Главная страница

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств у детей. Сведения о стандарте


Скачать 1,03 Mb.
НазваниеСведения о стандарте
АнкорАнестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств у детей
Дата13.06.2018
Размер1,03 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаAnesteziologicheskoe_obespechenie_maloinvazivnykh_vmeshatelstv_u
оригинальный pdf просмотр
ТипСведения
#46701
страница3 из 4
Каталогid8814388

С этим файлом связано 40 файл(ов). Среди них: Rasstroystva_autisticheskogo_spektra.pdf, СТЕНОЗ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЛЕЗНЫХ ПРОТОКОВ ФКЛ.doc, Otravlenie_kokainom_i_psikhostimuliruyuschimi_sredstvami_vyzyvay, Klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_monitoringu_i_lecheniy, Toxicheskoe_deystvie_okisi_ugleroda_FKR.pdf, Гипертензивный криз.docx, Klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu_diabetiche, Anesteziologicheskoe_obespechenie_maloinvazivnykh_vmeshatelstv_u, Тахиаритмия.doc и ещё 30 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4
Влияние на выделительную систему:
- незначительное снижение почечного кровотока;
- факты повреждения почек у человека вследствие анестезии севофлюраном не установлены.
Влияние на печень:
- под воздействием севофлюрана кровоток в портальной вене снижается, а в печеночной артерии увеличивается, в результате общий кровоток в печени и доставка кислорода поддерживаются на достаточном уровне.
Как галогенсодержащий анестетик севофлуран способен вызывать синдром злокачественной гипертермии!
Препарат обладает относительно приятным запахом, не раздражает слизистые дыхательных путей, что позволяет обеспечить комфортное проведение аппаратно-масочной индукции у детей.
Проведение гладкой индукции севофлураном возможно со скоростью, сопоставимой с действием внутривенных анестетиков. При использовании концентрации не более 2 МАК изменения частоты дыхания и дыхательного объема не превышают 30% от исходных значений.
Индукция осуществляется на спонтанном дыхании во избежание нарушений механики дыхания, а также выраженных изменений давления в дыхательных путях. Выполнение индукции севофлураном возможно методом «пошаговой» индукции или методом «болюсной» индукции.
Пошаговая индукция
Предварительно в дыхательный контур наркозного аппарата в течение
2-3 минут подается 100% кислород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка; дыхание больным осуществляется через маску. Далее в газовую смесь подается севофлуран в объемной концентрации 0,5 с последующим повышением его концентрации на 0,5 об% после каждых 2-3 вдохов ребенка. Необходимая индукционная объемная концентрация -

32 4об%. Через 2-3 минуты от начала ингаляции может отмечаться быстро проходящая стадия возбуждения. Продолжительность индукции наркоза при применении данной методики - от 5 до 7 минут.
Болюсная индукция (быстрая ингаляционная индукция по жизненнойемкости легких).
Дыхательный контур наркозного аппарата предварительно заполняется смесью кислорода и севофлурана с концентрацией анестетика на вдохе 8об% до получения аналогичного показателя на экране газового анализатора. Для этого предварительно в контур подается кислород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка и одномоментно включается испаритель с показателем подачи анестетика в концентрации
8об%. Дыхательный контур наркозного аппарата продувается данной газонаркотической смесью с 3-х кратным заполнением и опорожнением дыхательного мешка аппарата. У детей старшего возраста: при наложении маски его просят сделать глубокий вдох, задержав дыхание на 2-3 секунды, затем глубокий выдох (повторяют 3-5 раз). Преходящая стадия возбуждения возникает через 1,5-2 минуты от начала ингаляции газонаркотической смеси и продолжается не более 20-30 секунд. После окончания индукции концентрация севофлурана на испарителе снижается до 3-6 об%, достигая целевой концентрации выдыхаемой смеси 2,6 об%
(равной 1,3 МАК), и поддерживается на этом уровне до наступления поверхностного уровня хирургической стадии наркоза.
МАКEI у детей от 1 года до 9 лет составляет 2,69 - 2,83 об%, а у пациентов старше 16 лет - 4,52 об%. Под «МАКEI» понимается концентрация анестетика в конце выдоха, достаточная для выполнения мягкой интубации трахеи при отсутствии в 50% случаев двигательной реакции на раздувание манжеты без использования дополнительных средств для анестезии.
Поддержание анестезии
Севофлуран характеризуется высокой степенью управляемости

33 анестезии как на этапе поддержания анестезии, так и на этапе пробуждения.
На этапе поддержания анестезии концентрация препарата уменьшается до 2,8 об%. После 5-8 аппаратных дыхательных циклов в данной концентрации севофлурана поток кислорода снижается до 3 л/мин. и далее, в течение 1-ой минуты поток кислорода уменьшается до 1-2 л/мин.
В процессе анестезии, в зависимости от этапа операции или манипуляции, концентрация анестетика изменяется в пределах 1,8 – 2,3 об%.
4.1.3 Особенности проведения внутривенной анестезии
У пациентов с показателями гемодинамики в пределах возрастной нормы препаратом выбора является пропофол.
Пропофол
(диприван, пофол, пропофол-липуро)
– короткодействующий внутривенный гипнотик с быстрым началом действия. Промежуток времени от инъекции до введения в анестезию составляет от 30 до 40 секунд, что обусловлено быстрым переходом препарата из крови в мозг вследствие высокой липофильности.
Продолжительность действия после разового болюсного введения короткая (4-6 минут) из-за высокой скорости метаболизма и экскреции.
Метаболизм происходит, в основном, в печени в виде глюкуронидов пропофола и глюкуронидов и сульфатов его производных. Все метаболиты не активны и выводятся, в основном, с мочой.
Препарат не оказывает анальгетического действия, поэтому при выполнении болезненных процедур пропофол необходимо сочетать с аналгетиками.
Влияние на сердечно-сосудистую систему:
- брадикардия (слабый ваголитический эффект пропофола);
- гипотензия, обусловленная снижением ОПСС, что может привести к снижению также коронарной перфузии и сердечного выброса;

34
- прямая депрессия миокарда;
- аритмия в стадии пробуждения (редко).
Влияние на систему дыхания:
- гипервентиляция при индукции в анестезию;
- транзиторное апноэ (у 25-35%);
- кашель.
Влияние на ЦНС:
- снижение внутричерепной гипертензии;
- снижение мозгового кровотока;
- уменьшение метаболизма мозга;
- угнетение гортанных и глоточных рефлексов, что позволяет выполнить интубацию трахеи;
- противорвотный эффект;
- у пациентов с эпилепсией в редких случаях возможно развитие конвульсий, в том числе, спустя несколько дней после анестезии; с связи с этим, у больных эпилепсией перед применением пропофола необходимо убедиться, что пациент получил противоэпилептическую терапию.
Влияние на выделительную систему:
- фармакокинетика пропофола у больных с почечной недостаточностью не изменяется;
- при длительном использовании/введении больших доз пропофола возможно позеленение мочи, не сопровождающееся какими-либо нарушениями почечных функций.
Пробуждение обычно происходит быстро и без возбуждения, частота случаев головной боли, послеоперационных тошноты и рвоты низкая.
Учитывая наличие в составе препарата соевого масла и яичного лецитина, пропофол не должен применяться у пациентов с аллергией к данным продуктам.
Для индукции в наркоз препарат вводится внутривенно болюсно методом титрования с шагом 0,5-1 мг/кг каждые 10 секунд до появления

35 клинических признаков анестезии. Доза пропофола зависит от возраста:
- детям до месяца препарат противопоказан;
- от 1 мес. до 3 лет – 3,5-4 мг/кг;
- от 3 до 8 лет – 2,5-3,5 мг/кг;
- старше 8 лет – 2,5 мг/кг.
Для поддержания общей анестезии у детей старше 3 лет рекомендуется продолжительная инфузия в дозе 9-15 мг/кг/ч. Детям в возрасте от 1 месяца до 3 лет требуется увеличение дозы по сравнению с вышеуказанной (индивидуальный подбор дозы).
Максимально допустимая продолжительность использования пропофола для поддержания анестезии не должна превышать 75 минут.
Основные побочные эффекты:
- гипотензия;
- брадикардия;
- гипервентиляция, преходящее апноэ;
- чувство приливов крови;
- боль при инъекции, возможно развитие флебита;
- синдром инфузии пропофола.
Угнетение сердечно-сосудистой системы весьма вероятно, особенно у пациентов с гиповолемией. Для восстановления артериального давления обычно бывает достаточно уменьшения скорости введения/дозы пропофола и быстрой инфузии 10-15 мл/кг жидкости. Учитывая возможность угнетения дыхательной системы, необходимо также быть всегда готовым к проведению вспомогательной вентиляции легких в случае необходимости.
Для введения препарата предпочтительнее использовать центральный венозный катетер, так как введение в периферическую вену часто сопровождается болевыми ощущениями и развитием тромбофлебита. Эти осложнения можно предупредить выбором вены более крупного калибра, предварительным введением лидокаина 0,2-0,5 мг/кг (противопоказан у

