Главная страница

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (лекция Ковальчук Л.А.). Туберкулез кожи. Лепра


НазваниеТуберкулез кожи. Лепра
АнкорТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (лекция Ковальчук Л.А.).doc
Дата18.04.2018
Размер104 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (лекция Ковальчук Л.А.).doc
ТипЛекция
#44139
Каталогdaria_zzza

С этим файлом связано 22 файл(ов). Среди них: Учебник по идеологии (под ред. Князева, Решетни....doc, ОБМЕН 1 часть.doc, Лекции по топографической анатомии.docx, ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (лекция Ковальчук Л.А.).doc, Классификация ИТОГ2- кафедральные стандарты.doc, Mukhina_S_A__Tarnovskaya_I_I_Obschiy_ukhod_za_bol.pdf, Vrozhdenny_sifilis.ppt.ppt, КРАТКИЙ КУРС ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (для медикопси...doc, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИБИОТИКОВ РАЗНЫХ ГРУПП.pptx.pptx и ещё 12 файл(а).
Показать все связанные файлы

ЛЕКЦИЯ

по кожным болезням для студентов 3 курса


лечебно - профилактического, иностранного факультета.

Тема: Туберкулез кожи. Лепра.
Время – 2 часа.


УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ


  1. Изложить вопросы этиопатогенеза туберкулеза кожи.

  2. Изложить классификацию туберкулеза кожи.

  3. Описать основные клинические формы туберкулеза кожи.

  4. Отразить принципы общего и местного лечения.

  5. Отразить вопросы диспансеризации, профилактики.

  6. Изложить вопросы этиопатогенеза лепры.

  7. Отразить вопросы классификации лепры.

  8. Описать клинические формы лепры.

  9. Отразить принципы общего и местного лечения, диспансеризации и профилактики лепры.



ЛИТЕРАТУРА


  1. Гуляй П.Д. Кожные и венерические болезни, - 2001. – 158 с.

  2. Скрипкин с соавт. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина, 1995.- 465 с.

  3. Сосновский А.Т., Яговдик Н.З. Дерматовенерологический справочник. –
    Мн.: Выш. шк., 1992. – С. 179-200.


ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Этиология заболевания - микобактерия - возбудитель туберкулеза - открыта Робертом Кохом в 1882 году. Различные клинические формы туберкулеза кожи наибол ее часто вызываются микобактериями туберкулеза человеческого типа (typus humanus), реже бычьего (typus bovinus), исключительно редко - птичьего типа (typus avium).

Микобактерии длительное время могут выживать во внешней среде (навоз, почва, мокрота и т.д.). Человек может инфицироваться микобактериями бычьего и птичьего типов не только при контакте с больными животными, но и при употреблении в пищу зараженных продуктов. Однако, главным источником экзогенного заражения, являются люди, больные активным туберкулезом.

Патогенез заболевания: считается, что нормальная кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий, и только особые условия могут приводить к туберкулезному поражению кожи (неполноценное питание, плохие санитарно-гигиенические условия, тяжелые инфекционные заболевания, эндокринологические и другие).

Развитие различных форм туберкулеза кожи зависит, в основном от иммунобиологической реактивности организма. Лишь вследствие комплексного сочетания нарушения физиологических функций кожи в совокупности со снижением иммунитета и развитием сенсибилизации возникает туберкулез кожи.

Пути проникновения инфекции в кожу:

  1. Экзогенный путь заражения - бывает редко, когда возбудитель попадает в кожу здорового человека через трещины, ссадины непосредственно от больного человека или через различные предметы при уходе за ним, или от больных животных, например, у работников фермы, скотобоен, например - бородавчатый туберкулез кожи.

2. Эндогенный путь - встречается гораздо чаще, когда возбудитель заносится в кожу из туберкулезного первичного очага во внутренних органах (легких, костей, почек, лимфатических узлов). Это может происходить:
а). Гематогенным путем; б). Лимфагенным путем; в). По протяжению - per continuitaten - из соседних пораженных, например, лимфатических узлов;
г) путем аутоинокуляции микобактерий в кожу с мокротой, калом при туберкулезе кишечника, легких.

Диагноз туберкулеза кожи ставят на основании:

  1. Постановки туберкулиновых проб (Пирке и Манту). Предполагается, что у больных кожным туберкулезом кожа обладает повышенной чувствительностью к туберкулину.

  2. Биопсия кожи из очагов (гистоморфологическое исследование), (гигантские клетки Пирогова - Ланганса и эпителиоидные клетки).

  3. R - скопия и R- графическое обследование органов грудной клетки, почек, костей.

  4. Клинической картины.

Классификация туберкулеза кожи:

Все формы туберкулеза кожи условно подразделяют на две группы:

  1. Локализованные формы.

  2. Диссеминированные формы.
    Первая группа включает туберкулезные поражения кожи, которые занимают более или менее ограниченные участки тела. К ней относятся:

  • Туберкулезная волчанка - Lupus vulgaris.

  • Колликвативный туберкулез кожи или скрофулодерма.

  • Бородавчатый туберкулез кожи.

  • Индуративная эритема Базена.

  • Язвенный туберкулез кожи и слизистых.
    Диссеминированные формы туберкулеза кожи:

  • Лихеноидный туберкулез кожи или лишай золотушных.

  • Папуло - некротический туберкулез кожи.


Туберкулезная волчанка - Lupus vulgaris.

Туберкулезная волчанка является наиболее часто встречающейся клинической формой туберкулеза кожи; она составляет 50-75% всех кожно - туберкулезных заболеваний. Волчанка - как название - возникло в древнее время из народной речи: " . . . как будто кровожадный волк изгрыз конечности". Под названием волчанки вначале описывали все язвенные процессы, локализующиеся на лице и на нижних конечностях. Окончательно туберкулезное происхождение волчанки было установлено Р. Кохом в 1882 году.

Туберкулезная волчанка является проявлением общетуберкулезного заболевания организма. Занос микобактерий в кожу происходит эндогенным путем, главным образом, гематогенно, из пораженных туберкулезом внутренних органов. Развивается она чаще всего в детском или подростковом возрасте, но может возникнуть и в зрелом возрасте. Она характеризуется хроническим медленным прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Локализация - чаще всего на лице, особенно носу (80%), коже щек, верхней губе, реже шее, туловище, конечностях. Нередко у (70% больных) на слизистых оболочках. Основным морфологическим элементом волчанки является люпома - бугорок желтовато-красного или желтовато - коричневого цвета, мягкой консистенции (тестоватой), с гладкой, блестящей поверхностью. Люпомы вначале изолированные, затем сливаются.

Диагностические симптомы туберкулезной волчанки.

1. Симптом Поспелова или пуговчатого зонда: при надавливании пуговчатым зондом на бугорок он легко погружается в глубину ткани, что обусловлено разрушением коллагеновых и эластических волокон. Этим обусловлена тестоватая консистенция бугорка.

2. Феномен "яблочного желе" - при надавливании предметным стеклом (диаскопии) на бугорок кожа обескровливается и люпома (бугорок) просвечивает в виде пятна желто - бурого цвета, напоминающего яблочное желе. Бугорки постепенно увеличиваются, сливаются и образуют бляшки.

Для туберкулезной волчанки характерны следующие признаки:

  • Исход ее всегда одинаков - рубцевание. Рубцы при волчанке обычно тонкие, нежные, гладкие, напоминающие смятую папиросную бумагу.

  • Медленный рост очага по периферии.

  • Появление новых бугорков на старых волчаночных рубцах, за что старые авторы назвали ее "наседкой".

Клинические формы туберкулезной волчанки: I - плоская. II - язвенная.

I - Плоская форма (Lupus planus), когда люпомы почти не возвышаются над уровнем кожи, очень медленно развиваются в течение месяцев, никогда не изъязвляются.

Её разновидности:

  1. Пятнистая плоская волчанка (Lupus planus maculosus) - не возвышается над поверхностью.

  2. Бугорковая плоская волчанка (Lupus planus tuberculosis) - поверхность бляшек выступает над поверхностью кожи.

  3. Lupus vulgaris tumidus - опухолевидная, при которой редко разросшиеся бугорки представляют собой мягкие опухолевидные образования. (Чаще располагаются на кончике носа, ушных раковинах).

  4. Lupus vulgaris sqamosis - когда обычно гладкая поверхность бугорков покрывается чешуйками (чешуйчатая).

  5. Lupus vulgaris verrucosus - на поверхности бугорков появляются бородавчатые образования.

II. Язвенная форма туберкулезной волчанки ( Lupus vulgaris blcerosis), когда

  1. после появления типичных для волчанки люпом, последние подвергаются сравнительно быстрому изъязвлению. Язвы при этом поверхностные, края их мягкие, малоболезненные, легко кровоточат. Но иногда деструктивные язвенные изменения вовлекают в процессе глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы). Так называемая форма язвенной волчанки мутилирующая - Lupus mutilans, при этом происходит мутиляция - разрушение и отторжение хрящей носа, ушных раковин, пальцев. При туберкулезной волчанке нередко поражаются и слизистые оболочки носа и полости рта - Lupus mucosae. В полости рта - на слизистой десен и твердого неба, перегородке носа появляются мелкие с просяное зерно бугорки, которые изъязвляются, образуя язвы с фестончатыми краями, с зернистым дном, покрыты желтым налетом. Процесс медленно прогрессирует, существует в течение многих лет. Туберкулезная волчанка нередко осложняется лимфангитами, кожным воспалением и, что особенно опасно, образованием рака кожи на фоне атрофических рубцов - Lupus carcinoma.
    Дифференциальный диагноз:
    1.
    Бугорковый сифилис (проявления третичного сифилиса). Бугорки при волчанке мягкие, красновато-коричневого цвета. Положительны феномены "яблочного желе" и "пуговчатого зонда". Медленно прогрессируют, разрешаясь, оставляют после себя рубцы по типу "смятой папиросной бумаги", бугорки при сифилисе более крупные, плотные, не сливаются в бляшки, течение их довольно быстрое, т.е. быстро изъязвляются, язвы гораздо глубже чем при волчанке. После разрешения таких бугорков остаются "мозаичные рубцы". Помогают для диагностики сифилиса и серореакции (реакции Вассермана и РИТ).

  2. Лепра, которая также сопровождается высыпанием бугорков - лепром, при этом бугорки тускло-розового цвета, отсутствуют феномены "яблочного желе" и пуговчатого зонда. Наличие высыпаний при лепре сочетается с расстройствами чувствительности: температурной, болевой и тактильной в очагах поражения, нахождением палочки Ганзена - возбудителя лепры при микроскопическом исследовании лепром и в соскобе со слизистой перегородки носа.

  3. Лейшманиоз (болезнь Боровского) бугорки имеют, как правило, оранжевую окраску, локализация бугорков на открытых участках кожи, их быстрое изъязвление с обильным гнойным отделением, образование вокруг них лимфангитов с четкообразными утолщениями и обнаружение возбудителя в бугорках позволяют отдифференцировать данное заболевание от туберкулезной волчанки.

  4. Дискоидная красная волчанка. При ней первичный элемент - эритема, сосудистое пятно, которое затем приобретает вид бляшки красного цвета. Для нее характерны симптомы Бенье - Мещерского и "дамского каблука" и отсутствуют феномены "яблочного желе" и симптомом Поспелова.

Колликвативный туберкулез кожи


(скрофулодерма)

Скрофулодерма наиболее частое после туберулезной волчанки встречающееся поражение туберкулезом кожи. По данным различных авторов она составляет от 10 до 15% всех форм туберкулеза кожи. Скрофулодерма развивается вследствие лимфагенно - гематогенного заноса в кожу микобактерий из пораженных туберкулезом внутренних органов - это первичная скрофулодерма. Иногда процесс может возникнуть, когда туберкулезные микобактерии переходят с пораженных туберкулезом лимфатических узлов по протяжению - per continuitaten (вторичная скрофулодерма).

Первичная скрофулодерма характеризуется образованием узлов, расположенных в глубоких слоях дермы или подкожно - жировой клетчатке.

Клиника: узлы резко отграничены, вначале имеют плотную консистенцию и слегка выступают над уровнем кожи. Затем они увеличиваются, постепенно размягчаются и расплавляются, спаиваются с кожей. Кожа над ними синюшно - красного цвета, затем образуется язва с выделением небольшого количества гноя и крупинок некротической ткани. Язвы имеют неправильную форму, поверхностные, с мягкими нависающими краями, малоболезненные. Нередко рядом лежащие язвы соединяются между собой фистулезными ходами. Рубцы после склофуродермы неровные, мостиковидные или с бахромками, перемычками. Поспелов назвал эти рубцы "мохнатыми".

При вторичной скрофулодерме процесс на коже развивается вторично из пораженных лимфатических узлов или же в коже вокруг свищевого поражения при костном или суставном туберкулезе. Клиническая картина при вторичной скрофулодерме мало чем отличается от клиники при первичной, но язвы более глубокие. Рубцы на месте язв втянуты и спаяны с подлежащими тканями; они неровные, мостиковидные с сосочками.

Локализация при вторичной скрофулодерме: это наиболее часто на шее, под нижней челюстью, на щеках, в над и подключичной области, в области грудины. Процесс большей частью развивается у детей и подростков, для скрофулодермы характерна некоторая склонность к самопроизвольному заживлению, а затем к рецидивам. У больных нередко выявляют туберкулез легких, лимфоузлов, костей, глаз. Туберкулиновые реакции положительны в 89% случаях.

Дифференциальный диагноз:

  1. Гуммозный сифилис (проявление третичного сифилиса). Сифилитические гуммы (узлы) локализуются чаще на волосистой части головы, на лбу, голенях. Они быстро размягчаются, вскрываются, выходит гумозный стержень. Язвы имеют при этом плотноватое дно, края инфильтрированы и круто срезаны. Рубцы образуются звездчатые, втянутые, гладкие. Серореакции (Вассермана, РИТ - положительные).

  2. Хроническая язвенная пиодермия: довольно трудно бывает отдифференцировать. Она начинает, как правило, остро в подмышечных, паховых областях, голенях, волосистой части головы. Регионарные лимфоузлы редко вовлекаются в воспалительный процесс, но если они поражены, то становятся болезненными. На коже вокруг очагов находят гнойнички. В яве большое количество гнойного отделяемого. В сомнительных случаях необходимо делать биопсию из очагов, - рентгенологическое исследование других органов.

  3. Lepra


Бородавчатый туберкулез кожи.

Наблюдается реже перечисленных форм, чаще у взрослых мужчин. Возникает обычно вследствие экзогенного заражения у лиц, соприкасающихся с трупами людей и животных, пораженных туберкулезом (поталогоанатомов, работников боен), или в результате аутоинокуляции у больных с открытыми формами туберкулеза легких или кишечника, попадая на кожу с мокротой или калом. Поражение локализуется преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже на стопах. Начинается поражение с образования плотной, синюшно - красного цвета папулы, величиной с крупную горошину. Папула постепенно разрастается, превращается в плотную плоскую бляшку, на поверхности которой, начиная с центра образуются бородавчатые разрастания с массивными роговыми наслоениями. Поверхность становится шероховатой. По периферии бляшки остается фиолетово - красная кайма, не покрытая роговыми наслоениями. Процесс прогрессирует медленно, годами. При разрешении в центре роговые массы отпадают, инфильтрат уплощается, на месте поражения остается рубцовая атрофия, на которой никогда не появляются новые высыпания, в отличие от туберкулезной волчанки. Из осложнений при бородавчатом туберкулезе встречаются специфические лимфангоиты, а в толще бляшки абсцессы с выделением гноя.

Дифференциальный диагноз: Хроническая вегетирующая пиодермия отличается от бородавчатого туберкулеза преобладанием гнойно - воспалительных явлений, при ней не выражены явления гиперкератоза. Рубцы при ней грубые, часто гипертрофичные. В сомнительных случаях - биопсия и туберкулиновые пробы.

Папуло - некротический туберкулез.

Относится к диссеминированным формам туберкулеза. Он представляет собой хронически протекающую с повторными вспышками клиническую форму, развивающуюся, главным образом, в молодом возрасте.

Локализация. Чаще всего локализуется а разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, тыле кистей и стоп. Но реже могут быть и на лице, ушных раковинах, туловище. Будучи проявлением туберкулезного заболевания организма, возникает чаще всего на фоне хронически текущего первичного туберкулеза. У больных нередко можно обнаружить признаки нарушения кровообращения ( акроцианоз, потливость кистей и стоп, расширение вен), эндокринные расстройства (щитовидной и половой желез).

Клиника. Основным элементом при данной форме является расположенная в дерме папула величиной от конопляного зерна до чечевицы, плотная на ощупь. Вскоре в центре узелков образуются "псевдопустулы", при выдавливании которых выделяется не гной, незначительное количество некротической массы. В дальнейшем на месте узелков формируются плотно сидящие корки грязно-серого цвета. Если снять корку, обнаружится поверхностная язва округлой формы. После заживления язв остаются типичные "штампованные" рубчики, округлые, сначала гиперпигментированные, окруженные ободком фиолетового цвета, затем они обесцвечиваются. Эволюция каждого элемента 1-1,5 месяца. Высыпания узелков присходят приступами, наряду с разрешившимися элементами имеются свежие папулы.

Разновидности папуло - некротического туберкулеза.

  1. Акнит - глубокая пустулезная форма, напоминающая вульгарные угри. Обычно появляются на лице, реже груди и разгибательных поверхностях верхних конечностей.

  2. Follielis (поверхностная) форма, проявляется фолликулярными поражениями на коже туловища и нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз:

  1. Бугорковый сифилид. Бугорки при сифилисе распологаются очагами, а при папуло - некротическом туберкулезе рассеяно. Бугорки при сифилисе величиной с вишневую косточку, медно - красного цвета. После из разрешения остаются мозаичные рубцы. Болеют взрослые люди, серореакции (+), (Вассермана, РИТ, РИФ).

  2. Юношеские угри - появляются в период полового созревания. При этом элементы - пустулы, носят воспалительный характер, кожа блестит, имеется масса камедонов, рубчики, образующиеся при этом не имеют "штампованного" характера.

  3. Хроническая почесуха взрослых. Общим с папуло - некротическим туберкулезом является наличие папулезных высыпаний на коже ягодиц, разгибательной поверхности конечностей, спины, живота. Лицо, как правило, не поражается. Папулы плотные, полушаровидные размером до булавочной головки. Больного беспокоит интенсивный зуд, вследствие чего папулы покрываются геморрагическими корками. В результате длительного течения (месяцами и годами) при энтенсивном зуде, что не характерно для папуло - некротического туберкулеза, у больных часто развивается невротические расстройства, бессонница, кожа приобретает грязно - серый цвет. В крови наблюдается эозинофилия. Рубцы у таких больных на месте скальпированных папул не имеют "штампованный" вид. Белый дермографизм.

Принципы лечения туберкулеза кожи. Основной принцип лечения - это комплексное лечение, т.е. одновременное назначение от 2 до 4 противотуберкулезных препаратов для эффективного воздействия на микобактерии туберкулеза и предотвращения лекарственной устойчивости у возбудителя. Лечение курсовое. Длительность всего лечения занимает от 4 до 8 месяцев. Больные, как правило, лечатся в противотуберкулезном диспансере. Все противотуберкулезные препараты разделяем на 3 группы. Наиболее положительный эффект дают препараты 1 группы: изониазид (его производное - фтивазид) и рифампицин. Препараты 2 группы - это препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, этионамид, канамицин, циклосеран. 3 группа - препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон, тио-ацетизон.

При лечени больного обычно применяют препараты из разных групп, при каждом повторном курсе их меняют. В лечение должны включаться иммуностимуляторы, гипосенсибилизирующая терапия. Наружно в зависимости от формы туберкулеза кожи назначают мази с 5% ПАСКом, 5-10% метилурациловую мазь, при язвенных процессах - винизол, левовинизол.

ЛЕПРА


Лепра (проказа) - хроническое тяжелое инфекционное заболевание с неопределенно длительным инкубационным периодом и разнообразной клиникой, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс многих органов и систем. Заболевание известно человечеству с глубокой древности. Существует точка зрения, что раньше всех появилась в Египте, а затем распространилась по всем странам. В Европе большое распространение получила в 12 - 13 веках. Больных тогда во многих странах или убивали или свозили на необитаемые острова. Затем стали появляться специальные поселения - лепрозории, где больные изолировались от общества. Система лепрозориев сохранилась и до нашего времени. По официальным данным ВОЗ в мире зарегистрировано более 13 млн больных. Наибольшее число больных лепрой приходится на страны Азии, Африки, Латинской Америки. В Европе это такие страны как Испания, Италия, Португалия, Греция, Турция, Исландия. В России - Якутия, Сахалин, низовье Волги, Дона, Амура, побережье Байкала. В Белоруссии - данных за последние годы нет. В Гродно последний случай был зарегистрирован около 20 лет тому назад (выявлена старушка, проживающая на ул. Поповича, ее отвезли в лепрозорий под Ригой). В настоящее время идет речь о тенденции к новому росту заболеваемости лепрой в мировом масштабе. Возбудитель лепры - бацилла, палочка Ганзена, открыта в 1871 году, кислото и спиртоустойчивая. Окрашивается по Цилю - Нильсону, напоминает сигару.

Патогенез лепры. Контагиозность лепры невелика, но больной является носителем огромного числа бацилл. Особенно много ее в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани. Человек заражается от больного в результате длительного контакта, особенно восприимчивы дети. Микобактерии лепры обнаруживают в слезах, грудном молоке, сперме, выделениях уретры. Пути проникновения инфекции в организм до сих пор точно не установлены. Наиболее вероятным является заражение через слизистую оболочку носа и рта, и поврежденный кожный покров. Известно, что по отношению к лепрозной инфекции имеется высокая естественная резистентность. Разнообразные факторы, ослабляющие сопротивляемость организма (недостаточное питание, алкоголизм, инфекционные болезни, плохие бытовые условия) способствуют заражению.

Инкубационный период от 2 месяцев до 10, 20 лет, редко до 50 лет.
Продромальные симптомы: неврологические боли, боли в суставах, недомогание.

Диагностика лепры :

  1. Обнаружение палочек Ганзена в соскобе со слизистой перегородки носа или гистологических препаратов из лепром.

  2. Лепроминовая проба (проба Митсуды) - интрадермальное введение лепромина в дозе 0,1 мл в предплечье. У здоровых она (+). При лепроматозном типе она отрицательная, т.к. у таких больных снижена реактивность. При туберкулоидном типе она положительная из-за высокой реактивности.

  3. Проба Минора - подозрительный участок кожи смазывают 10% раствором йода, а затем припудривают крахмалом. Больного помещают в суховоздушную ванну. В норме очаг в результате потения синеет, а у больного лепрой в очагах снижено потоотделение и цвет не меняется.

  4. Определение чувствительности кожи (температурной, болевой и тактильной).

  5. Никотиновая проба (феномен "воспламенения") в/в вводят 5 мл 1% р-ра никотиновой кислоты. После покраснения через 1-3 минуты вся кожа приобретает прежний цвет, а очаг лепры остается гиперемированным.

Классификация лепры:

Мадридская по принятой в 1953 году Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: Лепроматозный тип (L) (самый тяжелый) и туберкулоидный тип (Т) и две промежуточные группы: недифференцированная и пограничная (диморфная).

Формирование типа лепры зависит от степени иммунобиологической резистентности организма. Так, наиболее тяжелый тип лепры - лепроматозный, развивается на фоне сниженной резистентности, а туберкулоидный тип - более благоприятный, у больных с высокой иммунологической реактивностью. Недифференцированный тип лепры может в дальнейшем трансформироваться в туберкулоидный (при благоприятном течении) или лепроматозный.

Лепроматозный тип лепры. Начинается с появления на коже лица, туловища, конечностей округлых эритематозных пятен с блестящей поверхностью. Пятна затем становятся плотными и превращаются в узлы (лепромы). Наряду с узлами появляются и бугорки, размером до горошины. Кожа над лепромами становится ржавого цвета, блестящей, гладкой, сального вида. Выпадают латеральные концы бровей. Если такие инфильтраты располагаются на лице в области надбровных дуг, носа, скуловых костей - лицо приобретает специфический вид - т.н. "лицо льва" - facies lionina Узлы и бугорки могут изъязвляться, язвы рубцуются очень медленно. При нахождении лепромы в области твердого и мягкого неба могут быть их перфорация. Губы у больных выворачиваются, при вовлечении в процесс надгортанника может быть осиплость голоса. В процесс могут вовлекаться и органы зрения (конъюктивит, ирит, иридоциклит) вплоть до полной его потери. Вследствие поражения периферической нервной системы возникает атрофия разгибателей мышц кистей и стоп с преобладанием тонуса сгибателей (обезьянья лапа, когтеобразная кисть, конская стопа) При поражении лицевого нерва наступает атрофия мимических мышц (лицо грустное, маска св. Антония).

Дифференциальный диагноз:

  • Гуммозный сифилид (третичный сифилис)

  • Колликвативный туберкулез кожи.

  • Туберкулезная волчанка.

Туберкулоидный тип лепры - он отличается более доброкачественным течением. В процесс вовлекается в основном кожа и нервы. Поражение нервов наступает быстрее, чем при лепроматозном типе, раньше всех исчезает температурная, затем болевая и. наконец, тактильная чувствительность.

Клиника. Основные элементы сыпи - красновато-синюшные плоские полигональные папулы. Они, сливаясь, образуют фигурные элементы в виде дисков, или колец. Очень характерен валик, окружающий их по периферии. Центр элементов бледнее, иногда имеет вид витилигообразных пятен. В центре пятен постепенно формируется атрофия. Лепроминовая проба у этих больных обычно бывает положительной. Этот тип лепры тянется годами с ремиссиями и обострениями.

Дифференциальный диагноз: 1.Красный плоский лишай. 2.Саркоидоз. 3.Витилиго.

Недифференцированная лепра (пограничный тип) . Этот тип лепры является нестойким, т.к. через некоторое время может трансформироваться или в лепроматозный или туберкулоидный тип, что зависит от реактивности организма.

Клиника: начинается с появления эритематозных, или гиперпигментированных, или депигментированных пятен, с четкими границами.

Локализация - ягодицы, область поясницы, бедра, плечи.

Очень быстро в очагах начинают выпадать волосы, теряется чувствительность, прекращается потоотделение. Тянется годами, общее самочувствие не страдает. Лепроминовая проба обычно положительна. Неврологическая симптоматика проявляется ярче, чем при других типах, нервы обычно поражаются симметрично (чаще всего локтевые нервы).

Классификация Ридли-Джоплинга, основывается на иммунологической концепции:

Недифференцированные поражения первой стадии, если имеются большие нарушения иммунитета, то возбудитель лепры будет размножаться и болезнь носит диссеминированный характер. Множественные поражения указывают на низкую степень иммунитета.

Недифференцированные поражения второй стадии – патологический процесс можно охарактеризовать клинически, исходя из размеров и распространения поражений, степени эритемы.

Полярный лепроматоз (LL или LLp) соответствует лепроматозной форме (L) в Мадридской классификации. Этот тип иммунологически устойчивы лепроминовая проба всегда отрицательная.

Полярный туберкулоид (ТТ) соответствует туберкулоидной лепре. Эта форма иммунологически устойчива, позитивность на лепромин 3+.

Пограничная форма:

  • пограничный туберкулоид (ВТ). В процесс вовлечены нервы, функциональные нарушения развиваются медленно. Реакция на лепромин 2/1+

  • пограничная форма (ВВ). Бляшкообразные высыпания многочисленные, нервы в процесс вовлечены сравнительно мало. Реакция на лепромин отрицательная.

Дифференциальная диагностика: Витилиго (депигментированные пятна, но чувствительность сохранена).

Принципы лечения лепры: При установлении диагноза "Лепра" больные госпитализируются в лепрозории.

  1. Основными препаратами являются и у нас и за границей препараты сульфонового ряда (ДДС, солюсульфон, сульфон -3, сульфетрон, дапсон, диуцифон).

  2. Препараты тиомочевины (Сиба-1906 - тиокаронилид)

  3. Рифампицин, этионамид, протионамид.

Лечение курсовое: обязательное назначение препаратов сульфонового ряда с двумя дополнительными группами. Вспомогательные препараты: гепатопротекторы, витамины, препараты железа. Для контроля за лечением 1 раз в квартал проводят бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой перегородки носа. Лепроминовую пробу учитывают в начале лечения, через каждые 1-2 года в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное лечение. Комитет экспертов ВОЗ по лепре определил следующие минимальные сроки лечения больных:

  • туберкулоидная лепра - 6-9 месяцев

  • недифференцированная – 9-12 месяцев

  • лепроматозная лепра – не менее 2-х лет (до 6 лет)

  • пограничная форма лепры – не менее 12 месяцев.

Профилактика. При выявлении больного лепрой срочно заполняется экстренное извещение в санстанцию, которая обеспечивает госпитализацию больного в лепрозорий и обследование всех контактов. Все члены семьи обследуются один раз в год (им проводят лепроминовую пробу). Дети (особенно новорожденные) немедленно отделяются от больных матерей. В очаге, эндемичном по лепре проводят массовое обследование населения. Согласно международному соглашению запрещен переезд больного лепрой из одной страны в другую.

Основы лечения кожных болезней.
Наряду с медикоментозным лечением в лечении кожных болезней широко применяется психотерапия. Психотерапия – комплекс положительных психических факторов воздействия на больного для достижения у него оптимизма в отношении его заболевания, активизации участия в лечении. Психотерапия основывается на том, что любая болезнь – это болезнь не только организма, но и души, отсюда нужна и психологическая помощь.

В повседневной практике чаще применяют элементы т.н. малой психотерапии – суггестивную терапию – словесное внушение в состоянии бодроствования, рациональную психотерапию и аутогенную тренировку.

В детской практике следует использовать семейную психотерапию, т.е. воздействие на родителей и ближайших родственников ребенка.

Союз врача и родителей должен быть на протяжении всего периода лечения и реабилитации.

Нервная система кожи.
Кожа является большим рецепторным полем, органом чувств, воспринимающим экзогенные и эндогенные раздражения.

Нервный аппарат состоит из нервных окончаний и волокон, расположенных в эпидермисе и дерме. Различают 3 вида кожной чувствительности: болевую, тактильную, температурную (тепловую и холодовую):

холод воспринимается колбами Краузе, расположенными в сосочках и под ними. Тепло воспринимается тельцами Руффини – располагаются в глубоких отделах дермы и в подкожной клетчатке. Тактильную чувствительность воспринимают осязательные тельца Мейснера, располагающиеся в сосочках кожи и осязательные клетки Меркеля в эпидермисе. Чувство глубокого давления воспринимают тельца Фатера-Пачини, расположенные в подкожной клетчатке и тельца Гольджи-Маццони. На 1см2 кожи находится примерно 100-200 болевых точек, около 25 тактильных, 12-13 холодовых и только 1-2 тепловых. Тактильная чувствительность больше всего выражена на красной кайме губ, кончике языка и подушечек пальцев (больше всего на указательном). Наибольшей температурной чувствительностью обладает кожа лица, наименьшей – кожа конечностей. Одни и те же нервные окончания воспринимают чувство боли и зуда, при достижении определенного порога раздражения.
перейти в каталог файлов
связь с админом