркивал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Хотя сам Л. Блейлер считал, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при других состояниях не шизофренического круга. Н. И. Озерецкий (11) уже находит нечто общее между аутизмом и фантазиями (перемешивание в мышлении настоящего, прошедшего и будущего) и дифференцирует эти два понятия но качеству отрыва от реального.

Состояния психики сходные, по некоторым своим проявлениям с аутизмом, можно наблюдать не только у больных шизофренией, но и при ряде других психических заболеваний и пограничных состояниях: олигофрении, задержках психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и мн. др. В психологии понятиями аутизм, «аутическое мышление» нередко пользуются и для характеристики нормальной психики.

Аутизм как синдром первоначально специфический для шизофрении перестал быть таковым, он утратил свою клиническую очерченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

Положение с диагностикой аутизма еще более осложнилось после 1943 года, когда L. Kanner (17) из всего многообразия аутических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром и дал ему название «синдром раннего детского аутизма» (РДА). С этого времени возникла проблема РДА. В громадной литературе, посвященной этой проблеме, велись и ведутся бесконечные споры по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного числа других аутических расстройств.

Таким образом, в настоящее время существует много трудных и спорных вопросов диагностики аутических состояний и во многом решение этих вопросов зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Исходная позиция в понимании РДА отличается громадным разбросом мнений. Если попытаться сгруппировать мнение различных исследователей проблемы РДА. то оно может быть видимо представлено в следующих позициях.

Первая позиция отражает мнение L. Kanner - РДА особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. Это своеобразное нарушение развития имеет и своеобразный прогноз. По всем этим критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Полными или частичными сторонниками этих взглядов являются ряд исследователей. Е. Schopler (21), придерживаясь взглядов Л. Каннера на самостоятельность РДА, считал, что у детей с РДА имеется наследственно обусловленное недоразвитие ощущений, которое играет роль неблагоприятной почты, так как не оказывает достаточного стимулирующего действия на ретикуляторную формацию и оказывается роковым при эмоционально холодной матери или очень интеллектуальном отце. Еще раньше Н. A. Sperger подробно анализируя клинику РДА, рассматривал это состояние как наследственную психопатию и категорически отвергал какую-либо связь РДА (или психопатии) с шизофренией. Chen и др. (15), подтверждая клиническую самостоятельность РДА, рассматривали его как заболевание, обусловленное передаваемой по наследству недостаточностью обмена биогенных аминов. Концепция наследственного происхождения РДА достаточно противоречива, подробно она обсуждается в монографии В. Эфроимсона (13). В монографиях К. С. Лебединской, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг, Р. К. Ульяновой, Т. И. Морозовой и В. В. Лебединского О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг (7) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей.

Вторая позиция наиболее четко сформулирована С. С. Мнухиным (10) и его сотрудниками Д. Н. Исаевым (3) и В. Е. Каганом (4). Рассматривая резидуальные детские энцефалопатии, С. С. Мнухин выделяет один из «спорных» вопросов резидуальных нарушений детской психики, сходных с детской шизофренией - «детский аутизм», отграничивает его от шизофрении и считает необоснованным психогенное его происхождение. В. Е. Каган, вслед за С. С. Мнухиным, формулирует положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т. е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей. Аналогичного мнения придерживается и В. В. Ковалев (6). Он в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезнь ребенка.

Третья позиция - ее сторонники сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Примером могут служить исследования G. Gaffney и др. (16), они не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА при нейроморфологических исследованиях (тормография и метод магнитного резонанса). Нарушения глубоких структур мозга (гиппокампа, мозжечка, уменьшение правого лентикулярного ядра, расширение передних и боковых отделов желудочковой системы мозга), как показали контрольные исследования авторов, могут быть не только у детей с РДА, но и у детей с другими психическими заболеваниями.Т. Ward, В. Hoddint (24) в работе, посвященной изучению детской шизофрении и РДА, на основании клинического, психометрического и электроэнцефалографического изучения больных категорически исключает возможность органической и соматической природы этих заболеваний. Одновременно авторы предостерегают от возможных диагностических ошибок и смешений РДА с детской шизофренией и олигофренией.

Четвертая позиция - рассмотрение РДА в рамках детской шизофрении. Подобный подход к пониманию РДА наиболее распространен, хотя, по нашему мнению, он не способствует раскрытию содержания ни РДА, ни шизофрении. Большинство авторов избегают категорических утверждений такой позиции. Так, G. L. Oavies (18) заявляет, что РДА чаще встречается при детской шизофрении, но одновременно автор говорит и о том, что дифференциальная диагностика чрезвычайно сложна, т. к. могут быть и другие психопатологические синдромы. Более категорична Starkova с соавторами (20), утверждающими, что РДА по своим клиническим проявлениям не что иное как шизофрения, что при этом заболевании у детей поражаются не только эмоции, но и все стороны психической деятельности. Авторы считают, что лечение таких больных (в том числе и психотерапия) «может желать только лучшего», а вмешательство врача-психиатра ограничивается диагностикой.

Пятая позиция - может быть сведена к положению о том, что РДА является только лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций нозологического мышления Э. Крепелина и с позиций экзогенных типов реакций К. Бонгоффера. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин ДА и как необходимого условия в сочетании с шизофренической или психопатической наследственностью, при этом не исключается и этиопатогенетические аспекты, которые были названы в предыдущих четырех позициях. Рассматривается и такой фактор в происхождении ДА, как задержка в формировании у ребенка латерализации рук. Так, L. Tsai (22) считает, что если у ребенка к пяти годам не произошло формирование право- или леворукости, то это может быть признаком начинающегося ДА. Рассматривается ДА и в ряду многочисленных поведенческих реакций. F. Menolascino (19), наблюдая аутические проявления у детей, страдающих 8-ью различными заболеваниями: детская шизофрения, инфантилизм, различные энцефалопатии и др., пришел к выводу, что ДА может быть не только при отдельных нозологических формах, но может быть и в границах симптоматических поведенческих реакций.

Таким образом, почти через пятьдесят лет после выделения РДА все определяющие вопросы учения об этом виде патологии: определение, этиология, патогенез, паморфология - остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс.

Не избежали этих сложностей и все аспекты клиники РДА. Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА начинается или вернее закладывается в пренатальном периоде; по другим данным, начинается где-то сразу после рождения или в конце первого и на втором году жизни, может быть и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА. Нет единства в нозологической трактовке РДА (здесь невероятный разброс мнений), отчасти об этом уже говорилось. Спорной является проблема вторичных и первичных нарушений при РДА, а также проблема процессуальности и непроцессуальности. Разумеется, все это не облегчает постановку диагноза РДА.

Наблюдения 9 детей с РДА в период с 1980 по 1991 год дают нам основание полагать, что наиболее реальной является позиция тех авторов, которые считают, что в основе РДА лежит дизонтогенез. Но это дизонтогенез, как нам кажется, не укладывающийся в известные уже формы. Недаром В. Е. Каган пишет, что это ретардация и асинхрония одновременно.

Видимо, можно предполагать, что из всех известных форм дизонтогенеза РДА представляет особую форму, при которой психика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосуществованием островков психического функционирования различных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно.

Примером может служить краткая выписка из истории болезни Сережи И. 6 лет и 4 месяца. Родители с высшим образованием, мать -филолог, добрая, ранимая, тревожная, очень заботится о сыне. Отец -антрополог, интравертированный, тревожный, хорошо и заботливо относится к жене и сыну. Матери и отцу было по тридцать лет к рождению ребенка. Все заботы по уходу и воспитанию ребенка делят супруги друг с другом, им помогает бабушка (мать жены), добрая, общительная, властная. Брат матери был странным, не терпел общества, был «очень умным», но школу не закончил, работал помощником егеря в лесу.

Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом и в 1-й половине, дважды лежала в больнице для сохранения беременности. Роды в срок, после рождения был вялым, почти не брал грудь, был на грудном и искусственном вскармливании. По мнению бабушки, ребенок был необычайно спокойным, не плакал, не капризничал, не тянулся на руки, с безразличием относился ко всем, кто брал его на руки. На восьмом месяце бабушка обратила внимание на то, что ребенок по ночам мало спит, лежит с открытыми глазами. Днем в игрушки не играл, но ночью иногда раскачивал висящие над ним игрушки. Некоторое время у родителей были опасения в зрении и слухе ребенка, не было гуления, лепета. По словам бабушки, никого не замечал. Избирательного отношения к пище не было, ел все, лучше ел, если кормила бабушка. Если ребенок ночью не спал, то бабушка пела тихим голосом колыбельную или рассказывала сказки, лежал спокойно, потом засыпал. Если это делали родители - ворочался, натягивал на себя одеяло. К концу 10-го месяца неожиданно стал произносить слова, а потом и фразы попугайного характера, не адекватные ситуации. По словам бабушки, ребенок никогда не улыбался, не плакал, только иногда вдруг закричит, покраснеет, «а лицо прежнее». Если пытались поставить в кроватке - кричал, вырывался, старался лечь. В конце 10-го месяца сам стал вставать в кроватке. На втором году жизни по ночам стал напевать колыбельные песни и рассказывать сказки, хотя речевого общения ни с кем не было. В 2 года стал раскачиваться. Быстро освоил навыки самообслуживания. С 3-го года жизни речь стала приобретать способ общения. Не употребляет никаких местоимений. С детьми не играет, при чужих людях прячется. Игровая деятельность стереотипная, но стали проявляться странные сюжеты, не любит юлу, стал использовать ее для наказания игрушечных животных, кубиков, колец от пирамидки и др. Стал смотреть, как отец рисует домик, мог долго стоять, пока будет нарисован один домик, второй, третий и т. д., но стоит только отцу нарисовать окно в домике, ребенок убегает. Очень быстро сам научился рисовать домики без дверей, окон. Заметно стал предпочитать общение с отцом, рисует, слушает рассказы отца (даже служебного содержания) и потом их повторяет. Появился дифференцированный подход в отношениях с бабушкой и матерью. Спонтанно вдруг начинает читать стихи в ритме гекзаметра и раскачивается, сам сочиняет стихи, хорошо запоминает стихи, музыку. Часто рассматривает иллюстрации. Знает буквы, но не выяснить, в связи с уклоняющимся поведением, умеет ли читать, иногда спонтанно прочитывает надписи по рисункам. На фоне отсутствующего общения иногда отзывается на ласковые слова, но только не мамы. Бывает так, что во время рисования с отцом позволяет себя обнять и прижимается к отцу.

При двукратных попытках осмотреть ребенка не удалось. Прячется за отца. Речевого общения нет. Правильного сложения. Одет красиво и, видимо, это ему нравится - старается не запачкать одежду. Мимика однообразна и, видимо, не отражает психических переживаний. С явным облегчением попрощался и даже подал руку, но ответного рукопожатия не было. По данным поликлинической карты физическое развитие нормально, очаговых неврологических нарушений нет. Запись логопеда «на приеме речевой контакт отсутствует (3 года)».

Ушные раковины отстоят от черепа правая ниже левой, брови почти сросшиеся, неправильный прикус. Сейчас с ребенком занимается бабушка, в прошлом учительница начальных классов. По ее мнению, он делает большие успехи в учебе, но увидеть их может только сама бабушка. С середины 5-го года жизни бабушка стала играть роль как бы опоры для ребенка в сфере быта.

Сейчас ребенку 14 лет, учится играть на органе, но, как это видно, у ребенка сложная наследственность и вредности в пренатальном периоде. С рождения резко сниженный физический и психический (главным образом эмоциональный) тонус. Это ребенок, стоящий вне общения. У него своеобразное физическое и психическое развитие. Оно не только раннее, но и асинхронное во времени появления отдельных физических и психических функций, а сами функции отличаются своеобразием, нескоординированностью и искаженностью проявлений. При, казалось бы, полном отсутствии эмоциональной жизни, полной эмоциональной отгороженности (аффективной блокаде, по Каннеру) у него бывают всплески теплых эмоций. У него своеобразная речь, такая речь не описана ни в одном руководстве по логопедии - нет местоимений, попугайность, речевые штампы, императивность в произнесении отдельных слов, раннее и необычное формирование речи, отставленные эхолалические речевые реакции, вначале механическое, бессмысленное рифмование, позже сочинительство стихов, положительное стремление к ритмической музыке. У ребенка имеется высокий эстетический и интеллектуальный уровень. Поступательное развитие и приобретение новых знаний, навыков и вместе с тем полная беспомощность в сфере быта и общения, которая компенсируется присутствием постороннего человека - бабушки. Ребенок производит впечатление робота, в который забыли вставить блок координации психических функций.

При диагностике синдромов ДА необходимо отграничивать его от других синдромов ДА, которые входят в структуру отдельных нозологических форм, ДА является при этом лишь одним, частным проявлением в клинической картине болезни. Особенно трудным в дифференциацией диагностике РДА являются такие виды психической патологии, как детская шизофрения, олигофрения, задержка психического развития.

По нашим данным, в клинике синдрома РДА могут быть выделены ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но они должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции. К таким симптомам относятся: 1. Первые признаки сразу после рождения. 2. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения. 3. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды. 4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса). 5. Своеобразие моторики. 6. Симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития. 7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование), трудности в экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике. 8. Своеобразное сочетание низших и высших эмоций. 9. Интеллектуальная неравномерность. 10. Стереотипия в поведении, моторике, речи, игре. ! 1. Нарушение формулы сна. 12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители. 13. Нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов. 14. Способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника. 15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.

Проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА

1. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Берлин, 1920.

2. Гиляровский В. А. Психиатрия. М.; Л., 1938.

3. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982.

4. Каган В. Е. Аутизм у детей. Л., 1981.

5. Каган В. Е. Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. СПб., 1996.

6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М., 1979.

7. Лебединская К. С, Никольская О. С, Баенстя Е. Р., Либлинг М. М., Ульянова Р. К, Морозова Т. И. Дети с нарушениями общения. М.: Просвещение, 1989.

8. Лебединский В. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М, 1990.

9. ЛичкоА. Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

10. Мнухин С. С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей // Тр. Резидуальные нервно-психические расстройства у детей / Под ред. С. С. Мнухина Т. 51. Л.: Ленинградский педиатрический институт. 1968.

11. Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. Л., 1938.

12. Осипов В. П. Руководство по психиатрии. М.; Л., 1931.

13. Эфроимсон В., Блюмина М. Генетика олигофрении, психозов, эпилепсии. М., 1978.

14. Asperger H. Probleme des Autismus im Kindes alter. Sap. J. Child. Psychiat. 1966. Vol.7. P. 1.

15. Chen Ch. H., Hsiao K. S. A Chinese classic phenyl-ketonuria manifested as autism // Brit. J. Psychiatry. 1989. Vol. 155, August. P. 251 — 253.

16. Gaffney G. и др. Forebrain structure in infantile autism // Amer. J. Acad. Child. Adolest. Psychiatry. 1989. Vol. 28. №4. P. 534—537.

17. Kanner L. Autistic distrubances of affective contact. Nerv. Child., 1943. №2, 3. P. 217.

18. Oavies G. Autism - schizophrenic syndrome of childhood. Med. offr. 1988. 115. 17. 225—227.

19. Menolaschino F. Autistic reaktions in early childhood: differential diagnostic // J. Child. Psychol. Psychiat. 1965. 6. 3/4. 203—218.

20. Starkova. Katamnestika studie deti hospitalizavanych pro diagnosu: Kanneriv infantilini autismus // Psychiatr. 1989. 8. 85. №4. S. 238—245.

21. Schopler E. Early infantile autism and reseptor processes // Arch, gen. Psychiat. 1985. 13. 4. 327—335.

22. Tsai L. The relationship of handedness to the cognitive, language and visio-spatial skills of autistic patints // Brit J. Psychiatr. 1983. 142. February, 156—162.

23. Van Krevelen D. On the relationship between early infantile autism and autistic pcychopathy // Acta paedopsychiat. 1963. 30. 9/10. 303—323.

24. Ward Т., Hoddinott B. A study of childhood schizophrenia and early infantile autism. Part 1 - Description of the sample. Canada: Psychiat. Ass. J. 1965. 10. 5. 377—386.

В. В. Лебединский
ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Для изучения ряда закономерностей искажения психического развития показательным является дизонтогенез при так называемом синдроме раннего детского аутизма, отличающемся от всех вышеописанных аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений.

Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма как особой аномалии развития была почти одновременно очерчена Л. Канцером (1943), Г.Аспергером (1944, 1946) и С. С. Мнухиным (1947). Л. Каннером выделена типичная для этого состояния основная триада симптомов: первое - аутизм с аутистическими переживаниями, второе - однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств и третье - своеобразные нарушения речи.

В вопросе об этиологии раннего детского аутизма единства мнений нет.

Л. Каннер (1943) расценивал ранний детский аутизм как особое болезненное состояние; Г.Аспергер (1944-1948) - как патологическую конституциональную структуру, ближе к психопатической. Большинством отечественных исследователей (Г. Е. Сухарева, 1935, 1974; Т. П. Симпсон, 1948; О. П. Юрьева, 1967; М. Ш. Вроно, 1971; В. М. Башина, 1974, 1977, 1980), а также рядом зарубежных исследователей (Л. Бендер, 1958; М. Кларк, 1963; М. Поляк, 1969 и др.) ранний детский аутизм рассматривается в основном в рамках патологии шизофренного круга: как начальный период детской шизофрении, реже - тяжелой формы шизоидной психопатии. В этих случаях речь идет о наследственной патологии с невыясненными патогенетическими механизмами, как это имеет место при шизофрении.

Ряд исследователей предполагает возможность и органического происхождения синдрома раннего детского аутизма (Ван-Кревелен, 1958, 1965; С. С. Мнухин, 1947, 1968; Л. Бендер, 1959; Д. Н. Исаев, 1970, 1978; Д. Н. Исаев и В. Е. Каган, 1975; В. Е. Каган, 1976, 1981; В. В. Ковалев, 1979; К. С. Лебединский и С. В. Немировская, 1981), его связь с внутриутробным поражением нервной системы и локализацией в стволовых отделах мозга.

В зарубежных исследованиях, особенно в рамках психоаналитического направления, в формировании синдрома раннего детского аутизма значительная роль отводится хронической психотравмирующей ситуации (Б. Беттельхейм, 1967 и др.), вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка.

Клинико-психологическая структура таких стойких форм раннего детского аутизма различного генеза имеет общие радикалы, выраженные в большей или меньшей степени. Поэтому их изучение, поиски психолого-онтогенетических закономерностей правомерны, несмотря на различие этиологии. В этом плане существует бесспорная аналогия с другими аномалиями развития, этиология которых также имеет широкий диапазон, включающий наследственные и экзогенно-органические причины.

Аутизм, как это видно из названия синдрома, является основным, стержневым образованием, во многом определяющим клинико-психологическую структуру этой аномалии развития. Он проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов с окружающими, «уходе в себя», в свой внутренний мир, наполненность и характер содержания которого зависят от уровня интеллектуального развития, возраста ребенка, особенностей течения заболевания. Слабость либо отсутствие контактов наблюдается по отношению как к близким, так и сверстникам. Аутичный ребенок, будучи дома с родными или в детском коллективе, большей частью ведет себя так, как будто находится один или «около» детей, нередко разговаривает сам с собой, а чаще молчит. Все его проявления вовне, даже игра, скупы, а в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором стереотипных движений и мимики.

Ребенок тщательно скрывает свой внутренний мир от окружающих, часто ни о чем не рассказывает сам, не отвечает на вопросы. Нередко только по косвенным признакам, случайным звукам, а иногда неожиданным фразам близкие могут догадаться о его переживаниях, игре, фантазиях, страхах.

Аутизм, избегание контакта, очевидно, имеет отношение к тому, что эти дети часто эмоционально не дифференцируют неодушевленные предметы от одушевленных, а нередко предпочитают первые, питая к одушевленному значительную неприязнь.

Обращает на себя внимание отсутствие эмоционального резонанса на окружающую ситуацию, нередкие холодность и безразличие даже к близким, часто сочетающиеся с повышенной ранимостью, пугливостью, чувствительностью к резкому тону, громкому голосу, малейшему замечанию в свой адрес. Но иногда коротким высказыванием, одной фразой такой ребенок неожиданно может обнаружить тонкое понимание какой-либо ситуации.

Характерна болезненная гиперстезия к обычным сенсорным раздражителям: тактильным, температурным, свету, звукам. Обычные краски действительности для такого ребенка чрезмерны, неприятны, травмирующи. Поэтому окружающая среда, нормальная для здорового ребенка, для аутичного ребенка является источником постоянного отрицательного фона ощущений и эмоционального дискомфорта. Человеческое лицо особенно часто бывает сверхсильным раздражителем, отсюда избегание взгляда, прямого зрительного контакта. Ребенок, как в скорлупу, «уходит» в свой внутренний мир от чрезмерных раздражителей.

Болезненная гиперестезия и связанный с ней эмоциональный дискомфорт способствуют возникновению чувства неуверенности и являются благоприятной почвой для возникновения страхов.

Как показали данные специальных экспериментально-психологических исследований (В. В.Лебединский и О. С. Олихейко, 1972), страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. Как правило, дети сами не жалуются на страхи. Но при налаживании контакта выясняется, что многие обычные окружающие предметы и явления (определенные игрушки, бытовые предметы, шум воды, звук ветра), некоторые люди вызывают постоянное чувство страха. Страхи, пережитые в прошлом, сохраняются длительно, иногда годами и нередко являются причиной поведения, воспринимаемого окружающими как нелепое. Наполненность окружающего мира предметами, которых ребенок боится, часто неожиданно раскрывается в процессе игротерапии (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1981). Выясняются и более сложные формы страхов: смерти и в то же время жизни, боязнь окружающего в связи с ощущением своей несостоятельности. Чувство страха вызывает все новое: отсюда стремление к сохранению привычного статуса, неизменности окружающей обстановки, перемена которой нередко воспринимается как нечто угрожающее, вызывая бурную реакцию тревоги на самые незначительные попытки изменения привычного существования: режима, перестановки мебели, даже смены одежды. С состояниями страхов связаны различные защитные действия и движения, носящие характер ритуалов.

Аутистические страхи искажают, деформируют предметность восприятия окружающего мира. В специальном экспериментальном исследовании, проведенном под нашим руководством Г. Ханиной (1980), было показано, что эти дети воспринимают окружающие предметы не целостно, а на основании отдельных аффективных признаков. Детям предлагался набор признаков, на основании которых нужно было угадать, какой предмет задуман экспериментатором. Давались два набора признаков: первый определял предмет однозначно, второй содержал взаимоисключающие признаки. Здоровые и больные дети правильно решали первую задачу. Однако при решении второй результаты были иными: здоровые дети, указывая на противоречия в предлагаемых признаках, отказывались от решения, больные же не замечали его и решали задачу на основе отдельных аффектогенных признаков, большей частью эмоционально окрашенных отрицательно. Так, например, при предъявлении набора признаков: «маленький - пушистый - добрый -злой - с длинными зубами» здоровые дети не давали никакого решения, а дети с ранним аутизмом, не чувствуя противоречия, называли волка, крокодила и т. д. Больному ребенку достаточно было одного аффективно-отрицательного признака, чтобы возник образ предмета, вызывающего страх. Полученные данные позволяют предположить, что стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательно окрашенному представлению об окружающем мире, препятствуют формированию его устойчивости и тем самым вторично усиливают страх перед ним.

Еще Л. Каннер (1955) отмечал, что интеллектуальная недостаточность не является обязательной для раннего аутизма. Такие дети нередко могут иметь хорошие интеллектуальные возможности, паже быть парциально одаренными в различных областях: обладать абсолютным музыкальным слухом, играть в шахматы, рисовать, считать. Однако для их интеллектуальной деятельности в целом типичны нарушения целенаправленности, затруднения в концентрации внимания, явная пресыщаемость. Имеется определенная вычурность мышления, склонность к символике.

Наиболее же характерным является аутическая направленность всей интеллектуальной деятельности. Игры, фантазии, интересы и интеллектуальная деятельность в целом далеки от реальной ситуации. Содержание их монотонно, поведение однообразно. Дети годами одержимо играют в одну и ту же игру, рисуют одни и те же рисунки (часто - отдельные предметы), совершают одни и те же стереотипные действия (включают и выключают свет или воду, стереотипно бьют по мячу и т.д.), попытки прервать которые часто безуспешны. И в возрасте 8-10 лет игры часто носят манипулятивный характер. При этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами: палочками, бумажками и т. д.

Аутистические фантазии, как правило, также имеют фабулу, оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную. Иногда имеется сюжет перевоплощения в животных. В отличие от игр и фантазий здорового ребенка в этих случаях наблюдается полный отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантастическим сюжетом. Так, считая себя собачкой, зайчиком, волком ребенок требует не называть его по имени, по-особому кормить, ложиться спать на полу и т. д. В причудливом содержании фантазий и игр нередко можно уловить компенсаторную тенденцию изживания страхов, чувства собственной неполноценности. Иногда фантазии носят агрессивный характер, отражающий как гиперкомпенсаторные проявления, так и расторможенность влечений.

Аутизм отчетливо проявляется и в речи этих детей. Нередко при потенциально большом словарном запасе и способности к сложным оборотам дети не пользуются речью для общения. В одних случаях это может быть полный или почти полный мутизм, в других - аутичная речь, обращенная в пространство, к самому себе, эхолалии при ответах на вопросы. Характерно неупотребление личных местоимений, речь о себе во втором или третьем лице. Тембр и модуляция голоса неестественны, часто вычурны и певучи. При недоразвитии коммуникативной функции речи нередко наблюдается повышенное стремление к словотворчеству, неологизмам, бесцельному манипулированию звуками, слогами, отдельными фразами из стихов и песен.

Как в игре, так и в поведении в целом обращает на себя внимание плохая моторика, неловкость произвольных движений, особая трудность в овладении элементарными навыками самообслуживания, еды и т. д. Неврологическое обследование обнаруживает мышечную гипотонию. Наряду с неловкостью и слабостью, особенно рук, характерны манерность и вычурность движений, склонность к гримасничанью, неожиданным и своеобразным жестам, трудно отличимым от навязчивых ритуалов.

Такова внешняя картина поведення ребенка с ранним детским aутизмом.

Все эти особенности прослеживаются в динамике развития аутичного ребенка с самого раннего возраста и, по существу, формируют специфическую аномалию его развития.

Уже до полутора летнего возраста выявляется слабость психического тонуса: общая вялость, недостаточность инстинктивной сферы (плохой аппетит, слабость инстинкта самосохранения, реакций на дискомфорт, мокрые пеленки, холод и т. д.). Ходьба долго остается неуверенной, страдает развитие целенаправленных действий. Но в то же время нередко наблюдается обилие стереотипных движений, ритмических разрядов, импульсивных действий. Едва научившись ходить, такой ребенок часто импульсивно бежит, не замечая края, опасности.

В отличие от моторики в развитии речи нередко наблюдается опережение, но часто уже с самого начала речь отличается аутичностью, наличием «автономности», превалированием неологизмов. Маленький ребенок, едва научившись говорить, может одержимо повторять отдельные слова, читать стихи, аффективно расставляя интонационные акценты. Таким образом, более сложные психические процессы, такие, как речь, развиваются раньше, чем более элементарные.

Уже с раннего детства отмечается сенсорная и эмоциональная гиперестезия: даже в младенческом возрасте дети отрицательно реагируют на яркие игрушки, страдают от громких звуков, прикосновений одежды. Сначала эта чувствительность приводит к чрезмерной ориентировочной реакции, состоянию возбужденности. В дальнейшем она как бы истощается, внимание ребенка становится трудно привлечь, он мало или совсем не реагирует на обращение, игрушку, что иногда приводит к ложным опасениям в отношении слепоты или глухоты. К 2,5—3 годам часто нарастают стереотипные двигательные разряды, появляются однообразные аутистические игры. В 3—5 лет аутичный ребенок может быть еще не приучен к опрятности, часто к элементарным навыкам самообслуживания. Такие дети могут быть чрезмерно избирательны в еде и в то же время брать в рот несъедобное. Также с возрастом более четким становится характер речевых расстройств. Нарушение коммуникативной стороны речи с длительным сохранением в речевом развитии звукоподражательных, автономных слов, которые сосуществуют с общеупотребляемыми словами, делает речь аутичного ребенка вычурной и нередко труднодоступной для понимания. Ненаправленная вербальная активность нередко прерывается мутизмом.

При потенциально сохранном интеллекте, а иногда, как указывалось, и рано выявляющейся частичной одаренности (музыкальной, математической) эти дети находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негативизма с частым отказом от даже уже существующих умений и навыков. С возрастом в большинстве случаев все более выступает нецеленаправленность поведения, его слабая связь с ситуацией, противоречивость всей психической сферы ребенка.

При обсуждении сущности основного расстройства, определяющего синдром раннего детского аутизма независимо от этиологии, различные авторы выделяют ряд факторов. Сторонники господствовавшего ранее психоаналитического направления (Б. Беттельхейм, 1967 и др.), рассматривающие аутизм как результат подавления холодными, «доминантными» родителями спонтанной эмоциональной активности ребенка, усматривают основной дефект в трудностях формирования устойчивой, константой картины мира, в норме являющейся результатом не только когнитивного, но и эмоционального развития. «Уход в себя» представляется следствием ранней психогенной травматизации. Другое психоаналитическое объяснение того же феномена ставит во главу угла патологическую фиксацию симбиотической связи «мать-ребенок», изолирующую последнего от окружающего мира и мешающую формированию адекватного представления о нем (Г. Бош, 1970). Клиницисты усматривают основной дефект при раннем детском аутизме в слабости «я», нарушении сознания и активности (Я. Лутц, 1968), во врожденной инстинктивной недостаточности (Г. Аспергер, 1944), врожденной тревожности (С. Шесс, 1978), в недостаточности интуиции, неспособности понимания переживаний других людей (Д. Ван-Кревелен, 1971), снижении потребности в общении (Г. Е. Сухарева, 1974).

Ряд исследователей пытаются объяснить разнообразные проявления раннего детского аутизма нарушениями определенных психофизиологических механизмов: первичным снижением витального тонуса (С. С. Мнухин, 194), нарушением уровня бодрствования (Б. Римланд, 1964) и т.д. Многочисленны данные о роли патологии восприятия: дефектности дистантного восприятия при сохранности контактного (П. Пронвост, 1968); низких, а по другим сведениям, - высоких сенсорных порогах (Р. Бергман и С. К. Эскалона, 1949; Е. Г. Антони, 1958; С. Г. Хатт с сотр., 1975). Л. Десперт (1951), Б. Гольдфарб (1961), Е.М.Ортниц (1969) предполагают парадоксальность реакций на сенсорные раздражители: в условиях чрезмерной сенсорной чувствительности («недостаточной фильтрации стимулов») возникает гиперкомпенсаторный механизм защиты, который обусловливает дефицит информации и вторично - явления психической депривации. Е. М. Орнитц (1969) связывает нарушение константности восприятия аутичных детей с патологией вестибулярной системы. Л. Бепдер (1959) полагает, что расстройства функций вестибулярного аппарата обусловливает страх при нарушении равновесия, тенденцию к вращательным движениям.

Имеются данные о нарушениях речи (дисфазии, по Д. Веберу, 1978), понимания значений слов (Б. Хермелин и М. О. Коннер, 1970; Д. Б. Черчилль, 1978), о неспособности к усвоению грамматических правил (М. Раттер, 1978).

Ряд исследователей рассматривают перцептивные и речевые трудности в контексте более общих интеллектуальных нарушений (М. Мейер, 1969 и др.). Б. Хермелин и М. О. Коннер (1970) оценивают нарушение речи у детей, страдающих аутизмом, как одно из проявлений недостаточности мышления, а именно невозможности использования знаков и символов.

В серии специальных, психологических экспериментов, проведенных М. В. Гиппенрейтер (1981), было показано, что у детей, страдающих ранним аутизмом, имелась тенденция к худшему по сравнению с нормой выполнению перцептивных задач. Н. В. Захарова (1982), получившая сходные данные о худшем опознании предметных изображений детьми, страдающими шизофренией, чем их здоровыми сверстниками, объясняет это явление с позиций гипотезы Ю. Ф. Полякова (1974) о недостаточной избирательности психических процессов, прежде всего мышления, при шизофрении и конституциональных особенностях шизоидного круга.

В отдельных исследованиях (Л. Винг, 1978; В. Е. Каган, 1981 и др.) обсуждаются возможности преимущественной мозговой локализации поражения, обусловливающей симптоматику раннего детского аутизма: нарушение корковых функций, преимущественно левого полушария, в том числе речевых зон; субкортикальная локализация с нарушением интеграции интеро- и экстерорецепции; гипоактивность правого полушария в переработке образной и символической информации.

Особую группу представляет этологический подход к исследованиям аутичного ребенка (С. И. Хатт с сотр., 1964; Е. А. Тинберген и М. Тинберген, 1972; П. Ховлин с сотр., 1973; Д. Ричер, 1978 и др.). Эти работы дают характеристику поведения аутичного ребенка в социальной ситуации, в условиях его вовлечения во взаимодействие. Показано, что аутичный ребенок имеет особенно низкий порог социального избегания, который закрепляется с возрастом, по мере накопления несостоятельности контактов со взрослым. Для понимания механизмов такого низкого порога привлекаются эксперименты с нормальными младенцами (А. Бразельтон с сотр., 1974), у которых фиксировались колебания направленного внимания и уход от контакта при обращении матери к ребенку, а именно периоды ослабления этого внимания.

Каждое из рассмотренных выше направлений исследований внесло свой вклад в понимание аутизма. Психоаналитические концепции, если и не смогли доказать его психогенную природу, то все же привлекли внимание к роли нарушений эмоциональных связей больного ребенка с матерью, указали на необходимость психотерапии не только ребенка, но и семьи в целом. Клиницисты описали психопатологию раннего детского аутизма. Психологические исследования очертили ряд трудностей, выходящих за рамки эмоциональных нарушений, выявили особенности отдельных психических процессов, прежде всего восприятия, мышления и речи. Исследования этиологического направления были обращены к изучению и онтогенетически наиболее ранних форм спонтанной активности аутичного ребенка и на этой основе - попытке развития его контактов с окружающим.

Таким образом, в изучении раннего детского аутизма имеются разные направления исследований.

Опираясь на данные, накопленные различными исследователями, исследуя собственный экспериментальный и коррекционный опыт (В.В Лебединский с соавт., 1971, 1972, 1974, 1975, 1980, О. С. Никольская, 1980), мы совместно с О. С. Никольской (1981) предложили рабочую гипотезу, позволяющую представить механизмы наблюдаемых при раннем детском аутизме психических расстройств в определенной системе.

Часть из них, патогенетически наиболее замкнутая на невыясненный до настоящего времени биологический субстрат повреждения, может быть отнесена к основным дефектам, другие, возникающие опосредованно как следствие аномального развития в условиях первичных дефектов - ко вторичным.

К основным трудностям, мешающим психическому развитию аутичного ребенка, по этим данным могут быть отнесены следующие:

- дефицит психической активности;

- тесно связанные с ним нарушения инстинктивно-аффективной сферы;

- нарушения сенсорики;

- нарушения двигательной сферы;

- нарушения речи.

Эти нарушения могут быть разделены на две основные группы: одна из них связана с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), другая - с дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных). Исходя из представлений о системной организации психических процессов, можно попытаться установить характер нарушений их взаимосвязей при раннем детском аутизме.

Согласно представлениям Н. А. Берштейна (1947), могут быть выделены два уровня регуляции: первый - палеорегуляции, локализуемый в подкорковых образованиях, второй - неорегуляции, связанный с передними отделами коры головного мозга.

Нарушения активирующей сферы при раннем детском аутизме позволяют предположить преимущественное нарушение именно палеорегуляции, обусловливающей ряд подкорковых нарушений.

Как известно, базальный уровень палеорегуляции составляют гуморальные и вегетативные процессы, обеспечивающие тоническую основу нервно-психических функций. От состояния тонической регуляции зависит уровень бодрствования, психической и моторной активности, побуждений к деятельности.

Дефицит психического тонуса, как отмечалось выше, особенно характерен для раннего детского аутизма.

Пользуясь терминами Г. Селье, можно сказать, что аутичный ребенок в процессе любой деятельности не удерживается на стадии приспособительной мобилизации психического тонуса, а находится на стадиях патологического напряжения и истощения. В общей картине раннего аутизма эти стадии могут чередоваться и проявляться в большей или меньшей степени и в зависимости от тяжести состояния.

Психологическое исследование аутичного ребенка (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981) выявляет как исходные нарушения концентрации внимания, так и его «мерцания», быструю истощаемость. К резким колебаниям активного внимания, когда ребенок практически целиком выключается из ситуации, возможно, относятся и описываемые клиницистами «шперрунги» - кратковременные потери мысли. Слабость моторного тонуса, типичная для детей с ранним аутизмом, также является показателем патологии наиболее низкого, палеокинетического уровня построения движений.

Патологией регуляторных систем можно объяснить ряд нарушений восприятия и аффективной сферы.

Афферентное звено палеорегуляции, являясь ведущим в отображении внутренних состояний, участвует в построении образа внешнего мира. Древняя протопатическая чувствительность не дает точной локализации во внешнем пространстве и в пространстве тела. Ее характеризует трудно локализуемые ощущения с выраженной аффективной окраской приятного-неприятного. Еще Г. Хэд отмечал, что протопатический компонент чувствительности имеется внутри отдельных модальностей. Во вкусовой и обонятельной чувствительности он играет ведущую роль, в зрительной и слуховой - подчиненную. Однако его наличие и значение особенно наглядно в патологических случаях. У детей, страдающих аутизмом, нарушения витального аффекта приводят к тому, что чувство «неприятного» сопровождает все виды восприятия, придавая им болезненный, гиперпатический оттенок. Такая первичная искаженность эмоционального фона - тенденция к иррадиации аффекта в направлении отрицательной эмоциональной доминанты по закону реципрокности оказывает угнетающее влияние на положительные эмоции.

Наблюдаемая парадоксальность поведения ребенка в определенной мере обусловлена аффективной аутостимуляцией: на фоне постоянного ощущения сенсорного дискомфорта дети стремятся к получению определенных активирующих впечатлений (тяга к огню, воде, раскачиванию, прыжкам и т. д.). Можно думать, что эта аффективная аутостимуляция носит компенсаторный характер и направлена не только на повышение психического тонуса в целом, но и на избирательную стимуляцию положительных эмоций, имеющих наиболее слабую тоническую

основу. Усиление эмоциональной положительной доминанты является настолько витально важным для ребенка, что он идет на нередко сопутствующие этому неприятные ощущения, пытаясь регулировать состояния сенсорного дискомфорта (раскачиваясь на скрипящих качелях, затыкает уши, на время закрывает глаза и т. д.). Отрицательная эмоциональная доминанта является причиной того, что эти дети и мир в целом воспринимают как набор отрицательных аффективных признаков. Это обусловливает состояния диффузной тревоги и многочисленных страхов.

Таким образом, уже на уровне подкорковых образований возникает «узел» нарушений, в значительной мере определяющий особенности нервно-психического развития детей, страдающих аутизмом.

Однако, как показали проведенные нейропсихологические исследования (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981), у таких детей имеет место ряд корковых нарушений, тесно связанных с подкорковой патологией. Так, двигательные нарушения нередко напоминают явления эфферентной моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их неловкостью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их тонической и синергической основами.

В других, более грубых случаях наблюдается нарушение организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действий ребенок получает лучшую возможность его осуществления. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространственной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств.

Клинические описания застывшего или «скользящего» взора, неустойчивости зрительной фиксации позволяют предположить и зрительно-моторные нарушения.

Прослеживается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых. Имеется не только нарушение потребности в речевом общении, но страдает и сама возможность реализации этого акта. Диапазон этих расстройств достаточно широк и включает в себя дизартрические явления, нарушения темпа, ритмической организации речи (ее скандированность, толчкообразность), а в тяжелых случаях нарушения, напоминающие явления алалии. Генезис этих расстройств требует дальнейшего изучения.

Таковы, на наш взгляд, соотношения основных расстройств, характерных для раннего детского аутизма.

Однако, как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Исходная энергетическая недостаточность и связанные с ней слабость побуждений, быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенной готовностью к реакциям тревоги и страха - все толкает аутичного ребенка на ригидное сохранение привычного статуса, щадящей внешней обстановки. Более того, аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.

Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом, в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

В развитии восприятия вторично страдают те стороны, которые формируются под воздействием предметной практики (планомерное обследование объекта, выделение заданных признаков и т. д.). Аффективный компонент восприятия, который у здорового ребенка к школьному возрасту становится подчиненным, у детей с ранним аутизмом часто сохраняет самостоятельное и даже ведущее значение. Так, в проведенном нами специальном эксперименте больные дети при предъявлении предметных изображений дифференцировали их по принципу: «приятные» (темные) и «неприятные» (светлые). В неопубликованном исследовании М. В. Гиппенрейтер (1980) показано, что если в норме после трех лет фактура предмета предпочтительно определяется зрительно, то у детей-аутистов контактная, тактильная оценка объекта остается ведущей вплоть до школьного возраста.

В развитии речи, лишенной предметной основы, также имеются признаки вторичной асинхронии. Наряду с общеупотребительной речью сохраняется и автономия, которая обладает тенденцией к вытеснению первой (особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например в аутистических играх). Это сохранение автономной речи с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов не только еще более задерживает речевое развитие в целом, но и вносит в это недоразвитие свою специфику - отсутствие единства между акустической и смысловой стороной слова. Слово больше выступает не с содержательной, а с фонетической стороны (например, в пиктограмме слово «печаль» ассоциируется с изображением печати). Отсутствие единства акустической и смысловой стороны речи приводит к диффузным связям между словом и предметом.

О. С. Никольской (1981) выделены следующие три группы детей по степени тяжести и характеру вторичных нарушений речевого развития:

1) дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которым коммуникативная речь в принципе недоступна. Ребенок манипулирует отдельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целями контакта. У таких детей много аутоэхолалий и нет или крайне мало эхолалий, которые на раннем этапе речевого развития в норме служат обогащению речи и речевого приспособления к конкретной ситуации. Эти дети могут продуцировать отдельные слова лишь в аффективных ситуациях;

2) дети, у которых речевое развитие менее затруднено. Первые слова могут появляться в нормальное время. Элементарная фраза складывается часто к 3—4 годам, но не развивается дальше; речевой словарь представляет бедный набор отдельных слов - штампов. Характерны не только аутоэхолалий, но и эхолалий на уровне отдельных слов и простых фраз, что дает определенную возможность для коррекционной работы по развитию речи;

3) дети, которые при, казалось бы, хорошо развитой речи, большом словарном запасе, рано усвоенной развернутой фразе затрудняются в свободном оперировании речью и используют стереотипный набор фраз, производящий впечатление «попугайности», «фонографичности» речи. Разные степень и характер речевых расстройств отражаются и в возможностях их компенсации. Наименьшие трудности связаны с развитием понимания речи. Осуществление же ее развернутого экспрессивного компонента особенно тяжело поддается коррекции и в некоторой степени возможно лишь при опоре на внешний образец - при прочитывании или написании готовой фразы, ритмической группировке слов. Это позволяет предположить, что в речевых нарушениях, как и в двигательных, имеются трудности разворачивания отдельных актов в заданной последовательности. Это предположение требует специальной экспериментальной проверки.

Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании и мышления аутичного ребенка.

В дошкольном возрасте наиболее яркой моделью деятельности, в которой проявляются особенности интеллектуального развития, является игровая. Выше описывался ряд наблюдаемых нами особенностей игры детей, страдающих ранним аутизмом.

Нами, совместно с А. С. Спиваковской и О. Л. Раменской (1974), исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спонтанная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.

Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой неустойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспорядочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Кратковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменялось переходом к другой роли и другому сюжету, также не получившим развития.

В спонтанной же игре наблюдалась, наоборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и принятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.

В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди игрушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециализированные игрушки (яркие кубики, бусы и т. д.), а из специализированных - наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спонтанной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игрушек использовались бытовые предметы: водопроводные краны, бумажки, тряпочки и т. д. Обращало внимание тяготение к неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т. д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адекватных, так особенно неадекватных, и значительно меньше предметных действий, чем в игре здоровых детей. Часто отмечалось преобладание речевых действий: высказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, постройке дома и т. д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действия с игрушкой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых являлось всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскаватором, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего лишь при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, многократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное значение - возникали явления автономной речи.

В проведенном нами специальном экспериментальном исследовании игровых обобщений у этих детей с использованием методики игрового замещения, требующей установления функциональной эквивалентности между предметами (В. В. Лебединский, А. С. Спиваковская, О. Л. Ра-менская, 1974), установлен диффузный характер связи между словом и предметом.

Эксперимент показал, что здоровые дети в качестве заместителей охотнее выбирают полифункциональные предметы (в качестве грузовика - коробку, ложки - палочку). При выборе заместителя ими учитывался комплекс свойств: размер, форма, цвет, функция. Специализированная игрушка принималась в качестве заместителя только при наличии функциональной эквивалентности. Функция игровых предметов была достаточно подвижной и зависела от сюжета игры (сани в игре «в дочки-матери» становились кроватью). Однако при этой подвижной иерархии свойств у здорового ребенка все-таки «все не может быть обозначено всем» (Выготский), выбор игрушки-заместителя определялся предметным действием.

У детей с аутизмом замещение носило иной характер. В спонтанных играх наблюдалась большая конкретность: отказ от заместителя, не представляющего копии замещаемой игрушки (так, стереотипно играя с часами, больной отказывался заменить их часами другого размера и формы). По отношению же к аффективно незначимым игрушкам наблюдалось, наоборот, значительное расширение круга заместителей по сравнению с нормой. При их выборе учитывался не комплекс свойств, а лишь отдельные. Так, заместителем игрушки-гаража выбирался пластмассовый кубик, гораздо меньший, чем игрушечный автомобиль. Заместитель не включался в игровое действие. Его выбор определялся лишь одним перцептивным сходством (кубической формой); функциональные же признаки, связанные с предметным действием (необходимость большего объема, полого пространства), не учитывались. Больные дети значительно чаще, чем здоровые, использовали в качестве заместителей специализированные игрушки, игнорируя при этом их функциональные свойства. Практический опыт ребенка не оказывал влияния на выбор заместителя: «все могло быть обозначено всем». Стабилизирующая роль предметного действия отсутствовала.

Таким образом, анализ игровой деятельности выявил ряд ее патологических особенностей. Прежде всего это более низкий возрастной уровень: недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яркие, а не функциональные свойства предмета. Ряд проявлений игровой деятельности (неадекватные манипуляции, разрыв между действием и речью) свидетельствует о своеобразии асинхронии игровой деятельности, не укладывающейся только в рамки задержки развития.

При попытке психологического объяснения такого нарушения развития игры прежде всего встает вопрос, связано ли оно с патологией интеллектуальной либо эмоциональной сферы. В пользу первичных интеллектуальных нарушений могли бы говорить недостаточное развертывание игрового сюжета, «недоучет» функциональных свойств игрушек (предпочтение более простых), манипулятивный характер действия. Однако предположению об интеллектуальном генезе нарушения игры противоречит принципиальная доступность больным сложных действий с игрушками. В пользу аффективной природы как недоразвития, так и искажения игровой деятельности аутичных детей свидетельствуют значительные различия результатов в заданной и спонтанной играх: явное предпочтение последней, большая устойчивость ее сюжета и принятой роли, возможность выполнения сложных действий для достижения желаемых результатов.

Основное различие заданной игры и спонтанной в том, что первая из них является социализированной, вторая - аутичной. Поэтому наблюдаемые особенности дизонтогенеза игры представляются связанными с аутизмом. Именно те виды игровой деятельности, которые предполагают выход за пределы аутичного мира больного ребенка, не вызывают положительного эмоционального резонанса.

Скорее всего этим и можно объяснить многие из полученных данных. Так, игнорирование заложенной в игрушке коммуникативной функции объясняет предпочтение неспециализированных игрушек, обладающих этой функцией в меньшей мере, и неигровых предметов, вообще часто ее не имеющих. Недоразвитие предметного действия, диффузность связи между предметом и словом также могут быть результатом отсутствия потребности в овладении социальными отношениями, их эмоциональной незначимостью и даже неприятием.

Полученные данные об искажении нормальных этапов игры у детей с ранним аутизмом могут пролить дополнительный свет и на некоторые механизмы самих патологических игр. Так, аутистическое суждение количества аффективно значимых игрушек имеет значение в стереотипизации игры. Возникновение разрыва между действием и речью, эмоциональная незначимость предметного действия могут способствовать развитию игры только в речевом плане (игры-фантазии, игры-грезы). Таким образом, представленные экспериментальные данные указывают на связь ряда нарушений мышления и интеллектуальной деятельности в целом с недостаточностью аффективной сферы (явлениями аутизма).

Для исследования динамики указанных особенностей мышления у детей с ранним аутизмом мы обратились к патопсихологическому изучению больных младшего школьного возраста. Как известно, в этом периоде ведущей деятельностью становится обучение. Поэтому в качестве экспериментапьного метода мы выбрали решение задач Пиаже на сохранение количества. Исследовались дети 8-11 лет, страдающие ранним аутизмом (В. В. Лебединский, Е. Ю. Новикова, 1975).

Как известно, эксперимент состоит в следующем: перед ребенком дошкольного возраста ставятся два одинаковых сосуда, наполненных подкрашенной жидкостью до одной высоты. На его глазах воду из одного из них переливают в третий, другой формы. Ребенка спрашивают, в каком из наполненных сосудов больше воды. Если третий сосуд более узок и поэтому уровень воды в нем выше, то ребенок говорит, что воды стало больше. Если же третий сосуд шире и поэтому уровень воды понижается, то ребенок отвечает, что воды стало меньше. В другой задаче ребенку показывают два одинаковых по величине и весу шарика из пластилина. Экспериментатор на глазах у ребенка меняет внешний вил одного из них: удлиняет в цилиндр, расплющивает в лепешку или разрезает на несколько кусочков. И в этом случае ребенок усматривает увеличение вещества. Эта ошибка, типичная для здорового ребенка дошкольного возраста, вызвана тем, что его мышление еще в значительной мере обусловлено суждением о предмете на основе перцептивно наиболее яркого свойства. По данным Пиаже, этот феномен спонтанно снимается к школьному возрасту, а при специальном обучении -еще раньше.

Впервой, констатирующей части проведенного нами эксперимента при решении задач Пиаже у всех детей с ранним аутизмом была обнаружена стойкая ориентировка на перцептивно яркие признаки предметов. Попытка ввести измерение в решение задач успеха не имела.

Вторая часть опыта представляла собой экспериментальное обучение, направленное на выделение различных параметров предмета: длины, высоты, ширины, площади, веса (методика Л. Ф. Обуховой). В результате обучения у всех больных было сформировано понятие о сохранении вещества и были сняты феномены Пиаже.

Характер трудностей в обучении был двоякого рода: одни из них были сходны с наблюдаемыми у здоровых детей более младшего возраста, другие характерны только для больных детей. К числу первых относились трудности, наблюдаемые у всех больных при фиксировании заданного признака в условиях конкурирующего перцептивного воздействия. Большинство больных детей без труда находили заданный признак в предмете, если он был перцептивно ярким. Однако, если он не доминировал, ребенок, несмотря на правильное воспроизведение инструкции, выбирал параметр, перцептивно более яркий. Аналогичные ошибки наблюдались при выборе орудия мерки. Вместо мерки, адекватной заданному свойству (например, стакана для измерения количества воды), ребенок выбирал мерку для доминирующего признака (линейку для измерения высоты сосуда).

К числу нарушений второго рода, наблюдаемых только у больных детей, относилось, во-первых, отсутствие целенаправленности. Часто наблюдалась подмена измерения поиском перцептивного сходства междузаданным параметром и орудием измерения. Так, на вопрос экспериментатора, как можно измерить воду в бутылке, мальчик выбирал среди лежащих перед ним предметов ключ и прикладывал его закругленный конец к горлышку бутылки: «Здесь кругленькое и у бутылки тоже». Во-вторых, имелись ошибки, вызванные недостаточным учетом результата собственных действий. Так, процесс взвешивания выполнялся, как правило, методом проб и ошибок. В-третьих, наблюдались трудности, связанные с описанием процессуальной стороны действия в речи. Спонтанного проговаривания действий не наблюдалось. Действия измерения выполнялись молча, а речевые высказывания относились к посторонним явлениям. На просьбу экспериментатора подробно рассказать, как производилось измерение, дети давали ответы, касающиеся только его результата.

Иные результаты были получены в решении задач, бывших для ребенка эмоционально положительно значимыми. Так, один из детей при выполнении большинства задач действовал невнимательно и неаккуратно. Но он охотно взвешивал предметы: обращал внимание на любую деталь, настойчиво, долго подбирал гири, не доверяя экспериментатору. Попросил даже снять с чашки весов приклеившийся пластилин, так как тот «имеет свой вес».

При психологическом анализе проведенных данных прежде всего возникает вопрос, с чем связано длительное доминирование перцептивных обобщений, несмотря на достаточное развитие понятийного мышления. Сходство в этом отношении с характером игровых действий детей более младшего возраста позволяет предположить, что скорее всего это вызвано задержкой развития предметного восприятия, трудностями планомерного обследования и сличения предметов по нескольким параметрам. Эти явления включены в контекст более общего нарушения предметных действий. их незаконченности, склонности к редуцированию до отдельной операции, замены перцептивным сравнением.

Однако компенсация наблюдаемых расстройств в условиях положительной эмоциональной настроенности позволяет и здесь, так же как в игре, предположить большую роль мотивационной сферы, как фактора, определяющего недоразвитие восприятия и предметного действия. Если потребность в овладении предметным миром и социальными отношениями является ведущим фактором развития здорового ребенка, то у детей, страдающих ранним аутизмом, эта потребность значительно снижена в связи с аутистической направленностью. В результате не только нарушается усвоение социального опыта в целом, но вторично страдают те стороны психического развития, которые непосредственно связаны со средствами расширения социальных контактов, прежде всего активное овладение орудийными функциями предметов. Уязвимыми оказываются те стороны восприятия, которые развиваются под воздействием предметной практики. Это положение подтвердилось и исследованиями Н. В. Захаровой (1982).

Так же избирательно нарушается и речь. Если способность к словесным обобщениям, возможность действовать не с предметами, а их значениями развиты достаточно, то речевой анализ собственных действий, основанный на потребности информировать о них другого, сформирован недостаточно.

Можно предположить, что в результате аутистических установок в поле сознания больного ребенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координированные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач Пиаже, где имеется конфликт между зрительно воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления.

Результаты приведенных исследований указывают на тесную связь искажения интеллектуального развития при раннем детском аутизме с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием (В.В.Лебединский, 1975). Сходные данные были получены Ю. Ф. Поляковым, Т. К. Мелешко и С. М. Алейниковой (1979) при исследовании детей с диагнозом шизоидной психопатии или вялотекущей шизофрении. Применение модификации методики Пиаже («на пересечение классов»), методики классификации предметов и ряда других выявило, что развитие мыслительных операций, связанных с оперированием формальными признаками, не дифференцированными по критерию социальной значимости, идет у этих детей с опережением по сравнению с нормой. И наоборот, уровень формирования мыслительных операций, для которых необходима опора на социально значимое содержание предметов, несколько отстает. В других опытах указанных авторов (1980) этим же детям было предложено задание на «конструирование объектов» из набора признаков, предложенных в виде словесных определений. Как показал эксперимент, и здесь больные дети обобщали, исходя из внешнего объединения признаков, на основании случайных непостоянных свойств. Это явление авторы тоже объясняют «ослаблением детерминации избирательности мышления опытом социально-практического использования предметов окружающей действительности, ухудшением ориентировки ребенка в практической значимости ранжировки объектов, их свойств и отношений». Все эти особенности авторы также связывают с наличием аутистических установок - ослабленной потребностью в контактах с социальной средой.

Полученные данные позволяют вернуться к обсуждению выдвинутого Л. С. Выготским (1931) положения о комплексном характере мышления при шизофрении, при котором нарушения формирования понятий в значительной мере связаны с искажением значения слов.

Как известно, вербальные понятия возникают на достаточно позднем этапе развития ребенка. Наряду с вербальным отображением действительности существуют двигательное и перцептивное, в которые как необходимый компонент входит аффективный образ окружающего. Генетически эти системы неоднородны; речевая надстраивается над первыми двумя, перестраивая их на категориальной основе. Влияние речи, как системы, категоризующей восприятие, для современной психологии очевидно. Это влияние «сверху вниз». Однако возникает вопрос, какими свойствами первично должно обладать восприятие, чтобы обеспечить адекватное предметное наполнение понятийных единиц. Язык отображает действительность в чрезвычайно обобщенных единицах. Поэтому можно думать, что для того, чтобы речь могла «опереться» на восприятие, нужно, чтобы последнее также обладало бы уже известной обобщенностью. Иначе говоря, чтобы язык и восприятие были бы не слишком различны по принципу и уровню отображения окружающего. Для этого восприятие должно «уметь» отображать мир в инвариантах. Однако известно, что восприятие не обладает указанными свойствами обобщенности изначально. Такая «организация» осуществляется в процессе взаимодействия восприятия и действия, а точнее, в процессе развития предметной деятельности. Способ категоризации, присущий языку, фиксирует те свойства, которые существенны как раз с точки зрения предметной деятельности. Однако, как было показано выше, предметные действия у детей, страдающих аутизмом, наиболее задержаны в своем развитии. В результате восприятие оказывается вне организующего воздействия со стороны предметного опыта.

Таким образом, своевременно не складываются межцентральные взаимодействия, отдельные психические процессы развиваются в условиях изоляции. При этом степень продвинутости отдельных психических процессов будет определяться тем, насколько данная функция может развиваться на собственной узкой базе, без воздействия со стороны других функций. Формируются выраженная диспропорция интеллектуального развития, сочетание значительных достижений в одних областях с недоразвитием в других. Эта диспропорция и лежит в основе образования сложных патопсихологических симптомов, создающих картину искаженного психического онтогенеза.

Сложным является вопрос о развитии у детей, страдающих аутизмом, самосознания. В тяжелых случаях страдает генетически наиболее ранний уровень самосознания - представление о своем физическом «я». В неопубликованных опытах Е. Е. Обуховой (1972) детям, стоящим перед зеркалом, предлагалось на себе показывать отдельные части тела (глаза, нос, ухо и т. д.). Здоровые дети к трем годам задание выполняли правильно, отождествляли себя с изображением в зеркале, но при этом одни части тела показывали на себе, другие в зеркале. Наблюдалось рассогласование между отдельными сторонами физического «я»: формированием образа тела и локализацией его в пространстве. Последняя, по-видимому, определяется активными предметными действиями и взаимодействием с окружающими. Можно предполагать существование связи с этим явлением и недоразвития в речи детей-аутистов координаты «я» как ядра временно-пространственной системы языка.

Подобное глубокое недоразвитие самосознания делает аутичного ребенка рабом окружающего «поля» (по терминологии К. Левина). Феномены, описанные К. Левином, нигде не выступают так ярко, как при раннем детском аутизме. При слабости внутренних побуждений активность ребенка направляют положительные или отрицательные «валентности» предметов. Это делает особо чувствительными аутичных детей к структуре «поля», усугубляет пресыщаемость, стремление к обязательному завершению действия, к постоянству окружающей среды. Игнорирование взрослыми этих особенностей поведения ребенка при малейшем изменении окружения приводит к явлениям фрустрации.

Таким образом, патологические особенности психического развития выступают при аутизме не только в виде отдельных нарушений психического тонуса, аффективной сферы, восприятия, моторики, речи, дефектности регуляторных систем, но и как связанная с этими нарушениями и затруднениями социальной адаптации асинхрония развития в целом, искажение нормального взаимодействия формирующихся психических функций.

Дизонтогенез аутичного ребенка, представляющий собой сложную комбинацию первичных и вторичных дефектов, требует разработки коррекционных приемов их преодоления, дифференцированных в зависимости от функции, на которую направлена коррекция.

Полученные данные об особенностях эмоциональной сферы детей с ранним аутизмом позволили разработать специальную методику психологической коррекционной работы, в первую очередь психотерапии и в частности игротерапии (В. В. Лебединский и О. С. Олихейко, 1972; О.С.Никольская, 1980; А. С. Спиваковская, 1980; О.С.Никольская, 1981, 1982), этапы которой разработаны О. С. Никольской.

Исходя из представленных выше данных, одной из первых коррекционных задач является создание у ребенка устойчивых положительных доминант, противодействующих страхам и другим отрицательным эмоциям. Поэтому первый этап коррекционной работы строится как попытка расширения сферы положительных эмоций и отсюда - блокада патологически обусловленных отрицательных эмоций. Этот этап игротерапии включает простые игровые действия с яркими игрушками, манипуляции со светом, звуком, цветом, ритмические игры и танцы.

Эмоционально насыщенные ритмические игры и движения нередко уменьшают двигательные расстройства. Как указывалось, у детей с ранним аутизмом часто отмечаются насильственные подпрыгивания, раскачивания и т.д. Переключение же больною в процессе ритмических игр с собственного патологического стереотипного ритма на другой, навязанный ему способ двигательного «заражения», оказывается терапевтически благоприятным, так как новый ритм не только вызывает положительные эмоции, но и дисциплинирует двигательные проявления ребенка.

Обогащение эмоциональных связей больного ребенка достигается и усилением эмоциональною компонента восприятия окружающего мира. Как известно, аутичный ребенок пассивно регистрирует окружающее. Восприятие ситуации не стимулирует действия, так как побудительная сила либо очень мата, либо отсутствует. Поэтому целесообразно усилить действие внешних раздражителей, максимально обогатив их и подкрепив различными ситуативными и эмоциональными связями. Психотерапевт, пользуясь любым, даже случайным сосредоточением внимания ребенка на каком-либо предмете, начинает рассказывать об этой вещи, импровизировать о ней сказку, в сюжет которой включен и сам больной.

Однако прежде чем включить в ситуацию игры новые раздражители, необходимо выяснить, что ребенку неприятно - свет или яркие краски и т. д., и оградить его от этих воздействий. Как показывают данные О. С. Никольской (1981), необходимо произвести ревизию привычных вещей и игрушек и удалить те из них, которые вызывают отрицательную эмоциональную реакцию либо страхи. Как указываюсь, боязнь окружающего, усугубляя аутизацию больного, еще более ограничивает ею контакты с внешним миром и тем самым возможности развития.

Наконец, обязательным компонентом первого этапа игротерапии должно быть формирование у больного ребенка уверенности в своих силах и возможностях. Появление чувства уверенности в своих силах, уменьшая его общую боязливость и значительно повышая эмоциональный фон, способствует расширению общения, интересов и активности. Большое значение для выработки чувства определенной уверенности в своих силах имеет умение игротерапевта начать с того уровня и той формы контакта, которые сначала доступны больному ребенку. Это важно не только для возможности осуществления самой игры. Для успеха последней больному с самого начала необходимо поверить, что его понимают, что общение доступно ему без труда. Через сюжеты игры психотерапевт постепенно прививает больному чувство, что неудачи его поправимы, страхи напрасны, а дефекты компенсируются массой достоинств (О. С. Никольская, 1981).

Конечной целью первого этапа игротерапии является побуждение собственной активности больного. Появление собственной активности, как правило, сопровождается улучшением моторики, уменьшением мутизма. С появлением собственной активности не только усложняется деятельность больного, но и расширяются его контакты. Правила игры начинают абстрагироваться от узкой ситуации и узкого круга ее участников.

Появление собственной активности больного знаменует переход ко второму этапу психотерапии, на котором тактика игротерапевта коренным образом меняется. Его обязанностью становится всемерное стимулирование ребенка к самостоятельной деятельности. При снятии аутистических реакций обнаруживается, что активность этих детей проявляется преимущественно в нецеленаправленном генерализированном возбуждении. Для снятия этих явлений используются музыка, пение, которые не только вызывают положительные эмоциональные состояния, но благодаря выраженному ритмическому компоненту дисциплинируют активность больного ребенка.

Другой существенной трудностью организации целенаправленного поведения является быстрая пресыщаемость: предметы, вызывавшие вначале интерес, очень быстро, иногда через несколько секунд не только перестают интересовать, но и вызывают отрицательные эмоции. Такая пресыщаемость связана не только с наблюдаемой у этих детей быстрой сменой положительных эмоций на отрицательные, но также, по мнению О. С. Никольской (1981), с отсутствием готовых форм взаимодействия с окружающим.

Такую же двойственную природу имеют и агрессивные проявления этих детей. Они могут возникать как результат страхов, негативного отношения к окружающему. В то же время агрессивные реакции могут представлять собой примитивную попытку контакта с окружающим, т. е. быть следствием отсутствия у больного ребенка готовых форм взаимодействия. Таким образом, агрессивные явления неоднозначны, и если в одних случаях их нужно корригировать, то в других они являются необходимым этапом адаптации к окружающему.

В процессе развития целенаправленных форм поведения большую роль играет выработка у аутичного ребенка разнообразных стереотипов поведения. Использование уже имеющихся стереотипов, обогащение и наполнение их смыслом облегчают возможность взаимодействия ребенка с окружающими и создают благоприятные предпосылки для развития его спонтанной активности. Ее появление в свою очередь создает возможности для формирования сложных двигательных навыков, снятия речевых трудностей, способствует направленному развитию речи, создает предпосылки для пропедевтики школьного обучения.

Суммируя все приведенные данные, следует отметить, что психологический анализ структуры дизонтогенеза при раннем детском аутизме представляет значительные сложности и требует дальнейшего изучения. Тем не менее некоторые закономерности представляются достаточно очевидными. Скорее всего к основным расстройствам относятся энергетическая недостаточность, нарушения инстинктивно-аффективной сферы, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений.

Можно предположить, что сочетание резкого дефицита психической активности с болезненной гиперестезией и страхами в восприятии окружающей реальности является фундаментом для возникновения защитных аутистических установок.

Таким образом, аутизм представляется вторичным образованием компенсаторного либо гиперкомпенсаторного характера и отражает патологические адаптационные механизмы.

Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития. Плохо формируется разграничение собственного «я»'и окружающего мира. Все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями, развиваются недостаточно. Наиболее уязвимыми оказываются те стороны развития восприятия, речи, мышления, которые формируются под воздействием предметной практики. Дефицит предметного синтеза приводит к изоляции между гнозисом, действием и речью. Каждая из этих функций развивается в значительной мере оторвано от других. Отсутствие фиксированной функции предмета, опора на отдельные формальные перцептивные признаки создают основу для формирования неадекватных межфункционачьных связей, проявляющихся в «псевдосимволизме» и «псевдоабстракции» в мышлении больного ребенка. В сверхценных аутистических переживаниях, играх, фантазиях отмечается, наоборот, инертная патологическая фиксация аффективных комплексов, двигательных стереотипов, речевых штампов.

Таким образом, ряд психических особенностей детей с ранним аутизмом, в том числе мышления, представляются вторичными, отражающими аутистическую направленность. При аутизме наиболее отчетливо выступают явления асинхронии формирования отдельных функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное» мышление опережает развитие наглядно-действенною и наглядно-образного. Все это углубляет картину «искаженности» развития.
К. С. Лебединская
РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
Эта аномалия развития в сферу научных исследований отечественной дефектологии включена в последние полтора десятилетия. Речь идет о детях с особой, недостаточно ясной патологией нервной системы генетического (шизофрения, хромосомные аберреции, врожденные нарушения обмена) или экзогенного (внутриутробные и постнатальные поражения головного мозга) происхождения, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и прежде всего - с человеком. Отсутствие общения, возникающее с раннего детства, искажает ход всего психического развития ребенка, грубо препятствует его социальной адаптации. Без своевременной диагностики и адекватной клинико-психолого-педагогической коррекции значительная часть таких детей становится не обучаемой и не приспособленной к жизни в обществе. И, наоборот, при ранней диагностике, своевременном начале коррекции большинство аутичных детей можно подготовить к обучению, а нередко - и развить их потенциальную одаренность в различных областях знаний.

Высокая частота РДА (12—15 на 10000 детей) указывает на социальную значимость этой проблемы. Но несмотря на то, что со времени первого описания РДА прошло почти полвека (L. Kanner, 1943), проблемы этой аномалии развития еще далеки от разрешения. В нашей стране, где долгие годы РДА традиционно рассматривался в рамках прогредиентного шизофренического процесса, задачи его ранней дифференциальной диагностики от других аномалий развития, разработки системы психолого-педагогической коррекции вообще считались неактуальными.

В 1977 году при НИИ дефектологии АПН СССР была впервые создана специальная экспериментальная группа по комплексной коррекции РДА, в которой совместно работают врачи, психологи и педагоги-дефектологи.

Основной ее целью является разработка системы клинико-психолоro-педагогической коррекции РДА. Решению этой проблемы способствовали проведенные нами исследования по выделению критериев максимально ранней, на 1-2 году жизни диагностики РДА; разграничению его клинико-психологических вариантов; определению критериев ранней дифференциации с другими аномалиями развития, имеющими сходную симптоматику; выделению патогенетических механизмов, имеющих значение для построения системы коррекции.
1. КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
Результаты исследований (К.СЛебединской, О.С.Никольской, 1991) выявили как особенности клинико-психологической структуры ранних проявлений РДА, сходные с симптоматикой периода наибольшей выраженности этой аномалии развития (в возрасте 4-6 лет), так и ряд проявлений, специфичных именно для первых 2 лет жизни аутичного ребенка.
1.1. Аутизм (100% наблюдений)
Нарушения зрительного контакта. Типичным было отсутствие фиксации взгляда на лице человека, активное избегание взгляда в глаза, взгляд «мимо», «сквозь», неподвижный, застывший, испуганный.

Нарушение комплекса оживления. Отмечались его отставленность, слабость реакции на свет, звук, погремушку; выпадение двигательного, голосового компонентов; слабость, редкость улыбки, ее отнесенность не к лицу, а к его части (например, бороде, усам), очкам, детали одежды; преимущественное возникновение на локальный свет, вестибулярное ощущение, отсутствие заражаемости от улыбки, смеха взрослого.

Измененное отношение к близким (41%). Оно проявлялось в задержке узнавания матери (отсутствия движения навстречу, улыбки), малой потребности в ней, слабости реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки; в других же случаях, наоборот - в симбиотической связи с матерью, непереносимости ее отсутствия (возникновение вегетативных, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений). Наблюдалась амбивалентность в отношении матери: эпизоды немотивированной враждебности, страха. Иногда отмечалась боязнь других членов семьи.

Измененная реакция на нового человека (21%). Она проявлялась в возникновении тревоги, страха, агрессии, либо, наоборот, - игнорировании. В части случаев обращала внимание «сверхобщительность» с механическим стремлением к физическому контакту, стереотипными вопросами без ожидания ответа.

Нарушения общения с детьми (72%). Они проявлялись в игнорировании (пассивном, активном), негативных импульсивных действиях, игре «рядом», амбивалентности, страхе детей (сопротивлении, убегании при попытке вовлечь в игру), агрессии: ограниченности контактов узким кругом детей, родственников.

Измененное отношение к физическому контакту (19%). Оно проявлялось в его неприязни, гиперсензитивности, переносимости лишь «малых доз», избирательному стремлению к взаимодействию стимулирует вестибулярные ощущения (кружению, подбрасыванию и т. д.).

Измененное отношение к словесному обращению (21%). Характерными были отсутствие отклика на имя, другое обращение (псевдоглухота); слабость, избирательность реакции; отсутствие жестов утверждения, отрицания, приветствия, прощания.

Особенности поведения в одиночестве (17%). Наблюдались как непереносимость одиночества, так и его предпочтение со стремлением к территориальному уединению; часто - отсутствие реакции.

Особенности отношения к неодушевленному (21%). Отмечались необычность излюбленного объекта внимания (яркое пятно, деталь одежды, орнамент ковра, обоев); нарушение дифференциации одушевленного и неодушевленного (страхи меха, изображений человека или животных; механическое использование руки, туловища другого человека; обследование другого ребенка как неодушевленного предмета).
1.2. Страхи (80% наблюдений)
Сверхценные (72%). Это были страхи одиночества, высоты, лестницы; чужих, животных; страх темноты нередко отсутствовал.

Обусловленные сенсоаффективной гиперестезией (35%). Отмечачись страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, звука лифта, шума воды в туалете, трубах), яркого (света, блестящих предметов, резких тонов одежды окружающих), мокрого (воды, капель дождя, снежинок), горшка; мельканий света, резких перемен кадра на экране, аффективно насыщенных метафор. Наблюдалась повышенная склонность к фиксации страхов в объективно неблагоприятной обстановке.

Неадекватные, бредоподобные (11%). Сюда относились страхи предметов неопределенного цвета, формы («всего круглого»; в том числе -фруктов; шланга, зонта, подсвечника и др.), необъяснимая боязнь матери, определенных лиц, стойкое ощущение чьего-то присутствия; страх своей тени, отверстий вентиляционных решеток, определенной одежды (например, брюк из боязни превратиться в мальчика).
1.3. «Феномен тождества» (79% наблюдений)
К нему относились трудности питания ребенка: (сложность введения прикорма, отвергание новых видов еды, ритуальность в ее режиме и атрибутике (53%); приверженность к привычным деталям окружающего: расположению мебели, игрушек, других предметов, негативизм к новой одежде (69%); патологические реакции на перемену обстановки: (помещение в ясли, больницу, переезд - в виде нарушения вегетативных функций, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений (67%).
1.4. Нарушения чувства самосохранения (21% наблюдений)
Характерным было «отсутствие чувства края»: опасное свешивание за борт коляски, упорное стремление перелезть за стенку манежа, убежать в чащу леса, выскочить на проезжую часть улицы, спрыгнуть с высоты, войти в глубину воды (19%). Отсутствовало закрепление отрицательного опыта ожогов, порезов, ушибов (10%). Отмечалось неумение постоять за себя; отсутствовала защитная агрессия (19%).
1.5. Стереотипы (69% наблюдений)
Двигательные (51%). Наблюдались раскачивания в коляске, манеже, однообразные повороты головы, ритмические сгибания пальцев, упорное, с характером одержимости раскачивание на игрушечной лошадке, качалке; манежные движения; машущие движения кистью, предплечьем; разряды прыжков. Обращал внимание вычурный рисунок двигательных стереотипии.

Сенсорные (32%). Стереотипные зрительные ощущения вызывались верчением перед глазами пальцев, колес игрушки, включением и выключением света, пересыпанием мозаики; стереотипные звуковые ощущения - сминанием и разрыванием бумаги, шуршанием целлофановыми пакетами, раскачиванием скрипящих створок двери; стереотипные обонятельные ощущения - постоянным обнюхиванием одних и тех же предметов; тактильные - расслоением тканей; пересыпанием круп, манипуляций с водой; вкусовые - упорным сосанием тканей, облизыванием предметов; проприоцептивные - произвольным напряжением конечностей, тела, зажиманием ушей, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати.

Речевые (31%). Наиболее типичными были эхолалии; отмечалась склонность к словам и фразам-цитатам; стереотипным манипуляциям со звуками, словами, фразами, стереотипному счету.

Поведенческие (41%). Наблюдалась ритуальность в соблюдении режима, выборе еды, одежды, маршрута прогулок, сюжета игры.