36 больных с наследственной острой порфирией) и разведением раствора пропофола 5% раствором глюкозы вплоть до 0,1-0,2% раствора.
При введении пропофола особенно необходимо соблюдать требования асептики и антисептики, так как препарат является жировой эмульсией и не содержит консервантов, что способствует быстрому размножению бактерий в случае контаминации раствора. Кроме того, следует помнить, что открытые ампулы следует хранить не более 6 часов, после чего происходит дестабилизация эмульсии.
Кетамин –анестетик сравнительно короткодействующий гипнотик,
обладающий умеренной анальгетической активностью. Отличительная особенность кетамина – способность угнетать функции одних отделов
ЦНС и повышать активность других (т.н. диссоциативная анестезия), с чем связан галлюциногенный, мощный аналгетический эффекты, Препарат обладает эффектом амнезии.
Влияние на систему гемодинамики:
- стимуляция симпатической нервной системы, увеличение выброса катехоламинов и уменьшение их обратного захвата;
- увеличение АД, ОЛСС и ДЛА (что делает кетамин препаратом выбора при гиповолемии);
- увеличение ЧСС;
- увеличение СВ (однако у больных с ХСН и истощением запасов катехоламинов СВ может снижаться).
Влияние на систему дыхания:
- бронходилатация;
- увеличение саливации;
- увеличение бронхиальной секреции;
- отсутствие угнетения дыхания;
- при однолегочной ИВЛ кетамин не угнетает благоприятную для больного гипоксическую легочную вазоконстрикцию.
Влияние на ЦНС:

37
- увеличение метаболизма мозга;
- увеличение мозгового кровотока;
- увеличение ВЧД;
- увеличение судорожной готовности (особенно, у пациентов с судорогами в анамнезе);
- увеличение внутриглазного давления;
- отсутствие миорелаксации;
- отсутствие угнетения/стимуляция гортанных и глоточных рефлексов.
Кетамин вводится в/в или в/м в дозе до 1 мг/кг.
Метаболизируется кетамин в печени до норкетамина, продукты гидролиза выводятся почками. Фармакокинетика кетамина при почечной недостаточности не изменяется (с мочой экскретируется менее 3% неизмененного препарата). Препарат безопасен при острой порфирии, миопатии и злокачественной гипертермии.
Диазепам (седуксен,реланиум) –производное бензодиазепама,
относящееся к группе малых транквилизаторов. Механизм действия седуксена связан с воздействием на ГАМК-рецепторы ЦНС. Препарат не обладает аналгетическим свойством.
Влияние на сердечно-сосудистую систему:
- незначительное снижение артериального давления;
- незначительное уменьшение сердечного выброса;
- умеренная вазопления.
Влияние на дыхательную систему:
- непосредственное депрессивное влияние на дыхательный центр отсутствует;
- возможны нарушения дыхания вследствие дозозависимых седативного и миорелаксирующего эффекта.
Препарат вводится внутривенно и внутримышечно в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг. Возможно сочетание седуксена с наркотическими анальгетиками.
Абсолютных противопоказаний к применению седуксена нет. С

38 осторожностью методика у детей до 1 года вследствие возможного угнетения дыхания.
Мидазолам
- обладает седативным,
центральным миорелаксирующим,анксиолитическим, противосудорожным эффектами, обладает эффектом амнезии; характеризуется быстрым началом и короткой продолжительностью снотворного эффекта. Доза для детей: от 6 месяцев до 5 лет 0,05—0,1 мг/кг; от 6 до 11 лет – 0,025—0,05 мг/кг
(максимальная доза не должна превышать 10 мг). Препарат укорачивает фазу засыпания и увеличивает общую длительность и качество сна, не изменяя фазу парадоксального сна.
Тиопентал натрия хорошо растворим в липидах;полностью метаболизируется в печени (у детей тиопентал метаболизируется в 2 раза быстрее, чем у взрослых).
Влияние на сердечно-сосудистую систему:
- умеренный вазодилятирующий эффект;
- депрессия миокарда;
- умеренная вагусная реакция.
Влияние на дыхательную систему:
- провокация глоточных рефлексов, кашля, ларинго-бронхоспазма.
Тиопентал натрия у детей используется в основном для индукции в/в в дозе 4-6 мг/кг, в возрасте до года 5-6 мг/кг, у новорожденных 3-4 мг/кг.
Потеря сознания наступает через 20-30 сек и продолжается 3-5 мин. Если требуются поддерживающие дозы, они составляют 0,5-2 мг/кг. У детей используют 1 и 2% раствор. Препарат токсичен при подкожном или внутриартериальном введении.
4.2 Особенности назначения наркотических анальгетиков в
педиатрической практике.
Морфина гидрохлорид назначают внутрь,вводят подкожно и перидуально. Дозы подбирают индивидуально в зависимости от возраста и

39 состояния больного.
Детям с момента рождения до 2-х лет морфин гидрохлорид назначают внутрь и парентерально в дозах от 50 до 200 мкг/кг массы тела на прием
(0,05-0,2 мг/кг) Подкожно 100-200 мкг/кг массы (0,1-0,2 мг/кг) при необходимости каждые 4-6 часов, так, чтобы суммарная доза не превышала 15 мг. Внутривенно вводят очень медленно 50-100 мкг/кг массы тела (0,05-0,1 мг/кг) при постоянной внутривенной инфузии морфина 10-15 мкг/кг/час (0,01-0,015 м г/кг/час). Для премедикации - внутримышечно 50-100 мкг/кг (0,05-0,1 мг/кг). В качестве компонента общей анестезии внутривенно 100-500 мкг/кг (0,1-0,5 мг/кг) массы тела.
Общая суммарная доза не должна превышать 15 мг. Для эпидурального введения используются дозы морфина гидрохлорида 0,05-0,1 мг/кг массы тела, растворяемые в 2-4 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания составляет 12 и более часов.
Детям старше 2-х лет морфина гидрохлорид назначают внутрь и парентерально в дозах 50-200 мкг/кг (0,05-0,2 мг/кг), суммарная суточная доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела. Подкожно 100-200 мкг/кг массы (0,1-0,2 мг/кг) при необходимости каждые 4-6 часов, так, чтобы суммарная доза не превышала 1,5 мг/кг массы тела. Внутривенно вводят очень медленно 50-200 мкг/кг массы тела (0,05-0,2 мг/кг) при постоянной внутривенной инфузии морфина 20-50 мкг/кг/час (0,02-0,05 мг/кг/час). Для премедикации - внутримышечно 50-100 мкг/кг (0,05-0,1 мг/кг). В качестве компонента общей анестезии внутривенно 100-500 мкг/кг (0,1-0,5 мг/кг) массы тела. Общая суммарная доза не должна превышать 50 мг. Для эпидурального введения используются дозы морфина гидрохлорида 0,05-
0,1 мг/кг массы тела, растворяемые в 4-10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания составляет 12 и

40 более часов.
Особые указания: с осторожностью применяют морфин у больных при общем истощении, при заболеваниях печени и почек, недостаточности коркового слоя надпочечников.
Побочное действие: наиболее характерны тошнота, реже рвота, головокружение, мышечная слабость, запоры; возможны также сонливость или возбуждение, обострение заболевании мозга за счет повышения внутричерепного давления, спазмы желчевыводящих путей и сфинктера мочевого пузыря, умеренное угнетение дыхания,
Тримеперидин назначают внутрь,подкожно,внутримышечно и внутривенно.
Детям с момента рождения вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,05-0,25 мг/кг. Детям старше 2 лет вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,1-0,5 мг/кг. Для обезболивания повторное введение тримеперидина рекомендуется использовать через 4-6 часов. В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5-2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час. Для постоянен внутривенной инфузии тримеперидин вводят 10-50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час). Для эпидурального введения тримеперидин (0,01-0,015 мг/кг массы тела) разводят в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 40 минут, продолжительность обезболивания составляет 8 и более часов.
Побочное действие: тошнота, головокружение, мышечная слабость и ощущение легкого опьянения (эйфория), которые обычно проходят самостоятельно.
Фентанил по аналгетическому действию существенно превосходит морфин в эквивалентных дозировках (в 100 раз). Аналгетический эффект при внутривенном введении развивается через 1-3 минуты, а при внутримышечном - через 10-15 минут; продолжительность действия препарата при однократном введении не более 30 минут. Дозировка и

41 применение препарата у детей при малоинвазивных и малотравматичных вмешательствах: в/в, в/м до 5 мкг/кг.
У детей старше 12 лет может быть использован аналгетик центрального действия нефопам как компонент анестезии в дозе 0,7мг/кг
(не более 20 мг на одно введение).
Данные клинические рекомендации не являются минимальным стандартом практики и не должны рассматриваться как замена надлежащего клинического решения. Обращаем особое внимание на необходимость руководствоваться инструкциями к лекарственным препаратам, используемым для анестезиологического пособия.
Таким образом, анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии осуществляется в полном соответствии с предъявляемыми требованиями к оказанию анестезиологического пособия в педиатрической практике, а также с учетом особенностей характера заболеваний и выполнения манипуляций.
5.
Графическое,
схематическое
и
табличное
представления протокола
Не предусмотрены.
6. Мониторирование протокола
6.1
Критерии
и
методология
мониторинга
и
оценки
эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую и терапевтическую помощь больным.
Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

42
Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование протокола включает в себя:
- сбор информации о ведении пациентов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом