Главная страница

Союз педиатров россии ассоциация детских кардиологов россии федеральные клинические рекомендации по


Скачать 0,78 Mb.
НазваниеСоюз педиатров россии ассоциация детских кардиологов россии федеральные клинические рекомендации по
Анкорatrio_block.pdf
Дата30.10.2016
Размер0,78 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаatrio_block.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#2915
страница3 из 3
Каталогid126122150

С этим файлом связано 46 файл(ов). Среди них: devochki_2-5_ves_i_rost.pdf, ves_i_rost_malchiki_2_-_20_let.pdf, ves_i_rost_devochki_2_-_20_let.pdf, Pediatric_Dermatology.pdf, Dzhulia_Chayld_-_Kulinarnaya_Mudrost_ot_Dzhulii_Chayld_-_2010_pd, Mastering_the_Art_of_French_Cooking.pdf, Erikh_Maria_Remark_Gem.pdf, Ричард Бренсон берись и делай.doc, E_Kheminguey_-Prazdnik_kotory_vsegda_s_toboy.pdf и ещё 36 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3
(блокаторы М–холинергических рецепторов, стимуляторы
β-адренергических рецепторов)
и подавление возможного воспалительного процесса в ткани АВ узла сразу после рождения ребенка в отсутствии структурной патологии сердца (гормональные препараты – глюкокортикоиды).
Электрокардиостимуляция

-Временная
электрокардиостимуляция
(чрескожная кардиостимуляция, установка временной эндокардиальной системы электрокардиостимуляции).
Выполняется при отсутствии эффекта от использования блокаторов М–
холинергических рецепторов и симпатомиметиков.

-Постоянная электрокардиостимуляция (имплантация электрокардиости- мулятора) (табл. 4)
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
В наблюдении детского кардиолога нуждаются пациенты с АВ блокадой II-III степени, со стойкой АВ блокадой I степени (аутоиммунного, постмиокардитического или травматического характера) и пациенты, имевшие транзиторную АВ блокаду III степени после хирургической коррекции ВПС в течение не более 7 дней. Первичная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение связана с диагностикой причины развития атриовентрикулярной блокады и проведение этиотропного лечения. Продолжительность госпитализации определяется основным заболеванием.
Дальнейшее амбулаторное наблюдение включает выполнение суточного мониторирования ЭКГ и ультразвукового исследования сердца не реже одного раза год. При прогрессировании АВ блокады в ходе динамического наблюдения и/или появлении симптомов, связанных с брадикардией (утомляемость, головокружение, обмороки) выполняется внеплановое обследование в условиях стационара.
Госпитализация осуществляется в специализированное кардиологическое отделение городской/областной/республиканской детской больницы.
Цель госпитализации: определить наличие показаний к имплантации
ЭКС.
Продолжительность госпитализации определяется тяжестью состояния пациента, но не должно превышать 14 дней. При наличии показаний к имплантации ЭКС пациент госпитализируется в кардиохирургическую клинику, имеющую опыт имплантации эпикардиальных и эндокардиальных систем электрокардиостимуляции детям.
Продолжительность госпитализации при имплантации эпикардиальных систем в

21
Таблица 3
Лекарственные препараты, используемые в лечении пациентов с
атриовентрикулярной блокадой
Международное непатентованное название препарата
Код АТХ
Механизм действия
Доза и пути введения препарата
Salbutamol
(Сальбутамол)
R03AC02 β-адреностимулятор с преимущественным влиянием на
β
2
- адренорецепторы.
Обладает умерено выраженным положительным хроно- и инотропным действием.
Лечение АВ блокады
у плода
При брадикардии плода для учащения ритма препарат применяется матерью внутрь в дозе 2-4 мг
3-4 раза в сутки.
Дозы подбираются индивидуально.
Terbutaline
(Тербуталин)
R03СC03 β-адреностимулятор с преимущественным влиянием на
β
2
- адренорецепторы.
По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к сальбутамолу.
При применении препарата наряду с улучшением альвеолярной вентиляции отмечается увеличение сократимости миокарда левого желудочка и улучшение гемодинамических показателей.
Лечение АВ блокады
у плода
Применяется в таблетках по 2,5-5 мг каждые 4-6 часов с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффекта.
Dexamethazone
(Дексаметазон)
H02AB02 Выраженный противовоспалительный эффект посредством супрессии миграции полиморфноядерных лейкоцитов и снижения проницаемости капилляров. Способствует стабилиза-ции лизосомальных мембран, снижает концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления.
Подавляет активность фибробластов и образование коллагена,
Лечение АВ блокады
у плода
Назначается внутрь.
Обычная суточная доза равна 0,002-0,004 г (2-4 мг), после наступления терапевтического эффекта дозу постепенно понижают; поддерживающая доза равна
0,0005-0,001г
(0,5-1,0 мг) в день.
Дневную дозу назначают в
2-3

22 способствует уменьшению выработки простагландинов. приема во время или после еды.
Длительность терапии до 3-х месяцев.
Лечение АВ блокады
у новорождённого
Применяется парентерально в дозе
0,03-0,2 мг/кг/сутки в течение 5 дней.
Atropine sulfate
(Атропин сульфат)
A03BA01 Блокада
М
- холинорецепторов.
Введение атропина сопровождается учащением сердечных сокращений, понижением тонуса гладкомышечной мускулатуры.
В экстренных случаях препарат вводится внутривенно в дозе
0,02-0,04 мг/кг
(минимальная разовая доза 0,1 мг). Доза может быть введена повторно каждые 5 минут до максимальной общей дозы 1 мг у детей и 2 мг у подростков.
Isoprenaline
(Изопреналин)
R03CB01 Стимуляция β
1 и β
2 рецепторов, в результате чего происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, увеличивается частота и сила сердечных сокращений, происходит умеренная вазодилатация.
Внутривенная инфузия со скорость
0,025-2,0 мг/кг/мин.
Доза определяется требуемым эффектом.
Изадрин назначают по
½ таблетки 3-4 раза в день.
Таблетку следует держать под языком, не проглатывая, до полного рассасывания. среднем составляет 14-21 день, при имплантации эндокардиальных систем 10-14 дней.
Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором наблюдаются каждые 6 месяцев в течение года после имплантации и затем ежегодно. В комплекс регулярного обследования входит: оценка параметров ЭКС, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, проба с дозированной физической нагрузкой (при наличии показаний). Сроки наблюдения и объём необходимого обследования может варьировать заболевания, ставшего причиной развития АВ блокады.

23
Таблица 4
Показания к имплантации ЭКС
Класс
Клинические показания
Уровень
доказательности
I
Абсолютные показания
1. Врожденная АВ блокада.
Электрокардиостимуляция показана для симптомных
и асимптомных пациентов с высокой степенью или
полной АВ блокадой при наличии любого из следующих
условий:

систолическая дисфункция системного желудочка,

удлинение корригированного интервала QT,

желудочковая эктопия
(экстрасистолия, желудочковая тахикардия),

замещающий ритм с широкими желудочковыми комплексами,

ритм желудочков менее 50 ударов в минуту,

паузы ритма более чем в 3 раза превышающие базовый ритм.
2. Послеоперационная АВ блокада II – III степени персистирующая в течение более 10 дней после выполнения кардиохирургического вмешательства.
3. Нейромышечные заболевания, ассоциированные с
АВ блокадой II – III степени с наличием или без симптомов.
С
B
B
II a
Относительные
показания

имплантация
кардиостимулятора
может
быть
временно
отложена
1. Послеоперационная персистирующая асимптомная
бифасцикулярная блокада (с нормальным или увеличенным интервалом PQ(PR)) в сочетании с преходящей полной АВ блокадой.
C
II b
Относительные
показания

имплантация

24
кардиостимулятора при ухудшении показателей в
катамнезе
1. Врожденная АВ блокада III степени при отсутствии показаний I класса
C
В наблюдении нуждаются беременные женщины:

являющиеся носителями антител класса анти SS-A/Ro и анти SS-B/La,

при наличии АВ блокады плода.
Эхокардиография плода выполняются каждые 1- 2 недели. Оптимальный срок для родоразрешения при наличии АВ блокады III степени у плода – 36-38 недель беременности. При планировании родов необходимо выбирать то лечебное учреждение, которое располагает возможностями оказания квалифицированной помощи новорожденному с полной АВ блокадой, включая возможность имплантации
ЭКС.
Вакцинация
Проведение профилактических прививок противопоказано детям с аутоиммунными формами блокад II-III степени или при наличии АВ блокады II-III степени постмиокардитического генеза в острой фазе заболевания. В остальных случаях возможность выполнения вакцинации определяется наличием декомпенсации сердечной деятельности. Наличие электрокардиостимулятора у пациента не является противопоказанием к вакцинации.
Занятия спортом
При АВ блокаде I или II степени (Мобиц I) и отсутствии симптомов, связанных с физической нагрузкой, допускаются занятия всеми видами спорта
При АВ блокаде II степени (Мобиц II) или III степени занятии спортом допускаются в отсутствии симптомов, заболеваний сердца, желудочковой аритмии в течение физической нагрузки, и если частота сокращений желудочков в покое > 40 в минуту. В данном случае рекомендуются виды спорта с низкими или средними динамическими и статическими нагрузками: боулинг, гольф, стрельба, автогонки, конный спорт, мотоспорт, гимнастика, каратэ, дзюдо, парусный спорт, стрельба из лука, фехтование, настольный теннис, теннис (парный разряд), волейбол, легкая атлетика (прыжки), фигурное катание, плавание (спринт).
Пациенты могут иметь дополнительные ограничения, связанные с заболеваниями, ставшими причиной развития АВ блокады.