Влечение к ритму (34%). Оно проявлялось в стремлении к раскачиванию, верчению, трясению предметов под ритмичную музыку; скандированию стихотворений; выкладывании орнаментов из разнообразных рядов игрушек, мелких предметов; одержимости листанием страниц книги; безудержному стремлению к качелям.
1.6. Особенности речи (69% наблюдений)
Нарушения импрессивной речи (21%). Они проявлялись в слабости или отсутствии реакции на речь, предпочтении тихой, шепотной речи, «непонимании» словесных инструкций.

Нарушения экспрессивной речи (49%). Отмечалось отсутствие или запаздывание фаз гуления, лепета, их неинтонированность; запаздывание или опережение появления первых слов, их эхолалический характер, необращенность к человеку, необычность, малоупотребительность; «плавающие» слова. В части наблюдений имелся регресс речи на уровне отдельных слов. Наблюдались запаздывание или опережение появления фраз; их необращенность к человеку; преобладание фраз эхолалических, комментирующих, аутокоманд, эхолалий-цитат, эхолалий-обращений, эхолалий-формул, отставленных эхолалии. Характерной была склонность к вербализации: игра фонетически сложной, аффективно насыщенной речью; неологизмы, монологи и аутодиалоги; слова-отрицания. Наблюдалась склонность к декламации, рифмованию, интонационной акцентуации ритма. Наличие хорошей фразовой речи диссоциировало с отсутствием местоимения «я». В части наблюдений отмечался регресс уже на уровне фразовой речи.
1.7. Особенности познавательной деятельности и интеллекта (72% наблюдений)
Отставание (33%). Оно проявлялось в интеллектуальной пассивности, отсутствии, либо значительном отставании формирования речи, трудностях сосредоточения и резкой пресыщаемости внимания, нарушениях целенаправленности и произвольной деятельности, одинаковой актуальности временных впечатлений настоящего и прошлого.

Парциальное ускорение (30%). Характерными были раннее развитие речи, фантазии и сверхценные интересы с накоплением знаний в отдельных, достаточно отвлеченных областях, любовь к слушанию чтения; сложность сюжета игры. Обращал внимание интерес к знаку (букве, цифре, географической карте), форме, цвету при игнорировании функциональных свойств предмета. Преобладал интерес к изображаемому предмету над реальным. Часто поражала необычная пространственная (запоминание маршрутов, расположение знаков на листе, географической карте, грампластинке) и слуховая память.

Распад (9%). Ему обычно предшествовал период ускоренного интеллектуального и речевого развития с необычной выразительностью лица, «осмысленным» взглядом. Распад речи, познавательной деятельности, навыков поведения чаще возникал на втором году жизни.
1.8. Особенности игры (29% наблюдений)
Они проявлялись в нередком отсутствии игры вообще (игнорировании игрушки, ее рассматривании без стремления к манипуляции), задержке на стадии элементарных манипуляций, часто лишь с одной игрушкой (19%). Характерным было манипулирование с неигровыми предметами, их одушевление, соединение игрушек и неигровых предметов по признаку цвета, формы, размера, а не функциональным свойствам (21%). В игре с неигровыми предметами также не использовались их функциональные свойства. Преобладала игра в одиночку, часто в обособленном месте. Наблюдались игровые аутодиалоги, игры-фантазии со стойким перевоплощением в животных, в неодушевленные предметы (19%). Обращали внимание трудности расширения или изменения фабулы извне.
1.9. Особенности витальных функций и аффективной сферы (98% всех наблюдений)
Гиповозбудимость (42%). Отмечались мышечный гипотонус, малоподвижность, необычное «спокойствие»; отсутствие реакции на физический дискомфорт (мокрые пеленки, холод, голод, запоры); вялость сосания, слабость пищевого рефлекса; невыраженность реакции на прикосновение; «спокойная бессонница»; индифферентность при взятии на руки («поза мешочка»); слабость комплекса оживления и эмоциональной реакции на игрушку; склонность к дистимическим колебаниям настроения.

Гипервозбудимость (56%). Преобладал мышечный гипертонус. Характерными были неврозоподобные проявления: пониженный тревожный фон настроения с ухудшением по утрам, крик, плач при пробуждении; вегетативные расстройства (срыгивания, желудочно-кишечные дискинезии, инверсия сна); избирательность в еде. Типично усиление этих явлений в период первого возрастного криза (1 год). Обращало внимание неожиданное для возраста тонкое улавливание эмоционального состояния близких. У части детей преобладали психопатоподобные явления; двигательная расторможенность, с аффективной возбудимостью, длительным криком и сопротивлением при купании, пеленании, голоде, «поза столбика» при попытке взятия на руки. В период первого возрастного криза возникало резкое ухудшение состояния с негативизмом, агрессией, историформными реакциями. Немотивированные колебания настроения имели оттенок дисфории.
1.10. Особенности восприятия (71% наблюдений)
Нарушения зрительного восприятия (51%). Они проявлялись в вышеописанном взгляде «мимо», «сквозь», отсутствии слежения за объектом («псевдослепота») и наоборот - завороженности беспредметным объектом (световым пятном, блестящей поверхностью), мельканием теней, страниц книги, движением ярких предметов. Отмечалось раннее различение оттенков цвета. Зрительная гиперсензитивность проявлялась в испуге при включении света, раздвигании штор, предпочтении темноты, использовании бокового зрения.

Нарушения слухового восприятия (9%). Характерным было отсутствие реакции на звук («псевдоглухота»), либо, наоборот - гиперсензитивность: страх отдельных звуков с отсутствием привыкания к ним, предпочтение тихих. У большинства детей имелась ранняя любовь к музыке, оказывающая «помощь» в осуществлении режима, компенсации поведения.

Нарушения тактильного восприятия (59%). Наблюдались гипо-, либо гиперпатическая реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание; плохая переносимость одежды, обуви, сопротивление при одевании, тактильные стереотипии.

Нарушения вкусового восприятия (17%). Отмечались выраженная избирательность в еде, обследование окружающих с помощью облизывания, недостаточное различение съедобного и несъедобного.

Нарушения обонятельного восприятия (8%). Характерными были гиперсензитивность к запахам, обследование окружающего с помощью обнюхивания.

Нарушения проприоцептивного восприятия (17%). Они проявлялись в стремлении к играм со взрослыми в виде подбрасывания ребенка, верчения, кружения, прыжков, вышеописанных проприоцептивных стереотипий.
1.11. Особенности моторики (68% наблюдений)
В общем моторном облике превалировали двигательная заторможенность, вялость (32%), либо, наоборот, расторможенность, возбудимость с порывистостью, марионеточностью движений (36%). У детей с полевым поведением обращала внимание грациозность, плавность и ловкость движений.

Динамика развития моторных функций характеризовалась задержкой формирования навыков жевания, сидения, ползания, вставания, «неоткликаемостью» на помощь взрослого при формировании этих навыков; длительным интервалом между способностью стояния и началом ходьбы, «внезапностью» перехода к ходьбе, часто - одновременно к бегу. Отмечались импульсивность бега, его вычурный ритм (перемежение с застыванием), поза (с расставленными руками, на цыпочках). Обращала внимание некоординироваиность, «деревянность» походки (на негнущихся ногах, по типу «заводной игрушки»), слабость имитаций движений взрослого. Отчетливо выступала дефицитарность даже элементарной мелкой моторики.

Мимику (по фотографиям раннего возраста) отличали бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача), напряженность взгляда, неадекватные гримасы.
1.12. Патология влечений (19% наблюдений)
Агрессия (17%). Она выступала в жестокости к близким, детям, животным, стремлении ломать, делать назло. Агрессия легко возникала в аффекте, но нередко использовалась как форма привлечения внимания, иногда же была ненаправленной и внешне необъяснимой. Часто имелась связь агрессии со страхом; в ряде случаев - парадоксальное влечение к ситуации, вызывающей страх.

Самоагрессия (2%). Она могла быть спонтанной, возникать при неудачах.

Отмечались повышение или понижение брезгливости (10%), либо их сочетание; влечение к острым, неприятным запахам, нечистотам.
1.13. Особенности навыков социального поведения (76% наблюдений)
Запаздывание формирования навыков самообслуживания (61%). Типичной была диссоциация между владением ими спонтанной и заданной деятельностью. Наблюдался отказ от помощи взрослого в освоении этих навыков, их «внезапное» спонтанное проявление.

Особенности навыков опрятности (11 %). Часто отмечался страх горшка. Нередко дети не информировали взрослых о потребности в нем, длительно терпели до высаживания. В части случаев отмечался регресс навыков самообслуживания и опрятности.
1.14. Церебрально-органические знаки (18% наблюдений)
К ним относились судорожные припадки (4%); компенсированная гидроцефалия (11%); органические дисплазии телосложения (10%); выраженность побочных действий и парадоксальных реакций при применении психофармакологических препаратов (9%).
1.15. Соматические нарушения (21% наблюдений)
Наблюдались предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергическим реакциям на лекарственные препараты (19%). В 2% обнаружено наличие фрагилыюй х-хромосомы; в 0,5% - нарушения триптофанового обмена.
2. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Как видно из представленных выше данных, симптоматика РДА даже на самых ранних этапах жизни обладает большим полиформизмом. При постоянстве стержневых аутических расстройств ряд других проявлений достаточно варьирует по частоте и степени выраженности. С. С. Никольской (1985) предложена классификация РДА, дифференцирующая 4 основные группы: 1)с отрешенностью от окружающего, полным отсутствием потребности в контакте, полевым поведением, мутизмом, отсутствием навыков самообслуживания; 2) с преобладанием многочисленных стереотипии, нередким симбиозом с матерью; 3) с преобладанием сверхценных интересов, фантазий, повышением влечений; 4) с чрезвычайной ранимостью окружающим: тормозимостью в контактах, робостью, поисками защиты у близких, стремлением к выработке социально положительных стереотипов поведения.

Проведенное нами исследование позволило выделить ряд критериев, способствующих разграничению уже начальных проявлений РДА на вышеуказанные варианты, предполагающие возможность дифференциации самых ранних коррекционных подходов.

I группа (8%) - с преобладанием отрешенности от окружающего: наличием полевого поведения (целенаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканья по мебели, туловищу взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметных объектов; случайных непроизвольных действий, указывающих на определенное запечатление окружающего и ориентацию в пространстве; ритмической вокализации).

На первом году жизни у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному и аффективному дискомфорту, перемене обстановки. Имелось опережающее развитие речи. На втором году чаще после соматического заболевания, психогении возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, нарастание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакции на обращение, физический дискомфорт.

Эти проявления позволили квалифицировать данный вариант аутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически здесь речь идет о злокачественно текущей шизофрении.

II группа (62%) - с преобладанием аутического отвержения окружающего: одержимостью двигательными, сенсорными, речевыми стереотипиями, импульсивными движениями, однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нарушений чувства самосохранения, «феномен тождества»; многочисленными страхами гиперсензитивного характера; нередко - отставанием в психическом развитии, а также симбиотической связью с матерью.

В первые месяцы жизни отмечались выраженные нарушения витальных функций, чаще по типу гипервозбудимости; иногда - редкие судорожные припадки.

Этот вариант РДА может быть обусловлен как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС (фрагильная х-хромосома, врожденные энзимопатии и др.).

III группа (10%) - с преобладанием аутистического замедления окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвлеченного характера интересами и фантазиями, расторможенностью влечений. Страхи носили бредоподобный характер. В сюжете игры, отношении к близким и детям выступала агрессивность. Отмечалась слабость эмоциональных привязанностей.

На первом году жизни были типичны мышечный гипертонус, напряженность или сопротивление при взятии на руки.

Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности. Речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера).

IV группа (21%) - с преобладанием сверхтормозимости окружающим миром, ранимости, пугливости. Характерным были пониженный фон настроения, сверхценные страхи, тихая малоподвижная игра;

нарастание боязливости и скованности при малейшем изменении привычного стереотипа. Интересы (к природе, музыке) и сюжеты фантазий обнаруживали стремление к уходу от непосильных нагрузок реальности. Типичны заторможенность и неуверенность движений.

На первом году жизни отмечался мышечный гипотонус, слабость реакций на физический дискомфорт, неустойчивость настроения по дистимическому типу; метео- и вегетативная лабильность, физическая и психическая истощаемость. Сверхпривязанность к матери выступала не только как к источнику защиты, но и к эмоциональному донору, а также посреднику в трудных социальных контактах. Эти дети стремились к аффективному освоению положительных социальных стереотипов.

Данный вариант РДА с нозологических позиций может, очевидно, представлять собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный «синдром Каннера»), а при легкой выраженности -вариант аутистической психопатии Аспергера.
3. КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Эти данные получены нами на основании сравнения ранних признаков РДА с симптоматикой многочисленной нервно-психической патологии раннего детского возраста, наблюдаемой нами в течение сорокалетней клинической практики и нередко имеющей определенное сходство с проявлениями РДА.

Проблема дифференциальной диагностики РДА представляет большую актуальность. У 82% наблюдаемых нами аутичных детей на 1-2 годах жизни ошибочно диагностировались другие заболевания: невропатия, перинатальная энцефалопатия, последствия родовой травмы, олигофрения или ЗПР, детский церебральный паралич, алалия, глухота. Соответственно не назначалась адекватная терапия и, естественно, не ставился вопрос об особенностях воспитания.

Дифференциация с невропатией. Ее сходство с 4-й группой РДА проявляется в слабости физического тонуса, пресыщаемости, сенсоаффективной гиперестезии, чувствительности к перемене обстановки, нередкой тормозимости и ранимости в контактах, неустойчивости настроения, явлениях вегетативной дистонии, а также наличии двигательных стереотипий. Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков; отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации; имеется способность имитации, отсутствуют типичные для РДА особенности моторики, речи, восприятия.

Дифференциация с остаточными явлениями раннего органического поражения ЦНС. Сходство со 2-й группой РДА проявляется в психомоторной расторможенности, импульсивности, негативизме, нарушениях внимания, наличии судорожных припадков. Сходство с 3-й группой РДА - в агрессивности, патологии влечений, склонности (при гидроцефалии) к рассуждательству, речевым штампам. Сходство с 4-й группой РДА - в истощаемости, явлениях вегетативной дистонии. Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако, отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах РДА, характеризующихся сочетанием аутистической и церебрально-органической симптоматикой.

Дифференциация с гебоидной психопатией. Как известно, эта аномалия формирования личностной сферы характеризуется сочетанием выраженной патологии влечений, нередко носящих перверзный характер, с эмоциональной холодностью. Ее сходство с 3-й группой РДА - в патологии влечений, слабости привязанностей, нередко враждебности к близким. Различие: при гебоидной психопатии сохраняются общительность, возможность диалога, отсутствуют типичные для РДА стереотипии, особенности восприятия, моторики.

Дифференциация с умственной отсталостью и ЗПР. В этих случаях альтернативный подход неправомерен. При тяжелых формах РДА, осложненных (либо обусловленных) церебрально-органической недостаточностью, может формироваться и умственная отсталость. Кроме того, в неблагоприятных условиях среды интеллектуальное недоразвитие аутичного ребенка может быть обусловлено «наложением на его аутистическую самоизоляцию явлений социальной депривации. При этих двух вариантах речь идет о так называемом «олигофреническом плюсе». Но относительно часты и случаи, когда постановка вопроса о дифференциации РДА с умственной отсталостью и ЗПР правомерна. Это те достаточно многочисленные наблюдения, когда ошибочное впечатление умственной отсталости и ЗПР создается самими аутистическими особенностями поведения и деятельности. Сходство со 2-й группой РДА проявляется в трудностях привлечения внимания, сложностях обучения бытовым навыкам, в манипулятивности игры, неразвернутости речи, задержке в развитии тонкой моторики. Сходство с 4-й группой Р\ЦА - в пассивности, безынициативности, бедности речи, слабости психической активности. Различие: при умственной отсталости и церебрально-органической ЗПР сохраняются зрительный контакт, стремление к общению вообще; витальные потребности нередко усилены. Отсутствуют типичные для РДА особенности речи, интерес к знаку, эмоциональная хрупкость. Нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

Дифференциация с органической деменцией. Сходство с 1-й группой РДА проявляется в распаде целенаправленной деятельности с потерей речи, навыков, появлением полевого поведения, а также двигательных стереотипии; возникновении патологии после инфекции, травмы ЦНС. Различие: при органической деменции - отсутствуют грубые нарушения контакта, чаще резко усилены витальные потребности, распад речи - чаще по типу афазии, двигательные стереотипии - чаще по типу органических персевераций; типично появление неврологической симптоматики.

Частный случай - дифференциация 2-й группы РДА с синдромом Ретта, связанным с прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС неясного, предположительно генетического происхождения и встречающимся только у девочек. Сходство - в двигательных стереотипиях, распаде приобретенных навыков, игры, контактов (в том числе - визуального), в речи - проявлении эхолалий, инверсии местоимений. Различие: при синдроме Ретта наблюдается особость стереотипных движений руками: «моющие», «заламывающие», как правило - по средней линии; прогрессирование атаксии и апраксии туловища и походки, большая частота и полиморфизм судорожных припадков, бруксизм (скрип зубами), эпизодические приступы учащенного дыхания, а также замедленного роста головы и конечностей.

Дифференциация с первичными нарушениями речи (сенсорной и моторной алалией, дизартрией). Сходство этих нарушений речи с 1-й и 2-й группой РДА - в «непонимании» речи окружающих, невыполнении словесных инструкций, отсутствии речи; с 4-й группой РДА - в невнятности произношения, частых запинках. Различие: при органическом недоразвитии речи - сохранность невербальных коммуникаций (жестов, мимики), зрительного контакта, наличие возгласов с целью привлечь внимание; отсутствие разницы в «понимании» речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, «прорывов» в аффекте слов иди фраз, а также эффективность логопедического вмешательства.

Дифференциация с глухотой. Внешнее сходство глухоты с 1-й и 2-й группами РДА - в отсутствии отклика на обращение, оборачивания на источник звука. Различие: в данных объективной аудиометрии; при глухоте - отсутствии реакции на звук, голос и в аффективно значимой ситуации, отсутствии слежения за движениями губ собеседника.

Дифференциация с детским церебральным параличом (ДЦП). Сходство со 2-й, реже с 4-й группой РДА в наличии мышечного гипо- и гипертонуса, запаздыванием формирования моторики, нарушениях плавности, синхронизации движений (в том числе - мимических), их силы, точности; двигательных стереотипиях, дизартрических расстройствах; нарушениях моторных действий с предметами, в том числе - в игре; наличие симбиотической связи с матерью; психической тормозимости, страхов, боязни нового; отставании в психическом развитии, а также нередкости вторичных аутистических проявлений. Рахпичие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью больше выступает компонент физической зависимости; при разлуке с ней - психические нарушения «органического» круга (усиление гипертензионного синдрома, саливации, гиперкинеза). Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно адекватно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Нарушения эмоционального развития - чаще по типу «органического инфантилизма»; сочетании недостаточной дифференцированности эмоций с их определенной инертностью и монотонностью. Часто наблюдаются черты эгоцентризма, обусловленного гиперопекой. Характерна постепенность формирования аутистических черт именно как вторичных, обусловленных псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей. Большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.
4. ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА
Теоретической базой исследований явилось известное положение Л.С.Выготского (1983) о первичных и вторичных нарушениях развития. В. В. Лебединский и О. С. Никольская (1985) при РДА к первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперстезию и слабость энергетического потенциала; к вторичным - сам аутизм, как уход от окружающего мира, ранящего интенсивностью своих раздражителей, а также стереотипии, сверхценные интересы, фантазии, расторможенность влечений - как псевдокомпенсаторные аутостимуляторные образования, возникающие в условиях самоизоляции, восполняющие дефицит ощущений и впечатлений извне, но этим закрепляющие аутистический барьер.

У наблюдаемых нами аутичных детей с первых лет жизни эта иерархия расстройств выступала со всей отчетливостью. Тяжелая пресыщаемость, низкая психическая активность проявлялись в трудностях сосредоточения активного внимания, нарушении целенаправленности, произвольности действий, затрудненных в охвате целого.

Тяжелая сенсоаффективная гиперстезия дезорганизовывала всю аффективную сферу аутичного ребенка первых лет жизни, обуславливая почти постоянный фон тревоги и страха, парализующий его и без того низкую активность.

Вторичный характер самого феномена аутизма и многочисленных стереотипии подтвердился рядом вышеописанных наблюдений об их усилении при сенсоаффективной нагрузке, перемене обстановки, окружения и т. д.

Полученные данные позволили прийти к мнению, что аутистический дизонтогенез уже с самых начальных его проявлений формируется по типу искажения развития всех психических функций: сочетания в их патологической структуре признаков недоразвития и акселерации.

В аффективной сфере - это отсутствие зрительного взаимодействия с человеком при патологической фиксации на витально индифферентных раздражителях, симбиоз с матерью наряду с враждебностью к ней, слабость внешней реакции на окружающее при нередко тонком восприятии эмоциональной стороны ситуации, дефицитарность механизмов аффективной защиты при обилии страхов, сосуществование феномена тождества с отсутствием самосохранения.

В интеллектуальном развитии - накопление достаточно отвлеченных для этого возраста знаний, склонность к обобщению, символике при плохой ориентации в конкретной бытовой ситуации, одинаковая актуальность настоящего и прошлого, грубое недоразвитие предметной деятельности.

В речи - отсутствие у ребенка отклика на голос или гиперсензитивности к другим звукам; нередко - тонкое понимание не обращенного к нему разговора при игнорировании элементарной инструкции; раннее овладение малоупотребительными словами, богатство спонтанной вербализации наряду с бедностью бытовой речи, задержкой формирования местоимения «я» как индикатора межперсональной ориентации.

В игре - сочетание сложных игр-фантазий с примитивностью манипуляций с неигровыми предметами.

В восприятии - сосуществования болезненной гиперестезии с влечением к самораздражению.

В моторике - разный уровень умелости в спонтанной и заданной деятельности.

В сфере влечений - их повышение, склонность к агрессии, переплетающиеся со страхами и тревогой.

Это и специфическая асинхрония развития отдельных функций: опережение формирования более сложных, например, интеллекта при отставании созревания моторной и вегетативной сфер, отсутствие физиологической инволюции ряда функций более раннего возраста, наличие качественно новых, большей частью - псевдокомпенсаторных образований.

В каждой из этих функций с неизменной отчетливостью выступает недостаточность их коммуникативного компонента, позволяющая считать, что за видимыми внешне установками максимальной изоляции от окружающего мира стоят нарушения самой возможности взаимодействия.

При анализе наблюдаемой ранней симптоматике РДА возникает предположение об особом повреждении этологических механизмов развития. Сама искаженность развития определяется именно этим: явления акселерации отмечаются лишь в тех компонентах любой функции, которые задействованы в спонтанной аутичной активности ребенка, не направленной на приспособление к окружающему миру, в его сверхценных пристрастиях. В компонентах же, предназначенных обеспечивать адаптацию к среде - начиная от вегетативных, витальных потребностей и кончая этологически более сложными функциями взаимодействия, выступают явления недоразвития.

С этих позиций находят объяснения такие проявления, как неадекватные, атавистические формы перцепции (облизывание, обнюхивание), искажение этологического феномена «запечатления», проявляющиеся в полярности отношения к матери; отсутствии синтонности - врожденных пластичных форм вхождения во взаимодействие; большие трудности формирования самых элементарных коммуникативных сигналов (жестов утверждения, отрицания и др.); при хорошем интеллекте «неразличение» живого и неживого; слабость инстинкта самосохранения и аффективных механизмов защиты; использование бокового зрения как одного из врожденных инструментов этологических реакций защиты (N. Tinbergen, E. A. Tinbergen, 1983).

В связи с последним можно сделать и другое предположение. Выраженность у аутичного ребенка проявлений этологического феномена «избегания» уже с самого рождения не способствует разворачиванию этологически специфической аффективной программы восприятия и поведения у матери. Не исключено, что этим объясняется обсуждаемая до сих пор в литературе возможность самого возникновения РДА вследствие угнетения аффективного развития и психической активности ребенка «холодной», доминантной матерью. Такой взгляд на возможность нарушения этологической программы материнского поведения ориентирует на разработку коррекционных программ, адресованных не только ребенку, но и родителям.

В. М. Башина
РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: «Нарушения поведения», «Задержки психического развития». Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.

Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания L. Kanner в 1943 году.

По данным психиатров Германии, США, Японии частота встречаемости РДА исчисляется от 4 до 16 на 10 000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4—5:1. У детей с РДА коэффициент интеллекта более чем в двух третях случаев ниже 70.

В НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН, на базе стационара, амбулатории и дневного полустационара нами проводились изучения клиники РДА, отрабатывались наиболее адекватные методы восстановительной терапии, научно обосновывались организационные формы помощи этим контингентам больных. За последние три года (1990— 1992) в дневном стационаре получили помощь 180 больных с РДА, в амбулаторном отделении - 1650 больных с РДА разного генеза, в возрасте 3—10 лет. Данные этого исследования анализируются в приведенной работе.

Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве.

Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы. Первый, донозологический период с конца 19 и начала 20 века, характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходу и одиночеству. Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20—40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Г. Е. Сухарева, 1927, Т. П. Симеон, 1929 и др.), а также о сущности «пустого» аутизма по J. Lutz (1937). Третий, каннеровский период (43—70 гг.), ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L. Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра.

В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние В. Rimland (1964), В. М. Башина (1974); как аутистическое, постприступное, после приступа шизофрении, М. Ш. Вроно, В. М. Башина, (1975) и др. Такие клиницисты, как Arn van Kleveren, 1952, С. С. Мнухин с соавторами, 1967 и мн. др., выдвинули концепцию органического происхождения РДА, согласно которой имело место частичное или полное фенокопирование синдрома РДА. Наконец, ряд исследователей отстаивали полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, - нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (М. Mahler, 1952; G. Nissen, 1971; М. Rutter, 1982 и мн. др.). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофренией, при X-ломой хромосоме, синдроме Репа и др. Наконец, четвертый, послеканнеровский период (80—90 голы), характеризуется отходом от позиций самого L. Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения.

В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 году С. С. Мнухиным с соавторами; описание РДА типа Каннера в 1970, 1974 Г. Н. Пивоваровой и В. М. Башиной, В. Е. Каганом в 1982; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М. Ш. Вроно, В. М. Башиной и другими.

На основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития (28 человек) детей с РДА нами была установлена личностная патология стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного), задержанного и типа раннего детского аутизма Каннера-типов. Впервые удалось показать, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Признаки асинхронии развития проявлялись в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания, нарушении физиологического феномена вытеснения примитивных функций сложными, как это характерно для нормального развития детей, т. е. в синдроме «переслаивания» примитивных функций сложными (Башина В. М., 1979, 1974, 1989).

К тому же, именно эта работа помогла выявить континиум патологии личностного развития - от конституциональных шизотипических, шизоидных, к промежуточным - типа синдрома РДА Каннера, и от последних к постприступным (процессуальным шизофреническим) типам личностного поражения. Выявилась вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, синдром Каннеровского РДА сближается с РДА процессуального шизофренического происхождения. В установленном феномене асинхронии развития, свойственном РДА Каннера, выступило главное отличие его от всех других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения, что важно для диагностики и прогноза РДА разного происхождения, разного патогенеза.

Таким образом, к настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма, представим ряд последних классификаций РДА. Принятая у нас классификация РДА (НЦПЗ РАМН, 1987 г.).
Классификация РДА (РАМН, 1987 г.)
1. Разновидности РДА:
1.1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант (РДА),

1.2. аутистическая психопатия Аспергера,

1.3. эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм),

1.4. резидуально-органический вариант аутизма,

1.5. аутизм при хромосомных аберрациях,

1.6. аутизм при синдроме Ретта,

1.7. аутизм неясного генеза.
2. Этиология РДА:
2.1. эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая,

2.2. экзогенпо-органпческая,

2.3. в связи с хромосомными аберрациями,

2.4. психогенная,

2.5. неясная.
3. Патогенез РДА:
3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез,

3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез,

3.3. приобретенно-постнатальный дизонтогенез.
Основное ядро аутизма по нашим данным представлено состояниями шизофренического спектра, что составляет около 79%.

Как видим, в классификации, представленной нами, рассмотрены все виды раннего детского аутизма - конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.
Классификация аутизма (Франция, 1987 г.)
1. Разновидности РДА:
1.1. ранний инфантильный аутизм типа Каннера,

1.2. другие типы инфантильного аутизма.
2. Разновидности психозов у детей:
2.1. психоз ранний дефицитарный,

2.2. психозы шизофренического типа, возникающие в детстве,

2.3. дисгармоничные психотики.
Во французской классификации очень четко выделен РДА Каннера и другие типы аутизма, без соответствующего их разграничения по этиологии, в группу аутизма состояния, связанные с психозом, не относятся. Похожая классификация принята у нас в МКБ-9 (1980 г.).
Международная классификация болезней 9 пересмотра (1980 г. Россия) (принятая в Российской Федерации до настоящего времени)
1. Разновидности РДА:
1.1. детский аутизм типа Каннера.
2. Разновидности психозов у детей:
2.1. неуточненные психозы,

2.2. шизофрения, детский тип,

2.3. детский психоз без других указаний,

2.4. шизофреноподобный психоз.
ДСМ-Ш (revise)

(американская классификация болезней, 1987 г.)
1. Разновидности РДА: «первазивные расстройства развития». Ось II:
1.1. аутистические расстройства,

1.2. первазивные расстройства развития без дополнительных определений (РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики «психозов» относится к патологии развития и сближается с УМО (умственной отсталостью).
1СД-10 (ВОЗ, 1991).
Первазивные расстройства развития

1. Типичный аутизм:
1.1. аутистические расстройства,

1.2. инфантильный аутизм,

1.3. инфантильный психоз,

1.4. синдром аутизма Каннера.
2. Атипичный аутизм:
2.1. атипичные детские психозы,

2.2. УМО с аутистическими чертами. 3. Синдром Ретта.
Касаясь международной классификации болезней следует особо подчеркнуть, что к «первазивным расстройствам» отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т. е. возникающие до 3 лет, и атипичные, т. е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.

Патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, сохраняются предположения о поломке биологических механизмов аффективности, о первичной слабости инстинктов, об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия, о недоразвитии внутренней речи, о центральном нарушении слуховых впечатлений, которое ведет к блокаде потребности в контактах, о нарушении активирующих влияний ретикуляторной формации, и многие другие (28 и др.).

Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознаванию посторонних персон и неодушевленных предметов (явлениями протодиакризиса), отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с «симптомами тождества». Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, в поведении отсутствует единство и внутренняя логика.

У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного внешнего реагирования, так называемая «аффективная блокада»; недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.

Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный в пустоту, во внутрь себя, взгляд мимо, взгляд, с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения.

Моторика угловатая, движения неритмичные, «закостенелые», или неточные с тенденциями моторных стереотипий в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню.

Речь, обычно, не направлена к собеседнику, в периоде речи отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разное - от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь развивается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной.

Абстрактные формы познания сочетаются с протопатическими. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, перверзность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипотонии или гипертонии.

После полутора - двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций, сложными в пределах всех сфер деятельности, в этом выступает диссоциация развития личности.

Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит от генетической предрасположенности и внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3—5 годам жизни ребенка. В дальнейшем этот тип расстройств у одних детей становится почти идентичным расстройствам описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера. Близкого же к ним порядка личностные расстройства аутистического типа могут иметь место у детей с проявлениями аутизма в сочетании с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более явных органических резидуальных поражениях головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и, в особенности, в связи с Х-ломкой хромосомой, синдромом Ретта наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывают отрицательный эффект. Последние данные о терапии лиц с РДА, сочетанных с резидуальной неврологической патологией, также свидетельствуют о возможности положительного эффекта в плане некоторой нивелировки психической патологии (лечение проводилось по методу «Осипенко Т. Н.— Скворцова И. А.). Эти факты нуждаются еще в накоплении.

Проблема реабилитации в общей проблеме раннего детского аутизма остается краеугольной. Учитывая, что при отсутствии коррекционной работы более чем в 70% случаев РДА наблюдается глубокая инвалидность, это положение не требует особых доказательств. Этот факт становится еще более убедительным, если сказать, что нуждаемость в больничной помощи детей аутистов сокращается с 34—76% до 8% при правильной организации реабилитации (данные Национального общества содействия детям-аутистам США, за 1982 г.).

У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе больниц (в системе здравоохранения). Опираясь на собственный многолетний опыт работы с детьми-аутистами на базе 6 ДПБ, Клиники НИИ клинической психиатрии и амбулатории, а также дневного стационара для детей-аутистов, позволю утверждать, что для целей абилитации детей с РДА необходимы нестандартные учреждения, в которых бы можно было сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую и другую коррекционную помощь. Реабилитационные подходы прежде всего базируются на том, что в клинике РДА основное место принадлежит аутистическим нарушениям поведения, речи, моторики, задержкам психического развития. Отмеченный круг расстройств способствует вторичному углублению психического недоразвития.

Коррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста).

1. Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представлена разными лечебными профилями: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной терапией, массажем и другими ее видами). Фармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлений болезни, вегето-сосудистой и вегето-висцеральной дистонии, на активизацию ребенка, на ослабление психического напряжения. Медикаментозное лечение должно соотноситься с высокой чувствительностью маленьких аутистов к нейролептикам, транквилизаторам; необычным поведением ребенка в условиях дома, в пути; с неустойчивостью его двигательной активности.

2. Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка РДА.

Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских яслей и садов. Используются два режима: щадящий и активизирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется на использовании простейших - тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния ребенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков проводится комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия.

На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений и также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.

У большинства детей, на начальном этапе работы запас знаний, характер игровой деятельности отставали на 2—3 возрастных порядка. У них преобладала манипулятивная игра, отсутствовало партнерство, не было соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не возникало ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.

На следующем этапе задача усложнялась переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игр, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного комплекса, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.

Собственно педагогические программы были направлены на обучение детей понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве. Аутисты с трудом переходили от одного виды движений к другому, не подражали, не воспроизводили последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизведение недавно усвоенных знаний, в особенности знаний из долговременной памяти по требованию. У них обнаруживалось декодирование слов. Этап от этапа решается задача усложнения деятельности, увеличивается предлагаемый объем навыков и знаний. Наконец, следует обратить внимание на тот факт, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность. Только после усвоения одних и тех же программ, предлагаемых разными специалистами, примитивная, однообразная деятельность ребенка начинает разнообразиться, и становится направленной. Именно тогда дети переходят от пассивного к осознанному овладению режимных моментов, навыков. В процессе целостного воспитания у аутистов формируется осознание «Я», способность к отграничению себя от других лиц, преодолевается явление протодиакризиса.

И на последующих этапах работы по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным игровым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям в группах по 3—5 и более детей.

3. Логопедическая работа начиналась с определения речевой патологии, свойственной детям-аутистам. Соответствующая коррекция направлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществлялась постановка звуков, вводились дыхательные, голосовые упражнения. Важной оставалась задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бесед, пересказа, «проигрывания», драматизации разных тем, воспроизведение стихотворной речи и ряда других задач.

Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, поэтапно, в обратном порядке.

4. Психологическая коррекция также начиналась с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и игровой деятельности. Основной задачей являлось вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказались игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами способствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усвоенного, т. е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.

Психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, а также на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.

За неимением места мы не можем подробнее, как того требует задача психотерапевтической помощи семье ребенка-аутиста, останавливаться на широких аспектах этой работы.

Итак, ко времени обобщения результатов лечебной и коррекционно-педагогической, логопедической, психологической работы из 180 аутистов 108 были адаптированы и переведены в сады и школы общего и специализированного, логопедического типа. Остальные 72 ребенка, аутизм у которых был связан со злокачественной шизофренией, в связи с синдромом Ретта, смогли лишь частично освоить некоторые навыки по самообслуживанию, приспособиться к выполнению многих режимных моментов дневного стационара и находиться среди детей с более высокой социализацией. У некоторых из них даже началось формирование речи. Однако ряд детей нуждались в переводе на больничное лечение или домашнее содержание в связи с прогрессированием болезни. Особенно это касалось детей с синдромом Ретта.

Как видим, подход к оценке структуры психического дефекта у аутистов, прежде всего как к асинхронному развитию всех сфер деятельности ребенка, позволил вскрыть значимость в становлении его не только эндогенных, но и экзогенных факторов, на основании чего стало возможным обосновать необходимость проведения реабилитации. Реабилитация должна охватывать физиологически благоприятные для ребенка сроки: в возрасте 2—3—7 лет, несмотря на то, что коррекционные мероприятия естественно необходимы и в последующие годы: 8—18 лет. Сроки реабилитации рассчитываются индивидуально.

Исходя из нашего опыта, дневные стационары могут быть и смешанными, но с обязательным знанием работы по реабилитации с аутистами. Они могут формироваться как на базе больницы, так и амбулатории, а также в группах яслей, садов и школ. Такое их расположение только приблизит помощь ребенку-аутисту, облегчит его доставку.

Наконец, возможно открытие дневных стационаров и групп смешанного типа, с частичным введением в них детей с задержанным речевым и психическим развитием органического генеза. Такой подход решает проблему организации системы реабилитации для детей-аутистов и в поселках с небольшой численностью населения. Важнейшей задачей для развития реабилитационных структур является обучение персонала подходам в коррекционной работе к детям с РДА, как и создание специальных воспитательных, дефектологических, логопедических программ для работы с ними. Программ, официально признанных органами здравоохранения, просвещения и социальной помощи для детей-аутистов у нас пока нет. Методические рекомендации, предложенные нами Минздраву СССР, так оказались и не реализованными на местах, несмотря на благоприятные результаты нашей работы. В последнее время стали появляться многочисленные работы из других стран, которые подтверждают высокую результативность в плане психической коррекции детей-аутистов при воздействии многопрофильными формами коррекции.

По настоящее время, помощь больным с РДА осуществляется преимущественно в больницах, пребывание в которых длительные сроки ведет к социальной депривации, явлениям госпитализма. Тогда как организация специализированной лечебно-коррекционной реабилитации ведет к социальному приспособлению более трети детей с РДА. Эти виды помощи создают условия и для возможности принимать участие в общественно полезном труде и родителям детей-аутистов. Предлагаемые формы помощи являются и более экономичными, гуманными и лежат в основе профилактики (вторичного характера) форм психического недоразвития у детей-аутистов.

К. С. Лебединская, О. С. Никольская
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Как указывалось выше, диагноз РДА базируется на таких основных симптомах, как аутизм, склонность к стереотипиям, непереносимость изменений в окружающей обстановке, а также ранее, до 30-месячного возраста, выявление специфических признаков дизонтогенеза.

Однако при наличии этой общности проявлений другие признаки обнаруживают значительный полиморфизм. Да и основные симптомы различаются как по особенностям характера, так и по степени выраженности. Все это определяет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией, разным прогнозом.

Эти варианты требуют и разного коррекционного подхода, как лечебного, так и психолого-педагогического.

Между тем клинико-психологической классификации, адекватной этим задачам, не имеется. Существующие классификации чаще всего построены по этиологическому либо патогенному принципу.

О. С. Никольской (1985—1987) выделены четыре основные группы РДА.

Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой и тип самого аутизма.

У детей I группы речь будет идти об отрешенности от внешней среды, II - ее отвержения, III - ее замещения и IV сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.

Как показали исследования, аутичные дети этих групп различаются по характеру и степени первичных расстройств, вторичных и третичных дизонтогенетических образований, в том числе гиперкомпенсаторных.

Дети I группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее глубокой агрессивной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому. Эти дети мутичны. Нередко имеется стремление к нечленораздельным, аффективно акцентуированным словосочетаниям. Наиболее тяжелые проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах, не осуществляют даже самого элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведения. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Они не только бездеятельны, но и полностью беспомощны, почти или совсем не владеют навыками самообслуживания.

Скорее всего, здесь речь идет о раннем злокачественном непрерывном течении шизофрении («люцидная кататония»), часто осложненной органическим повреждением мозга.

Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Они остаются мутичными, полностью несостоятельными в произвольных действиях. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети II группы с аутистическим отвержением окружающего характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет вышеописанной аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипии: двигательных (прыжки, взмахи рук, перебежки и т. д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т. д. Такие аффективно насыщенные действия, доставляя эмоционально положительно окрашенные ощущения и повышая психологический тонус, заглушают неприятные воздействия извне.

Внешний рисунок их поведения - манерность, стереотипность, импульсивность многочисленных движений, причудливые гримасы и позы, походка, особые интонации речи. Эти дети обычно малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, иногда что-то шепчут. С гримасами либо застывшей мимикой обычно диссоциирует осмысленный взгляд. Спонтанно у них вырабатываются лишь самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки, односложные речевые штампы-команды. У них часто наблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью, ежеминутное присутствие которой - непреложное условие их существования.

С точки зрения нозологии и у этой группы детей речь, скорее, идет либо о шизофрении, либо, возможно, биохимической, на настоящем уровне диагностики не определяемой, энзимопатии.

Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще - в массовой, реже - во вспомогательной).

Дети III группы с аутистическими замещениям окружающего мира характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, не нуждаются в примитивном тактильном контакте и опеке. Поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию. При развернутом монологе очень слаб диалог.

Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной дизонтогении.

Эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети IV группы характеризуются сверхтормозимостью. У них не менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер, при плохом контакте со сверстниками они активно ищет защиты у близких; сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения, стараются быть «хорошими», выполнять требования близких. У них имеется большая зависимость от матери, но это не витальный, а эмоциональный симбиоз с постоянным аффективным «заражением» от нее.

Их психический дизонтогенез приближается, скорее, к своеобразной задержке развития с достаточно спонтанной, значительно менее штампованной речью. Дети именно этой группы часто обнаруживают парциальную одаренность.

Нозологически здесь, очевидно, следует дифференцировать между вариантом синдрома Каннер как самостоятельной аномалией развития, реже - синдром Аспергера как шизоидной психопатией. Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев - обучаться в ней и без предварительной специальной подготовки.

Выделенные клинико-психологические варианты РДА отражают, очевидно, различные патогенетические механизмы формирования этой аномалии развития, быть может, разную степень интенсивности и экстенсивности патогенного фактора (о чем говорит возможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эндогенных колебаниях, экзогенной либо психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чаще при эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно), разный характер генетического патогеннного комплекса, особенности «почвы», как конституциональной, так и патологической.

В. Е. Каган
ЧТО ЗА СЛОВАМИ?
До сих пор многие детские психиатры уверены в том, что они должны и вправе скрывать от родителей диагноз расстройства у ребенка и не посвящать их в лечение. Такое замалчивание лишь увеличивает тревогу родителей, заставляя предполагать наихудшее (По Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [1992] законные представители детей до 15 лет имеют право на получение такой информации). Родители пытаются найти ответы в медицинской литературе. Обилие терминов, которыми описывают детей с недостаточностью общения, может повергнуть в растерянность даже врача, ранее незнакомого с проблемой, а уж тем более находящегося в тревоге неспециалиста, чье восприятие похоже на «болезнь третьего курса» у студентов-медиков, «обнаруживающих» у себя все болезни, с которыми сталкиваются в ходе обучения. Чаще всего используемые термины связаны со словом «аутизм»:

- ранний младенческий аутизм,

- ранний детский аутизм,

- детский аутизм,

- аутистическая психопатия,

- синдром Каннера,

- синдром Аспергера,

- органический аутизм,

- псевдоаутизм и т. д.

Многие нарушения, наблюдаемые у ребенка, родители могут найти в разделах, посвященных детской шизофрении, эпилепсии, психопатиям, мозговым поражениям, неврозам. Как сориентироваться в этом океане информации, где каждый островок, каждая волна выглядят чрезвычайно важными и угрожающими? Тут трудно, если вообще возможно,

не впасть в растерянность и еще более глубокую тревогу. Одни родители оказываются в плену отчаяния - их внимание приковано к самому тяжелому из того, что они читают. Другие, сами того не осознавая, защищаются от разъедающей душу тревоги, выискивая в книгах утешения и «подтягивая» нарушения у ребенка к самым, как им кажется, легким расстройствам. И то, и другое уводит в сторону от трезвой и реалистической оценки состояния, мешает увидеть перспективы.

Чтобы не путаться во всех этих терминах, мы будем пользоваться словами «неконтактность», «неконтактный». Эти слова достаточно передают то главное, что отличает этих детей и составляет самую суть их поведения. Кроме того, эти слова ориентируют нас на первоочередные нужды ребенка - поддержку и помощь в установлении контактов с окружающим миром. Если вспомнить «диких» детей, у которых из-за отсутствия общения страдает психическое развитие, то станет понятно, что неконтактность ставит ребенка в крайне трудные и невыгодные условия. Она оказывается стеной между ребенком и миром, которая мешает миру учить ребенка, а ребенку - учиться у мира, приводя к тому, что оказывается вторичной задержкой психического развития, которая, в свою очередь, осложняет общение и ... Так замыкается «порочный круг», разорвать который нелегко.

Мы будем иметь в виду, что неконтактность - отсутствие способности к общению. Но далеко не всегда можно отличить неспособность к общению от отсутствия потребности в нем или страха перед ним - особенно в поведении ребенка, который не может рассказать нам о своих переживаниях. Нередко в поведении можно обнаружить признаки и того, и другого, и третьего. Поэтому используем более осторожное определение: это проявляющаяся с раннего возраста невозможность вступать в общение.

Неконтактность - не отдельная самостоятельная болезнь. Ее можно встретить при разных заболеваниях в сочетании и сложном переплетении с другими симптомами. К тому же при разных заболеваниях она и проявляется неодинаково. В этом смысле неконтактность можно сравнить с головной болью или бессонницей, или сниженным настроением, которые могут быть проявлениями и просто усталости, и многих заболеваний. Для врача, который в зависимости от понимания всех этих тонкостей будет планировать обследование и лечение, все, даже самые незначительные детали важны, и выражаются в том, как он называет заболевание, как формируется медицинский диагноз. Для родителей и воспитателей гораздо важнее диагноз психологический - понимание того, что происходит именно с этим ребенком, его переживаний, потребностей, страхов, мотивов: нужна ли ему неконтактность, а если да - то зачем, что она дает ему, от чего защищает, что облегчает; что переживает ребенок, когда натыкается на барьер непонимания со стороны окружающих или собственную невозможность выразить свои мысли и чувства; каким представляется мир неконтактному ребенку? Подчас такое понимание осознанно, подчас интуитивно, но именно оно помогает «аукаться» с ребенком через стену неконтактности и вместе с ребенком разрушать эту стену.

А мудреные медицинские термины лучше оставить врачам: развивается медицина - меняются термины. То, что вчера называлось так, сегодня называется уже по-другому. За некоторыми названиями болезней тянется такой шлейф мифов, суеверий и просто предрассудков, что неспециалисту разобраться в этом сложно.

Если вы все же хотите сами узнать из медицинских и психологических книг, что происходит с вашим ребенком, вы, конечно, сделаете это. Но прежде спросите себя: зачем? Одно дело - из-за недоверия к врачу, другое - из-за ваших собственных страхов и опасений, третье -в поисках средства борьбы с чем-то в поведении ребенка, что вас очень раздражает ... Осознание ваших собственных причин и мотивов поможет вам лучше распорядиться полученной информацией. Часто погружение в специальную литературу вызывает новые тревоги и страхи. Не оставайтесь с ними наедине, не давайте им вырастать и заслонять от вас реальное положение дел: лучше всего открыто обсудить прочитанное со специалистом.

ПОЧЕМУ?

Трудности такого рода могут возникнуть уже при знакомстве с причинами неконтактности. В ответ на вопрос: «Почему? Почему это случилось именно с моим ребенком, с нами?» родители находят сведения о причинах, воспринимаемых как слишком абстрактные и не относящиеся к их случаю, либо как основание для самообвинений, либо как несправедливые упреки. Наука изъясняется на безличном языке и говорит о явлениях, но не о людях. Она не обращается лично к вам, не имеет в виду вашего ребенка.

Изучая семьи неконтактных детей, Лео Каннер обратил внимание на то, что их родители занимают сравнительно высокое положение в обществе, обычно очень сдержанны в проявлении чувств и вообще скорее понимают, чем чувствуют и сопереживают. Каннер предположил, что дети у них рождаются здоровыми, но родители не могут с самого начала жизни создать для них такую атмосферу, какая необходима для правильного эмоционального развития и формирования навыков общения.

Эта теория причин неконтактности получила название теории эмоциональной холодности родителей. Среди родителей тех детей, которых наблюдал Ганс Аспергер в Австрии, тоже было мало по-настоящему сердечных людей.

Поначалу эта теория была очень популярна. Она возникла в то время, когда медицина и психология получали все новые и новые (надо сказать - очень демонстративные и убедительные) доказательства важности для физического и психического развития детей условий жизни, в частности - контакта с матерью, в раннем детстве. На фоне интереса, который вызывали такие сведения, теория эмоциональной холодности родителей как причины неконтактности казалась очень перспективной. Однако, спустя некоторое время, от нее отказался сам Лео Каннер и большинство исследователей. Почему?

Множество проведенных в разных странах исследований не подтвердили ни непременно высокого социального положения родителей, ни их эмоциональной холодности. Более того, они часто сильнее привязаны к детям, чем это бывает при других нарушениях, и предпринимают гораздо больше усилий, чтобы помочь им. Хотя почти все исследователи считают, что родителей неконтактных детей отличает высокий уровень интеллекта, никому еще не удалось доказать, что, чем умнее родители - тем чаще их дети неконтактны. За много лет работы я убедился в том, что: во-первых, внимание к особенностям развития ребенка выше у социально благополучных и успешных родителей; во-вторых, хорошее интеллектуальное развитие родителей помогает им понять, что с ребенком не все благополучно, справиться с этой психологической травмой и обратиться за помощью; в-третьих, эмоциональный контакт сдержанных в проявлении эмоций людей не менее глубокий, чем у других.

Для многих родителей теория эмоциональной холодности звучит как упрек в недостаточной любви к ребенку и повод для обвинений себя в имеющихся у ребенка нарушениях. Когда ребенок заболевает или с ним что-нибудь случается, мы всегда так или иначе чувствуем себя виноватыми - даже понимая умом, что нашей вины тут нет. Ребенок простудился или получил травму - а может быть, отпусти мы его гулять на десять минут раньше или позже, все было бы иначе? Но одно дело -чувствовать себя виноватым и совсем другое - обвиняемым. Никто не хочет быть без вины виноватым. Если месяц за месяцем и год за годом отдавать себя помощи неконтактному ребенку, то любой, даже кажущийся только, намек на недостаточную любовь или неумение любить грозит стать несправедливой обидой, подорвать веру в себя как мать, отца. Не каждый сумеет сразу - «первым ходом» - найти лучший подход к ребенку, но это никак не означает, что он виновен в происхождении неконтактности.

Итак, теория эмоциональной холодности родителей оказалась неподтвержденной. Может быть, особенности характера родителей и неконтактность у ребенка связаны с одной общей причиной - например, наследственностью? Никто не станет спорить с важностью наследственности. Но пока не выделены никакие специальные хромосомы или гены, ответственные за происхождение неконтактности и связывающие ее с особенностями психики родителей. Да и как прочертить границы между наследственной отягощенностью - фактом наличия в семье каких-то особенностей или болезней, которые могут никогда не проявиться у детей, наследственной предрасположенностью, которая облегчает возникновение нарушений, и наследственной обусловленностью, полностью отвечающей за них?

Большинство исследователей сходятся лишь в одном - чаще страдают неконтактностью новорожденные мальчики - младшие братья и сестры чаще всего здоровы и общительны. Те дети, которых пришлось наблюдать мне, рождались не просто первыми, но и чаще всего от первой беременности.

Сегодня, пожалуй, больше оснований говорить не столько о наследственности (в каждом отдельном случае лучше всего обратиться в генетическую консультацию, особенно - при решении вопроса о вероятности нарушений у последующих детей), сколько о мозговых причинах неконтактности у детей. Нарушения развития и работы нервной системы могут вызываться самыми различными причинами. В значительной мере это зависит от того, что именно, на каком этапе развития нервной системы, на какие ее отделы и с какой силой повлияло. Поэтому разные воздействия на мозг могут приводить к сходным, а, на первый взгляд, одинаковые - к разным результатам. Женщина может не заметить у себя легкого недомогания во время беременности или не придать ему значения. Какие-то причины, связанные с экологической ситуацией (а их сегодня у нас в стране, к сожалению, великое множество), вообще часто остаются неизвестными.

Когда речь идет о наследственных заболеваниях, далеко не все однозначно. Например, при фенилкетонурии развитию болезни с проявлениями неконтактности препятствует специальная диета, но выявление болезни Дауна не дает возможности таких предупредительных мер. Очень трудно надеяться на то, что удастся выделить какую-то общую для всех причину, воздействие на которую предупредит неконтактность. Для многих родителей поиск причин неконтактности ребенка становится сверхзадачей, съедающей все силы и отвлекающей от помощи ребенку здесь-и-сейчас. Возможна ли такая помощь и насколько - зависит от серьезности исходных нарушений, потенциальных возможностей ребенка, своевременности и качества помощи.

Как соотнести, все эти кажущиеся столь разными теории - эмоционально холодных родителей, наследственности и мозговых факторов?

Помня о различиях между «дикими» и неконтактными детьми, придется признать, что первичным должен быть некий мозговой фактор -обязан он наследственности или внешним воздействиям на развивающийся мозг. Он обедняет или ограничивает способность ребенка к установлению или поддержанию контактов с окружением. Для родителей это создает трудноодолимое препятствие в восприятии и понимании поведения ребенка, так что они далеко не всегда могут «достучаться» до его сознания и нащупать подходящие пути контакта. Подавленность этим и растерянность вынуждают опираться на рассудок в поисках путей общения, делая их поведение более рациональным, чем эмоциональным. К тому же ребенок, скрытый за стеной неконтактности и не отзывающийся (или мало отзывающийся) на их эмоциональные проявления, как бы поощряет менее эмоциональные способы общения.

Складывается своеобразный порочный круг, мешающий родителям сообщать, а ребенку воспринимать необходимую информацию о мире и сигналы, поощряющие успешное, желательное поведение. Разорвать этот порочный круг можно лишь двумя способами: медицинскими воздействиями на нервную систему (что возможно пока не всегда и не в той полной мере, в какой хотелось бы) и использованием общения как канала влияния на неконтактность и преодоления ее. Второй способ

выглядит парадоксальным (опора на «слабое» место), но именно он часто оказывается успешным даже тогда, когда первый «не срабатывает», и усиливает эффекты первого, когда он «срабатывает». Поэтому он не «средство отчаяния» (по логике - на безрыбье и рак рыба), а как раз то эффективное средство, которое всегда в руках у семьи. Накопленный в мире опыт показывает, что использование этого средства приносит немалые результаты.

А. С. Спиваковская
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ АУТИЗМА
Психологический анализ историй болезни, данные бесед с родителями, собственные наблюдения за поведением детей позволили составить представление об особенностях развития детей, принявших участие в данном исследовании.

Младенчество. Развитие ранних статистических и двигательных функций происходило в положенные сроки. К первым признакам «необычности» поведения, замечаемым родителями, относятся парадоксальные реакции на сенсорные стимулы, проявляющиеся уже на первом году жизни. В реакциях на предметы, звуки, свет обнаруживалась характерная полярность. У части детей реакция на «новизну» была необычайно сильной. Так, изменение освещения, выраженное в чрезвычайно резкой форме и продолжающееся длительное время после прекращения действия раздражителей. Многие дети, наоборот, яркими предметами заинтересовывались слабо, у них также не отмечалось реакций испуга или плача на внезапные и сильные звуковые раздражители, наряду с этим у них замечали повышенную чувствительность к слабым раздражителям. Дети просыпались от едва различимого шуршания.

Легко возникали реакции испуга, страха на индифферентные и привычные раздражители, например работающие в доме бытовые приборы.

Как известно, в период младенчества первым проявлением социальности ребенка, его потребности к общению со взрослыми является набор поведенческих реакций, именуемый «комплексом оживления» (улыбка, зрительное сосредоточение, движение рук и ног в ответ на улыбку, лицо, голос взрослого); у большинства описываемых детей «комплекс оживления» вообще не был выражен. Родители вспоминают, что дети совершенно не улыбались, не оживлялись при звуке голоса. Наряду с

этим все компоненты реакции оживления наблюдались у ряда детей при отсутствии взрослого и относились, например, к висящей над кроватью декоративной тарелке или игрушке. Таким образом, в отличие от нормы, где более стойкой является реакция оживления на взрослого по сравнению с реакцией на неодушевленные предметы, у обследуемых детей наблюдается противоположная картина. Кроме того, в реакциях оживления у детей в ряде случаев отсутствовала характерная безразличность как к близким взрослым, так и к любому постороннему лицу.

По мере роста ребенка слабость эмоциональных контактов с близкими взрослыми продолжала нарастать. Дети не просились на руки; находясь на руках у матери, не принимали соответствующей позы, не прижимались, оставались вялыми и пассивными.

Во второй половине первого года жизни особенности поведения детей проявлялись более отчетливо. Одни дети постоянно проявляли общую вялость, бездеятельность, пассивность. Они не заинтересовывались новыми игрушками, быстро выпускали предметы из рук. Другие, наоборот, отличались повышенной подвижностью, суетливостью. Это проявлялось в желании ребенка схватывать все попадающиеся на глаза предметы, однако при отсутствии характерного ощупывания, изучения свойств предмета. У многих детей возникали стереотипы движения руками, пальцами. Дети могли подолгу держать руки перед глазами, причудливо переплетать пальцы, скрещивать руки. Первые слова появлялись рано. Обычно уже к 7-8 месяцам многие произносили около десяти слов.

Раннее детство. Главным новообразованием этого периода становятся действия с предметами, усваиваются общественно выработанные способы их употребления. Существенная роль в этом принадлежит развитию ориентированной деятельности, которая в норме направляется на выяснение функциональных свойств предметов. В отличие от этого, для наблюдаемых детей оставались привлекательными манипуляции предметами, их ориентировочные реакции даже за пределами раннего детства направлялись на физические свойства вещей. Например, многих детей привлекали пуговицы, камешки, катушки, так как подбрасывание или постукивание ими вызвало характерные звуки. Некоторые дети открывали и закрывали двери с целью получения специфического скрипящего звука. Другие вслушивались в шуршание разрываемой бумаги. Излюбленным занятием для многих детей было переливание воды.

По-видимому, со специфическим реагированием на «новизну» связан отмечаемый у аутичных детей феномен непереносимости изменений в окружающей обстановке. Это явление в литературе получило название «феномена тождества». Безучастные и, казалось бы, невнимательные к окружающему дети дают бурные реакции на самые минимальные изменения в окружающей обстановке: перемены порядка расположения предметов на полочке, новую занавеску, снятое с вешалки пальто, новый воротник на одежде матери. Очень часто дети строго избирательны в собственной одежде. Родители подолгу не могут заставить их надеть новую пижаму или рубашку. Такая же избирательность относится и к еде, дети нередко избегают пищу определенных видов, или, наоборот, предпочитают питаться только одним, конкретным видом еды, полностью игнорируя все прочее.

Действия самообслуживания формируются медленно, однако, уже овладев ими, дети обычно отказываются применять усвоенные навыки, предпочитая, чтобы их кормили и одевали взрослые.

С двух лет у большинства детей появлялась фразовая речь, как правило, с чистым произношением. И в то же время многие дети почти совсем не говорят, редко используют речь для контактов с людьми. При этом, будучи предоставленными самим себе, они обнаруживали богатую речевую продукцию: что-то рассказывали, читали стихи, напевали песенки. Часть родителей с раннего возраста отмечали у своих детей выраженную многоречивость. Дети не замолкали ни на минуту, они постоянно все комментировали, называли предметы, поясняли свои и чужие действия. Однако такая говорливость характеризовалась, по определению О.П.Юрьевой (1972), «потерей чувства собеседника». Несмотря на повышенную речевую продукцию, от таких детей трудно получить ответ на вопрос, их речь не сочеталась с ситуацией, ни к кому конкретно не адресовалась. Нарушение коммуникативной функции речи проявлялось также в своеобразных голосовых модуляциях. Страдает и грамматический строй речи. Наиболее часто встречается у детей явление «реверзии местоимений». Дети называют себя «ты» или «он», а других людей - «я».

Дошкольный возраст. В этом возрасте внимание родителей привлекает особые, «странные» интересы детей. Можно привести примеры увлечений дорожными знаками, водопроводными кранами, печатными рекламами, номерами телефонов, всевозможными условными обозначениями, словами на иностранных языках. Один ребенок испытывал сильное влечение к огню, другой - к железнодорожным рельсам. Необычные по содержанию влечения сопровождались патологическим фантазированием. В содержании аутистических фантазий причудливо переплетаются случайно услышанные ребенком сказки, истории, кинофильмы и радиопередачи, вымышленные и реальные события. Патологические фантазии детей отличаются повышенной яркостью, образностью. Нередко содержание фантазий приобретает агрессивный характер. Дети могут часами ежедневно, причем в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет, рассказывать истории о мертвецах, скелетах, убийствах, поджогах, называют себя «бандитом», «потрошителем», приписывают себе всевозможные пороки.

Наряду с этим у многих детей обнаруживались несомненные музыкальные способности, некоторые хорошо рисовали. Вместе с тем в этот период усиливались нарушения коммуникативной функции речи, появлялся избирательный мутизм, изменялось интонирование, возникали стереотипы речевые штампы, своеобразные акценты, ударения, растягивания слов. У некоторых детей заострялось аграмматизмы, возникали эхолалии, неогилизмы. Этот период в жизни детей характеризовался появлением неадекватных страхов. Отмечались страхи меховых предметов и игрушек, лестницы, увядших цветов, свечей, лампочек, нередко возникал страх незнакомых людей. Многие дети боялись ходить по улице, опасаясь, что на них наедет машина, ездить в транспорте, так как им казалось, что может произойти катастрофа.

Дети испытывали неприязнь, если им случалось испачкать руки, раздражались, когда на одежду попадала вода. Часто появлялись более выраженные, чем в норме, страхи темноты, боязнь остаться одним в квартире.

У части детей отмечалась чрезмерная чувствительность к грустным мелодиям, они часто плакали при просмотре кинофильмов или когда им читали книги. Другие, наоборот, любили страшные фильмы и сказки, получали особое удовольствие, когда с героями случались неприятности («не помогу, если мальчик заблудился в лесу»).

С этим сочетались холодность или даже жестокость по отношению к близким взрослым. Нередко дети могли ударить или укусить, стремились все делать назло. Чрезвычайно существенно то обстоятельство, что почти все дети оставались совершенно безразличными к оценкам взрослых. У них отсутствовало характерное для дошкольного возраста в норме желание понравиться, заслужить похвалу, одобрение. Для всех детей без исключения было характерно отсутствие тяготения к детскому коллективу, потребности в общении со сверстниками. На улице, на прогулках, в общественных местах дети производили впечатление слепых или глухих, они не обращали внимания на окружающих, не смотрели на собеседника, избегали взгляда других людей.

В. Е. Каганом приводится точное выражение: «Ребенок ходит мимо людей ... смотрит сквозь людей...» (1976, с. 9).

У некоторых детей периодически появлялся интерес к маленьким детям, но со стремлением нанести им боль. Родители отмечали, что большее время их дети проводили в одиночестве, никто не был им нужен, они не подключались к домашним занятиям, не стремились помочь. У них полностью отсутствовала потребность в совместной со взрослыми жизни и активном участии в ней.

Младший школьный возраст. Некоторые из детей, принимавших участие в наших экспериментах, впоследствии пошли в школу. Часть детей обучались индивидуально, некоторые в условиях массовой школы. В школе по-прежнему сохранялась изолированность детей от коллектива, они не умели обращаться со сверстниками, не имели друга. Отмечаются колебания настроения, новые, уже связанные со школой страхи. Школьная деятельность не ладится. Учителя отмечают пассивность и невнимательность на уроках. Одни дети постоянно погружены в себя, другие предпочитают фантазировать, нередко прямо на уроке. Их трудно заинтересовать работой класса.

Дома дети выполняют задания только под контролем родителей. Быстро наступает пресыщение, утрачивается интерес к предмету.

В школьном возрасте у некоторых детей стремление к «творчеству» усиливается. Они пишут рассказы, стихи, сочиняют истории, которые якобы с ними приключились. Появляется избирательная привязанность к тем взрослым, которые их слушают и не мешают свободному фантазированию. Часто это бывают случайные, малознакомые люди: старушки во дворе, прохожие. По-прежнему у детей отсутствует потребность в активной совместной жизни со взрослыми, в продуктивном общении с ними. Учеба в школе не складывается в ведущую для ребенка деятельность.

Патопсихологический эксперимент выявил у детей эмоциональную неадекватность и разлаженность поведения. При соответствующем возрасту уровне обобщений, сохранной и лишь иногда ослабленной способности к усвоению новых знаний обнаружились признаки нарушений мышления, хаотичность ассоциативного процесса, разноплановость и нарушения динамики мышления.

К. С. Лебединская, О. С. Никольская
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА
Исследование ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма
Использование предложенной специальной диагностической карты целесообразно для исследования ребенка первого и второго года жизни.

Приведенные вопросы добавляются к традиционному психиатрическому либо патопсихологическому анамнезу в случае, если основные жалобы родителей либо данные сопутствующих документов вызывают предположение о возможности РДА.

Такой претендент в клинической, в частности психоневрологической клинике, не единственный. Известны специальные схемы анамнеза и статуса детей и взрослых, страдающих эпилепсией и другими заболеваниями. За рубежом имеется ряд схем для обследования детей с РДА. Однако диагностические критерии РДА у детей первых лет жизни представлены в них значительно менее подробно, во многих выпадают сведения об отдельных сферах развития (эмоциональной и т. д.).

Естественно, что у данного аутичного ребенка будут проявляться не абсолютно все признаки РДА, западения в отдельных сферах будут выступать в разной степени. Поэтому представленная ниже подробная диагностическая карта, фиксирующая особенности развития всех неврологических сфер ребенка, должна способствовать не только ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологической коррекции, адекватных клинико-психологическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.
ВЕГЕТАТИВНО-ИНСТИНКТИВНАЯ СФЕРА
Неустойчивость ритма «сон-бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в определенных условиях (на улице, на балконе, при укачивании). Поверхность, прерывистость сна днем. «Спокойная бессонница». Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении. Связь нарушений сна с психогениями, экхогениями.

Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизма сосания. Вялость, недостаточность времени сосания.

Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Склонность к запорам.

Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях (ночью, в просоночном состоянии и т. д.). Избирательность в еде. Гиперсензитивность к твердой пище, употребление только протертой. Привычные рвоты.

Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.

Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеленании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже и т. д.
АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА
Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность, индифферентность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирования, слабость или чрезмерность выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудность вызывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого.

Преобладание повышенного либо пониженного фона настроения. Выраженность и характер суточного ритма.

Немотивированные колебания настроения. Дистимические расстройства с капризностью, плаксивостью, «нытьем», эмоциональной пресыщаемостью. Дисфорические расстройства с напряженностью, негатиавизмом, агрессивной готовностью. Склонность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с малоподвижностью, гипомимией, двигательным плачем, потерей аппетита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.

Невротические реакции на неудачу, отношение близких: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства.

Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким детям. Истерифоричные реакции.

Первый возрастной криз. Время появления и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре. Явление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, агрессивность.

Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги.

Страхи остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.

Страхи, обусловленные ситуационно. Психогенные иллюзорные расстройства.

Страхи с идеями толкования: отношения, угрозы, перевоплощения и т. д.

«Феномен тождества». Трудности при введении прикорма. Приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пищи. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего (расположение мебели, предметов, игрушек). Негативизм к новой одежде.

Уровень патологической реакции на перемену обстановки (помещение в ясли, переезд): нарушение вегетативных функций, невротическое, психопатоподобные расстройства, регресс приобретенных навыков, психотические явления.

Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края» (свешивание за борт коляски, стремление выбраться из манежа, выбежать на проезжую часть улицы, убежать на прогулке и т. д.). Отсутствие страха высоты, закрепление опыта контакта с горячим, острым.
СФЕРА ВЛЕЧЕНИЙ
Агрессия. Ее проявления. Жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки.

Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости.

Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Понижение и повышение. Их сочетание.
СФЕРА ОБЩЕНИЯ
Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека (взгляд вверх, «мимо», «сквозь»). Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный и т. д.

Комплекс оживления. Отставленность. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента: двигательного, голосового, улыбки.

Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная». Отнесенность не к человеку, а к неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости от улыбки, интонации, смеха взрослого.

Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца, других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу при приближении). Реакция на приход и уход близких.

Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабость реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки. Симбиотическая связь с матерью: непереносимость ее самого кратковременного отсутствия (патологические вегетативные реакции, невротические, психопатоподобные реакции, регресс навыков). Симбиоз с другими членами семьи, няней.

Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесенность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения родителей. Эпизоды страха кого-либо из родителей. Смена симбиоза на индифферентность, избегание, враждебность.

Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, страхи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование. «Сверхобщительность».

Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как неодушевленного предмета. Импульсивные действия. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Амбивалентность в стремлении к контакту, страх детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Агрессивность к детям. Агрессивная реакция на рождение сибса. Избирательность контактов с детьми. Особенности их круга.

Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсинзетивность, переносимость лишь «малых доз» прикосновения, поглаживания, кружения, тормошения и т. д.

Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обращения. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций на речь. Отсутствие адекватного жеста.

Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Непереносимость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.

Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания (яркое пятно, деталь одежды и т. д.). Индифферентность к окружающему, отсутствие активности исследования предметов.

«Отсутствие» дифференциации одушевленного и неодушевленного. «Механическое» использование руки, туловища взрослого. Диссоциация между отрешенностью и эпизодами, указывающими на хорошую ориентацию в окружающем.
ВОСПРИЯТИЕ
Зрительное восприятие.

Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за предметом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте: световом пятне, участке блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. Завороженность таким созерцанием. Задержка на этапе рассматривания своих рук, перебирания пальцев у лица.

Рассматривание и перебирание пальцев матери. Упорный поиск определенных зрительных ощущений. Стойкое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения, мелькания страниц. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании дверей, двигании стекол полок, верчении колес, пересыпании мозаики и т. д.).

Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнаментов.

Зрительная гиперсинзетивность: испуг, крик при включении света, раздвигании штор; стремление к темноте.
Слуховое восприятие.

Отсутствие реакции на звук. Страхи отдельных звуков. Отсутствие привыкания к пугающим звукам.

Стремление к звуковой аутостимуляции: сминанию и разрыванию бумаги, шуршанию целлофановыми пакетами, раскачиванию створок двери. Предпочтение тихих звуков.

Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки Ее роль в осуществлении режима, компенсация поведения. Хороший музыкальный слух. Гиперпатическая отрицательная реакция на музыку.
Тактильная чувствительность.

Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание, стрижку ногтей, волос. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Удовольствие от ощущения разрывания, расслоения тканей, бумаги, пересыпания круп. Обследование окружающего преимущественно с помощью ощупывания.
Вкусовая чувствительность.

Непереносимость многих блюд. Стремление есть несъедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Обследование окружающего с помощью облизывания.
Обонятельная чувствительность.

Гиперсинзетивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.
Проприоцептивная чувствительность.

Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре с взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.
МОТОРИКА
Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипертонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.

Моторный облик: двигательная заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость.

Медлительность, угловатость, порывистость, марионеточность движений. Неуклюжесть, мешковатость. Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье, балансировании.

Задержка в формировании навыка жевания.

Слабость реакции на помощь взрослого при формировании навыков сидения, ползания, вставания.

Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между ползанием и началом ходьбы). «Внезапность» перехода к ходьбе. Активность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с началом ходьбы.

Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотипное перемежение в застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности походки: «деревянность» (на негнущихся ногах), порывистость, некоординированность, по типу «заводной игрушки» и т. д.

Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.

Двигательные стереотипии: раскачивания в колыбели, однообразные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Упорное, длительное раскачивание: стенки манежа, на игрушечной лошадке, качалке. Кружение вокруг своей оси. Машущие движения пальцами либо всей кистью. Разряды прыжков и т. д. Вычурный рисунок двигательных стереотипии.

Отсутствие указательных жестов, движений головой, означающих либо отрицание, либо утверждение, жестов приветствия или прощания.

Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление в принятии помощи при обучении двигательным навыкам.

Мимика (в том числе по фотографиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т. д.). Напряженность, неадекватные гримасы.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Впечатление необычной выразительности осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.

Впечатление «тупости», непонимания простых инструкций.

Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособность сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверхизбирательность внимания. Сверхсосредоточенность на определенном объекте.

Беспомощность в элементарном быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий.

Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.

Большой для возраста запас знаний в отдельных областях. Любовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям. Условные обозначения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным. Склонность фабулы фантазий, игр, сверценностные интересы (к отдельным областям знаний, природе и т. д.).

Необычная слуховая память (запоминание стихов, других текстов). Необычная зрительная память (запоминание маршрутов, расположения знаков на листе, грампластинке, ранняя ориентация в географических картах).

Особенности временных соотношений: одинаковая актуальность впечатлений прошлого и настоящего.

Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.
РЕЧЬ
Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутствие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку.

Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.

Запаздывание или отсутствие фазы гуления. Его неинтонированность. Запаздывание или отсутствие фазы лепета. Его необращенность к взрослому.

Запаздывание или опережение появления первых слов. Их необращенность к человеку, необычность, малоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: «плавающие» слова, регресс речи на уровне отдельных слов.

Запаздывание или опережение появления фраз. Их необращенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-аутокоманды. Фразы-эхолалии. Отставленные эхолалии. Эхолалии-цитаты. Эхолалии-обобщенные формулы.

Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.

Страхи аффективно насыщенных метафор. Склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма.

Отсутствие речи о себе в первом лице (при хорошей фразовой речи). Неправильное употребление других личных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.

Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произношение лишь отдельных слогов. Разница развернутости речи, внятности произношения в спонтанной и заданной деятельности. Мутизм тотальный. Мутизм избирательный.
ИГРА
Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции. Задержка на стадии манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой.

Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обонятельный, проприоцептивный). Стереотипность манипуляций. Сохранение манипуляций, свойственных более раннему возрасту (щелканье пальцами, перебирание ими перед глазами).

Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядом, орнаментов.

Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии с перевоплощением в других людей, животных, предметы. Спонтанность сюжеты игры, трудности введения и изменения ее фабулы извне.
НАВЫКИ СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Трудности усвоения режима. «Собственный» режим.

Запаздывание формирования навыков: пользования ложкой, удерживания чашки, одевания. Диссоциация между владением навыками заданной и спонтанной деятельности. Затруднения в имитации действий взрослого. Отказ от помощи либо, наоборот, ее охотное использование. Регресс навыков еды и одевания.

Время появления опрятности. Способ сообщения взрослому о потребности мочеиспускания или дефекации. Отсутствие сообщения, длительное «терпение» до высаживания. Страх горшка. Склонность к регрессу навыков. Связь с невротическими и психопатоподобными явлениями.

Патологические привычки.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты.

Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.

Манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания.

  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом