Главная страница

неотложные состояния в пульмонологии. Учебное пособие Неотложные состояния в пульмонологии для студентов медицинского и стоматологического факультетов, интернов, преподавателей медучилищ и вузов, практических врачей


Скачать 203,5 Kb.
НазваниеУчебное пособие Неотложные состояния в пульмонологии для студентов медицинского и стоматологического факультетов, интернов, преподавателей медучилищ и вузов, практических врачей
Анкорнеотложные состояния в пульмонологии
Дата20.09.2017
Размер203,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файланеотложные состояния в пульмонологии.doc
ТипУчебное пособие
#22970
страница1 из 4
Каталогlipina1979

С этим файлом связано 76 файл(ов). Среди них: Izbrannye_lektsii_po_akusherstvu_i_ginekologii.pdf, Острая ревматическая лихорадка..ppt.ppt, Spravochnik_simptomov_i_sindromov_v_detskoy_otol.pdf, NEOTLOZhKA_V_PEDIATRII.doc, Makarov_O_V_Akusherstvo_klinicheskie_lektsii_compressed.pdf, Комяков Б.К. УРОЛОГИЯ(учебник).docx, Эхокардиография..ppt.ppt и ещё 66 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

ПО ВЫСШЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

Л. Г. Селихова

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Полтава – 2002

УДК 616.2-85

Селихова Л. Г.

Учебное пособие ''Неотложные состояния в пульмонологии'' для студентов медицинского и стоматологического факультетов, интернов, преподавателей медучилищ и ВУЗов, практических врачей.

МОЗ Украины, ЦМК с ВМП, Украинская медицинская стоматологическая академия. – Полтава, 2002, 36с.

Если учесть некоторый рост числа больных с отдельными формами легочной патологии, нуждающихся в оказании специализированной помощи, то станет очевидным необходимость выделения неотложных состояний в пульмонологии в самостоятельный раздел, который поможет в работе студентам, интернам, преподавателям медучилищ и ВУЗов, практическим врачам.

Рецензенты: доктор мед. наук, проф. А. Я. Дзюблик;

доктор мед. наук, проф. Ю. П. Снопков.

Утверждено и рекомендовано к изданию по решению центральной методической комиссии Украинской медицинской стоматологической академии. Протокол №8 от 20.05.1999г.


ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема неотложных состояний в пульмонологии всегда представляла большой научный и практический интерес.

Выделение узких специальностей в медицине отражает прогрессивное развитие современной науки. Выделение пульмонологии в самостоятельный клинический раздел связано с ростом числа больных с отдельными формами легочной патологии, нуждающихся в оказании специализированной помощи, а также знаний в области анатомии, физиологии и патологии органов дыхания.

Благодаря активным научным исследованиям врачебная практика обогащается новыми данными диагностических и терапевтических средств, которые с успехом применяют в пульмонологии. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, а также роль их в практической медицине – это важные вопросы, требующие регулярного освещения.

Неотложные состояния при различных острых заболеваниях и травмах легких уносят еще много жизней. Попытки оказания неотложной помощи больным в критических состояниях уходят в глубокую древность. Уже Цельсу были известны признаки открытого пневмоторакса при ранении груди. Паре описал подкожную эмфизему. Гиппократом и книдскими врачами были предложены торакоцентез и резекция ребра для лечения больных с гидротораксом.

Подготовка врачей наряду с получением клинических, лечебных сведений включает обязательное изучение вопросов организации специализированной неотложной пульмонологической помощи.

В настоящей книге в систематизированном виде представлены методика терапии неотложных состояний в пульмонологии и вопросы организации первой помощи при них. Общие положения по организации неотложной помощи в пульмонологии.

Догоспитальная помощь – один из наиболее трудных и ответственных этапов оказания помощи больным и пострадавшим.

Неотложная пульмонологическая помощь на догоспитальном этапе включает следующее:

  1. Обязательную попытку устранения фактора, вызвавшего состояние, требующее оказания первой помощи,

  2. устранение открытого пневмоторакса с помощью окклюзионной повязки,

  3. вагосимпатическую блокаду,

  4. придание телу пострадавшего по возможности удобного полусидячего положения,

  5. вдыхание кислорода,

  6. по показаниям трахеостомию или введение в трахею трубки.

Большое значение при оказании экстренной пульмонологической помощи имеет правильная организация связи догоспитального и госпитального этапов, которая включает:

  1. четкую постоянную связь догоспитального и госпитального этапов по радио и телефонной аппаратуре на борту специализированного авто- и авиатранспорта с места происшествия. Необходима достаточно полная заблаговременная информация лечебных учреждений, куда направляют пострадавших или тяжело больных, о числе прибывших, примерном характере повреждений, заболевании, степени тяжести. Такого рода сведения повышают готовность стационаров к быстрой реанимационной помощи;

  2. госпитализацию пострадавших или больных пульмонологического профиля, находящихся в тяжелом состоянии в стационаре.

При сборе анамнеза следует иметь в виду способность больного к самоанализу и степень его чувствительности. Как правило, при остром течении заболевания (инфаркт легких, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение) возникают внезапные нарушения функций и больной точно может указать дату и час начала заболевания. Необходимо получить сведения о состоянии других органов и систем больного, т. к. острые заболевания легких могут быть следствием болезни какого-либо другого органа.

Профессиональный анамнез позволит выяснить действие органических и неорганических соединений, острые аллергические расстройства или патологические процессы (бронхиальная астма, эмфизема легких). Важно установление перенесенных заболеваний дыхательной системы, а также знание результатов прежних рентгенологических исследований.

Общими симптомами, которые сопровождают острые заболевания дыхательной системы, являются боль в груди, кашель, кровохарканье, одышка, затрудненное дыхание.

Боль в груди сопровождает многие неотложные состояния (инфаркт легких, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит, новообразования, травмы и т.д.). Чаще она является следствием раздражения плевры. Боль, напоминающая боль при кишечной непроходимости, возникает при поражении диафрагмального листка плевры.

Загрудинная боль характерна для острых воспалительных процессов в трахее, главных бронхах, для новообразований средостения, опухолей бронхов, медиастинальной эмфиземы, эмболий системы легочной артерии. Ошибочно эта боль может быть отнесена за счет ишемии миокарда.

Болевой синдром при наличии патологии в легких и плевре носит нередко рефлекторный характер.

Кашель возникает вследствие раздражения слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, бронхов.

Мучительный сухой кашель наблюдается при сдавлении гортани опухолью бронхов.

Приступообразный кашель характерен для бронхиальной астмы.

Двухтактный кашель возникает при сдавлении гортани внелегочными лимфатическими узлами.

Кашель может появляться в вследствие раздражения веток блуждающего нерва при опухолях средостения, аневризме аорты, недостаточности левого желудочка сердца.

При заболеваниях, сопровождающихся гнилостным процессом в легких, мокрота имеет зловонный запах. При прорыве эмпиемы плевры или абсцесса наблюдается внезапное отхаркивание большого количества гноя, но не мокроты. Трехслойность мокроты является одним из признаков распада легочной ткани. Большое количество серозно-пенистой мокроты характерно для отека легких.

Кровохарканье может служить дифференциально-диагностическим признаком, в основном, в сопоставлении с другими данными анамнеза и объективных исследований. При острых состояниях оно встречается при травме, инфаркте, отеке легких, крупозной пневмонии, сдавлении крупных бронхов, инородном теле в бронхах. Кровохарканье наблюдается при новообразованиях в легких, абсцессах, туберкулезе и других острых и хронических заболеваниях легких.

Следует исключить внелегочное происхождение кровохарканья (желудок, пищевод, полость рта). Кровь из легких – пенистая, ярко-красная, а из пищеварительного тракта – темная и нередко смешанная с частицами пищи.

Одышка является обычно симптомом многих острых заболеваний дыхательной системы. Внезапно наступающая среди полного здоровья одышка характерна для спонтанного пневмоторакса и острой дыхательной недостаточности, закупорки дыхательных путей. Она возникает при эмболии системы легочной артерии, инфаркте и опухолях легких, легочном кровотечении.

Рецидивирующие приступы одышки характерны для бронхиальной астмы и остро возникающего бронхоспазма.

Осмотр больного позволяет выявить характер дыхания, и одышки, симметричность дыхательных движений, наличие цианоза, отеков, состояние грудной клетки и др.

Ограничение движения грудной клетки наблюдается при спонтанном пневмотораксе, ателектазе, экссудативном плеврите, обширных инфильтративных процессах в легких, новообразованиях и др.

При пальпации межреберных промежутков уточняют причину болезни в области грудной клетки (перелом ребер, грудины).

Притупление перкуторного звука при перкуссии свидетельствует об экссудате в плевральной полости, атеросклерозе и массивных инфильтративных процессах в легких. Состояние пневмоторакса и большие полости в легких характеризуются перкуторно коробочным звуком.

Свистящие хрипы и клокотания, которые всегда слышны на расстоянии, характерны для нарушения проходимости стволового или долевого бронхов (новообразования, туберкулез, аспирированное инородное тело, бронхиальная астма). Шум трения плевры говорит о воспалительном процессе в плевре.

Причиной возникновения разнокалиберных хрипов являются воспалительный процесс в бронхах, попадание крови, аспирация жидкости. Ослабленное дыхание возникает при пневмотораксе, выраженной эмфиземе легких и ателектазе. При больших полостях в легких независимо от их этиологии (туберкулез, киста, абсцесс и др.) выслушивают амфорическое дыхание. Дыхательные шумы исчезают при непроходимости бронхов, атеросклерозе легких.

У больного с острыми заболеваниями дыхательных путей довольно быстро наступают вторичные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Одним из важных методов диагностики неотложных состояний в пульмонологии является рентгенологическое исследование.

Рентгеноскопия имеет преимущество перед рентгенографией, так как дает возможность осмотра органов грудной клетки во время дыхания, что важно при диагностике эмфиземы и ателектаза легкого, инородных тел, спонтанного пневмоторакса, для определения уровня жидкости в плевральной полости и др. Так, при ателектазе, неравномерное давление воздуха в правой и левой половинах грудной клетки вызывает смещение тени средостения, обнаруживаемое прежде всего при глубоком вдохе и выдохе.

При рентгенографии производят обзорный снимок в передне-заднем, боковых и косых положениях больного. На снимках могут быть обнаружены некоторые изменения: свежее милиарное обсеменение, мелкие уплотнения на верхушках легких, ограниченный экссудат и др.

При томографии исследуют орган (легкое) на определенной глубине. Бронхографию чаще применяют при хронических заболеваниях легких. Пневмомедиастинум основан на введении воздуха или кислорода в медиастинальное пространство. При этом создаются благоприятные условия для выявления и контрастирования патологических образований средостения.

При медиастиноскопии производят биопсию, с помощью которой уточняют диагноз заболевания.

Бронхоскопия позволяет выявить и оценить патологические процессы в трахее и бронхах. С помощью внутрибронхиальной фотографии и киносъемки, можно документально оценить патологические процессы в бронхиальном дереве.

Плевральную жидкость подвергают химическим, бактериологическим, микологическим и цитологическим исследованиям.

Транссудат – жидкость светло-желтого цвета с относительной плотностью 1015 и содержанием белка ниже 3%.

Экссудат накапливается в плевральной полости при туберкулезе, новообразовании, пневмонии, инфаркте легких, травме грудной клетки и др. Экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и кровянистым в зависимости от исходного процесса.


ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ, ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровохарканье – выделение (откашливание) крови с мокротой из бронхиальных путей или легких.

Легочное кровотечение – выделение чистой крови в количестве 5-10-50 мл и более (пенистая алая кровь). В зависимости от количества выделяемой крови различают малые (до100 мл), средние (до 500 мл), большие и профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.

Легочные кровотечения являются следствием таких заболеваний легких, как абсцесс и гангрена, бронхоэктатическая болезнь, воздушные кисты, особенно при их нагноении, злокачественные новообразования, инфаркт, паразитарные болезни, тяжелые формы кандидоза, пневмосклероз, различного рода пневмонии, особенно гриппозные, травматические повреждения, а также внелегочных заболеваний – стеноза митрального клапана и других болезней, сопровождающихся застоем в малом круге кровообращения, артериальной гипертензией, аневризмой аорты, варикозным расширением вен гортани, трахеи, аномалиями сосудов, авитаминозом, болезнями почек, печени, системы крови, некоторыми инфекциями и др.

Патогенез туберкулезных кровотечений сложен и может зависеть от состояния легочных кровеносных сосудов.

Кровохарканье и реже легочные кровотечения бывают застойного характера.

Легочные кровотечения при острых, реже хронических, лейкозах, лимфогранулематозах легочной ткани и геморрагического диатеза отмечаются при развитии воспалительно-некротических изменениях в дыхательной системе. Кровотечения отмечаются при сифилисе легких, узелковом периартериите.

При оказании неотложной помощи исходят из 4-х главных принципов:

  1. применение средств, благоприятствующих остановке кровотечения;

  2. понижения кровенаполнения как в малом круге кровообращения так и в легких;

  3. уменьшение проницаемости капилляров легкого и повышения свертываемости крови;

  4. восстановление проходимости воздухоносных путей и профилактика гемоаспирационной пневмонии.

Для перераспределения циркулирующей крови в сторону большого круга кровообращения и разгрузки малого необходимо предать больному полулежачее положение, наложить жгуты (бинт) на нижние конечности (на уровне верхней половины бедра) на 40 – 60 мин., под контролем за пульсацией артерии. Нижние конечности не должны быть холодными, а больной не должен испытывать боли. Для расширения сосудов брюшной полости можно применять грелки к нижней части живота и нижних конечностей, а также вводить атропина сульфат.

Эуфилин (10 мл 2,4 % раствора с глюкозой) способствует не только снижению легочной гипертензии, но и перераспределению крови из малого круга в большой.

Кровоостанавливающее действие пентоксила заключается в стимуляции лейкопоэза и тромбопоэза кровотворных органов.

Терапию глюкокортикоидов рекомендуют сочетать с антибактериальными средствами.

При большой активности фибринолиза применяют 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты внутривенно капельно, (можно в таблетках по 2,0 г 3 раза в день после еды) в течение суток через 4-6 ч.

Ганглионарная блокада (5% растворы пентамина 0,4 – 3 мл 2-3 раза в сутки, димеколина 0,025 мл 2 раза в сутки до еды и др.) снижает венозный приток к сердцу и разгружает малый круг кровообращения.

Кальция хлорид и натрия хлорид вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора 2-3 раза в день.

Глюкозу 40% - 20 мл и аскорбиновую кислоту 5% - 1 мл применяют внутривенно и одновременно.

Никотиновая кислота 0,05 по 1 таб. 3 раза в сутки (витамин Р), рутин 0,05 – 2 – 3 раза в день, повышает уровень кальция в крови.

Викасол (витамин К) назначают внутримышечно по 0,01 – 0,015 г, действует через12 ч.

Применяют 20 – 30 мл 10% раствор желатина медицинского внутримышечно. Раствор перед введением подогревают до температуры тела.

Применяют капельное переливание сухой плазмы –

100-150 мл.

Для хорошего отхаркивания аспирированных масс крови после того как прекратилось кровотечение больному назначают протеолитические ферменты.

В настоящее время искусственный пневмоторакс используют редко, а при фибринозно-кавернозном туберкулезе при наличии старых цирротических каверн и грубых плевральных сращений, применение его противопоказано.

Эффективным методом является пневмоперитонеум, особенно при свежих формах легочного туберкулеза и когда патологический процесс локализован в верхних отделах легких. При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанный пневмоторакс встречается у 1 из 500 больных с легочной патологией (чаще у мужчин от 20 до 40 лет, одинаково справа и слева; при туберкулезной этиологии чаще слева).

Непосредственная причина спонтанного пневмоторакса – это повышение внутриальвеолярного давления при патологически измененной плевре, выстилающей эмфизематозные участки, что приводит к разрыву пузырчатых образований.

Факторами, способствующими образованию спонтанного пневмоторакса, являются физическое напряжение в неблагоприятных условиях (волейбол, плавание, участие в кроссах) и воспалительные заболевания легких и бронхов.

При объективном исследовании больного с спонтанным пневмотораксом выявляют:

  • положение больного, сидя;

  • отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

  • перкуторно выраженный тимпанический звук, аускультативно - резкое ослабление дыхания;

  • смещение сердечной тупости в сторону противоположную пневмотораксу;

  • частоту пульса 80-110 уд. в мин.;

  • повышение температуры тела.

На спирограммах определяют снижение всех вентиляционных и объемных легочных показателей.

Иногда при спонтанном пневмотораксе отмечают умеренно повышенную СОЭ.

При рентгеноскопии выявляют зону просветления, лишенную характерного рисунка. При полном коллапсе обнаруживают небольшую тень легкого, иногда она прилежит к тени средостения у корня легкого. Купол диафрагмы, как правило, уплощен и расположен низко.

Классическое описание этих симптомов дал Ла Эннек: ''Когда в стороне, где лучше всего резонирует грудь, неслышно дыхания, можно утверждать, что там имеется пневмоторакс''.

При спонтанном пневмотораксе обязательным методом исследования является томография, может применяться также артериопульмонография.

Торакоскопия позволяет устанавливать характер спаек и их локализацию, хотя при первом приступе спонтанного пневмоторакса ее не всегда целесообразно проводить.

При подозрении на обтурационный ателектаз показана бронхоскопия.

На ЭКГ при спонтанном пневмотораксе определяют отклонение электрической оси сердца вправо, признаки нарушения сократительной функции сердечной мышцы.

Туберкулезный спонтанный пневмоторакс следует дифференцировать от нетуберкулезного, так как от этого зависит выбор лечебных мероприятий.

Неотложные мероприятия при спонтанном пневмотораксе направлены на устранение дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, асфиксии, угрожающие жизни больного.

При оказании первой помощи больному придают полусидячее положение, вводят наркотические и сердечные средства, дают кислород и, не меняя его положения, срочно транспортируют в стационар.

При выборе метода лечения необходимо учитывать:

  1. клиническую форму заболевания;

  2. характер течения;

  3. патологические изменения в легких, обусловливающие возникновение спонтанного пневмоторакса.

Больные с клапанным пневмотораксом, двусторонним и гемопневмотораксом требуют неотложных лечебных мероприятий.

При тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения, особенно при напряженном клапанном пневмотораксе, следует снизить внутриплевральное давление путем пункции плевральной полости и аспирации воздуха.

Одним из методов хирургического лечения является ушивание или резекция кистозно измененного участка легких.

Больных спонтанным пневмотораксом необходимо госпитализировать в хирургические стационары, желательно специализированные пульмонологические.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом