Главная страница

Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста. Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра. Учебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело


Скачать 0,68 Mb.
НазваниеУчебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело
АнкорХирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста.docx
Дата06.10.2018
Размер0,68 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаХирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра
ТипУчебное пособие
#55677
страница4 из 22
Каталогid373847183

С этим файлом связано 17 файл(ов). Среди них: Smit_N_Ch__Smit_E_P_M__Gusa_A_I_-_Ultrazvukovaya_diagnostika_v_a, Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра, Kulakov_V_I_Serov_V_N_-_Ratsionalnaya_farmakoterapia_v_akusherst, Bisenkov_L_N_Trofimov_V_M_-_Gospitalnaya_khirurgia.pdf, Kh_A_Musalatov_Travmatologia_i_ortopedia_uchebnik_4-e_izdanie.pd, Bernadskiy_Yu_I_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya_khirurgia_ch, Uchebnik_Voennoy_Travmatologii_i_Ortopedii_Shapovalov.pdf и ещё 7 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Воздействие на микроорганизмы заключается в проведении антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков можно придерживаться следующих правил: начинают терапию с антибиотиков широкого спектра действия, пока нет результатов анализов на чувствительность бактерий к антибиотикам. Первоначальный выбор также основывается на поставленном диагнозе, локализации процесса и данных микроскопии (см. табл.№1)

Вид предполагаемой флоры

Препараты выбора

Гр+

пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, фторхинолоны

Гр-

цефалоспорины II, III поколений аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы

Анаэробная флора

Добавляют метронидазол, клиндамицин

Внутриклеточная инфекция

макролиды

Таблицца№1 Препараты выбора

В ряде случаев необходимо учитывать способность антибиотика проникать через гематоэнцефалический барьер. В костную ткань особенно хорошо проникает линкомицин. При госпитальной инфекции антибиотики подбираются специально, например синегнойная палочка чувствительна к карбенициллину, цефапиразону. При хорошей чувствительности микроорганизмов признаки действия антибиотика появляются в первые же часы после введения. При относительной устойчивости эффект может наступить до трех дней. Если при применении антибиотика свыше  трех дней эффект недостаточный, его необходимо заменить.

Воздействие на местный очаг заключается в эффективном дренировании очага нагноительного процесса. В стадии абсцедирования необходимо дать отток образовавшемуся гною. Характер хирургических манипуляций на гнойном очаге и окружающих его тканях должен быть щадящим ввиду опасности генерализации инфекции из-за слабого лимфатического барьера и распространенности отека. Очаг должен быть максимально дренирован,  нежизнеспособные ткани удалены. Необходимо добиться постоянного поддержания максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге. На рану накладывается гипертоническая повязка, или мазь, способствующая оттоку гноя и очищению раны. В острой стадии заболевания необходимо создание иммобилизации пораженного органа.

 В ряде случаев требуются манипуляции в перифокальных участках для предотвращения возможности распространения процесса. С целью уменьшения фибринообразования вокруг очага местно применяют химопсин, химотрипсин. Широко применяется постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков и антибиотиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления. Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной. Усиливая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

 В зависимости от степени выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей. Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздражителям от применения компрессов с мазью Вишневского следует воздерживаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым маслом.

 Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому применяется при поверхностных воспалительных процессах (рожистое воспаление, некоторые гнойничковые заболевания кожи). УФО оказывает раздражающее действие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому УФО целесообразно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах. УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах, массивных инфильтратах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками и другими лекарственными препаратами

Для ускорения очищения ран применяют ультразвуковую обработку с антисептическими растворами, антибиотиками. В стадии репарации применение гелий-неонового лазера активирует грануляционный процесс и ускоряет эпителизацию ран. Этому способствует применение мазей, содержащих биологически активные вещества: солкосерил, винилин, облепиховое масло и др. Профилактику гнойной инфекции начинают с периода новорожденности. Персонал родильных отделений периодически обследуют на бациллоносительство. В случаях заболевания персонал не допускается к уходу за новорожденными детьми до полного излечения.

2.4 Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей

2.4.1 Псевдофурункулез - самое частое из гнойных поражений  мягких тканей у новорожденных. При псевдофурункулезе происходит воспаление потовых (апокриновых) желез с формированием микроабсцессов.

Клиника Инфекция в потовую железу проникает обычно с недостаточно чистого белья, и поэтому для псевдофурункулов характерна их локализация в местах, наиболее плотно соприкасающихся с бельем – на затылочной области головы, лопаточных областях и на ягодицах. Поначалу ложные фурункулы похожи на мелкую твердую горошину, расположенную под кожей, но спаянную с ее поверхностным слоем. Гиперемия над "горошиной" незначительная или вовсе не прослеживается. С прорывом гноя из потовой железы образование становится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абсцессы или флегмоны подкожной клетчатки.

Диагностика в связи с типичной клинической картиной не представляет трудностей.

Лечение только хирургическое. Оно заключается во вскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола "горошин" остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофурункула выделяется гной. Гной берут на посев для установления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Ранки обрабатывают раствором антисептиков и накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Назначается антибактериальная, десенсибилизирующая и витаминотерапия.

2.4.2 Гнойный мастит новорожденных – частое заболевание, возникающее у детей преимущественно в период физиологической мастопатии новорожденных.

Клиника Заболевание начинается остро. Ребенок становится беспокойным, ухудшается аппетит. Температура повышается до 38.5°С. В области грудной железы появляется гиперемия кожи, припухлость, которая постепенно увеличивается. Поражение, как правило, бывает односторонним. Пальпация области воспаления болезненна, прощупывается плотный инфильтрат с довольно четкими краями, слегка смещаемый. Имеется местное повышение температуры. К концу 2-х суток цвет кожи над припухлостью приобретает синюшно-багровую окраску. В центре инфильтрата определяется флюктуация. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Часто имеется повышение СОЭ. В последующие дни усиливается гиперемия кожи и прогрессивно увеличивается инфильтрат, который спаивается с подлежащими тканями. Затем происходит флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника. Без своевременного лечения заболевание может принять септическое течение.

Лечение Во всех случаях показана экстренная операция – радиальное вскрытие гнойника разрезом длиной до 2.0 см, начиная от околососкового пигментного кружка. В раны вводят тонкие резиновые полоски и накладывают повязку с раствором антисептика. При повторных перевязках при задержке гноя края разреза разводят зондом. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками. Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, смену которых производят в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Проводят физиотерапию (УВЧ, электрофорез антибиотиков). Позднее поступление больного обычно сопровождается флегмонозно-некротическим процессом вокруг железы, которое требует настойчивого лечения более продолжительное время.

2.4.3 Омфалит. Это воспалительный процесс в области пупочной ямки, возникающий в результате инфицирования пупочной ранки в период ее заживления после отпадения пуповины. Заживление (эпителизация) проходит в течение 3 – 6 дней. В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше 6 дней, уже можно говорит об омфалите.

По степени выраженности воспалительного процесса и изменений в тканях пупка различают 3 формы омфалита: простую, флегмонозную, некротическую.

v  Для простой формы характерно серозно-геморрагическое отделяемое из пупка более 6 дней. Общее состояние ребенка при этом не страдает, он не температурит, нормально ест и спит.

v  При флегмонозной форме воспалительный процесс выходит за пределы пупочной ямки. Она представляет собой язву с фибринозно–гнойными наложениями. Кожа вокруг пупка инфильтрирована и гиперемирована. Общее состояние ребенка ухудшается: повышается температура, он беспокойно спит, отказывается от еды. Воспалительный процесс при этой форме может распространяться в стороны по брюшной стенке, образуя флегмону.

v  Некротическая форма является следующей стадией некупированного воспалительного процесса, когда он распространяется не только в стороны, но и вглубь тканей. При выраженном омфалите не исключается и генерализация воспалительного процесса с переходом на пупочные сосуды, развитием гнойного флебита и даже пупочного сепсиса.

Лечение простой формы омфалита местное: санация ранки пупка путем промывания 3% раствором перекиси водорода, диоксидином, раствором перманганата калия, с последующим прижиганием 10% раствором нитрата серебра. Госпитализация ребенка не требуется. При флегмонозной форме, наряду с местным лечением включают антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную и имунностимулирующую терапию. При появлении флюктуации делают разрезы–насечки с разведением ран, промыванием их антисептиками с последующим дренированием резиновыми полосками. Накладывают повязку с гипертоническим раствором до прекращения отхождения гноя. Проводят физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). При некротической форме, помимо общей интенсивной терапии обязательно применяются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную и анаэробную инфекции. Хирургическое лечение более обширно по площади, включая и границу со здоровой кожей. Перевязки производят 4–6 раз в сутки. Прогноз при флегмонозной и некротической формах во многом зависит от запущенности заболевания и интенсивности применяемой терапии.

2.4.4 Гнойно-некротическая флегмона новорожденных. У детей первых недель жизни может возникнуть своеобразное поражение подкожной клетчатки, которое получило название "флегмона новорожденных". Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым развитием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и отторжением кожи. В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными. Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи:

v  Сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения, вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клетчатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатке влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз распространяется очень быстро.

Клиническая картина На коже появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с его центра из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженных некрозом участков подкожной клетчатки и потери тургора кожи. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, хрящей. При расположении флегмоны на груди иногда некротизируются все слои грудной стенки и возникает пиопневмоторакс. С увеличением поверхности поражения ухудшается и общее состояние больного – за счет нарастания симптомов токсикоза. После 10–15 дня некротизированные ткани обычно отторгаются; к этому времени стихают воспалительные явления и раневая поверхность постепенно покрывается грануляциями. Самопроизвольная полная эпителизация (рубцевание) раны происходит в разные сроки, зависящие от способов и сроков лечения, общего состояния больного и величины дефекта тканей.

Лечение Ребенок с некротической флегмоной подлежит срочной госпитализации в детский хирургический стационар, где немедленно должно быть начато комплексное лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает хирургическое вмешательство в очаге воспаления, антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Местное лечение заключается в нанесении множественных разрезов в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. В раны вводят тонкие резиновые дренажи и накладывают повязку с раствором антисептика. Такая методика позволяет уменьшить отек в пограничной зоне и является профилактическим мероприятием, цель которого - отграничить распространение процесса. После операции делают перевязку (через 6-8 ч). Если отмечается дальнейшее распространение очага, немедленно вновь наносят множественные мелкие разрезы, также захватывающие здоровые участки кожи. После нанесения насечек накладывают влажную повязку с растворами антисептиков (1% растворы хлорофиллипта, диоксидина, гипертонический раствор хлорида натрия). Разрезы производят после предварительного обкалывания области флегмоны 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. В случаях развития некроза кожи выполняют некрэктомию. При этом образуется раневая поверхность, которая при благоприятном течении заболевания постепенно гранулирует, а затем эпителизируется. Ускорению этого процесса способствуют применение физиотерапии, лучей лазера, ультразвуковой обработки ран, гипероксибаротерапии. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. Наличие грубых деформирующих рубцов после обширных некрозов в более старшем возрасте требует проведения пластических операций.

2.4.5 Острый гематогенный остеомиелит Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостница. В некоторых случаях остеомиелит возникает в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов (одонтогенный остеомиелит, связанный с кариесом зубов; остеомиелит ребра вследствие эмпиемы плевры; остеомиелит фаланг пальцев, при панариции и т.д.). Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75 –95%) считают золотистый стафилококк или комбинацию стафилококка с протеем и синегнойной палочкой. ОГО – заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей:

v  значительно развитая сеть кровеносных сосудов,

v  автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза,

v  наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2 - 3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез ОГО до настоящего времени полностью не изучен. Главными звеньями патогенеза являются:

v  наличие экзо- и эндоинфекции,

v  анатомические особенности кости,

v  снижение иммунологической реактивности организма.

 Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Величина внутрикостного давления при ОГО достигает 300-500 мм вод. ст. (при норме 60-100 мм вод. ст. у здоровых детей). Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее. В более поздние сроки (8-10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. В этих случаях идет речь о запущенной диагностике остеомиелита, лечение которого представляет значительные сложности. Боль, как правило, стихает при самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мягкие ткани, так как снижается давление в костномозговом канале.

В настоящее время гематогенный остеомиелит принято классифицировать следующим образом:

Схема №3

Клиника В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные губчатых, коротких и плоских костей. Клиническое течение и лечение ОГО зависит от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка. Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а также от локализации процесса.

Токсическая (адинамическая, молниеносная) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления гнойной интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40-41° С. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна.

Септико–пиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Иногда им предшествует короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 39°С и имеет реммитирующий характер. Через несколько часов от начала заболевания в пораженной конечности возникает боль. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок занимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Местные проявления при септико-пиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. С 3–4 дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. Позднее, если больному не оказана помощь, над припухлостью появляются гиперемия и флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки) (см. рис.1)

 

 

Рис. 1. Острый гематогенный остеомиелит, септико-пиемическая форма. Обзорная рентгенограмма. На рентгенограмме верхней трети левой плечевой кости очаги деструкции с нечеткими контурами остеомиелитического характера с периостальной реакцией. Правосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония с отграниченным пиотораксом.

Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового очага гнойного поражения. Для детей раннего возраста, поскольку невозможно локализовать боль и другие болезненные проявления, характерными являются микросимптомы, которые позволяют заподозрить развитие гнойно-деструктивного процесса костной ткани:

·         щажение и/или ограничение подвижности пораженной конечности;

·         местное повышение температуры мягких тканей;

·         пастозность и легкая отечность в проекции гнойно-воспалительного процесса.

Местная форма Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и резких болей в пораженной конечности. Пораженная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, горячие на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация. Установление факта внутрикостной гипертензии, при проведении микроостеоперфорации, позволяет подтвердить этот диагноз даже при отсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале. В сомнительных случаях необходимо использовать диагностическую костную пункцию с последующим цитологическим исследованием пунктата. При исследовании крови наблюдаются лейкоцитоз (30 - 40 · 10·9/л) со сдвигом формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч), которая держится длительное время.Имеются выраженные изменения и в белковом спектре сыворотки крови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении глобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия, обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействием токсинов.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

перейти в каталог файлов
связь с админом