Главная страница
qrcode

История болезни. Стоматологический факультет кафедра внутренних болезней модуль внутренние болезни


НазваниеСтоматологический факультет кафедра внутренних болезней модуль внутренние болезни
Дата23.03.2020
Размер1.32 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИстория болезни.docx
ТипДокументы
#84674
Каталог

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. ЕВДОКИМОВА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

МОДУЛЬ: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Работа выполнена студенткой 4 курса 6 группы

Афониной Евгенией Игоревной

Преподаватель: Крикунов Павел Витальевич

Оценка______________________________________________________

2019 год

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Миронкина Людмила Петровна

2. 79 лет (9.02.1940)

3. Русская

4. На пенсии (оптик)

5. Дата поступления в клинику 21.12. 2019 14.12

6. Место жительства г.Москва ул. Корнейчука д.38

7. Госпитализация врачом скорой помощи

II. ЖАЛОБЫ

а) при поступлении: общая слабость, отеки конечностей, подъем артериального давления.

б) на момент курации: не предъявляет.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка не может вспомнить дату возникновения заболевания, но считает себя больной в течении длительного времени. Жалобы предъявляла на те же симптомы, что и при госпитализации: слабость, отеки нижних конечностей. Ранее за медицинской помощью с данными жалобами не обращалась. Постоянную терапию не получает. Утверждает, что бригаду скорой медицинской помощи для нее вызвали соседи. БСМП была доставлена в ГКБ им. Ф. И. Иноземцева.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Детство и юношество.
Родилась в Москве в 1940 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 10 классов.


Трудовой период.
Пациентка начала трудовую деятельность в 17 лет. После окончания школы устроилась на работу фасовщицей лекарств в аптеку. В 30 лет окончив курсы, устроилась работать оптиком в аптеку. На данной должности проработала 25 лет, вплоть до пенсионного возраста. На пенсии с 55 лет. Условия труда характеризует как благоприятные.


Бытовой анамнез. Условия жизни.
Родилась в Москве в 1940 году. Место жительства не меняла. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное и однообразное.


Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

5.Половое развитие и половая жизнь.
Первая менструация наступила в возрасте 13 лет. Время наступления климакса 53 года. Была беременна один раз. Роды протекали без осложнений. В браке с 24 лет.

6. Перенесенные заболевания и операции. Сопутствующие заболевания.
Перенесла такие заболевания как: ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, миома матки, аппендицит. Перенесла такие операции как: экстирпация матки в 1988 году, аппендэктомия.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадия, язвенная болезнь желудка.

7. Аллергологический анамнез.
Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов отсутствует.

8. Наследственность.
Мать, отец и брат пациентки имели заболевания сердечно-сосудистой системы. Причиной их смерти явился инфаркт. Точный возраст смерти умерших родственников пациентка не смогла конкретизировать. Смерть другого брата наступила вследствие рака желудка.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное.

Конституционный тип: нормостенический.

Лицо: спокойное, симметричное, бледное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет.

Подкожно-жировая клетчатка: слабая, распределение равномерное. Наблюдаются отеки ног.

Лимфатические узлы: Околоушные, нижнечелюстные и поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны, умеренно подвижные.

Мышцы: Общее развитие недостаточное. Тонус пониженный.

2. Система органов дыхания.

Носовое дыхание: свободное, ритмичное.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, безболезненная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Частота дыхания 15 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы и шумы отсутствуют.

3. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Сердечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация не выявлена.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по передней подмышечной линии.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: четвёртое межреберье по окологрудинной линии.
Левая: пятое межреберье по передней подмышечной линии.
Верхняя: третье межреберье по окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка 6см.
Поперечник относительной тупости сердца 17 см.
Аускультация:
ЧСС-68 уд/мин
1 точка: Первый сильнее второго. Первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии. Шумы отсутствуют.
2 точка: второй тон сильнее первого. Шумы отсутствуют.
3 точка: второй тон сильнее первого. Шумы отсутствуют.
4 точка: первый тон сильнее второго. Первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии. Шумы отсутствуют.
5 точка: первый и второй тон равны. Шумы отсутствуют.
Акцент второго тона над аортой.
4. Система органов пищеварения.
Осмотр:

Полость рта: слизистая оболочка губ, щёк, дёсен, языка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений.

Живот: мягкий, симметричный.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненна.

Мышцы передней брюшной стенки не напряжены, расхождения прямых мышц не наблюдается.

Перекусия:

При перкуссии наблюдается тимпанический звук. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультация:

Усиления или ослабления перистальтики не наблюдается. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень и жёлчный пузырь.

Осмотр: в области правого подреберья выпячиваний не наблюдается.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя: пятое межреберье по срединно ключичной линии

Нижняя: край реберной дуги по срединно-ключичной линии.

По левой реберной душе седьмое межреберье.

1 размер-10см

2 размер- 9 см

3 размер-7си


Пальпация: нижний край печени определяется на уровне реберной дуги. Край заостренный, безболезненный.

Аускультация: Шума трения брюшины в области правого подреберья не наблюдается.

Система органов мочеотделения:

Дизуретические расстройства не выявлены.

Осмотр: припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются.

Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, в области болевых точек болезненность не ощущается.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.


Эндокринная система:

У больной не наблюдается увеличение щитовидной железы.

7. Нервная система и органы чувств.
У пациентки сохранен интеллект, она активно идет на контакт. Наблюдается незначительное нарушение памяти. Сон сохранен.  Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. На головные боли жалоб не предъявляет. Речевая функция сохранена. Состояние слуха неудовлетворительное.

VI. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Ритм: неправильный
Мерцание предсердий
ЧСС-77
ЭОС-смещена влево

ЭКГ:

Общий анализ крови:

Из анализа следует, что у пациентки показатели, отвечающие за уровень гемоглобина и количество эритроцитов, снижены, что свидетельствует об анемии.

Биохимический анализ крови:

Из анализа следует, что у больной повышен уровень креатинина в крови, что может свидетельствовать о заболевании почек.

Эзофагогастродуоденоскопия:

Язва антрального отдела желудка может вызывать потерю крови, что в свою очередь может способствовать развитию анемии.

VII. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз анемический синдром ставится на основании жалоб, предъявляемых пациенткой: общая слабость, бледность кожных покровов, головокружения, а также на основании общего анализа крови.

Также у пациентки наблюдается сидеропенический синдром на основании жалоб: быстрая утомляемость и мышечная слабость и на основании общего анализа крови.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: хроническая гипохромная анемия средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадия, язвенная болезнь желудка.
Осложнения: хроническая болезнь почек, как следствие гипертонической болезни.

IX. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз хроническая гипохромная анемия средней степени тяжести ставится на основании:

Жалоб, предъявляемых пациентом: общая слабость, отеки конечностей.

Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течении длительного времени. Жалобы предъявляла на те же симптомы, что и при госпитализации: слабость, отеки нижних конечностей. Ранее за медицинской помощью с данными жалобами не обращалась. Постоянную терапию не получает.

Данных настоящего состояния: на момент курации пациентка не предъявляет жалоб.

Данных лабораторных и инструментальных методов. Общий анализ крови: у пациентки показатели, отвечающие за уровень гемоглобина и количество эритроцитов, снижены, что свидетельствует об анемии. Эзофагогастродуоденоскопия: язва антрального отдела желудка может вызывать потерю крови, что в свою очередь может способствовать развитию анемии.

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основным патогенетическим механизмом развития железодефицитной анемии (ЖДА) является недостаток в организме железа – главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части – гема. Дефицит железа возникает при недостаточном его потреблении с пищей (неполноценное питание, диета с недостаточным количеством мясных продуктов, при повышенном его потреблении при усиленном росте, гормональной перестройке, становлении менструального цикла, беременности и лактации), а также при ряде патологических состояний различных органов и систем.


XI. ЛЕЧЕНИЕ

Режим – общий

Диета № 11

Ферротерапия.

Ферретаб по 1 капсуле в день в течении 1 месяца.
перейти в каталог файлов


связь с админом