Главная страница

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств у детей. Сведения о стандарте


Скачать 1,03 Mb.
НазваниеСведения о стандарте
АнкорАнестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств у детей
Дата13.06.2018
Размер1,03 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаAnesteziologicheskoe_obespechenie_maloinvazivnykh_vmeshatelstv_u
оригинальный pdf просмотр
ТипСведения
#46701
страница2 из 4
Каталогid8814388

С этим файлом связано 40 файл(ов). Среди них: Rasstroystva_autisticheskogo_spektra.pdf, СТЕНОЗ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЛЕЗНЫХ ПРОТОКОВ ФКЛ.doc, Otravlenie_kokainom_i_psikhostimuliruyuschimi_sredstvami_vyzyvay, Klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_monitoringu_i_lecheniy, Toxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf, Гипертензивный криз.docx, Klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu_diabetiche, Anesteziologicheskoe_obespechenie_maloinvazivnykh_vmeshatelstv_u, Тахиаритмия.doc и ещё 30 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4
Базовый перечень предоперационного лабораторного
обследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови: АлТ, АсТ, билирубин, холестерин, общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, калий, натрий;
- коагулограмма;
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema Pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в иммуноферментном исследовании
(ИФА) в сыворотке крови с кодом;
- анализ на ВИЧ;
- анализ на HBS и HCV (анализ на гепатит);
- группа крови;
- резус фактор.
Целью рентгенографии органов грудной клетки является выявление не диагностированных ранее заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, подтверждение наличия заболеваний, установленных при сборе анамнеза или клиническом обследовании.
Объем предоперационного обследования определяется характером малоинвазивного вмешательства: плановое, срочное, экстренное.
Очевидно, что в случае необходимости выполнения манипуляции в экстренном или срочном порядке перечень предполагаемых к выполнению

19 методов исследования может быть сокращен.
Следует особо подчеркнуть, что приоритетной задачей оценки степени тяжести состояния больного в анестезиологии - реаниматологии является прогнозирование риска развития неблагоприятного события (в том числе, преждевременной смерти).
Клиническое значение факторов риска развития неблагоприятного события определяется влиянием особенностей организма больного или любого внешнего воздействия на больного (включая диагностические или лечебные процедуры) на увеличение вероятности возникновения неблагоприятного исхода заболевания (табл. 1).
Таблица 1 - Исходы заболевания
Исходы заболевания
Характеристика
Смерть
Плохой исход, если смерть преждевременная
Заболевание
Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы
Дискомфорт
Такие симптомы как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах
Инвалидизация
Неспособность к обычной деятельности
Неудовлетворенность
Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение
Очевидно, что результатом комплексной оценки тяжести состояния больного является выявление индивидуальных особенностей ребенка, способных оказать значимое отрицательное влияние на течение предоперационного периода.
Учитывая тот факт, что выполнение ряда малоинвазивных вмешательств осуществляется в ургентной клинической ситуации далее в таблице 2 представлена Шкала прогнозирования летального исхода в педиатрии, используемая в первые сутки госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Интерпретация результатов прогнозирования риска летального исхода по шкале Pediatric Risk of Mortaliti (PRISM III), M. Pollack et al.,

20 1996:
- минимальная оценка по субшкалам и по общей шкале – 0;
- максимальная оценка по субшкале «Сердечно-сосудистая система и нервная система» – 30;
- максимальная оценка по субшкале «Кислотно-щелочное состояние и газы крови» - 22;
- максимальная оценка по субшкале «Биохимические показатели» -
10;
- максимальная оценка по субшкале «Гематологические показатели»
- 12;
- максимальная оценка по общей шкале PRISM III – 74;
Увеличение общего числа баллов указывает на увеличение риска развития неблагоприятного для жизни больного события.
Таблица 2 - Прогнозирование риска летального исхода в
педиатрии
Показатель
Значение
Баллы
1. Сердечно-сосудистая система и нервная система
Систолическое артериальное
Давление
0-1 мес. > 55 мм рт. ст.
0 0-1 мес. 40 - 55 мм рт. ст.
3 0-1 мес. < 40 мм рт. ст.
7 1 мес. – 1 год > 65 мм рт. ст.
0 1 мес. – 1 год 45 - 65 мм рт. ст.
3 1 мес. – 1 год < 45 мм рт. ст.
7 1 год – 12 лет > 75 мм рт. ст.
0 1 год – 12 лет 55 – 75 мм рт. ст.
3 1 год – 12 лет < 55 мм рт. ст.
7 старше 12 лет > 85 мм рт. ст.
0 старше 12 лет 65 – 85 мм рт. ст.
3 старше 12 лет < 65 мм. рт. ст.
7
ЧСС
0-1 мес. < 215 уд./мин
0 0-1 мес. 215-255 уд./мин
3 0-1 мес. > 225 уд./мин
4 1 мес. – 1 год < 215 уд./мин
0 1 мес. – 1 год 215-225 уд./мин
3

21 1 мес. – 1 год > 225 уд./мин
4 1 год – 12 лет < 185 уд./мин
0 1 год – 12 лет 185-205 уд./мин
3 1 год – 12 лет > 205 уд./мин
4 старше 12 лет < 145 уд./мин
0 старше 12 лет 145 – 155 уд./мин
3 старше 12 лет > 155 уд./мин
4
Температура
< 33º С
3 33-40º С
0
> 40º С
3
Уровень сознания
Оценка по шкале Глазго ≥8 0
Оценка по шкале Глазго < 8 5
Зрачковый рефлекс
Оба зрачка реагируют
0
Один зрачок реагирует (один зрачок фиксирован и > 3 мм)
7
Оба зрачка фиксированы и оба > 3 мм
11
2. Кислотно-щелочное состояние/газы крови
Ацидоз рН > 7,28 и общий СО
2
≥ 17 ммоль/л
0 рН 7,28 или общий СО
2 5 – 16,9 ммоль/л
2 рН < 7,28 или общий СО
2
< 5 ммоль/л
6 7,48 – 7,55 2
> 7,55 3
РСО
2
< 50 мм рт. ст.
0 50-75 м рт. ст.
1
> 75 мм рт. ст.
3
Общий СО
2
≤ 34 моль/л
0
> 34 ммоль/л
4
РаСО
2
≥ 50 ммоль/л
0 42,0 – 49,9 ммоль/л
3
< 42 ммоль/л
6
3. Биохимические показатели
Глюкоза
≤ 11, 1 ммоль/л
0
> 11,1 ммоль/л
2
Калий
≤ 6,9 ммоль/л
0
> 6,9 ммоль/л
3
Креатинин
0 – 1 мес . ≤ 0,07 ммоль/л
0 0 – 1 мес . > 0,07 ммоль/л
2 1 мес. – 1 год ≤ 0,08 ммоль/л
0 1 мес. – 1 год > 0,08 ммоль/л
2

22 1 мес. – 12 лет ≤ 0,08 ммоль/л
0 1 мес. – 12 лет > 0,08 ммоль/л
2 старше 12 лет ≤ 0,11 ммоль/л
0 старше 12 лет > 0,11 ммоль/л
2
Азот мочевины
0 – 1 мес . ≤ 4,2 ммоль/л
0 0 – 1 мес . > 4,2 ммоль/л
3 все остальные ≤ 5,3 ммоль/л
0 все остальные > 5,3 ммоль/л
3
4. Гематологические показатели
Лейкоциты
≥ 3,0 × 10 9

0
< 3,0 ммоль/л
4
Тромбоциты
200,0 ммоль/л
0 100,0 – 200,0 ммоль/л
2 50,0 – 99,0 ммоль/л
4
< 50,0 ммоль/л
5
РТ (протромбиновое время) или РТТ
(парциальное тромбопластиновое время)
0 – 1 мес. РТ ≤ 22 и РТТ ≤ 85 с
0 0 – 1 мес. РТ > 22 и РТТ > 85 с
3 все остальные РТ ≤ 22 и РТТ ≤ 57 с
0 все остальные РТ > 22 и РТТ > 57 с
3
В прогнозировании риска развития неблагоприятного для жизни больного события также необходимо учитывать наличие следующих факторов: сердечно-сосудистые заболевания, не излечивающиеся оперативным путем, хромосомные аномалии, онкологические заболевания, предшествующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, сердечно-легочной реанимация до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, ранний послеоперационный период, диабетический кетоацидоз.
3.4 Особенности парентеральной терапии
Парентеральная плановая терапияпродолжается до момента анестезии и может быть продолжена во время анестезии.
Прекращение энтерального приема пищи и жидкости перед анестезией обязательно:

23
- грудное молоко за 4 часа;
- обычная пища и молочные смеси за 6 часов;
- прозрачные жидкости (вода, чай, сок) за 2 часа в объеме до 1 мл/кг; под термином «прозрачная» жидкость понимают следующее: через жидкость, налитую в стакан, можно прочесть печатный текст.
Премедикацияв предоперационном периоде выполняется по общепринятым методикам и преследует достижение следующих целей: коррекция тревожного состояния у ребенка, предоперационная седация, потенцирование анестезии и, в ряде случаев, потенцирование послеоперационной аналгезии.
Коррекция тревожного состояния осуществляется комплексно, с учетом анализа степени выраженности болевого синдрома. В рутинной практике оценка интенсивности боли у детей может быть выполнена с использованием вербальных шкал:
- рейтинговая шкала оценки боли по выражению лица Вонга-
Бейкера для детей старше 3 лет представлена на рисунке 1 и в таблице 3;
- шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка представлена в таблице 4;
- модифицированная объективная количественная оценка проиллюстрирована в таблице 5.
Рисунок 1 - Рейтинговая шкала оценки боли по выражению лица
Вонга-Бейкера для детей старше 3 лет (D. Wong, C. Baker, 1988)
Таблица 3 - Интерпретация результатов оценки интенсивности

24
болевого синдрома Рейтинговая шкала оценки боли по выражению
лица Вонга-Бейкера для детей старше 3 лет (D. Wong, C. Baker, 1988)
Лицо
Описание
Баллы
Улыбчивое
Нет боли
0
Легкая улыбка
Незначительная болезненность
1
Нейтральное
Легкая боль
2
Брови слегка нахмурены
Средняя боль
3
Брови сильно нахмурены
Сильная боль
4
Плачет
Чрезмерная боль
5
Таблица 4 - Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная
на наблюдении за поведением ребенка (R. Carbajal, A. Paule, 1997)
Показатель
Оценка
Баллы
Выражение лица
Спокойное
0
Хнычет, открывает и закрывает глаза
1
Гримаса плача: умеренная, эпизодическая
2
Гримаса плача: умеренная
3
Гримаса плача: практически постоянная
4
Движение конечностей
Спокойные, плавные
0
Эпизодически беспокойство, затем успокаивается
1
Умеренное беспокойство
2
Выраженное, постоянное беспокойство
3
Плач
(неинтубированные новорожденные)
Не плачет
0
Периодические стоны
1
Периодический плач
2
Длительный плач «завывание»
3
Эквиваленты плача
(интубированные новорожденные)
Не плачет
0
Беспокойный взгляд
1
Жестикуляция, характерная для периодического плача
2
Жестикуляция, характерная для постоянного плача
3
* Гримаса плача – зажмуривание глаз, сморщивание бровей, носогубной складки.
* Беспокойство – педалирование, вытягивание и напряжение

25 ног, растопыривание пальцев, хаотические движения рук.
Интерпретация: минимальная оценка – 0 баллов, максимальная оценка – 10 баллов.
Таблица 5 - Модифицированная объективная количественная оценка
боли (G. Wilson, E. Doyle, 1996)
Параметры
Характеристика
Баллы
Плач
Нет
0
Можно успокоить
1
Нельзя успокоить
2
Двигательная реакция
Нет двигательного беспокойства
0
Не может находиться в покое
1
Мечется
2
Возбуждение
Спит
0
Спокоен
0
Умеренно возбужден
1
Истеричен
2
Поза
Нормальная
0
Преобладает сгибание
1
Держится за больное место
2
Речь
Спит
0
Жалоб не предъявляет
0
Жалуется, но не может локализовать боль
1
Жалуется и может локализовать боль
2
Интерпретация: минимальная оценка – о баллов, максимальная оценка – 10 баллов.
4 Характеристика требований
4.1 Технологическое обеспечение анестезиологического пособия
Технологическое обеспечение анестезиологического пособия малоинвазивных вмешательствопределяется в соответствии с Приказом
Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 909-н «Об

26 утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю
«Анестезиология и реаниматология».
4.1.1 Мониторинг эффективности общей анестезии (в том числе
ингаляционной низкопоточной) при выполнении малоинвазивных
вмешательств
Базовый мониторинг:
- давление в дыхательных путях;
- дыхательный и минутный объемы;
- вдыхаемая концентрация кислорода (инспираторная оксиметрия);
- капнометрия или капнография;
- пульсоксиметрия;
- АД;
- ЭКГ;
- концентрация анестетика во вдыхаемой смеси при потоке менее 1 л/мин.
Дополнительный мониторинг:
- температура тела пациента;
- трансторакальная импедансометрия;
- показатели биспектрального индекса (BIS) или слуховые вызванные потенциалы (АЕР).
Визуальный мониторинг уровня седации с использованием шкал оценки уровня седации и эффективности премедикации у детей, нуждающихся в хирургических вмешательствах:
- модифицированная шкала оценки седации у детей – Modified
Sedation Score in Children (R.A. Barker, I.A. Nisbet, 1973) представлена в таблице 6;

27
- шкала оценки уровня седации у детей - The Children’s Hospital of Wisconsil Sedation Scale (G.M. Hoffman, R. Nowakovski, 2002) проиллюстрирована в таблице 7.
Вопрос о выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей, а также метода респираторной поддержки решается индивидуально в зависимости от предполагаемой продолжительности малоинвазивного вмешательства, степени тяжести больного, наличия особых условий при выполнении анестезиологического пособия при конкретном виде вмешательств.
Таблица 6 - Модифицированная шкала оценки седации у детей -
Modified Sedation Score in Children (R.A. Barker, I.A. Nisbet, 1973)
Параметр
Характеристика
Балл
Субъективная реакция в предоперационной
Напуган
0
Не спит
1
Дремлет
2
Субъективная реакция на транспортировку из предоперационной в операционную
Плачет или бьется
0
Напуган
1
Переход из сонного состояния в бодрствующее
2
Не пробуждается из сонного состояния
3
Изменение ЧСС при транспортировке в операционную
Увеличение более, чем на 30уд. / мин.
0
Увеличение на 15-30 уд./мин
1
Изменений нет
2
Изменение АД при транспортировке в операционную
Более, чем на 20 мм рт. ст.
0
Увеличение на 10-20 мм рт. ст.
1
Изменений нет
2
Изменение дыхания при транспортировке в операционную
Чрезвычайно не регулярное
0
Изменение ЧД более, чем на 4 в мин.
1
Не изменяется
3
Реакция на инъекцию, индукцию в анестезию
Кричит и бьется
0
Вздрагивает, брыкается, стонет
1
Не реагирует
3
Интерпретация результатов:
8-12 баллов - хорошая седация;

28 6-7 баллов – оптимальная седация;
0-5 баллов – недостаточная седация.
Таблица 7 - Шкала оценки уровня седации у детей (G.M. Hoffman, R.
Nowakovski, 2002) The Children’s Hospital of Wisconsil Sedation Scale
Уровень сознания
Стимуляция
Баллы
Взволнован, возбужден, беспокоен при боли
Спонтанно, без стимуляции
6
Не спит, спокоен
Спонтанно, без стимуляции
5
Дремлет с открытыми или закрытыми глазами, легко пробуждается
С мягкой или умеренной голосовой стимуляцией
4
Дремлет, возможно разбудить
Умеренная тактильная
Стимуляция или громкий голос
3
Может быть разбужен до сознания, но медленно
Требуется длительная
Болевая стимуляция
2
Может быть разбужен, но не до ясного сознания
Требуется длительная болезненная стимуляция
1
Без ответа
Не отвечает на болезненные
Манипуляции
0
Интерпретация:
6 баллов – неадекватная седация;
5 баллов – минимальная седация;
4 балла – умеренная седация;
3 балла – седация от умеренной до глубокой;
2 балла – глубокая седация;
1 балл – от глубокой седации к анестезии – чрезмерная седация;

29 0 баллов – анестезия.
4.1.2 Особенности проведения ингаляционной анестезии
Севофлуран,по своей структуре являющийся фторированным метил- изопропиловым эфиром, – бесцветная, прозрачная жидкость. Препарат не горюч и невзрывоопасен. Севофлуран хорошо растворим в спиртах, эфире, хлороформе и плохо растворим в воде. Препарат стабилен при хранении в условиях комнатной температуры и естественного освещения без добавления стабилизаторов. Севофлуран имеет низкую растворимость в крови.
Влияние на ЦНС:
- в низких концентрациях вызывает повышение частоты и амплитуды
ЭЭГ; возможны эпилептиформные изменения на ЭЭГ на этапе болюсной индукции;
- уменьшает потребление кислорода головным мозгом, что способствует повышению устойчивости головного мозга к гипоксемии;
- вызывает дозозависимое повышение ВЧД и увеличение мозгового кровотока;
- при снижении среднего артериального давления во время анестезии возможно умеренное снижение церебрального перфузионного давления;
- в клинических концентрациях не нарушает механизм ауторегуляции мозгового кровотока и не влияет на реактивность сосудов головного мозга в ответ на изменение РаС0 2
;
- возможно повышенное возбуждение на этапе пробуждения без выраженного изменения поведенческих реакций;
- возможно развитие непродолжительной ретроградной амнезия у детей среднего и старшего возраста.
Влияние на нервно-мышечный аппарат:
- умеренное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры;
- дозозависимое нарушение нейромышечной проводимости и

30 угнетение сократимости дыхательной мускулатуры;
- релаксационный эффект за счет прямого воздействия на сократимость поперечно-полосатой мускулатуры, а также угнетения ЦНС.
Влияние на сердечно-сосудистую систему:
- оказывает минимальное влияние на атриовентрикулярную проводимость (препарат выбора для детей с нарушениями ритма сердца);
- вызывает дилатацию коронарных сосудов с возможным развитием эффекта «обкрадывания» ишемизированных зон миокарда, однако не снижает коронарный кровоток и не вызывает перераспределения кровотока из ишемизированных очагов;
- не имеет аритмогенного эффекта;
- незначительное влияние на ЧСС при вдыхаемой концентрации не более 2 МАК (minimal alveolar concentration);
- снижает сократимость миокарда;
- в концентрации более 1 МАК возможно отрицательное влияние на релаксационные возможности миокарда с последующим нарушением диастолической составляющей сокращения левого желудочка;
- снижение ОПСС до 20% за счет прямого воздействия на гладкую мускулатуру сосудов.
Влияние на дыхательную систему:
- в концентрации более 1 МАК дозозависимое угнетение функции внешнего дыхания (снижение дыхательного объема обусловлено угнетением ЦНС и воздействием на поперечно-полосатую мускулатуру с результатом в снижении сократимости диафрагмы);
- высокий риск апноэ при использовании концентрации более 2 МАК;
- дозозависимый эффект уменьшения гипоксической вазоконстрикции сосудов в гиповентилируемых участках легких;
- минимальное раздражение дыхательных путей (в концентрации не более 2,5 МАК).

31
- расслабление гладкой мускулатуры бронхов.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом