Главная страница

[Медкниги]kheyfets_l_m_barysheva_o_yu_khronicheskiy_glomerulonefrit. [Медкниги]kheyfets_l_m_barysheva_o_yu_khronicheskiy_glomerulonef. Учебное пособие Петрозаводск 2012 г


Скачать 296,5 Kb.
НазваниеУчебное пособие Петрозаводск 2012 г
Анкор[Медкниги]kheyfets_l_m_barysheva_o_yu_khronicheskiy_glomerulonefrit.doc
Дата20.09.2017
Размер296,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла[Медкниги]kheyfets_l_m_barysheva_o_yu_khronicheskiy_glomerulonef
ТипУчебное пособие
#23148
страница1 из 5
Каталогid269015404

С этим файлом связано 29 файл(ов). Среди них: Гипоксия плода и акушерская тактика .docx, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, 15 Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия нов...doc, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, Ведение физиологических родов. Обезболивание родов .ppt.ppt, klinicheskaya_diagnostika_vichinfekcii_profilaktika_i_lechen.pdf, just_do_it_vk_com_fitness_home.gif, Вирус папилломы человека Максимовой Дарьи.pptx.pptx и ещё 19 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5


Л.М. Хейфец, О.Ю. Барышева


Хронический гломерулонефрит
Учебное пособие
Петрозаводск

2012 г.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Петрозаводский государственный университет»
Л.М. Хейфец, О.Ю. Барышева
Хронический гломерулонефрит

Учебное пособие
Петрозаводск

Издательство

Петрозаводского государственного университета

2012

УДК 616.61-002.2
Рецензенты:
Дуданова О.П. д.м.н., профессор, зав. кафедрой

пропедевтики внутренних болезней

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный

университет»
Кузнецова Т.Ю. д.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской терапии

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный

университет»

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Петрозаводского государственного университета
Хронический гломерулонефрит. Учебное пособие. / Л.М. Хейфец, О.Ю. Барышева, Петрозаводский государственный университет. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2012. 35 с.
Учебное пособие посвящено одной из актуальных проблем современной медицины – хроническому гломерулонефриту. В пособии рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, классификации, основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики, лечения хронического гломерулонефрита.

Учебное пособие адресовано студентам, клиническим ординаторам, врачам-интернам, терапевтам, врачам общей практики.

© Петрозаводский

государственный

университет,

2012

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антитела к цитоплазме нейтрофилов

БМК – базальная мембрана клубочков

БНПГ – быстро прогрессирующий гломерулонефрит

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГКС - глюкокортикостероиды

ГН - гломерулонефрит

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИМ – иммунные комплексы

МГН – мембранозный гломерулонефрит

МКГН – мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

МПГН – мезангиопролифератиный гломерулонефрит

НС – нефротический синдром

ОГН – острый гломерулонефрит

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

С - комплемент

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМФ – система мононуклеарных фагоцитов

ФСГС –фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

Ig - иммуноглобулины


СОДЕРЖАНИЕ


Введение

6

Этиология

6

Патогенез

7

Клиника

9

- Классификация протеинурии

9

- Дифференциальный диагноз гематурии

10

Морфологическая диагностика

12

Классификации гломерулонефрита

12

Оценка активности течения ХГН

14

Клинические варианты ХГН

16

Варианты алкогольного ХГН

17

Морфологические варианты ХГН

18

- ХГН с минимальными изменениями

18

- Мембранозный ГН

19

- Мезангиопролиферативный ГН

20

- Мезангиокапиллярный ГН

21

- Очаговый и сегментарный гломерулосклероз

22

- Подострый быстропрогрессирующий ГН

23

Лечение ХГН

26

Тестовые задания

31

Ситуационные задачи

33

Список рекомендуемой литературы

35


ВВЕДЕНИЕ

Хронический гломерулонефрит (ХГН) -  хроническое иммуновоспалительное заболевание почек, характеризующееся первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс всех структур нефрона, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН).

В современной нефрологии проблема ХГН - актуальна, так как ХГН встречается среди трудоспособного населения молодого и среднего возраста, имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН. До сих пор есть трудности в его диагностике и лечении.

Примерно у 10-20 % он является результатом ОГН, у 80-90 % больных это медленно прогрессирующее заболевание часто с латентным течением.
ЭТИОЛОГИЯ

Этиологию удается установить примерно у 10% больных.

1. Инфекция:

1. бактериальная - гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1,4,12 (в клеточной стенке имеется М протеин), наличие очага инфекции, повышение титров антител, снижение уровня комплемента в сыворотке.

2. вирусная : грипп, аденовирус, Коксаки, корь, краснуха, герпес, гепатит В, С. В 21% - случаев у больных с ГН выявляется НВs-антиген, что гораздо выше, чем у здоровых и больных с другими заболеваниями почек. При ХГН отмечена персистенция РНК-содержащих вирусов, у больных ХГН отмечено снижение уровня интерферона.

2. Антигены опухоли при срыве иммунитета - рак легкого, почек, лимфогранулематоз

3. Лекарства - препараты золота (кризанол), Д- пеницилламин (купренил), вакцины, аналгетики, антибиотики

4. Алкоголь -  развивается имунный ХГН чаще латентная форма с гематурией и лабильной артериальной гиперотензией, редко ХГН с нефротическим синдромом, еще реже с тяжелой артериальной гипертензией. Алкогольный ХГН составляет 12% в группе ХГН. В патогенезе имеют значение ЦИК, содержащие IG A,С3 фракции комплемента, алкогольный гиалин (синтезируемый в печени в атаку острого алкогольного гепатита) и антитела к нему. Вторичный иммунодефицит, развивающийся у интенсивно пьющих больных вследствие иммуносупрессивного действия этанола, приводит к уменьшению клиренса ЦИК.

5. Нарушение обмена мочевой кислоты: в группе больных латентной формой ХГН выявляется ряд больных с гиперурикемией с иммунными нарушениями в виде клеточной гиперчувствительности к нефритогенной фракции антигена эпителия щеточной каемки проксимальных канальцев, что совпадает у них с выраженными изменениями в канальцах, интерстиции и сосудах.  

6. Наследственные факторы: ХГН с гематурией и протеинурией и прогрессирующим снижением функции почек в сочетании со снижением слуха (тугоухостью) - синдром Альпорта и без тугоухости. Патология наследуется по доминантному типу сцеплена с Х хромосомой - предполагается нарушение нарушение в обмене гидроксипролина из-за недостаточности гидроксипролиноксидазы – прогрессирующая дегенерация коллагена. Ослабление выделения почками оксипролина, что также является следствием угнетения метаболизма коллагеновых белков. В 1973 г. Харрис - выдвинул теорию, что в основе этих нарушений лежит аномалия структурных протеинов (белков базальной мембраны клубочков (БМК) - врожденный дефект структуры коллагена БМК).
ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время выделяют два механизма повреждения БМК:

1. Антительный механизм - встречается в 5-6%

2. Иммунокомплексный механизм -90-95%

В подавляющем большинстве случаев ХГН развивается при непосредственном участии иммунных механизмов, сопровождающихся образованием иммунных комплексов (ИМ). Особая по сравнению с другими органами предрасположенность почечных клубочков к избыточному отложению ЦИК обусловлена их уникальной структурой и функцией.

При антительном механизме повреждения в циркулирующей крови появляются аутоантитела (IgG), механизм образования которых остается неясным. Они направлены на антигены базальной мембраны почек (цепь коллагена четвертого типа, ламинина, энтактина). Непосредственно на БМ формируется комплекс антиген – антитело - комплемент, который откладывается субэндотелиально или в мезангии в виде линейных депозитов.

Взаимодействие антигена и антитела активирует систему комплемента и приводит к повреждению БМК через воспалительные системы, обеспечивающие иммунное воспаление за счет клеточных медиаторов: нейтрофилов, тромбоцитов, сенсибилизированных лимфоцитов, моноцитов и макрофагов и гуморальных факторов: вазоактивных аминов, протеаз, интерлейкинов и др.

В процессе этих реакций происходит активация тромбоцитов за счет прямого взаимодействия тромбоцитов с ИК, под влиянием факторов выделяемых нейтрофилами, макрофагами (кинины, интерлейкины и др.), прямого контакта тромбоцитов с коллагеном БМК, поврежденной ИК.

Все это приводит к локальной гиперкоагуляции в отдельно взятом клубочке: поражение эндотелия капиляров - агрегация тромбоцитов - капилярный стаз - нарушение микроциркуляции -дегрануляция тромбоцитов - выброс ими протеолитических ферментов (протеаз), вазоактивных аминов (гимтамин,серотонина и др.), фактора хемотаксиса, активных форм кислорода, что усиливает повреждение клеточных мембран.

Выделяемый тромбоцитами митогенный фактор стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, эндотелия. Активация свертывания и депрессия фибринолиза способствует отложению фибрина.

Активированные моноциты и макрофаги, привлеченные в очаг воспаления активируясь так же выделяют протеазы, лизосомальные ферменты, активные формы кислорода, факторы роста, которые стимулируют пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, вызывая избыточную продукцию мезангиального матрикса и вещества БМК, что способствует склеротическим процессам в клубочке.

Иммунокомплексный механизм повреждения БМК встречается в 90-95% случаев. Повреждение БМК происходит в результате отложения циркулирующих в крови ИК (образуются в кровотоке) в почечных клубочках. ЦИК не имеют иммунологического сродства к БМК и не являются специфическими для почек.

При этом в качестве антигенов могут быть:

1. экзогенные антигены: лекарственные препараты,ч ужеродные белки, связанные со стрептококками или вирусами

2. эндогенные антигены: структуры ДНК, РНК, рибосомы клеток, ядра клеток. ЦИК откладываются субэндотелиально, в виде гранулярных депозитов вдоль БМК, содержат Ig,С, фибрин.

Шилов Е.М., Тареева И.Е.(1983) выделили три группы факторов, способствующих избыточному отложению ЦИК в мезангии почек.

К первой группе факторов относятся размер комплексов, их растворимость, зависящая как от размера, так и от состояния системы комплемента. Крупномолекулярные комплексы более прочны, хуже растворяются и соответственно плохо удаляются системой мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Плохо удаляются СМФ IgE и IgA -содержащие ЦИК любого размера, поскольку они слабо активируют комплемент.

Ко второй группе факторов относится снижение активности СМФ печени и селезенки, транспортной системы эритроцитов вследствие перенасыщения большим количеством ЦИК, возможна и генетически низкая активность клеток СМФ.

Третья группа факторов - местные почечные факторы: повышение или снижение клубочковой гемодинамики, снижение активности мезангиальных гладкомышечных клеток и резидентных макрофагов.

Отложившиеся в мезангий ЦИК фагоцитируются мезангиальными макрофагами, являющимися частью СМФ или приходящими из циркуляции моноцитами-макрофагами. При эффективной работе этого механизма мезангий справляется с нагрузкой ЦИК и быстро очищается. Если же количество отложившихся ЦИК превышает очищающую способность мезангия, ЦИК длительно персистируют в мезангии, подвергаются агрегации с образованием крупных нерастворимых ИК.

В условиях продолжающегося иммунного ответа в состав ИК включаются новые антитела, создавая условия для фиксации и повреждающей активации всей системы комплемента. Новые порции ЦИК, поступающие в уже перегруженный мезангий, заполняют сначала субэндотелиально-мезангиальную зону, а затем распространяются по субэндотелиальному пространству на периферию капиллярной петли, формируя субэндотелиальные депозиты ИК.

На основе различных механизмов патогенеза ХГН предлагается разделение на иммунокомплексные и антительные варианты ГН.
КЛИНИКА

Клинически ХГН проявляется изменениями в анализе мочи в виде протеинурии и гематурии, отеками, артериальной гипертензией, нарушением функции почек.

В зависимости от сочетания этих симптомов можно выделить различные клинические варианты течения ХГН.

Диагностика ХГН проводится врачом на основе нефритических изменений в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. Выявление отеков так же должно рассматриваться как возможный ХГН.

При выявлении гипертонии у молодых особенно с высокими цифрами диастолического давления так же надо исключать возможный ХГН.

Далее на основании отсутствия признаков диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, инфекционных заболеваний (инфекционный эндокардит), сахарного диабета - врач констатирует что ХГН первичный.

Любой симптом, нехарактерный для первичного ХГН (лихорадка, кожные сыпи, нервно-мышечные расстройства и др.) должен вести к поиску заболевания, приведшего к развитию вторичного ХГН (системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.).

По течению выделяется острый, подострый и хронический ГН.

Основным клиническим проявлением гломерулонефрита является мочевой синдром, проявляющийся протеинурией и гематурией.

Однако выявление этих проявлений требует дифференциальной диагностики.
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом