Главная страница
qrcode

Учебная история болезни


НазваниеУчебная история болезни
Дата12.08.2019
Размер60,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаPasportnaya_chast1.doc
ТипДокументы
#77258
Каталог

ФГБОУ ВО Уральский Государственный Медицинский Университет

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ходаков Валерий Васильевич

Учебная история болезни

Выполнил: Шульман Л.Г.

студент группы ОП-304

Преподаватель: к.м.н Думан Георгий Вячеславович

г. Екатеринбург

2018

1. РАССПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Общие сведения (паспортные данные)

Ф.И.О: Иван Иванович Иванов

Возраст: 51

Пол: мужской

Профессия: Грузчик

Место работы: АХЦ

Место жительства: г. Екатеринбург

Дата поступления: 27.04.2018

Диагноз направившего лечебного учреждения: Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Диагноз при поступлении: Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Жалобы на момент начала курации.

Жалоба на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли при нагрузке в паховой области.

История настоящего заболевания.

2 года назад были впервые замечены выпячивания в паховой области. Затем выпячивания увеличились в размерах и при физических нагрузках появились ноющие боли в паховой области .

Дополнительный расспрос .

Органы дыхания: Небольшие жалобы на кашель вследствии продолжительного курения.

Жалобы на другие системы и органы отсутствуют.

Анамнез жизни

Родился в 1966 году в городе Екатеринбург. Был единственным ребенком. Окончил школу, институт. Болел пневмонией и перенес операцию по эндопротезированию коленного сустава. Женат, есть 2 ребенка один из них вне брака. Из вредных привычек курение. Бытовые условия и питание хорошие. Контакт с инфекционными больными отрицает. Прививки согласно национальному календарю.

2.ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр больного

Внешний вид пациента соответствует паспортному возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Походка бодрая. Голова правильной формы, среднего размера, лицо округлое выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей. Шея средней длинны, обычной формы, щитовидная железа не пальпируется. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Конечности симметричные, пропорциональные. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура развита хорошо, распределена равномерно, тонус нормальный. Деформаций скелета нет. На коленном суставе правой ноги виден послеоперационный шрам, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки 2 см, распределена равномерно, безболезненна. Отеков нет.

Исследование по системам

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: Дыхание из носа не затруднено, выделений нет. Придаточные пазухи безболезненны. Зев чистый, голос неизменен.

Осмотр и пальпация грудной клетки: Форма грудной клетки правильная (нормостеническая). Длина грудной клетки несколько больше ширины, отношение передне-заднего размера к боковому примерно 0,9. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Грудная клетка симметрична. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание средней глубины, ритм нормальный, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание в надключичных, подключичных, подмышечных, над- и межлопаточных областях проводится одинаково.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии во всех участках определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами с обеих сторон – 4 см, сзади (по отношению к остистым отросткам позвонков) – на уровне 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Линии

Правого

Левого

Окологрудинная

Верхний край 6 ребра


Срединно-ключичная

Нижний край 6 ребра


Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток Th 11

Остистый отросток Th 11

Активная подвижность легочного края по передней подмышечной линии на вниз - на вдохе 4 см, вверх - на выдохе 5 см. Подвижность 9 см.

Аускультация легких.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония без изменений.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца.

Деформации грудной клетки в области сердца не обнаружено, сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от окологрудинной линии слева, ширина верхушечного толчка - 2 см, разлитой, средней силы, средней высоты, положительный. Сердечный толчок не виден и пальпаторно не определяется. В области сосудистого пучка видна умеренная пульсация сонных артерий, выбуханий нет. Эпигастральная пульсация отсутствует

Тоны сердца ритмичные, громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, слабо обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые, нет кариозных зубов.

Живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена.

Ориентировочная пальпация: живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и пупочной области. Перитониальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательны.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

1 .Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.

2.Слепая кишка — располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

3.Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1см, безболезненный, есть урчание.

4.Червеобразный отросток - не пальпируется.

5. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

6. Нисходящий отдел ободочной кишки - не пальпируется из-за болевого синдрома.

7. Поперечно - ободочная кишка - не пальпируется из-за болевого синдрома.

8. Желудок - не пальпируется из-за болевого синдрома.

Печень - размеры по Курлову: 9:7:6см. Глубокая бимануальная пальпация — печень мягкой консистенции, гладкая, безболезненная. Селезенка - размеры по Курлову: поперечник 5см, длинник 7см. Глубокая бимануальная пальпация — не пальпируется.

Система органов мочеотделения

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный справа, слева. Периферических отеков нет.

3. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В день курации. 28.04.18

Около срединной линии живота видно опухолевое образование примерно 5 на 3см, при пальпации пациент чувствует боль, на ощупь новообразование плотное.

4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

А) основной – паховая грыжа

Б)сопутствующие, фоновые, конкурирующие заболевания: эндопротезирование коленного сустава

В) осложнений нет

5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПВ сек – 15,90 (12-18)

МНО – 1,12 (0,83-1,30)


Анализ


Результат

Ед.изм

Пределы

Леикоцнты

6.2


10^9/л


4.0 - 10,0


Эритроциты

5

10^12/л

3.90-5.60


Гемоглобин

130

Г/л

130,00-17200


Гематокрит

39.5


%

37-54


Средний объем эритроцита

78.9


фл

80.0 - 100.0


Сред сод гемоглобина

26.0


пг

26.0-34.0


Средн концентрация гемогл в эр

33


г/л

32- 36


Коэфициент анизотропии эритроцитов

19.2

%

12,0- 15.0


Тромбоциты

222


10^9/л

150-450


Средний объем тромбоцита

10.6


фл

7.0- 10.0


Процент лимфоцитов

29


%

19-45


Процент моноцитов

9

%

3 - 11


Лимфоциты

29


%

19 — 48


Моноциты

9

%

0-7

Значительных отклонений в анализах не выявлено.

6. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

А) основной – паховая грыжа

Б)сопутствующие, фоновые, конкурирующие заболевания: эндопротезирование коленного сустава

В) осложнений нет

7. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

14.04.18.

Жалобы на слабую боль в области грыжи. Тошноты, рвоты нет. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено . Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность. Диурез в норме. Температура – 36,7.

8. ПРОГНОЗ

1) Для восстановления трудоспособности-благоприятный

2) Для выздоровления – благоприятный

3) Для жизни - благоприятный
перейти в каталог файлов


связь с админом