25
Пациентам с имплантированным ЭКС разрешаются занятиям спортом при условии нормального увеличения ЧСС на нагрузку по данным проб с дозированной физической нагрузкой, отсутствии аритмий, нормальной сократительной функция сердца. Могут быть рекомендованы виды спорта с низкими или средними динамическими и низкими статическими нагрузками, исключая травматичные: боулинг, гольф, стрельба, стрельба, фехтование, настольный теннис, теннис (парный разряд), волейбол.
ПРОФИЛАКТИКА
Учитывая тот факт, что 1% женщин являются скрытыми носителями антител класса анти SS-A/Ro и анти SS-B/La, необходимо в начале беременности определять наличие и титр этих антител. Особенно это актуально в случае рождения ребенка с
АВ блокадой, предшествовавшего данной беременности.
При раннем выявлении (с 16 недели внутриутробного развития плода) врожденной аутоиммунной атриовентрикулярной блокады I-II степени у плода рекомендовано назначение матери дексаметазона 4мг/сутки с 16 по 24 недели беременности, еженедельное применение плазмафереза, внутривенное введение человеческого иммуноглобулина G дозе 1г/кг/сутки на 12, 15, 18, 21 и 24 неделе беременности (уровень доказательности С), а после родов-новорожденным для снижения уровня материнских аутоантител в течение 2 недель вводиться человеческий иммуноглобулин G из расчета 1г/кг/сутки
Данное лечение способствует восстановлению синусового ритма, а результаты катамнестического наблюдения свидетельствуют о отсутствии рецидивов возникновения атриовентрикулярной блокады после завершения курса медикаментозной терапии
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
Для детей с транзиторной АВ блокадой I степени прогноз заболевания благоприятный. На фоне лечения основного заболевания, как правило, происходит восстановление АВ проведения. Стойкая АВ блокада I степени (аутоиммунного, постмиокардитического или травматического характера) может прогрессировать в
АВ блокаду II-III степени за счет нарастания фиброза либо из-за апоптоза клеток проводящей системы сердца. Для детей с АВ блокадой III степени без имплантации кардиостимулятора прогноз заболевания в целом неблагоприятный.

26
Литература
1.
Аритмии сердца: Механизмы, диагностика, лечение: Монография: В 3 т (под ред. Мандела В.Дж. / пер. с англ. – М. : Медицина, 1996. – Т. 2. – 464 с.
2.
Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – МЕДпрес-информ, 2004 г -525c
3.
Егоров Д.Ф., Адрианов А.В. Диагностика и лечение брадикардии у детей. –
СПб. : «Человек», 2008. – 320 с.
4.
Bader R.S., Hornberger L.K., Huhta J.C. The perinatal cardiology handbook. 1st ed.
– Mosby, 2008. – 526 p.
5.
Brucato A. Prevention of congenital heart block in children of SSA-positive mothers
// Rheumatology. – 2008. – Vol. 47, suppl 3. – P. 35–37.
6.
Brucato A., Jonson A., Friedmen D. et al. Proposal for a new definition of congenital complete atrioventricular block // Lupus. – 2003. – Vol. 12 (6). – P. 425–426.
7. Clancy R.M., Kapur R.P., Buyon J.P. et al. Immunohistologic evidence pports apoptosis, IgG deposition, and novel macrophage ,fibroblast crosstalk in the pathologic cascade leading to congenital heart block // Arthritis Rheum 2004, 50:173-182 8.
Edward P., Walsh J., Philip Saul et al. Cardiac arrhythmias in children and young adults with congenital heart disease. – Lippricont Williams&Wilkins, 2001. – 516 p.
9.
Josep Brugada
,
Nico Blom
,
Georgia Sarquella-Brugada
. et al. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and
AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement //
Europace.- 2013.- 15 (9).-
P.1337-1382.
10.
Hung D. Allen et al. Moss and Adams. Heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adult. 7th ed. – Lippricont Williams&Wilkins,
2008. – Vol. 1. – 760 p.
11.
Ostensen M., Khamashta M., Lockshin M. et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction // Arthritis Res. Ther. –2006. – Vol. 8. – 209 p.
12. Park Myung K. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. – Philadelphia, PA :
Mosby Elsevier. – 2008. – 680 p.
13.
Zeigler V.L., Gillette P.G.. Practical management of pediatric cardiac arrhytmias. –
Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY, 2001. – 422 p.
14.
2013 ESC Guidelines сardiac pacing and cardiac resynchronization therapy //
European Heart Journal. –2013. – Vol. 34 – P. 2281-2329.
1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом