Главная страница

Грыжи живота. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 14. 01. 17 хирургия


Скачать 4,38 Mb.
НазваниеУчебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 14. 01. 17 хирургия
АнкорГрыжи живота.pdf
Дата16.12.2016
Размер4,38 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаGryzhi_zhivota.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#7613
страница1 из 12
Каталогid228335415

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: An_Advanced_English_Practice_Course.pdf, The_Key_to_English_Two-word_Verbs.pdf, Pit__092_Golodnye_igry.gif, Geyl__092_Golodnye_igry.gif, tumblr_my60n60jBt1rape7eo2_500.jpg, tumblr_my60n60jBt1rape7eo1_500.jpg, Ukhod_za_bolnymi_Zalikina.pdf, Ukhod_za_bolnymi_Grebnev.pdf, uchebka_biz_Rudakov_N_V_Kratkij_kurs_lekcij_po.doc, mar04011.pdf и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

1
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
Государственное Образовательное Учреждение Высшего
Профессионального Образования
Амурская Государственная Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии
ГРЫЖИ ЖИВОТА
В.В. Шимко, А.А. Сысолятин
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов, обучающихся по специальности 14.01.17 ―ХИРУРГИЯ‖
Благовещенск - 2010 год

2
УДК 616.366-003.7-089
ББК
Шимко В.В., Сысолятин А.А.
Грыжи живота: учебное пособие. - Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия,
2010 год.
ISBN
Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, методы клинической диагностики грыж живота. Описываются основные виды герниопластик с богатым иллюстративным материалом. Особая роль принадлежит главе осложнений грыж живота, подробно разбираются вопросы тактики и варианты оперативных пособий. Существенная роль отводится современным методам оперативного лечения грыж: ненатяжным видам пластик, выбору и методике использования аллопластических материалов при герниопластике, эндовидеохирургии грыж.
Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться диагностике грыж, выбору оптимального вида пластики, тактике при ущемленных грыжах.
Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины ―Хирургия‖ и предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов.
Утверждено на ЦМК № 4
______________2010 года
Председатель ЦМК№ 4
___________проф. В.В.Яновой.

3
Оглавление
Учебное пособие: Грыжи живота…………………..…………………….…...5
Мотивация, цель, задачи………………………………………………………5
ГРЫЖИ ЖИВОТА……………………………………………………….……8
Актуальность темы……….……………………………………...................8
Анатомия передней брюшной стенки………………………………..…...9
Терминология и основные элементы грыжи……….……………………..24
Этиология грыж…………………………………………………..………...25
Патогенез грыж ……………………………………..……………….……..27
Классификация грыж……………………………………………………….27
Клинические проявления и диагностика грыж живота………………….28
Дифференциальная диагностика грыж……………………………………29
Лечение грыж…………………………….………………………………….30
Хирургическая анатомия паховых грыж…………………………………...30
Грыжесечения при паховых грыжах………………..………………............40
Хирургическая анатомия пупочных грыж………..………………………..57
Операции при эмбриональнх грыжах.....…………………..………………59
Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых…...………………..62
Хирургическая анатомия грыж белой линии живота……..………………68
Герниопластика при грыжах белой линии живота…………..……..……..70
Операции при диастазе прямых мышц живота………………...………….71
Хирургическая анатомия бедренных грыж…………………..……………75
Герниопластика при бедренных грыжах…..…….………...……………....83
Операции при рецидивирующих грыжах…..………………………………93
Осложнения грыж..………………………..…………………………………96
Операции при послеоперационных грыжах..……………………………..103
Лапароскопическая герниопласика…………………..……………………123
Заключение………………………………………………………………….131
Вопросы для самоподготовки………...……………………………………133
Литература для самоподготовки…………………………………………..133
Практические навыки……………...……………………………………….134
Методические рекомендации для студентов по курации больных с подозрением на грыжи живота …………………………………………….134

4
Тестовые задания……………………………………………..……..….….135
Тесты программированного контроля …………….………….........135
Эталоны ответов…………………………………………………..….146
Ситуационные задачи ………………………………………….……146
Эталоны правильных ответов ……………………………………....148
БИБЛИОГРАФИЯ………………………………………………….….….
149

5
ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ГРЫЖИ ЖИВОТА
«
Если бы опытный хирург посвятил всю свою активную жизнь только проблеме лечения грыж, он не смог бы достигнуть той вершины, которая бы доставила ему полное удовлетворение». Skuh (1804-
1865)
Мотивация темы:
Учение о грыжах живота и первых методах лечения пришли к нам из глубокой древности, и прошло путь окрыляющих открытий и горьких разочарований.
Каждое поколение хирургов вносило свой творческий вклад. Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э.), Галена (I век до н.э.). А сколько блестящих умов посвятило себя этой проблеме:
А.А.Бобров, А.А.Мартынов, С.И.Спасокукоцкий, А.М.Крылов, Е.Бассини,
В.В.Жебровский - вот далеко не полный ряд хирургов, заложивших основы современной герниопластики.
Грыжи живота чрезвычайно распространены. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще. Потенциальным грыженосителем является каждый 3-5 житель Земли (J. Brenner, 1995 г; J.R.Bord, 1998г). Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у людей старше 50 лет.
Актуальность и сложность проблемы состоят в том, что у каждого 8-10 больного (в среднем у 10-15% пациентов) возникают рецидивы заболевания (А.М.
Rath, 2000; В.Ф.Саянко с соавт, 2001).
Цель:
разобрать общие вопросы учения о грыжах, этиологию и патогенез этого заболевания. Ознакомить студентов с методикой обследования больного, хирургической тактикой и техникой оперативных вмешательств. Разобрать осложнения грыж, их диагностику и особенности хирургического лечения.
Задачи:
1) Изучить вопросы этиологии, патогенеза, методы клинической диагностики грыж живота.
2) Дать представление об основных видах герниопластик.
3) Разобрать возможные осложнения грыж живота с изучением вопросов тактики и вариантов оперативных пособий при них.

6 4) Дать предстовление о современных методах оперативного лечения грыж: ненатяжным видам пластик, выбору и методике использования аллопластических материалов при герниопластике, эндовидеохирургии грыж.
Что должен знать, уметь и представлять студент:
Знать:
- определение понятия «грыжи живота» и основные анатомические элементы грыжи;
- механизм возникновения грыжи живота;
- представлять хирургическую анатомию типичных для грыж областей живота и самих грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота);
-классификацию грыж живота;
-клиническую картину неосложнѐнных грыж;
- показания к хирургическому лечению неосложнѐнных грыж;
-показания и методы консервативного лечения грыж;
- важнейшее положение, что при ущемленных грыжах (а также при обоснованном подозрении на это осложнение) показано неотложное хирургическое вмешательство;
-методику и технику герниопластик при наиболее распространенных видах грыж;
-клиническую картину следующих осложнений грыж:
-ущемление, воспаление, невправимость, разрыв внутренностей в грыже;
- принципы ведения больных после операции грыжесечения;
-осложнения после грыжесечения;
- основные положения трудовой экспертизы и трудоустройства больных, оперированных по поводу грыж живота;
- лапароскопические методы оперативного лечения грыж.
Студент должен уметь:
1. Правильно и поэтапно проводить опрос больного, выявлять признаки, время начала заболевания, характер и локализацию болей, основные этапы догоспитального лечения.
2. Оценить внешний вид больного, выявить симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Объективно оценить данные рентгенологического исследования (обзорная рентгенограмма брюшной и грудной полостей - при больших вентральных грыжах, диафрагмальных грыжах и пищеводного отверстия диафрагмы).
4. На основании анамнеза, клинических признаков заболевания, данных дополнительных исследований правильно поставить развѐрнутый клинический диагноз.

7 5. Определить тактику лечения больного.
6. Знать от возможных осложнениях послеоперационного периода, профилактики и лечения.
7. Ориентироваться в вопросах экспертизы трудоспособности и диспансерного учѐта, наблюдения за больными, перенѐсшими операцию.
8. Провести дифференциальный диагноз при различных видах грыж, особенности дифференциальной диагностики пупочной и грыжи белой линии живота.
Студент должен иметь представление:
1. О лапароскопических методах герниопластики.
2. Ненатяжных методах герниопластики.
3. О пластике эпидермальным лоскутом.

8
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ
Грыжи живота
Актуальность темы.
Грыжи живота (ГЖ) являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на
1000 человек. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные - 5-7%, и все остальные - 1%.
Термин "грыжа" происходит от глагола "грызть", что указывает на неприятные ощущения или на патологическое "прогрызенное" отверстие в брюшной стенке.
Другое название грыжи "кила" образовано от греческого "kele", что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности.
Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные . Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. - 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название "hernia".
Уже в 1-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома
Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И.Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э.Купера, А.Скарпа, Лука-
Шампионньера, Е.Бассини, А.А.Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при ГЖ. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.
АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

9
Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.
Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).
1. Области живота.
1 — regio epigastrica; 2 — regio hypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio
lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubica; 7 — regio inguinalis dextra; 8
— regio lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.
Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный,средний и глубокий слои.
Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.
Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно;

10 большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к паховой связке.
Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями.
Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости.
Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.
Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.
Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней, так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.
Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней — в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

11
Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно- подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, — кожу в области mons pubis.
Поверхностные нервы, артерии и вены изображены на рис. 2.
2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки.
1 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — гг. cutanei anteriores et laterales
nn. iliohypogastricus; 3 — a. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — a. et v. epigastrica
superncialis; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica.
Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 3, 4). Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно

12 толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей. В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом — наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae.
Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae; две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.
3. Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная
фасция сняты. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и
обнажен m. pyramidalis.
1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — inter -sectio tendinea; 4 —
апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7—
n.ilioinguinalis; 8—rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка
влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

13
4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично
иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя
стенка влагалища m. recti abdominis.
1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 — aa.,
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

перейти в каталог файлов
связь с админом