Главная страница

Стенозирующий лигаментит Определение


Скачать 1,52 Mb.
НазваниеСтенозирующий лигаментит Определение
АнкорStenoziruyuschiy_ligamentit.pdf
Дата13.04.2019
Размер1,52 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаStenoziruyuschiy_ligamentit.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#61977
Каталог

Стенозирующий лигаментит

Определение

Стенозирующий лигаментит – потенциально изнуряющее, нарушающее дееспособность заболевание, характеризующееся заклиниванием, щелчками и/или фиксацией пальцев
Jeanmonod R., Waseem M. «Trigger Finger» - 2018

Этиология

Фиброзные каналы для сухожилий сгибателей влчают в себя 5 кольцевидных связок и 3 крестообразные связки

Между стенкой каналов (связок) и глубжележащим сухожилием располагается тонкая синовиальная мембрана, конторая снижает трение в процессе скольжения между вышеописанными структурами

Длительное повторение эпизодов трения между сухожилием и кольцевидной связкой (как правило А1) –
является этиологией данного патологического процесса
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Этиология

В целом этиология данного заболевания мультифакториальная

Существует несколько связей с сопутствующими заболеваниями у взрослых
-
Сахарный диабет
-
Амилоидоз
-
Синдром запястного канала
-
Заболевания щитовидной железы
-
Ревматоидный артрит

Травматические воздействия также могут приводит к сужению связок сухожилий сгибателей, что нарушает нормальный процесс скольжения

У детей большинство случаев данного заболевания носит идиопатический характер, часто существует связь с врожденными метаболическими и воспалительными заболеваниями
Jeanmonod R., Waseem M. «Trigger Finger» - 2018

Патогенез

Cужение кольцевидных связок в комбинации с гипертрофией и воспалением на границе сухожилие/фиброзный канал приводят к развитию симптоматики данного заболевания

Большая степень воздействия прилагается на связку А1, в связи с чем она поражается чаще всего

Происходит несоответствие между размерами связки и размерами сухожилия

Так как сгибатели имеют большую силу по сравнению с разгибательным аппаратом, у пациентов не возникает проблем со сгибанием пальцев

Однако силы разгибательного аппарата не всегда достаточно, чтобы разогнуть палец
Jeanmonod R., Waseem M. «Trigger Finger» - 2018

Варианты

Наиболее часто вовлекается безымянный палец и большой палец

Но может вовлекаться любой палец

Чаще вовлекается связка А1 (ПФ-сустав)

Но так же могут поражаться связки А2 (ПМФ- сустав) и А3 (ДМФ-сустав)
Jeanmonod R., Waseem M. «Trigger Finger» - 2018

Эпидемиология

Встречаемость имеет 2 пика по возрастному признаку

1-ый пик: до 8 лет
-
Соотношение по полу примерно одинаковое
-
Чаще поражается большой палец

2-ой пик: 40 – 50 лет
-
У женщин встречается чаще (как правило, на доминантной руке)

Стенозирующий лигаментит большого пальца в
США насчитывает 200 000 случаев в год
Jeanmonod R., Waseem M. «Trigger Finger» - 2018

Но есть один момент

Гистологический анализ образцов от пациентов с данной патологией выявил фиброзно-хрящевую метаплазию с позитивной окраской на протеин S-100
(обычно его находят в хондроцитах)

Схожим образом, биопсия сухожилий показала разрушение волокон и гиперклеточность, с повышенным числом хондроцитов и глюкозаминглтканов

В этих исследованиях не было найдено значительно числа воспалительных клеток или пролиферации синовиоцитов

Эти данные подтверждают тендопатию, однако термин «теносиновит» не до конца уместен, так как не обнаружено признаков воспаления синовиальной оболочки

В связи с вышесказанным, был предложен термин «тендовагинит», для более детального отражения сути патологического процесса
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015
Lundin A.C., Eliasson P., Aspenberg . «Trigger finger and tendinosis» - 2011

Клиника

Безболезненный щелчок

Болезненность при сгибании

Болезненное защелкивание

Фиксация пальца

На более поздних этапах пациенты могут жаловать на иррадиацию боли ретроградно в область предплечья

Как правило дополнительные инструментальные методы визуализации не нужны
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Важно

Если пациент жалуется на выраженные симптомы в одном пальце, врач должен проверить все остальные пальца, так как выраженная симптоматика в одном пальце может маскировать начальную симптоматику в других пальцах
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Классификация
The Quinnell grading system
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Консервативное лечение

Подходит для пациентов на ранней (легкой) стадии заболевания

Покой

Исключение активной деятельности, провоцирующей развитие симптоматики
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

НПВС

Не имеют доказательной базы

Тем не менее, назначаются для улучшения местного воспалительного процесса
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Иммобилизация

Ограничение подвижности сухожилия дает время для разрешения воспаления

В одном наблюдении использование иммобилизации ПФ сустава (сгибание 10-15 градусов) в течение 6-10 недель привело к улучшению в 93%

В другом исследовании применение иммобилизации ДМФ сустава привело к улучшению в 83%

Требуется комплаентность пациента
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Инъекции ГКС

Часто используются, как первая линия терапии заболевания любой тяжести

Однако часто развиваются рецидивы (по некоторым наблюдениям: до 56% к концу первого года)

Триамцинолон оказался более эффективным в коротком периоде наблюдений

Существуют 2 общепринятой техники инъекции препарата: А) ладонная; В) срединно-аксиальная
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015
Rozental et al «Trigger finger: prognostic indicators of recurrence following corticosteroid injection» - 2008

Предикторы неэффективности инъекций ГКС

Молодой возраст

Сахарный диабет 1 типа

Вовлеченность многих пальцев

Анамнез тендопатий

Симптомы более 6 месяцев
Rozental et al «Trigger finger: prognostic indicators of recurrence following corticosteroid injection» - 2008

Осложнения инъекций ГКС

Депигментация кожи

Жировой некроз

Разрыв сухожилия

Транзиторная гипергликемия (осторожно у пациентов с СД)
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015

Хирургическое лечение

Открытое

Закрытое

Открытое хирургическое лечение

Золотой стандарт

Под местной анестезией

Продольный, косой ил поперечный доступ над А1

Сосудисто нервные пучкий с лучевой и локтевой стороны сухожилия – аккуратно! Тупым способом!

Bruijnzeel et al: 1598 случаев- 99.1% успех (0.9% рецидив или персистирование)

Lange-Riess et al: 254 случая А1: полное выздоровление
Juan M. Giugale, MD, John.R. Fowler, MD «Trigger Finger Adult and Pediatric Treatment Strategies» - 2015
Bruijnzeel et al. «Adverse events of open A1 pulley release for idiopathic trigger finger» - 2012
Lange-Riess et al. «Long-term results of surgical release of trigger finger and trigger thumb in adults» - 2009

Осторожно

Не следует рассекать дополнительно связку А2, так как это приведет к протрузии сухожилия сгибателя и к нарушению биомеханики сгибания

Открытое хирургическое лечение

При сохранении сгибательной контрактуры после рассечения
А1 можно выполнить иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца на ульнарной стороне («FDS ulnar slip resection»)

Выполняется иссечение в интервале А2 – А3

У пациентов с ревматоидным артритом данная процедура должна рассматриваться как дополнение к рассечению А1

Закрытое хирургическое лечение

Чрескожное игольчатое рассечение связки
Edson Sasahara Sato et al «Percutaneous Release of Trigger Fingers» - 2014

Закрытое хирургическое лечение

По данным разных авторов результаты и процент рецидивов у закрытого и открытого методов лечения одинаковы

Излечение достигает 94 -100%

Нужно проявлять аккуратность при выполнении данной манипуляции на 1 и 5 пальцах: риск повреждения сосудисто-нервных структур увеличивается
(данные структуры могу пересекать связку А1)

Можно дополнительно использовать УЗИ для повышения безопасности
Edson Sasahara Sato et al «Percutaneous Release of Trigger Fingers» - 2014
Gilberts et al «Prospective randomized trial of open versus percutaneous surgery for trigger digits» - 2001

Спасибо за внимание!

перейти в каталог файлов
связь с админом