Главная страница

[Медкниги]shvarts_yu_g_korsunova_e_n_prigorodov_m_v_i_dr_glomerulonefr. [Медкниги]shvarts_yu_g_korsunova_e_n_prigorodov_m_v_i_dr_glomeru. Учебное пособие для студентов Саратов 2013 удк 616. 611-002-092(075. 8) Ббк 56. 9я73 Г54


Скачать 0,51 Mb.
НазваниеУчебное пособие для студентов Саратов 2013 удк 616. 611-002-092(075. 8) Ббк 56. 9я73 Г54
Анкор[Медкниги]shvarts_yu_g_korsunova_e_n_prigorodov_m_v_i_dr_glomerulonefr.doc
Дата20.09.2017
Размер0,51 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла[Медкниги]shvarts_yu_g_korsunova_e_n_prigorodov_m_v_i_dr_glomeru
ТипУчебное пособие
#23160
страница6 из 8
Каталогid269015404

С этим файлом связано 29 файл(ов). Среди них: Гипоксия плода и акушерская тактика .docx, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, 15 Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия нов...doc, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, Ведение физиологических родов. Обезболивание родов .ppt.ppt, klinicheskaya_diagnostika_vichinfekcii_profilaktika_i_lechen.pdf, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, Вирус папилломы человека Максимовой Дарьи.pptx.pptx и ещё 19 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8

Патоморфология

Патологические изменения в почках при ХГН касаются всех структурных элементов – клубочков, канальцев, сосудов, стромы и отличаются большим многообразием, что зависит от морфологической формы ХГН. При любой форме выявляют признаки склероза различной степени в клубочках и интерстиции – синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек. Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.

Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты. В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля.

Патоморфологические изменения имеют исключительное значение для диагностики гломерулонефритов, т.к. для постановки диагноза практически всегда необходимо проведение биопсии почечной ткани.
Клиническая картина

В развитии ХГН можно выделить несколько этапов.

  1. Этап предболезни, который может включать в себя перенесенный ОГН, длительный прием лекарственных препаратов (препараты золота, сульфаниламидные препараты, D-пеницилламин, пенициллин, циклоспорин, рифампицин и др.), предшествующие вакцинации (вакцины против брюшного тифа, паратифа, дифтерии, столбняка, оспы, полиомиелита), наличие аллергических (поллинозы, пищевая аллергия и др.) и онкологических заболеваний. При первично-хроническом ГН проследить начало болезни не удается. Кроме того, необходимо обратить внимание и на наличие предрасполагающих факторов (переохлаждение, наследственная предрасположенность, активация очагов хронической инфекции и др.)

  2. Разгар заболевания. Клинические проявления при ХГН также разнообразны, как и при остром ГН и характеризуются появлением синдромов интоксикации, растяжения почечной капсулы, нефритического, нефротического и гипертонического синдромов, а также рядом внепочечных симптомов (см. раздел острый ГН). Однако, характерной чертой ХГН является чередование периодов обострения и ремиссии. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. В период обострения (особенно выраженного) могут наблюдаться транзиторные признаки нарушения азотвыделительной функции почек. В стадию ремиссии происходит улучшение функций почек и уменьшение (или исчезновение) клинических симптомов. Следует отметить, что наличие и выраженность симптомов ХГН заболевания зависят от его клинической формы (латентная, нефротическая, гематурическая, гипертоническая, смешанная) и морфологического варианта.

Латентная форма ХГН характеризуется наличием изолированного нефритического (мочевого) синдрома (протеинурия не более 1-2 г/сут, микрогематурия с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи). Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), выявляется часто случайно, во время диспансеризации. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН.

Нефротическая форма ХГН характеризуется наличием нефротического синдрома (неселективная протеинурия (более 3 г в сутки), гипоальбуминемии (менее 30 г/л), диспротеинемии (резкое уменьшение концентрации альбуминов в крови и повышение глобулинов), гиперлипидемии (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков при нормальном артериальном давлении). Клинически данная форма ХГН, прежде всего, характеризуется появлением отеков вследствие выхода жидкой части крови в ткани при снижении онкотического давления крови из-за гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Отеки могут развиваться постепенно или возникнуть бурно, достигая степени анасарки. Вначале появляются отеки в области век, лица, поясничной области и половых органов, при прогрессировании отмечается распространение отеков на всю подкожную клетчатку и образование транссудатов в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита самочувствие больного ухудшается: появляется вздутие живота, беспричинные поносы, нередко возникает тошнота и рвота после еды. При нарастании гидроторокса и гидроперикарда появляется одышки при физической нагрузке и в покое.

Гипертоническая форма ХГН, для которой характерен синдром артериальной гипертензии, который может предшествовать отекам и изменениям мочи. Повышение артериального давления является обычно следствием периферической вазоконстрикции, первое время оно может носить интермиттирующий характер. Почечный фактор (усиленное образование ренина, задержка в выведении депрессорных веществ) играет существенную роль в его генезе. Гипертония при ХГН отражается на деятельности сердца и всего кровообращения. При физикальном и рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение левого желудочка сердца, а вскоре после этого - и правого (синдром дилатации желудочков сердца). При длительном течении артериальной гипертонии развивается левожелудочковая сердечная недостаточность, трудно поддающаяся лечению. Тотальная сердечная недостаточность развивается реже. Поражение глазного дна, также как и гипертрофия сердца, следствие в основном гипертонии. Оно аналогично изменениям при злокачественной гипертонической болезни (сосуды заметно сужены, извиты, местами артерии не прослеживаются, прерываются. Вены расширяются, на местах пересечения с артериями суживаются, изгибаются или исчезают – симптом Салюса. Глазное дно бледнее обычного. Отмечается отечность соска зрительного нерва, размытость его границ, бледность. Белые очаги дегенерации распределяются по всему глазному дну. Кровоизлияния вначале мелкие, точечные, в дальнейшем становятся более глубокими и обширными (в литературе описана отслойка сетчатки).

Гематурическая форма ХГН является следствием синдрома нарушения проницаемости капилляров клубочкахарактеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью.

При сочетании нефротического и гипертонического синдромов диагностируется смешанная форма ХГН. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина НС обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки НС (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы ГН в другую. Так, при воздействии провоцирующих факторов (респираторно-вирусные инфекции, травма, операция, роды, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем) на фоне латентной формы заболевания может развиться выраженный НС. Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии НС при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно. Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.

В настоящее время доказано, что течение ХГН прежде всего зависит от морфологических изменений почек. В связи с чем следует остановится на особенностях клинической картины при различных морфологических вариантах ХГН.

При ХГН, протекающем с минимальными изменениями клубочков характерно развитие НС с массивной протеинурией, выраженными отёками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной гиперлипидемией. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.

У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80-90% всех случаев НС, у 47% взрослых с минимальными изменениями клубочков имеется артериальная гипертензия, у 33% – преходящая микрогематурия, у 96% – гипертриглицеридемия, у 41% – преходящая гиперурикемия.

В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжёлая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжёлый отёк интерстиция, гиперкоагуляция.

СОЭ резко ускорена. Во время обострений уровень IgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента в норме, а иногда повышен.

Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 неделю к исчезновению отёков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко.

Среди осложнений наиболее тяжёлые – гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжёлые инфекции. В прошлом – до применения антибиотиков и глюкокортикоидов – эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. В настоящее время прогноз довольно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.

ХГН, протекающий с развитием фокально-сегментарного гломерулосклероза - весьма редкий вариант ГН, наблюдается у 5-10% взрослых больных с ХГН. Клинически характеризуется нефротическим синдромом или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия ред­ка), у половины – с артериальной гипертензией. Наблюдается у 15-20% больных с НС, чаще у детей, у которых ФСГС является наиболее частой причиной стероидрезистентного НС.

Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз неблагоприятный, особенно при наличии нефротического синдрома; это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выжи­ваемость составляет 70-73%. Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных терминальной почечной недостаточностью его доля значительно возрастает. Терминальная почечная недостаточность развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших.

ФСГС довольно часто рецидивирует в трансплантате - примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Для семейных случаев ФСГС характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы ФСГС после трансплантации.

Проблема ФСГС осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях – при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке - после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др., что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется относительно благоприятным течением (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии. Почечная недостаточность развивается лишь у 50% больных. Факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются следующие: мужской пол, возраст старше 50 лет, выраженный НС, протеинурия более 10 г/сут, артериальная гипертензия, раннее повышение креатинина сыворотки (в первые 3-5 лет), выраженные тубулоинтерстициальные изменения, отсутствие ремиссий (спонтанных или после лечения). Мембранозная ГН рецидивирует в трансплантате примерно у 10% больных, а также может развиться в трансплантате почки de novo.

Для мезангиопролиферативного варианта ХГН клинически характерны протеинурия, гематурия, в части случаев – НС, артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное. В зависимости от класса иммуноглобулинов, преобладающих в клубочковых депозитах, выделяют различные клинико-морфологические варианты. Основное место среди вариантов мезангиопролиферативного ГН занимают ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина ( IgA-нефропатия, болезнь Берже). Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях в первые дни или даже часы болезни, реже после других заболеваний, вакцинации или тяжёлой физической нагрузки. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертензией, иногда лихорадкой. Эпизоды макрогематурии могут быть с преходящей олигурической ОПН, предположительно вызванной закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами. В большинстве случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако, у некоторых больных, после ОПН функция почек полностью не восстанавливалась. У других пациентов IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 15-50% больных (чаще старшего возраста и/или с микрогематурией) в поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% – артериальная гипертензия. В сыворотке крови у 35-60% больных повышено содержание IgA, преобладают его полимерные формы. Степень повышения IgA не отражает клинического течения болезни и не влияет на прогноз. В сыворотке выявляют также высокие титры IgA-содержащих иммунных комплексов, которые в части случаев содержат AT против бактериальных, вирусных и пищевых антигенов. Комплемент сыворотки обычно в норме. IgA-нефропатия часто рецидивирует в трансплантате, у 50% реципиентов – в течение 2 лет. Однако, при пересадке трупной почки выживаемость трансплантата лучше, чем при других болезнях почек.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит - это вариант ГН с прогрессирующим течением, является весьма редким. Особенностью мезангиокапиллярного ГН является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина - С3-нефритического фактора, направленного против С3-конвертазы. Мезангиокапиллярный ГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией).

Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети. У пожилых встречается редко. Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и НС (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек. Мезангиокапиллярный ГН является причиной 10% случаев НС у взрослых и 5% у детей. Артериальная гипертензия наблюдается часто, иногда бывает тяжёлой. Сочетание НС с гематурией и гипертензией всегда должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которая связана с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов). При II типе развивается своеобразная ретинопатия (диффузные двусторонние симметричные поражения жёлтого цвета). Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отёков и гипертензии; в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 пациентов болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате «полулуний». Из-за частого сочетания мезангиокапиллярного ГН с инфекциями и системными заболеваниями в каждом случае необходим тщательный поиск сопутствующей патологии.

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - одна из самых неблагоприятных форм; при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет – у 90% больных. Как особую черту течения мезангиокапиллярного ГН отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных. Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции. Уровень комплемента не имеет прогностического значения. Мезангиокапиллярный ГН, особенно II типа, часто рецидивирует в трансплантате.

  1. Исход заболевания. Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию – стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН, хроническая уремия, сморщивание почки) – симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью нефронов. Темп прогрессирования ХПН пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён морфологическим типом ХГН. ХПН при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или МКГН), как правило, развивается на 3-5-м году заболевания. В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием ХПН.

Кроме того, в патогенезе ХПН важную роль играют нарушения гомеостаза, такие как гипергидратация, задержку натрия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз и т.д. Одновременно, при ХПН происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также р2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н+-ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического, натрийуретического и паратиреоидного гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов. Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при ХПН обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину. С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения АД при почечной гипертензии.

Клиника ХПН проявляется, когда остается 10 - 25 % функционирующих нефронов. Отмечается прогрессирующее снижение азотвыделительной функции почек, развитие уремии, требующей проведения гемодиализа и в конечном итоге приводящей к летальному исходу.

Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовыделительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами (дегидратация, нарушения питания (перегрузка белком, голодание), гиперкатаболизм). К ранним клиническим признакам начинающейся ХПН относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако, падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.

Исходя из степени снижения клубочковой фильтрации (КФ) и лечебной тактики различают 3 стадии ХПН:

  1. Начальная стадия (снижение КФ до 40-60 мл/мин).

Первыми признаками ХПН часто выступают её неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая, а также осложнения, обусловленные снижением почечной элиминации лекарств, например учащение гипогликемических состояний при стабильном диабете на подобранной дозировке инсулина.

Начальной стадии ХПН свойственно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией. В 40-50% случаев обнаруживают артериальную гипертензию. Часто отмечается снижение аппетита.

Полиурия с никтурией - ранний симптом ХПН, вызванный нарушением концентрационной способности почек за счёт снижения канальцевой реабсорбции воды. Поскольку полиурия носит «принудительный» характер, при ограничении питьевого режима при ХПН возникает опасность дегидратации, гиповолемии и гипернатриемии. Присоединение нарушения канальцевой реабсорбции натрия свидетельствует о развитии синдрома потери натрия (сольтеряющая почка). Последний осложняется преренальной ОПН.

Гипокалиемия также возникает в полиурической стадии ХПН в случае передозировки салуретиков, профузной диареи. Представлена резкой мышечной слабостью, изменениями ЭКГ, усилением токсического эффекта сердечных гликозидов.

Артериальная гипертензия. Связь гипертензии с ХПН следует предполагать при её малоконтролируемом течении с отсутствием ночного снижения АД и при раннем формировании ГЛЖ. Гипертензия рано становится малоконтролируемой (при снижении КФ до 30- 40 мл/мин), что резко ускоряет прогрессирование ХПН, диабетической пролиферативной ретинопатии и иногда приводит к отёку лёгких за счёт острой левожелудочковой недостаточности, а также к отслойке сетчатки.

Анемия нередко развивается в ранней стадии ХПН (при снижении КФ до 50 мл/мин) и при её прогрессировании нарастает, так как по мере сморщивания почек нарастает дефицит эндогенного эпоэтина. Данная анемия носит характер нормоцитарной, нормохромной, прогрессирует медленно. Её выраженность во многом определяет тяжесть астенического синдрома, переносимость физической нагрузки при ХПН, степень снижения аппетита. Анемия повышает риск сердечно-сосудистых осложнений ХПН, чувствительность к инфекциям, способствует вторичному гемохроматозу, инфицированию HBV и HCV за счёт частых гемотрансфузий. Анемия не характерна для ХПН при поликистозной болезни почек, часто отсутствует при реноваскулярных гипертензиях.

Прогрессирующий атеросклероз поражает при ХПН коронарные, мозговые и почечные артерии. У 15% больных с терминальной почечной недостаточностью старше 50 лет диагностируют двусторонний атеросклероз почечных артерий. Высок риск острого инфаркта миокарда у больных ХПН с выраженной гипертрофией левого желудочка и гиперлипидемией.

  1. Консервативная стадия (снижение КФ до 15-40 мл/мин).

На данной стадии эффективна консервативная терапия, поддерживающая остаточную функцию почек. Диализные методы лечения не применяют. О наступлении этой стадии свидетельствуют присоединение к полиурии астенического синдрома, снижение трудоспособности, снижение аппетита вплоть до развития анорексии, потеря массы тела, возникновение азотемии.

Азотемия. При ХПН стойкое увеличение уровня азотистых шлаков (креатинин, азот мочевины, мочевая кислота) крови наблюдают при снижении КФ ниже 40 мл/мин.

Компенсированный ацидоз вызван дефектом канальцевой реабсорбции бикарбонатов и снижением канальцевой секреции Н+ и NH4+-ионов. Свойствен консервативной стадии ХПН. Усиливает гиперкалиемию, гиперкатаболизм и ускоряет развитие уремического гиперпаратиреоза. Клинические симптомы – слабость, одышка.

Гиперкалиемия - один из наиболее частых и опасных для жизни признаков ХПН. Хотя способность почек к поддержанию нормальной концентрации калия крови длительно сохраняется и прекращается лишь при снижении КФ ниже 15-20 мл/мин (терминальной ХПН), ранняя гиперкалиемия нередко возникает под влиянием различных факторов. При критической гиперкалиемии (уровень калия крови более 7 мэкв/л) мышечные и нервные клетки теряют способность к возбудимости, что ведёт к параличам, острой дыхательной недостаточности, диффузному поражению ЦНС, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде вплоть до полной остановки сердца.

Уремический гиперпаратиреоз. В консервативной стадии ХПН гиперпаратиреоз обычно протекает субклинически в виде эпизодов оссалгий, миопатии. Прогрессирует у больных с ХПН на программном гемодиализе.

Нарушения метаболизма и действия лекарств. При ХПН передозировка и побочные эффекты лекарств возникают существенно чаще, чем у лиц со здоровыми почками. Среди побочных эффектов выделяют нефротоксические, влияющие на остаточную функцию почек, и общетоксические. Снижение экскреции и метаболизма лекарств сморщенными почками приводит к их накоплению в крови с усилением основного эффекта, степень которого обратно пропорциональна уровню остаточной функции почек. Лекарства, метаболизируемые печенью, при ХПН не вызывают передозировки и побочных эффектов.

  1. Терминальная стадия (снижение КФ менее 15мл/мин).

При переходе консервативной стадии ХПН в терминальную нарушается водовыделительная функция: «принудительную» полиурию сменяет олигурия, развивается гипергидратация. Гипертензия часто приобретает малоконтролируемое течение, приводит к резкому снижению зрения, острой левожелудочковой недостаточности с отёком лёгких. Отмечают сонливость, мышечную слабость, тошноту, рвоту с резким снижением аппетита, часто вплоть до анорексии, диарею (уремический энтероколит). Характерен кожный зуд. Наблюдают кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные), боли в костях и позвоночнике, судорожные подёргивания мышц. При терминальной уремии обнаруживают запах аммиака изо рта, перикардит, поражение периферической нервной системы и ЦНС, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза: периодическое дыхание, вторичную подагру (с артритом, тофусами).

Поражение центральной нервной системы. Ранними признаками уремической энцефалопатии являются снижение памяти, способности к простым математическим действиям, инверсия сна. В поздней стадии наступает уремическая кома.

Периферическая сенсорно-моторная полинейропатия представлена син­дромом «беспокойных ног», парестезиями, иногда – резкой мышечной слабостью, нарушениями суточного ритма АД. Для поздней стадии сенсорно-моторной нейропатии типичны парезы и сенсорная атаксия. Для автономной нейропатии характерны гемодинамическая нестабильность (ортостатическая, интрадиализная гипотония), уменьшение потоотделения, «вагальная денервация» сердца с аритмиями, риском внезапной остановки сердца, парезом желудка, профузной ночной диареей, импотенцией.

Уремический перикардит типичен для терминальной уремии и выступает показанием к срочному гемодиализу. Типичны загрудинные боли, часто интенсивные, связанные с дыханием и изменением положения тела, нарушения ритма и шум трения перикарда. Перикардит - причина смерти 3-4% больных с ХПН.

Поражение дыхательной системы при ХПН характеризуется развитием уремического интерстициального отёка лёгких («водяное лёгкое») – самое частое поражение дыхательной системы при ХПН – важно отличать от острой левожелудочковой недостаточности и от РДС-синдрома. При ХПН часто возникает синдром ночного апноэ обструктивного типа. Острая бактериальная пневмония (стафилококковая, туберкулёзная) также нередко осложняет ХПН. Туберкулёз при ХПН встречается в 7-10 раз чаще, чем у лиц с нормальной функцией почек.

Поражение органов ЖКТ при выраженной уремии приводит к развитию выраженного диспепсического синдрома, глоссита, хейлита, стоматита, паротита, частой диареи. Желудочные кровотечения с летальностью, превышающей 50%, возникают у каждого 10-го диализного больного за счёт пептических язв желудка, эрозивного эзофагита, ангиодисплазии слизистой ЖКТ. Уремическое поражение ЖКТ приводит к синдрому нарушенного всасывания, чему способствуют анорексия, нарушения секреции, атеросклероз абдоминальных артерий и автономная нейропатия ЖКТ.

Учитывая тенденцию к неуклонному росту числа людей со стойким снижением функции почек (зачастую, не по причине непосредственно заболеваний почек таких, как ХГН (первичный и при системных заболеваниях), амилоидоз почек и др.), большую стоимость методов лечения ХПН (перитонеального диализа, программного гемодиализа и/или трансплантации почки) и постоянно сохраняющийся риск ее прогрессирования, в настоящее время ХПН признана общепопуляционной проблемой. С целью унифицирования подходов к диагностике, лечению и профилактике ХПН в общей популяции Национальным почечным фондом (National Kidney Foundation, США) предложено понятие «хроническая болезнь почек».

Под хронической болезнью почек понимают признаки любого поражения почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности. В зависимости от СКФ американскими нефрологами (K/DOQI, 2002) предложено выделять 5 стадий хронической болезни почек, приведенных в таблице 1.
Таблица 1 Стадии хронической болезни почек

Стадия

Описание

Стадия 1

Признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные методов визуализации, при нормальной или повышенной СКФ (более 90мл/мин/1,73м2)

Стадия 2

Признаки поражения почек при СКФ, составляющей 60-89 мл/мин/1,73 м2

Стадия 3

СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2

Стадия 4

СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2

Стадия 5

Терминальная почечная недостаточность - СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

Таким образом, хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, ориентируясь на которое можно с большей точностью не только описать почечную функцию, но и оценить риск её необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия. Констатация хронической болезни почек, в том числе тех её стадий, которые характеризуются снижением СКФ, не отменяет необходимость верификации почечного процесса с чётким обозначением нозологической формы и, по возможности, выделением этиологических факторов. Начиная с 3-й стадии хронической болезни почек, целесообразна постановка пациента на учет в региональном центре заместительной почечной терапии: как правило, у него уже наблюдаются анемия, нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза, развивающаясяde novo или нарастающая АГ, которые требуют обязательной коррекции ещё до начала программного гемодиализа и/или трансплантации почки.

Вместе с тем, хотя коррекция этих осложнений и приобретает при хронической болезни почек 3-й и последующих стадий решающее значение с точки зрения долгосрочного прогноза, даже на этом этапе, никогда не следует ограничиваться только подготовкой пациента к заместительной почечной терапии. Попытки патогенетического лечения основного заболевания, лежащего в основе стойкого снижения СКФ, всегда обоснованы и в ряде случаев позволяют добиться частичного или полного восстановления функции почек.

Очевидно, что хроническую болезнь почек нужно отражать в диагнозе и у пациентов, исходно не считающихся нефрологическими, поскольку стойкое снижение СКФ может быть осложнением заболеваний, для которых вовлечение почек не характерно, или, ещё чаще, быть последствием нерационального применения лекарственных препаратов. В связи с этим клиницист любой специальности должен владеть методами подсчета СКФ: по клиренсу креатинина, по формулам Кокрофта-Голта и MDRD.


  1. По клиренсу креатинина в пробе Реберга - Тареева:

1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов
связь с админом