Главная страница

Общая эпидемиология и основы доказательной меди... Учебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной медицины И. П. Палтышев, Н. Н. Филатов. Под редакцией В. И. Покровского Глава


Скачать 0,51 Mb.
НазваниеУчебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной медицины И. П. Палтышев, Н. Н. Филатов. Под редакцией В. И. Покровского Глава
АнкорОбщая эпидемиология и основы доказательной меди.
Дата27.06.2018
Размер0,51 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаObschaya_epidemiologia_i_osnovy_dokazatelnoy_medi.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#10492
страница2 из 4
Каталогid15751547

С этим файлом связано 18 файл(ов). Среди них: Obschaya_epidemiologia_i_osnovy_dokazatelnoy_medi.pdf, pediatrija_infekcii_tablica.doc, anketa_bu_2017-2018.xls, GO.pdf, Zoonoznye_infektsii.pdf, Zayavlenie_i_zayavka_Prilozhenie_1.docx, Obschaya_epidemiologia_i_osnovy_dokazatelnoy_medi.pdf, povyshennaya_stipendia.zip, document.gif, PRAKTIKA_2014.doc и ещё 8 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4
Глава
2. Причинность в эпидемиологии.
Термином «причинность» определяют объективную взаимосвязь явлений, одно из которых, называют
причиной
, другое следствием. Возникшее следствие, в свою очередь, становится причиной другого следст- вия и т.д. таким образом, множество явлений находятся в объективной причинно- следственной связи (зави-
симости
).
Выявления причин возникновения и распространения различных болезней и количественная оценка их влияния была и остается важнейшей целью всей медицины. От ее выполнения зависит качество и эффек- тивность диагностики, лечения и профилактики болезней.
Тема причинности в эпидемиологии, как и в других науках и, прежде всего, в философии, продолжает оставаться самой сложной и дискуссионной. Среди философов, занимающихся детерминизмом – философ- ским учением о причинной обусловленности и объективной взаимосвязи всех явлений, нет единого мнения даже о том, как определить термин «причина».
В медицине, с определенной долей условности, причиной болезни (заболеваемости) обозначают
какой
-либо фактор (событие, явление, обстоятельство, признак и т.п.) или их комбинацию, опреде-
ляющий
риск возникновения и распространения болезни.
Причина обязательно «скрыта» в событиях предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события являются его причинами.
Увеличение активности причины обязательно приводит к увеличению заболеваемости, и наоборот, уменьшение активности причины непременно сопровождается снижением заболеваемости.
В медицине, как и в философии, существуют две концепции причинности:

концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция) согласно которой каждая болезнь имеет одну причину, а отдельная причина вызывает одну болезнь;

концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин», согласно которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни.
Во второй половине 19 века разгорелась энергичная полемика между сторонниками и противниками теории специфичности заразных болезней. Только блестящие экспериментальные работы Л. Пастера подтвер- дили, наконец, что существует ряд специфических болезней и их специфические болезнетворные причины.
Р. Кох, придерживаясь концепции единственной и специфической причины и оценивая роль микроор- ганизмов, подчеркивал: “инфекционные болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бедности, лише-
ний – вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых термином «социальной нищеты», а
исключительно вследствие проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распростране-
ния».
Результатом таких представлений о причинах заразных болезней были разработанные Р. Кохом и опубликованные в 1890 г. основные положения (постулаты) доказывающие роль бактерий и грибов в этиоло- гии инфекций.

Возбудитель должен быть обнаружен во всех случаях данного заболевания при условиях, соответ- ствующих патологическим изменениям и клинической картине.

Возбудитель должен отсутствовать при каком-либо другом заболевании в качестве случайного и непатогенного паразита.

Возбудитель должен быть выделен из организма больного и выращен (повторно пересеен) в чистой культуре.

При заражении животных чистой культурой, возбудитель должен вызывать у них специфическое заболевание и, затем выделен и идентифицирован.
Используя выработанные правила, Р. Кох, его ученики и последователи выяснили этиологию сибир- ской язвы, дифтерии, столбняка, бруцеллеза и многих других болезней. В определенной степени эти правила остаются ценными и при изучении этиологии “новых” инфекций.
Однако, как свидетельствует история, на определенном временном отрезке новые научные представ- ления о развитии явлений способствуют выявлению причинно – следственных отношений, но в последующем эти же представления устаревают и становятся тормозом развития науки. Очень скоро стало ясно, что, при- держиваясь концепции «единственной причины», невозможно выявить причины возникновения большинства инфекционных, и, особенно, неинфекционных болезней.
Так, было установлено, что только заражения специфическим возбудителем недостаточно для
возникновения
большинства инфекций, необходима еще и достаточная индивидуальная восприимчивость к возбудителю

14
Особенно отчетливо это стало ясно в 50-60 годах в период бурного роста заболеваемости гнойно- септическими внутрибольничными инфекциями. Более того, эти заболевания «не подчинялись» всем постула- там Р.Коха. В частности, один и тот же микроорганизм определял различные клинические проявления и, на- оборот, одна и та же клиника могла быть обусловлена различными возбудителями. Так, золотистый стафило- кокк мог вызвать у разных лиц гнойно-воспалительные поражения различных органов и тканей, в частности цистит, эндометрит, перикардит и т.д. и даже сепсис. В тоже время, например, диагноз цистит или эндомет- рит, совсем не означает, что они вызваны стафилококком, гнойно-воспалительный процесс такой локализации может быть обусловлен еще примерно дюжиной микроорганизмов.
Кроме того, было доказано влияние различных социальных и климатических факторов на распро- странение как инфекционных так и неинфекционных болезней.
Результатом обобщения данных о возможных причинах болезней, стала концепция причинности, ос- новой которой является представление о множественности причин возникновения и распространения бо-
лезни
и их сочетанном действии. Согласно этой концепции, риск возникновения и распространения болез- ни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным, взаимосвязанным влиянием комплекса
факторов
, причинная активность которых проявляется по-разному. Особенно заметно это при рассмотрении временной иерархии причин.
Некоторые факторы являются непосредственными (конечными) причинами, вызывающими заболева- ние, другие проявляют свою причинную активность гораздо раньше, т.е. являются промежуточными причи- нами. Поэтому при изучении этиологии и патогенеза болезни стремятся не просто выявлять причины, а рас- пределять их во временной зависимости, в порядке последовательности их влияния.
Естественая метаболическая адаптация к
голоданию
Индустриализация
Социальное давление
Наследственные факторы
Чрезмерное потребление жирной
, соленой и
богатой холестерином пищи
Ожирение
Личность и
эммоциональный стресс
Курение сигарет
Недостаточная физическая нагрузка
Строение коронарного русла
Диабет или сниженная толерантность к
глюкозе
Гиперлипидемия
Артериальная гипертензия
Гиперкатехо
- ламинемия
Склонность к
тромбообра
- зованию
Недостаточность коллатерального кровообращения
Значительный коронарный атеросклероз
Пораженность миокада
Коронарная окклюзия
Инфаркт
миокарда
Рис.3. Схема причинности инфаркта миокарда.
Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию»
1996.
При накоплении достаточных знаний строят, так называемую сетку причинности болезни. Одной из первых была построена сетка причинности для инфаркта миокарда (рис. 3). Естественно, что с течением вре- мени сетки причинности претерпевают существенные изменения. С точки зрения профилактики болезней особый интерес представляют более отдаленные факторы, влияние которых может быть устранено, или сни-

15
жено. Так для инфаркта миокарда такими факторами являются (рис. 3), в частности, например курение сига- рет, недостаточная физическая нагрузка и пищевые привычки.
Попытка подчеркнуть различную степень причинной зависимости болезни (заболеваемости) от ка- ких-либо факторов, привела к появлению кроме термина «причина» таких терминов как: «необходимые при-
чины», «достаточные причины», «составляющие причины», «дополнительные причины», «факторы риска»,
«причинные факторы».
Необходимой
считается причина, (одна, или несколько), если в ее отсутствии невозможно возник- новение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней одной из необходимых причин являются их возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение от-
дельных
случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникнет при отсутствии необходимого чис-
ла
восприимчивых лиц.
Достаточным
называется комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит
возникновение и (или) распространение болезни. Достаточные причины, редко, но бывают единичными.
Например, считается, что заражение человека вирусом бешенства, при отсутствии экстренной иммунизации, неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного.
Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекци- онной, чаще всего, связан с сочетанным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называют составляющими причинами.
На первый взгляд менее сложным кажется комплекс причин распространения инфекционных болез- ней. Например, достоверно известно, что распространение инфекционных болезней невозможно без наличия резервуара инфекции, соответствующего способа заражения людей (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, резервуар инфекции, способы заражения и восприимчивый коллектив – это со- ставляющие, более того, необходимые причины.
Но
является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одно-
временно
и достаточной причиной? Ответ – нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто
наличие
трех указанных необходимых причин но, обязательно и неразрывная их связь, которая, в боль- шинстве случаев, осуществляется за счет социальных факторов. Социальные факторы, превращая потенци- альную опасность необходимых причин в реальную, способны как резко ухудшить эпидемическую обстанов- ку, так и снизить заболеваемость до минимальных цифр.
Таким образом, комплекс достаточной причины распространения инфекционных болезней не ограничи- вается только набором резервуара инфекции, способов заражения людей и восприимчивого коллектива. В него обязательно входят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие не- разрывную связь необходимых причин. Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной при- чины определяет интенсивность распространения антропонозов. Давно было замечено, что улучшение инфра- структуры населенных пунктов, приводит к снижению заболеваемости населения многими болезнями.
Постепенно эпидемиология разработала концепцию борьбы с распространением инфекционных болез- ней, в основе которой лежат противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение (устранение)
потенциальной
опасности каждой необходимой причины. При этом в (практической) реализации этой кон- цепции участвуют не только различные медицинские структуры, но и в не меньшей степени другие службы на- селенных пунктов (коммунальная, ветеринарная и др.). Так, например, выявление, диагностику, лечение, учет, регистрацию больных, специфическую профилактику населения проводят медицинские силы. Обеспечение на- селения, в частности, доброкачественным жильем, водой и пищей и др. – функция немедицинских служб.
Для объяснения причинности создано несколько ее моделей, т. е. намеренно упрошенных представлений о причинно- следственных связях факторов и болезни. Одна из таких моделей (Rothman K.J. 1976) представлена рис.
4.
А
В
C
D
E
Достаточная
причина
1
А
В
F
G
H
Достаточная
причина
2
А
С
F
I
J
E
Достаточная
причина
3

16
Рис. 4 Схематическое изображение причин гипотетического заболевания
(Rothman K.J. 1976)
Схема Ротмана наглядно демонстрирует, что возникновение (распространение) какой-либо болезни связано с влиянием многих составляющих причин. При этом некоторые составляющие являются необходи-
мыми
причинами, а различные сочетания составляющих образуют разные достаточные причины.
Обратите внимание, что на схеме представлено гипотетическое заболевание, возникающее под влия- нием трех достаточных причин, обозначенных кругами. Каждая достаточная причина формируется из пяти
составляющих
причин, обозначенных секторами с буквами, причем большинство составляющих причин в разных кругах различны. Только причина А встречается в каждой достаточной причине, поэтому лишь ее следует считать необходимой причиной данной болезни. Остальные составляющие причины рассматрива- ются как дополнительные. Таким образом, дополнительная причина это любая составляющая, кроме необ- ходимой причины.
Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологиче-
ской
долей- (etiological fraction – EF) Этиологическая доля – это удельный вес (доля) тех случаев болезни от общего их числа, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска (подробнее см. главу 7).
Сумма
этиологических долей всех достаточных причин равна 100%. Так на схеме Ротмана



EF=EF1 + EF2 + EF3 =100%
Величина EF одной составляющей причины равна величине EF тех,достаточных причин, куда вхо- дит данная составляющая.
Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы
предупреждать
возникновение болезней совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляю-
щих
причин.
Исключение
влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту ис- ключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая.
Так, исключение только причины А на схеме Ротмана, которая является, не
только составляющей, но и необходимой, необходимой, приведет к полному предот-
вращению всех случаев данной болезни.
Исключение дополнительной причины Е, приведет к прекращению действия
лишь одной из трех достаточных причин, обозначенной цифрой I, что снизит заболе-
ваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины.
Исключение дополнительной причины В, а, следовательно, и устранение влияния
первой и второй достаточной причины предотвратит случаи данной болезни на вели-
чину равную сумме этиологических долей этих достаточных причин.
Допустим, что для заболевания представленного рис. 2.2 этиологическая доля
достаточной причины 1 = 50%, EF достаточной причины 2 = 40%, а EF достаточ-
ной причины 3 = 10%.
Тогда этиологическая доля причины А входящей во все достаточные, равна
=100%. Величина этиологической доли причины D, входящей только в достаточную
причину 1, соответствует величине EF всей достаточной причины 1 и составляет
50%. Аналогично EF-В =90%, а EF-J =10%.
Существуют различные группировки факторов, которые могут являться причинами возникновения и распространения болезней. Каждая из классификаций имеет свои преимущества и недостатки.
По происхождению, всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы:

биологические;

социальные;

природно-климатические.
К
биологическим факторам относятся любые врожденные, в том числе наследственные или при-
обретенные
индивидуальные особенности организма людей.
Роль наследственных биологических факторов особо ярко подчеркивают хромосомные наследствен- ные болезни – гемофилия, болезнь Дауна, акромегалия и многие др. Большая группа болезней также в опреде- ленной степени связана с наследственностью, но при этом вероятность возникновения болезни связана еще и с

17
воздействием других факторов. Еще больше болезней, в этиологии которых генетические факторы определя- ют лишь способность сопротивляться внешним воздействиям.
Не менее значительна роль приобретенных биологических особенностей организма, например есте- ственного или искусственного иммунитета, неспецифической резистентности, различных отклонений от нор- мального функционирования организма.
При инфекционных болезнях в группу биологических факторов входят животные, являющиеся резер- вуаром возбудителей зоонозных инфекций включая чуму, туляремию, сибирскую язву и т.д. и переносчики этих возбудителей. При этом особое внимание уделяется тем организменным и популяционным характери- стикам, которые определяют особенности сохранения возбудителя в популяции животных и возможность рас- пространения этих болезней среди людей.
Несомненно, к биологическим факторам относятся возбудители различных инфекций, и их отдельные характеристики – способ питания, вирулентность, антигенная структура, устойчивость во внешней среде, включая устойчивость к антибиотикам и др., т.е. все то, что определяет особенности распространения инфек- ционных болезней среди населения.
Социальные
(общественные) факторы включают огромное число признаков, описывающих жизнь людей и их взаимоотношения в обществе. В их число входят факторы, характеризующие различные экономи- ческие, политические, расовые, половые и другие виды общественных отношений, а также различные инди- видуальные пристрастия и привычки.
Влияние социальных факторов на процесс распространения болезней столь велико, что это обуслови- ло появление некорректного термина «социально обусловленные болезни». Некорректность этого термина объ- ясняется тем, что для распространения подавляющего большинства, как инфекционных, так и неинфекцион- ных болезней необходимо обязательное (но определенной силы) влияние социального фактора.
В современных условиях, мощным социальным фактором, особенно влияющим на заболеваемость неинфекционными болезнями, является урбанизация, приводящая к интенсивной миграции населения и воз- никновению мегаполисов, создающих, в частности, излишнюю психологическую нагрузку. Исторически вы- работанные механизмы адаптации человека оказываются недостаточными в условиях резких перемен совре- менной жизни, что приводит к росту, так называемых «болезней цивилизации и социальной дезадаптации». В условия городов широкое распространение получают различные вредные привычки, социальная распущен- ность, гиподинамия и т.п. факторы, способствующие росту заболеваемости населения.
Негативное влияние социального фактора на здоровье людей ярко проявляется в существовании об- ширной группы профессиональных болезней и ухудшении экологической обстановки под влиянием произ- водственной деятельности человека
Вместе с тем, только действия людей способны препятствовать возникновению и распространению бо- лезней. Поэтому к группе социальных факторов относятся все проводимые профилактические и противоэпиде- мические мероприятия. Так, например, только качественная иммунопрофилактика населения против дифтерии, кори, и других детских инфекций, способна предотвратить их (массовое) распространение. Не менее важны, особенно для профилактики неинфекционных заболеваний, действия, направленные, на общее улучшение жизни населения, на снижение влияния экологических факторов, на внедрение в сознание населения необходимости искоренения различных вредных привычек и т.д.
Природно
–климатические факторы называют также климато–географическими или, что менее правильно, просто природными. В любом случае подразумеваются факторы естественной природной сре-
ды
, исключая животный мир, который относится к первой группе факторов.
Считается, что самым главным из природных факторов является солнечная активность. Энергия
Солнца носит ярко выраженный зональный характер – от экватора к полюсам происходит последовательная смена жарких, умеренных и холодных поясов. Это в свою очередь определяет зональное распределение расти- тельного и животного мира, в том числе животных являющихся резервуаром различных зоонозных инфекций
(чумы, туляремии, лептоспироза и т.д.).
От колебаний солнечной активности зависят, например, колебания температуры, атмосферного дав- ления, количества осадков и в целом погодные условия на больших территориях. Влияние многих отдельных факторов и их сочетаний на здоровье людей выявлено в многочисленных эпидемиологических исследованиях.
Например, выявлена четкая зависимость между показателями смертности от сердечно-сосудистых болезней и резкими колебаниями атмосферного давления. Наличие сезонных колебаний частоты многих заболеваний в конечном итоге связано с изменением погодных условий в течение года. Природные факторы являются опре- деляющими в формировании природных очагов зоонозных болезней.
Возможности человека снизить негативное влияние естественных природных факторов, существенно ниже, чем возможности повлиять на факторы биологического происхождения. Вместе с тем, воздействие не-

18
которых природных факторов достаточно легко поддается устранению, в частности это относится к обеспече- нию населения водой оптимального химического состава.
Кроме разделения причин на биологические, социальные и природные используют и другие класси- фикации. Так, по принадлежности, совокупность факторов можно разделить на: факторы хозяина и факто-
ры
среды.К факторам хозяина чаще всего относят все факторы, составляющие первую группу предыдущей классификации, реже в нее включают и социальные факторы.Факторы среды объединяют все, созданные че- ловеком и Природой, характеристики среды обитания, поэтому их также стали называть экологическими фак- торами.Особо следует подчеркнуть, что поскольку заболеваемость это объективно существующее явление, то и все причины, определяющие риск заражения (при инфекционных болезнях) и риск заболевания (для всех
болезней) также носят исключительно объективный характер.
Однако величина выявленной (измеренной) заболеваемости, практически никогда не соответствует величине объективно существующей заболеваемости и чаще всего меньше нее. Поэтому при интерпретации
величин
зарегистрированной заболеваемости следует учитывать, что их значение зависит не только от объ-
ективных
, но и от субъективных причин, т.е. причин, влияющих на качество выявления, диагностики и учета больных. При этом нередко, значение величины зарегистрированной заболеваемости в большей степени опре- деляется не объективными, а субъективными причинами.
Факторы
риска
Кроме термина «причина» в медицине широко используется термин «фактор риска», который, к со- жалению, различные авторы определяют по-разному и весьма расплывчато. Как правило, в более или менее явном виде, в различных публикациях «факторами риска» считаются факторы, отдаленные от момента появ- ления клинических симптомов болезни или от случая травмы, смерти (и др.), факторы, влияние которых на развитие болезни менее выражено, чем влияние непосредственных причин болезни. Однако четко уяснить где
«заканчиваются» факторы риска и «начинаются» причины болезни не представляется возможным.
Так Р.Биглхол с соавт. (1993) считают, что “термин «фактор риска»…. обозначает факторы, кото-
рые ассоциируются с риском возникновения болезни, но недостаточны для того, чтобы ее вызвать”. Но, в таком случае, необходимая причина должна называться фактором риска, так как в большинстве случаев она не является одновременно и достаточной причиной.
Р.Флетчер с соавторами в книге «Клиническая эпидемиология» пишет - “Факторами риска называ-
ются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения забо-
левания”.
Однако, учитывая концепцию множественности причин большинства болезней, каждая, отдельно взя- тая, причина только увеличивает риск возникновения болезни и, следовательно, согласно приведенному опреде- лению, также должна называться не причиной, а фактором риска. Далее в том же издании, отмечается – “Неко-
торые факторы риска наследственные…. Другие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармако-
логические препараты и токсины находятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью со-
циального окружения…. Некоторые… относятся к сфере поведения человека….”.
Следует обратить внимание на причисление авторами этого издания к факторам риска возбудителей инфекций, которые обычно называют причиной таких болезней и описывают в медицинских учебниках в раз- деле «этиология». Тоже относится и к причинам хромосомных болезней.
В «Руководстве по социальной гигиене и организации здравоохранения» (1987) указывается, что “…
растет число факторов риска, т.е. условий, обстоятельств, конкретных причин, более других ответствен-
ных за возникновение и развитие болезни”. Это определение в отличие от первого, четко причисляет к факто- рам риска различные факторы, включая и причины болезни, однако остается непонятным, что означает
“…конкретные причины…” и “…более других ответственных за возникновение и развитие болезни”.
Эксперты ВОЗ используют еще один термин – медико-экологические факторы, оказывающие влия- ние на риск возникновения и распространения болезней. При этом всю совокупность факторов предлагается разделить на 4 группы:
I Факторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение;
II. Факторы, характеризующие состояние окружающей среды.
III. Генетические факторы;
IV. Факторы, характеризующие качество здравоохранения, качество оказания медико-санитарной по- мощи населению.
Р. Биглхол с соавт. (1994) употребляют в отношении факторов риска также термин причинные фак-
торы
подчеркивая, что «В развитии заболевания играют роль четыре типа факторов.Всеони могут быть не- обходимыми, но в редких случаях достаточными для того, чтобы вызвать конкретную болезнь или состоя- ние».


䀄㠄㰄㔄㴄㔄㴄 䄀䈄㠄
подчеркивание

19
Предрасполагающие
факторы, такие как возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания, мо- гут привести к состоянию восприимчивости в возбудителю болезни;
Способствующие
факторы, например низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи, могут содействовать развитию болезни. С другой стороны, способствующими факторами иногда называют обстоятельства, благоприятствующие выздоровлению или со- хранению хорошего здоровья.
Ускоряющие
факторы, такие, как контакт со специфическим возбудителем, или вредным для здоро- вья агентом, могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния.
Усиливающие
факторы, такие как повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа, могут усугу- бить уже начавшееся заболевание (конец цитирования)».
Таким образом, несмотря на широкое использование, термин «фактор риска» остается весьма некон- кретным и требует существенного уточнения. Причины различного толкования термина «фактор риска», ве- роятнее всего связаны с тем, что он является не общенаучным, а сленговым понятием. Поэтому при изучении специальной литературы посвященной изучению причинно-следственных связей каких-либо факторов и бо- лезни, следует обращать внимание не на термины (фактор риска или причина), которыми обозначено влия- ние отдельного фактора, а на конкретную оценку этого влияния.
Используя схему Ротмана можно полагать, что значительная часть факторов риска это различные со-
ставляющие
достаточных причин, определяющих риск возникновения и распространения болезней. Кроме того, факторами риска, по-видимому, можно считать не просто составляющие причины, а причины достаточ- но удаленные (по времени их воздействия) от конечных причин возникновения заболевания. В шутку (да и серьезно) можно сказать, что главным фактором риска возникновения болезни и смерти человека является факт его рождения.
Заканчивая обсуждение вопросов терминологии, подчеркнем, что вне зависимости от того, каким термином обозначаются факторы, определяющие риск возникновения болезней, более важным является по- нимание концепции множественности (разнообразия и сочетанного действия) этих факторов. Именно эта кон- цепция способствовала выявлению и оценке влияния различных факторов риска (составляющих причин) не- инфекционных болезней. Ориентировочный вклад этих факторов приведен в табл. 1.
Некоторые составляющие данной группы
Курение, употребление табака
Несбалансированное питание
Примерный вклад
(удельный вес) группы в общую заболеваемость (%)
Группы факторов риска
ОБРАЗ ЖИЗНИ
Потребление наркотиков, злоупотребления лекарствами
Употребление алкоголя
Вредные условия труда
Стрессовые ситуации
Адинамия, гиподинамипя
Внешняя среда, природно- климатические условия
17 - 20
Чрезмерно высокий уровень урбанизации
Низкий образовательный и культурный уровени
Загрязнение воздуха, воды и почвы канцерогенами и другимивеществами
Повышенные гелиокосмические, магнитные и другие излучения
Резкие смены атмосферных явлений.
49 -53
Плохие материально-бытовые условия
Непрочность семей. Одиночество
Генетика, биология человека
18 - 22
Низкое качество медицинской помощи
Источник: Руководство по социальной гигене и организации здравоохраненияпод редакцией Ю.П.
Лисицина (1987) с небольшими изменениями.
Предрасположенность к наследственным болезням
Предрасположенность к дегенеративным болезням
Несвоевременность медицинской помощи
Неэффективность профилактических мероприятий
Здравоохранение
8 - 10
Таб.1. Примерный вклад различных групп факторов риска в общую заболевае- мость

20
Концепция множественности и взаимосвязи причин позволяет не «дожидаясь» выявления абсолютно всех причин возникновения и распространения болезни разработать потенциально эффективные программы профилактики различных болезней.
Так, в настоящее время установлено несколько сотен факторов риска ишемической болезни сердца, среди которых большинство исследователей выделяют 3 главных фактора, которые называют «большой трой- кой» - артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. Проведено немало исследований по изучению других факторов риска этой болезни – физической активности, толерантности к углеводам, этниче- ской принадлежности, полу, возрасту и др., однако все эти факторы, по единодушному мнению, гораздо менее активны, чем «большая тройка».
Выявление основных факторов риска позволили комитету экспертов ВОЗ по профилактике сердечно- сосудистых болезней считать стратегическим направлением профилактики ишемической болезни сердца из- менение образа жизни всего населения, а не только групп повышенного риска возникновения этой болезни.
В 60-70 годах многие страны (США, Канада, Финляндия и др.) начали, используя массовые средства информации активно проводить программу «здоровый образ жизни», что стало существенно изменять при- вычки и поведение людей.
К началу нового века, по сравнению с 1960 г, в США снизилось потребление продуктов насыщенных жирами и холестерином: свиного жира – на 70%, свинины – на 30%, яиц – на 25%, молочных жиров - на 22%.
Изменение пищевых привычек привело к снижению уровня холестерина в разных группах населения на 10-
15%. Резко, особенно в последние годы, снизилось число курящих: среди мужчин с 55% до 30%, среди жен- щин с 35% до 25%. Значительно возросло число лиц контролирующих свое артериальное давление и прини- мающих гипотензивные препараты.
Позитивные изменения образа жизни явились основной существенного снижения смертности от сер- дечно-сосудистых болезней – уже к 1985 году смертность от них снизилась почти на 40%. Аналогичная кар- тина отмечается в Канаде и Финляндии.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом