Главная страница
qrcode

клиническая патология 2012. Статья 67 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз


Скачать 19.59 Mb.
НазваниеСтатья 67 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз
Анкорклиническая патология 2012.ppt
Дата28.11.2016
Размер19.59 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаklinicheskaya_patologia_2012.ppt
ТипСтатья
#6603
Каталог

Клиническая патология

Виды смерти


Насильственная
Ненасильственная
Физиологическая
Патологическая


Клиническая
Биологическая
Внезапная
Скоропостижная
Прогнозируемая

Статья 67


Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Проведение патологоанатомических вскрытий


3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Проведение вскрытий лиц, умерших на дому


    Смерть больных трудоспособного возраста, имеющих листок нетрудоспособности
    Неясность прижизненного диагноза
    Предшествующее пребывание в стационаре в течение последнего месяца
    Инфекционное заболевание и подозрение на него
    Смерть после диагностических, лечебных или реанимационных мероприятий, проводимых врачами поликлиник, неотложной или скорой помощи
    Ургентная терапевтическая или хирургическая патология
    Онкологические заболевания при отсутствии результатов биопсии опухоли
    Отсутствие наблюдения в данном АПУ 6 месяцев и более

Правила построения патологоанатомического диагноза


Основное заболевание (первоначальная причина смерти):
- при монокаузальном диагнозе – одно заболевание
- при бикаузальном — 2 нозологические единицы
- при мультикаузальном — 3 и более заболеваний
Осложнения основного заболевания, включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти)
Сопутствующие заболевания

Основное заболевание


простой диагноз – одна нозологическая единица
комбинированный диагноз – две нозологические единицы (два конкурирующих или сочетанных заболевания, основное и фоновое заболевания)
полипатия – три и более нозологий (семейство или ассоциация болезней)

Комбинированные диагнозы


Конкурирующие заболевания
Сочетанные заболевания
Фоновое заболевание

Конкурирующиезаболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший, и каждое из них в отдельности могло привести к смерти


1) Рак языка IV стадии с лимфо- и гематогенными метастазами
Осложнение: Кахексия
2) Гипертоническая болезнь III стадии
Осложнение: Обширный ОИМ
1) Гипертоническая болезнь III стадии
Осложнение: ОНМК
2) Остеомиелит нижней челюсти
Осложнение: Гнойный медиастинит

Сочетанные заболевания - заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (одновременно, а не последовательно развившихся у больного)
1) Генерализованный атеросклероз Ишемическая болезнь сердца
2) Флегмона дна полости рта
Осложнение
ОССН

Фоновое заболевание - заболевание, которое этиологически не связано с основным заболеванием, но включилось с ним в общий патогенез, явилось одной из причин его развития, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу
Основное заболевание:
Одонтогенный сепсис
Фоновое заболевание:
Сахарный диабет
Осложнения: Интоксикация. Отек легких
Основное заболевание:
Плоскоклеточный рак языка. Метастазы в легкие
Фоновое заболевание:
Веррукозная лейкоплакия
Осложнение: Раковая кахексия

Комбинированный диагноз – полипатия


Основные заболевания:
1) Сахарный диабет II типа
2) Гипертоническая болезнь III ст.
3) Хронический остеомиелит нижней челюсти в состоянии обострения
Осложнения:
Хроническая сердечная недостаточность.
Мелкоочаговая сливная пневмония в нижних долях обоих легких.
Некоронарогенные некрозы миокарда.
Альвеолярный отек легких.
Отек и полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани головного мозга

Смертельное осложнение (непосредственная причина смерти)


Основное заболевание:
Одонтогенный сепсис
Осложнения:
- интоксикация
- острая сердечно-сосудистая недостаточность
- отек легких
Непосредственная причина смерти:
- отек легких

Результаты сличения диагнозов


Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов (фактическое)
Совпадение диагнозов формальное
Расхождение диагнозов (фактическое)
Расхождение диагнозов формальное
Гипердиагностика

Расхождение диагнозов


по сущности — гиподиагностика или гипердиагностика по локализации по этиологии по характеру патологического процесса случаи поздней (несвоевременной) диагностики

Категории расхождения диагнозов


I категория. Правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни
II категория. Правильный диагноз был возможен, но диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания
III категория. Правильный диагноз был возможен и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания

Объективные причины расхождения диагнозов


Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (до 3 суток)
Трудность диагностики заболевания
Тяжесть состояния больного

Субъективные причины расхождения диагнозов


Недостаточное обследование
Недоучет анамнеза
Недоучет клинических данных
Недоучет или переоценка методов исследования
Недоучет или переоценка консультативного заключения
Неправильное построение и оформление диагноза

Формальное расхождение диагнозов


Неверная рубрификация
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца
Осложнение: Острый инфаркт миокарда
Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь
Дробление нозологической формы
Основное заболевание: Атеросклероз аорты
Осложнение: Аневризмы аорты с разрывом
Сопутствующая патология: Атеросклероз коронарных артерий
Размещение осложнений в иных рубриках
Основное заболевание: Генерализованный атеросклероз
Осложнение: Повторный инфаркт миокарда
Сопутствующая патология: ОНМК в анамнезе
Утерянный диагноз
Несоответствие диагноза МКБ

Расхождение по осложнениям


Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – определило наступление летального исхода
Осложнение, имевшее значение в танатогенезе – ускорило наступление летального исхода
Осложнение, не имевшее значение в танатогенезе

Врачебное свидетельство о смерти


1. а) Отек головного мозга б) Сепсис в) Остеомиелит нижней челюсти
2. Гипертоническая болезнь II стадии

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА: - качества диагностики и лечения - тактики ведения - степени последствий ошибочных мероприятий


Клинико-экспертная комиссия
Комиссия по исследованию летальных исходов


Лечебно-контрольная комиссия
Клинико-анатомическая конференция

Клинико-экспертные комиссии Экспертный контроль


летальных исходов внутрибольничного инфицирования и осложнений первичной инвалидности повторных госпитализаций в течение года заболеваний с укороченными или удлиненными сроками лечения расхождений диагнозов жалоб пациентов и их родственников

Функции КИЛИ в стационарах


Соответствие заключительного клинического диагноза патологоанатомическому
Анализ
- своевременности госпитализации и установления клинического диагноза
- полноты обследования
- адекватности лечения
- достаточности и эффективности реанимационных мероприятий
- качества анестезиологического пособия
- ведения медицинской документации
При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов
- причины несовпадения
- категория расхождения
- роль диагностических ошибок в исходе заболевания

Функции КИЛИ в амбулаторно-поликлинических учреждениях


Соответствие клинического диагноза, выставленного врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации (амбулаторной карте)
Соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным АПУ, действующим положениям
Качество оформления поликлинической медицинской документации (бланка направления на вскрытие)
Дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные на вскрытии:
- своевременность и достоверность прижизненной диагностики
- адекватность лечения, проводившегося врачами данного АПУ
- своевременность направления больного на госпитализацию 

ЛКК (лечебно-контрольная комиссия) Анализ


случаев отмены патологоанатомического вскрытия (их оправданность и обоснованность)
летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной диагностики (3 категория расхождения диагнозов)
случаев смерти больных
- на операционном столе
- после инвазивных манипуляций и исследований
- переливания крови и заместительных растворов ятрогении 2 и 3 категорий грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии своевременно не диагностированных инфекционных заболеваний грубых нарушений в назначении и использовании лечебно-диагностических методов и средств серьезных дефектов в оформлении медицинской документации спорных ситуаций, оставшихся нерешенными на КИЛИ
конфликтных вопросов и жалоб, требующих экспертного анализа

КАК (клинико-анатомическая конференция) Анализ


наблюдений, представляющих научный и практический интерес расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов редких наблюдений и необычно протекающих заболеваний лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств острых инфекционных заболеваний запоздалой диагностики трудных для диагностики заболеваний неясных случаев, требующих углубленного анализа

ЯТРОГЕНИИ Виды ятрогений


Медикаментозные
Инструментально-диагностические
Хирургические
Наркозно-анестезиологические
Техногенные (аппаратные)
Трансфузионно-инфузионные
Инфекционно-септические
Лучевые
Реанимационные
Профилактические
Информационные

Рубрификация ятрогений


Ятрогении – первоначальные причины смерти:
«Основное заболевание»
«Комбинированное основное заболевание» (1-е конкурирующее или сочетанное заболевание)
«Полипатия» (1-е место среди составляющих ее нозологических форм)
Ятрогении с существенной ролью в танатогенезе:
«Комбинированное основное заболевание» (2-е конкурирующее или сочетанное заболевание)
«Полипатия» (2-3-е места среди составляющих ее нозологических форм)
«Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение – первоначальная причина смерти)
Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе:
«Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)»
«Сопутствующие заболевания»

Ятрогении как основное заболевание (МКБ)


Передозировка препаратов
Неправильное назначение лекарственных средств
Непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных процедур
Смерть при профилактических мероприятиях и вакцинации
Смерть от наркоза
Анафилактический шок

Исследование операционного материала и биопсий


Виды биопсий:
- Инцизионные
(ТУР-биопсии, штрих-биопсии, соскобы, цуги и т.д.)
- Щипковые
(эндоскопические и т.д.)
- Пункционные
(тонкоигольные, толстоигольные, аспирационные, трепан-биопсии и т.д.)


Варианты исследования
операционного
материала:
- плановое исследование
- срочное интраоперационное исследование
(срочные интраоперационные биопсии)

ТАНАТОЛОГИЯ


«…считаю необходимым, чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования не только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине».
Г.В. Шор. г. Ленинград, 25 марта 1925 г.

Клинические эквиваленты механизмов смерти (терминальные состояния)


Сердечно-сосудистая недостаточность
Дыхательная недостаточность
Отек легких
Отек головного мозга
Шок
Первичная остановка сердца
Фибрилляция сердца
Несовместимые с жизнью травмы

Механизмы танатогенеза


Мозговой
Сердечный
Полиорганная


Легочный
Почечный недостаточность

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МОЗГОВОГО ТИПА СМЕРТИ - кровоизлияния в ткань головного мозга - отек и набухание головного мозга - признаки дислокационного синдрома - изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга (кариолизис, цитолиз, кариопикноз)

Дислокационный синдром

Макроскопические изменения при мозговой коме


отек и/или набухание головного мозга мелкие кровоизлияния и очажки размягчения тотальный некроз больших полушарий при декортикации

Субтотальный некроз головного мозга

Микроскопические изменения при мозговой коме


нарушения микроциркуляции
- венозное полнокровие
- расширение капилляров
- стаз крови
- лейкостазы
- плазматическое пропитывание
- деструкция стенок сосудов периваскулярный отек точечные кровоизлияния некроз нейронов и глиальных клеток зернистые шары

Сердечный механизм смерти


Асистолия
- первичная
- вторичная формирование тормозного постсинаптического потенциала активация блуждающего нерва блокада ацетилхолиновых рецепторов усиление выхода ионов калия из кардиомиоцитов торможение входа ионов натрия и кальция в кардиомиоциты


Фибрилляция формирование медленной диастолической деполяризации на мембранах кардиомиоцитов появление в условиях гипоксии способности кардиомиоцитов к самовозбуждению активация симпатической нервной системы стимуляция катехоламинами входа кальция в кардиомиоциты усиление поступления натрия в кардиомиоциты блокада выхода калия из кардиомиоцитов

Сердечный механизм смерти – сердечная недостаточность - острая - левожелудочковая - хроническая - правожелудочковая бурая индурация легких мускатная печень ХЛСН → ХПСН

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - при острой патологии миокарда - при резком увеличении нагрузки на миокард


Застой крови
Быстрое падение сердечного выброса

Проявления миогенной сердечной недостаточности


Отек легких (ОЛСН)
- смерть от асфиксии
- развитие в дальнейшем ателектазов, гиалиновых мембран, десквамативного альвеолита, очаговой пневмонии
Кардиогенный шок

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ бурая индурация легких → системная гипоксия → вторичная легочная гипертензия → легочное сердце → ХПСН

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


ОСТРАЯ (пневмонии, интоксикации, васкулиты, ТЭЛА)
полнокровие внутренних органов печень – полнокровие центральных вен, отек перипортальных прослоек, некроз центральных гепатоцитов почки – полнокровие мозгового вещества, дистрофия и десквамация эпителия канальцев


ХРОНИЧЕСКАЯ (ХНЗЛ)
застойная индурация внутренних органов полостные отеки анасарка


Асистолия миогенная дилатация камер сердца вакуольная дистрофия, цитолиз и релаксация кардиомиоцитов


Фибрилляция желудочков сердца
- дряблость миокарда, расширение полостей сердца
- распространенные фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов

Гемотампонада полости перикарда

ОССН – кардиогенный шок


Миогенная дилатация сердца
Жидкое состояние трупной крови
Множественные мелкие кровоизлияния в разных органах
Отек легких
Полнокровие ткани головного мозга и внутренних органов
Малокровие селезенки
Шунтирование кровотока в почках
Мускатная печень
Дистресс-синдром в легких
ДВС-синдром

ЛЕГОЧНЫЙ ВАРИАНТ ТАНАТОГЕНЕЗА (острая и хроническая дыхательная недостаточность)


ПНЕВМОНИИ
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА


ДВУСТОРОННИЙ ПНЕВМОТОРАКС
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

ЛЕГОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ СМЕРТИ респираторный дистресс-синдром взрослых


в просвете альвеол: - отечная жидкость - слущенные альвеолоциты и макрофаги - гиалиновые мембраны

СМЕРТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ


отек легких, морфологическая незрелость легких новорожденных, гиалиновые мембраны в легких, интерстициальная пневмония (не менее 2/3 альвеол) → ДН
пневмония – от очаговой до 2-х-долевой → интоксикация, отек головного мозга, от 3-х-долевой до тотальной → ДН
ТЭЛА (ствол, главные ветви и 1/3 сегментарных ветвей) → ОПЖН

Почечная недостаточность (шок, гемолиз, краш-синдром, инфекции, интоксикации; нефросклерозы) ОПН ХПН


ишемия коры с резким снижением фильтрации выброс в кровь биологически активных веществ с повреждением сосудов и канальцев


первично сморщенные почки вторично сморщенные почки смешанный нефросклероз

Экстраренальные проявления уремии


Фибринозно-геморрагические серозиты
Трахеиты, гастроэнтероколиты
Эрозии и язвы желудка
Интоксикация
Некоронарогенные некрозы миокарда
Отек легких
Отек головного мозга
Уремическая пневмония

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - циррозы - острая прогрессирующая дистрофия - острые и хронические гепатиты


ОСТРАЯ
- острые циркуляторные расстройства
- тромбы в МЦР
- периваскулярный отек
- кровоизлияния в ткани головного мозга


ХРОНИЧЕСКАЯ
- атрофия головного мозга
- гидроцефалия
- отек
- кровоизлияния
- дистрофия и некроз нейронов и глии

Коагулопатический механизм смерти (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)


Множественные кровоизлияния в коже, на слизистых оболочках и во внутренних органах
Фибриновые и гиалиновые тромбы в сосудах МЦР (головной мозг, печень, легкие)

Состояния, несовместимые с жизнью


распространенный отек легких диффузная фрагментация кардиомиоцитов гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез

Варианты полиорганной недостаточности


Посттравматическая
Постгеморрагическая
Септическая
Панкреатогенная
Постреанимационная

Фазы полиорганной недостаточности


         индукционная фаза
         каскадная фаза
         фаза вторичной аутоагрессии

Факторы, инициирующие ПОН


Инфекции
Травмы
Ишемия
Кровопотеря
Ожоги


→ Выброс медиаторов системного воспаления

Основные медиаторы ПОН


цитокины эйкосаноиды оксид азота (NO)
интерфероны фактор, активирующий тромбоциты фибронектин кислородные радикалы

Стадии развития синдрома системного воспалительного ответа


Локальная продукция цитокинов
Выброс малого количества цитокинов в кровоток с активизацией макрофагов, тромбоцитов
Генерализация воспалительной реакции с доминированием деструктивных эффектов медиаторов

Динамика развития ПОН


Синдром дыхательных расстройств
Энцефалопатия
Синдром почечной дисфункции
Синдром печеночной дисфункции
Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта


«Кишечник – двигатель ПОН» 1986 г.
«Кишечник – недренированный абсцесс ПОН» 1993 г.


Микинс, Маршалл 1986 г.

МОРФОЛОГИЯ ПОН


респираторный дистресс-синдром взрослых поражение почек (преренальная и ренальная ОПН)
поражение печени (желтуха и интоксикация)
поражение ЖКТ (стрессовые язвы и кровотечения)
поражение нервной системы (дисциркуляторные расстройства)
метаболические нарушения (респираторный алкалоз)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


перейти в каталог файлов


связь с админом