Главная страница
qrcode

[MedBooks-Медкниги]Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Мельникова Алина Александровна


НазваниеСосудистые заболевания головного и спинного мозга. Мельникова Алина Александровна
Анкор[MedBooks-Ме дкниги]Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.docx
Дата13.09.2018
Размер56,2 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла[MedBooks-Медкниги]Сосудистые заболевания головного и спинного м
ТипДокументы
#53543
страница1 из 2
Каталог
  1   2



Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.
Мельникова Алина Александровна

Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга в соответствии с МКБ-10
I 60. Субарахноидальное кровоизлияние:

I 60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации

I 60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии

I 60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии

I 60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии

I 60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

I 60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии

I 60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий

I 60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненное

I 60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние (менингеальное кровоизлияние, разрыв мозговых артериовенозных дефектов мелкий)

I 60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I 61. Внутримозговое кровоизлияние:

I 61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I 61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I 61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I 61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I 61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I 61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I 61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I 61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние

I 61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
I 62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние:

I 62.0 Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)

I62.1 Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние

I62.2 Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
I 63 Инфаркт мозга:

I 63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I 63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I 63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I 63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I 63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I 63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I 63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный

I 63.8 Другой инфаркт мозга

I 63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I 64 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
I 65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга:

I 65.0 Закупорка и стеноз позвоночной артерии

I 65.1 Закупорка и стеноз базилярной артерии

I 65.2 Закупорка и стеноз сонной артерии

I 65.3 Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий

I 65.9 Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии
I 66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга:

I 66.0 Закупорка и стеноз средней мозговой артерии

I 66.1 Закупорка и стеноз передней мозговой артерии

I 66.2 Закупорка и стеноз задней мозговой артерии

I 66.3 Закупорка и стеноз мозжечковых артерий

I 66.4 Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга

I 66.5 Закупорка и стеноз другой артерии мозга

I 66.6 Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный
I 67 Другие цереброваскулярные болезни

I 67.0 Расслоения мозговых артерий без разрыва

I 67.1 Аневризма мозга без разрыва

I 67.2 Церебральный атеросклероз

I 67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)

I 67.4 Гипертензивная энцефалопатия

I 67.5 Болезнь Мойа-мойа

I 67.6 Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы

I 67.7 Церебральный артериит, не классифицированный в других рубриках

I 67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга

I 67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
I 68 Другие уточненные поражения сосудов головного мозга

I 68.0 Церебральная амилоидная ангиопатия

I 68.1 Церебральный артериит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I 68.2 Церебральный артериит при других болезнях, классифицированный в других рубриках

I 68.3 Другие поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
I 69 Последствия цереброваскулярных болезней

I 69.0 Последствия субарахноидального кровоизлияния

I 69.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния

I 69.2 Последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния

I 69.3 Последствия инфаркта мозга

I 69.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга

I 69.5 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней
G 45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G 45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G 45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G 45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G 45.3 Преходящая слепота

G 45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
G 46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях

G 46.0 Синдром средней мозговой артерии

G 46.1 Синдром передней мозговой артерии

G 46.2 Синдром задней мозговой артерии

G 46.3 Синдром инсульта в стволе головного мозг

G 46.4 Синдром мозжечкового инсульта

G 46.5 Чисто двигательный лакунарный синдром

G 46.6 Чисто чувствительный лакунарный синдром

G 46.7 Другие лакунарные синдромы

G 46.8 Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях
G 08 Внутричерепной флебит и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит
F 01 Cосудистая деменция Сосудистая деменция - результат инфарктов головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при гипертензии. Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие.

F 01.0 Сосудистая деменция с острым началом

F 01.1 Мультиинфарктная деменция

F 01.2 Подкорковая сосудистая деменция. Включает случаи, характеризующиеся наличием в анамнезе гипертензии и ишемических деструктивных очагов в глубоких слоях белого вещества полушарий мозга. Кора мозга обычно сохранена, и это контрастирует с клинической картиной деменции при болезни Альцгеймера.

F 01.3 Смешанная корковая и подкорковая деменция

F 01.8 Другая сосудистая деменция

F 01.9 Сосудистая деменция неуточненная
G 95.1 Сосудистые миелопатии

Острый инфаркт спинного мозга (эмболический) (неэмболический)

Тромбоз артерий спинного мозга

Гематомиелия

Непиогенный спинномозговой флебит и тромбофлебит

Отек спинного мозга

Подострая некротическая миелопатия

Ишемический инсульт.

ИИ- клинический синдром, развивающийся вследствие критического снижения кровоснабжения участка мозга в определенном артериальном бассейне, что приводит к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани – инфаркта головного мозга. Наиболее часто ишемический инсульт развивается вследствие тромбоза или эмболии при церебральном атеросклерозе или в результате кардиогенной эмболии.
Классификация:

Выделяют малый инсульт, или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом (клиническая симптоматика регрессирует полностью в пределах от 2 суток до 3-х недель, 10-15% больных).
По завершенности инсульта различают инсульт в развитии (прогрессирующий инсульт, инсульт в ходу), который диагностируется в случае нарастания степени неврологического дефицита во времени, и завершенный инсульт — при стабилизации или регрессе неврологических нарушений
Подтипы ишемического инсульта

Атеротромботический инсульт развивается вследствие нарушения целостности атеросклеротической бляшки с образованием тромба или эмбола (артерио-артериальная эмболия) при атеросклерозе, как правило, экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. Составляет 50 – 55% всех ишемических инсультов.

Кардиоэмболический инсульт (20% всех ишемических инсультов) развивается вследствие кардиоцеребральной эмболии при заболеваниях сердца. Источником эмболического материала являются тромботические массы в полостях или клапанном аппарате сердца.

Гемодинамический инсульт (15% всех ишемических инсультов) развивается на фоне грубого стеноза (как правило более 70% просвета) крупных артерий головы или шеи, в основном атеросклеротической природы, при резком падении артериального давления.

Лакунарный инсульт (15 – 30% ишемических инсультов) связан с окклюзией мелких мозговых сосудов с развитием очагов инфаркта мозга (в основном в подкорковых ядрах) диаметром до 15 мм, и клинически проявляется т.н. лакунарными синдромами

Ишемический, связанный с другими причинами-неатеросклеротические васкулопатии, гиперкоагуляция крови, гематологические заболевания, гемодинамический механизм развития, расслоение стенки артерии.


Факторы риска:
-Транзиторная ишемическая атака (преходящее нарушение мозгового кровообращения) в анамнезе.

- Артериальная гипертензия

-Гиперлипидемия: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.

- Пожилой и старческий возраст.

- Мерцательная аритмия.

-Курение.

-Сахарный диабет.

-ИБС.

-«Малый» инсульт в анамнезе.

-Злоупотребление алкоголем. Употребление кокаина.

-Избыточная масса тела.

-Гипергомоцистеинемия.

-Недостаточная физическая активность.

- Прием оральных контрацептивов

-Мигренозный статус в анамнезе.

-Заболевания сердца, васкулиты, гематологические заболевания (первичные коагулопатии, полицитемия, эссенциальная тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром), антифосфолипидный синдром, венозный тромбоз, фибромускулярная дисплазия, наследственные артериопатии, СПИД, тромбоцитоз, венозный тромбоз, расслоение прецеребральных и церебральных артерий, нейросифилис, гнойный менингит.
Патогенез: основные положения

Ключевым моментом патогенеза ишемического инсульта является локальная ишемия мозга (местное малокровие мозговой ткани), развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18-22 мл на 100г/мин (при норме в 50-60 мл на 100г/мин), что является функциональным порогом. Уровень перфузии менее 8 -10 мл на 100 г мозговой ткани в минуту является порогом развития необратимых изменений - порогом инфаркта.

Пенумбра. Терапевтическое окно

При длительности гипоперфузии более 6 – 8 мин в зоне порога инфаркта образуется некроз мозговой ткани - инфаркт мозга, а в области функционального порога формируется зона «ишемической полутени» (или ишемической пенумбры), кровоснабжение в которой выше критического порога необратимых изменений (8-10 мл на 100г/мин), но ниже функционального порога, и нервные клетки в которой в течение определенного срока сохраняют жизнеспособность. Эта зона может трансформироваться в инфаркт (зону некроза ткани мозга) в результате вторичных нейрональных повреждений или остаться неповрежденной в случае восстановления кровотока (реперфузии). В основном формирование инфаркта мозга в области пенумбры происходит в течение 3х часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна», т.е. первые три часа от начала инсульта являются промежутком времени, в течение которого можно оказать лечебное воздействие на клетки зоны «ишемической полутени» и предотвратить развитие некроза.

Ишемический отек мозга

При ишемии происходит активация анаэробного пути расщепления глюкозы и образования АТФ, что лишь частично компенсирует энергетические потребности мозга и приводит к образованию молочной кислоты и лактат-ацидозу с нарушением ионного гомеостаза клетки с последующим выбросом во внеклеточное пространство нейромедиаторов — глутамата, аспартата, активацией внутриклеточных ферментов (липазы, эндонуклеазы). Указанные изменения приводят к развитию ишемического отека головного мозга, выраженность которого находится в прямой зависимости от размера очага мозгового инфаркта. При дальнейшем прогрессировании процесс осложняется развитием набухания мозга, отека – дислокации головного мозга, иногда с присоединением геморрагического пропитывания очага инфаркта (около 5% случаев).
Клиника.

Для ишемических инсультов характерно внезапное начало с острым развитием стойкой (сохраняющейся более 24 часов) очаговой симптоматики (парезов мышц рук, ног, лица, слепоты на один глаз, нарушений речи, нарушений чувствительности и т.д.), топическая принадлежность которой характерна для определенного артериального бассейна.

Общемозговая симптоматика (головная боль, угнетение сознания), как правило, выражена в значительно меньшей степени, чем при кровоизлиянии в мозг, или отсутствует. Выраженные общемозговые проявления более характерны для обширных полушарных ишемических ОНМК, обширных инфарктов ствола мозга, мозжечка — тяжелого течения ишемического инсульта.

Из очаговых симптомов при ишемических инсультах нередко наблюдается развитие центрального гемипареза (слабости в руке и ноге на одной стороне тела). В острой стадии, как правило, мышечный тонус и сухожильные рефлексы в парализованных руке и ноге бывают снижены, но выявляется рефлекс Бабинского, а повышение мышечного тонуса и спастическая гиперрефлексия выявляются спустя несколько дней или даже недель. Для больных с инсультом характерно повышение мышечного тонуса преимущественно в сгибателях руки и разгибателях ноги, в результате чего развивается гемипаретическая походка, особенностью которой является то, что паретичная нога при ходьбе описывает полукруг (циркумдукция), а паретичная рука согнута и приведена к туловищу.

Эпилептические припадки встречаются приблизительно в 2% случаев ишемических инсультов, чаще при эмболических инсультах, в частности нередко наблюдаются при геморрагической трансформации инсульта.
Клинические синдромы инфарктов мозга в каротидной системе

Поражения внутренней сонной артерии:

Синдром поражения внутренней сонной артерии (тромбоз или эмболия артерии) может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении или проявляться:

Контралатеральным (на стороне, противоположной очагу инфаркта) брахиофациальным гемипарезом (парезом лицевого нерва и руки).

Гемиплегией, или монопарезом руки.

Гемианестезией.

Гомонимной гемианопсией, с нижением зрения вплоть до полной слепоты на стороне поражения (при эмболии или распространении тромба в просвет глазной артерии).

При поражении доминантного полушария может наблюдаться афазия, алексия, апраксия.

Сочетание резко развившейся слепоты на один глаз и гемипареза (или монопареза руки) на противоположной стороне характерно для окулопирамидного синдрома, патогномоничного для поражения внутренней сонной артерии.

Для поражения передней ворсинчатой артерии (ветвь к внутренней капсуле), отходящей от внутренней сонной до ее деления на переднюю и среднюю характерны:

Контралатеральный (на стороне, противоположной очагу инфаркта) гемипарез.

Гемигипалгезия.

Иногда нарушения речи и зрительно-пространственной ориентации.

Гемианопсия при поражении латерального коленчатого тела.

Для распространения тромба сонной артерии в просвет средней и передней мозговых артерий («эшелонированный тромбоз») с развитием синдрома тотального поражения в каротидной системе характерно преобладание общемозговых нарушений в виде развития комы, синдромов отека, дислокации головного мозга.
Поражения средней мозговой артерии:

Контралатеральным гемипарезом, или гемиплегией с вовлечением мышц лица (т.н. фациобрахиокруральный парез).

Контралатеральной гемигипестезией.

Гомонимной гемианопсией.

Парезом горизонтального взора с отведением глазных яблок в сторону очага (противоположную гемипарезу сторону).

Апраксией.

Нарушением пространственной ориентации.

Афазией, аграфией, алексией, анозогнозией, нарушением схемы тела, игнорированием противоположной половины пространства.

Окклюзия основного ствола средней мозговой артерии проявляется:

При хорошем развитии коллатерального кровообращения - гемипарезом или гемиплегией, с очагом инфаркта в области внутренней капсулы и базальных ганглиев.

При недостаточности коллатерального кровообращения - обширным территориальным инфарктом от базальных ганглиев до коры больших полушарий.

Окклюзия верхней передней ветви средней мозговой артерии проявляется симптомами, соответствующими поражению преимущественно лобной доли:

Гемипарезом фациобрахиального типа (преимущественно вовлекающего мышцы лица и руки).

Парезом взора.

Моторной афазией.

Апраксией.

Окклюзия нижней задней ветви средней мозговой артерии проявляется симптомами, соответствующими поражению преимущественно теменной доли. В типичных случаях:

Гемигипестезией.

Гомонимной гемианопсией.

Сенсорной афазией при поражениях левого полушария.

Синдромом игнорирования левого полупространства при поражениях правого полушария.

Реже делирием.

Поражение стриарных и лентикулостриарных артерий и артериол приводит к формированию лакунарного инфаркта в области базальных ганглиев и внутренней капсулы, и клинически проявляется сенсомоторными, моторными или сенсорными гемисиндромами, реже эктрапирамидными синдромами, такими как гемибаллизм.
Поражение передней мозговой артерии

Поражение передней мозговой артерии характеризуется такими симптомами как:

Контралатеральный гемипарез проксимального типа в руке (при не резком парезе может быть симптом Янишевского — насильственное захватывание).

Дистальный парез или монопарез ноги.

Не грубые чувствительные нарушения.

Возможно также развитие таких симптомов, как:

Апраксии в паретичной руке.

Нарушения мочеиспускания (недержание мочи при поражении парацентральной долькии).

Транскортикальная моторная афазия.

Обеднение спонтанной речи.

Апатико-абулический синдром (аспонтанность, снижение мотивации), или же возбуждение, расторможенность поведения.

Лобная атаксия (вследствие поражения лобно-мостомозжечковых путей).

Апраксия ходьбы.

Синдром левостороннего пространственного или моторного игнорирования при поражениях правого полушария.

Абулия и акинетический мутизм при двустороннем поражении лобных долей (двусторонних инфарктах лобных долей).

Поражение ветви передней мозговой артерии — артерии Гейбнера (или Гюбнера; кровоснабжает хвостатое ядро и переднюю ножку внутренней капсулы) проявляется такими признаками, как контралатеральный (очагу инфаркта) монопарез руки, лица, языка, дизартрия.
Клинические синдромы инфарктов мозга в вертебрально-базилярной системе

Поражения задней мозговой артерии

Поражения задней мозговой артерии можно разделить на поражения ее сегмента Р1 (участок до отхождения задней соединительной артерии), и сегмента Р2 (участок после отхождения задней соединительной артерии).

Закупорка сегмента Р1 вызывает инфаркт, вовлекающий ножку мозга, таламус, медиобазальные отделы височной и затылочной долей, и клинически проявляется симптомами, сходными с симптомами поражения средней мозговой артерии (гемипарез, гемигипестезия, гомонимная гемианопсия).

Поражение сегмента Р2 оставляет интактными ножку мозга и таламус и клинически проявляются гемианопсией, а также нейропсихологическими нарушениями. При поражениях правого полушария выявляются:

Нарушение ориентации в пространстве.

Игнорирование левой половины пространства.

Прозопагнозия (утрата способности узнавать знакомые лица).

При левополушарных поражениях наблюдаются:

«Алексия без аграфии».

Синдром Герстмана (нарушения в различении правой и левой сторон, пальцевая агнозия, конструктивная апраксия, аграфия и акалькулия).

Транскортикальная сенсорная афазия.

Аносмия или цветовая агнозия.

При двусторонних поражениях задних мозговых артерий возможно развитие:

Альтитудной («вертикальной») гемианопсии.

Корковой слепоты или нарушения цветового восприятия.

Нарушений памяти у части больных.

При корковой слепоте зрачковые реакции остаются сохранными и больные не замечают своего дефекта или даже активно отрицают его (синдром Антона), при этом у части больных сохраняется способность видеть вспышки света и движущиеся предметы.

Поражения позвоночной и базилярной артерий:

Головокружение.

Тошнота

Рвота.

Болевая и температурная гипестезия на лице на стороне очага.

Болевая и температурная гемигипестезия на стороне противоположной очагу .

Мозжечковая атаксия.

Синдром Горнера.

Паралич мышц глотки, гортани и мягкого неба (вызывающий дисфагию, дизартрию, дисфонию).
Указанные признаки являются следствием поражения дорсолатеральных отделов продолговатого мозга и нижней поверхности мозжечка.

Тромбоз базилярной артерии приводит к поражению среднего мозга и моста и нередко начинается с продромальных синдромов (головная боль, головокружение, судороги), вслед за которыми развивается кома, тетраплегия, выраженное нарушение дыхания и кровообращения, судороги экстензорного типа, нередко быстро наступает смерть.

Возможно развитие синдрома «запертого человека» (синдром изоляции, «locked-in» при инфаркте моста), который проявляется тетраплегией и двусторонним поражением черепных нервов, при сохранности сознания и вертикальных движений глазных яблок и движений век, движений, которые являются единственным способом общения для больного.

Тромбоз или эмболия верхней части (верхушки) базилярной артерии вызывает инфаркты среднего мозга, таламуса, гипоталамуса, медиобазальных отделов височных и затылочных долей и в основном проявляется:

Глазодвигательными нарушениями.

Вертикальным парезом взора.

Атаксией.

Гиперсомнией.

Нарушениями внимания и памяти различной продолжительности.

Инфаркты таламуса

Инфаркты таламуса проявляются полиморфной симптоматикой, которая зависит от зоны поражения. Кровоснабжение таламуса осуществляется тубероталамическими, таламоперфорирующими, таламогеникулятными и задними артериями сосудистого сплетения (последние три являются ветвями задней мозговой — базилярной артерии). При поражении вовлекающем все четыре группы артерий (эмболическом или при микроангиопатии) развивается:

Контралатеральная гемигипестезия со спонтанными болями и гиперчувствительностью к прикосновению.

Иногда в сочетании с легким гемипарезом и гемиатаксией.

Афазия и нарушения памяти, которые могут наблюдаться при левополушарных инфарктах.

Синдром игнорирования левого полупространства и нарушения пространственной ориентации при правополушарных поражениях.

При поражении тубероталамических артерий (переднелатеральная область таламуса), отходящих от задней соединительной артерии и кровоснабжающих переднелатеральную территорию таламуса наблюдаются:

«Эмоциональный» паралич мимических мышц.

Иногда гемипарез и дефект поля зрения.

Афазия при левостороннем поражении.

Синдром игнорирования левого полупространства при правосторонних поражениях.

Нарушение зрительно-пространственного восприятия.

При поражении таламоперфорирующих (или парамедианных) артерий возможно развитие таких признаков, как:

Сомнолентная апатия.

Парез вертикального взора (парез взора вверх).

Контралатеральная гемигипестезия.

Нарушения функция глазодвигательных нервов.

В зависимости от протяженности и локализации инфаркта развиваются:

Преходящее нарушение сознания.

Акинетический мутизм.

Нарушения поведения (спутанность, ажитация, агрессия, аспонтанность, дезориентация, апатия, делирий, синдром подобный лобному поражению).

Ухудшения кратковременной памяти.

Контралатеральная гемиатаксия.

Астериксис, или слабость в конечностях.

Отсроченный тремор действия (иногда миоклонус или атетоз) в контралатеральных конечностях.

Для поражения таламогеникулятных (нижнелатеральных) артерий с развитием инфаркта латеральных или нижнелатеральных отделов таламуса, характерно развитие контралатерально пораженному таламусу таких симптомов, как:

Преходящий легкий гемипарез.

Гемиатаксия.

Синдром гемиатаксия-гиперестезия.

Нарушения равновесия («таламическая астазия»).

Пароксизмальные боли («таламические боли»).

Гомонимная гемианопсия при вовлечении медиальных отделов затылочных долей.

При поражении задних хориоидальных артерий (задних артерий сосудистого сплетения) развивается инфаркт латерального коленчатого тела, что проявляется гомонимной квадрантной или секторальной гемианопсией в контралатеральном очагу поле зрения и асимметричным оптокинетическим нистагмом.

При инфаркте вентролатеральной области таламуса может развиваться синдром Дежерина-Русси: контралатерально очагу — атаксия, гемианестезия с болями и парестезиями, гемипарез, хореоатетоз.

Лакунарный инсульт латеральной области таламуса проявляется в виде гемигипестезии (болевой и температурной чувствительности), так называемый «чисто сенсорный инсульт»

Инфаркты ствола мозга

Инфаркты ствола головного мозга чаще бывают лакунарными и проявляются разнообразными альтернирующими (перекрестными) синдромами, которые характеризуются:

Поражением черепных нервов на стороне очага инфаркта (ипсилатеральные поражения).

Развитием гемипареза и/или гемигипестезии и/или атаксии и/или гиперкинеза на противоположной очагу стороне тела (контралатеральной).
Ниже даны клинические характеристики некоторых альтернирующих синдромов, которые можно поделить на группы в зависимости от пораженного отдела ствола мозга.
Синдромы повреждений продолговатого мозга

Синдром Дежерина (передний бульбарный синдром, медиальный медуллярный синдром) развивается при окклюзии передней спинальной или позвоночной артерии с формированием очага инфаркта, захватывающего ипсилатеральную пирамиду, медиальную петлю и подъязычный нерв с его ядром. Синдром проявляется такими симптомами, как:

Ипсилатеральный парез.

Атрофия и фибрилляции языка.

Девиация языка в сторону очага.

Контралатеральная гемиплегия с сохранением функции мышц лица.

Контралатеральное снижение мышечно- суставной и вибрационной чувствительности.

Может наблюдаться нистагм «бьющий вверх» если очаг поражения распространяется дорсально, вовлекая медиальный продольный пучок.

Синдром Валленберга-Захарченко (латеральный медуллярный синдром)наблюдается при закупорке нижней задней мозжечковой артерии с развитием инфаркта дорсолатеральной части продолговатого мозга. Проявляется на стороне поражения такими симптомами, как:

Паралич мягкого неба, задней части глотки и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus).

Триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпатических волокон).

Вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия).

Нарушение функций тройничного нерва.

Диссоциированное расстройство чувствительности на лице (поражен нисходящий корешок тройничного нерва).

На противоположной стороне определяется выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях (т.е. гемигипестезия без вовлечения лица).

Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и характеризуется сочетанием периферического паралича n. hypoglossi в виде пареза языка с центральным гемипарезом противоположных конечностей.

Синдром Авеллиса наблюдается при поражении боковой части продолговатого мозга и проявляется периферическим параличом мягкого нёба, задней части глотки и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага и центральным гемипарезом и гемигипестезией противоположных конечностей.

Синдром Шмидта наблюдается при поражении боковой части продолговатого мозга и проявляется:

Периферическим параличом мягкого нёба, задней части глотки, голосовой связки, языка, грудино-ключично-сосцевидной и верхней части трапециевидной мышц, т.е. периферическим поражением XII, IX, Х и XI нервов.

Центральным гемипарезом противоположных конечностей.

Возможно присоединение к гемипарезу гемианестезии на стороне пареза (поражение, кроме пирамидных, и чувствительных путей).

Перекрестной гамианестезией без двигательных пирамидных расстройств при сохранности базальной части продолговатого мозга и незатронутых, следовательно, пирамидных путях.

Иногда наблюдаются расстройства чувствительности на лице соответственно стороне поражения (чувствительное ядро n. trigemini) или анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX — Х нервов) с перекрестным гемипарезом или гемианестезией.

Возможно присоединение мозжечковой атаксии (поражение corpus restiforme, говерсова пучка) на стороне поражения .

Синдромы повреждений варолиевого моста

Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) наблюдается при развитии инфаркта в задней части покрышки моста моста. Проявляется такими признаками, как:

Периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения.

Центральный паралич противоположных конечностей (гемипарез).

Возможно присоединение вследствие поражения чувствительных путей гемианестезии на противоположной очагу стороне.

Синдром Бриссо развивается при поражениях задней части покрышки моста и проявляется лицевым гемиспазмом на стороне поражения и контралатеральным гемипарезом.

Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) наблюдается при развитии инфаркта в задней части покрышки моста моста. Проявляется такими признаками, как:

Поражение n. abducentis (паралича взора в сторону очага).

Иногда периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения .

Возможно присоединение гемианестезии на противоположной очагу стороне вследствие поражения чувствительных путей .

Синдромы повреждений мезэнцефалона (среднего мозга)

Синдром Вебера развивается при формировании очага в основании ножки среднего мозга, захватывающего пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. oculomotorii. Проявляется такими признаками, как поражение n. oculomotorii на стороне очага и конечностей на противоположной стороне.

Синдром Бенедикта (верхний синдром красного ядра) развивается при повреждении покрышки мезенцефалона с вовлечением красного ядра, верхних ножек мозжечка и корешка n. oculomotorii, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается:

Паралич n. oculomotorii на стороне очага.

Гемитремор (интенционный).

Иногда экстрапирамидный гемигиперкинез в противоположных очагу конечностях (гемихорея, гемибаллизм вызванные вовлечением красного ядра).

Возможно присоединение чувствительных расстройств (контралатеральной гемигипестезии) на противоположной очагу стороне за счет вовлечения в процесс чувствительных проводников .

Аналогичные симптомы могут наблюдаться при синдроме Клодта, связанного с более дорсальным повреждением покрышки среднего мозга, в клинике которого преобладают мозжечковые симптомы (контралатеральная гемиатаксия, мышечная гипотония) и нет гемибаллизма.

Синдром Нотнагеля развивается при поражениях в области четверохолмия и проявдяется нарушением функций глазодвигательного нерва на стороне поражения и гемиатаксией в противоположных конечностях

Инфаркты мозжечка

Инфаркты мозжечка могут проявиться такими признаками, как:

Остро развившаяся головная боль .

Тошнота.

Головокружение.

Неустойчивость при ходьбе.

Дизартрия.

Угнетение сознания вплоть до комы.

Туловишная и конечностная атаксия.

Тенденция к падению в ипсилатеральную сторону (в сторону очага инфаркта).

Нистагм.

Дисметрия.

Возможно также появление симптомов поражения ствола мозга (при окклюзии проксимальных сегментов мозжечковых артерий, дающих ветви к стволу мозга), которые даже могут перекрывать мозжечковую симптоматику.

При не крупном изолированном очаге инфаркта мозжечка могут наблюдаться головокружение, нистагм и атаксия.

При массивном поражении мозжечка с выраженным перифокальным отеком, может наблюдаться сдавление ствола мозга с развитием вклинения в большое затылочное отверстие, или транстенториальное вклинение.
  1   2

перейти в каталог файлов


связь с админом